Operacije pankreatitis.

URL

Anatomiju.
Pankreas se nalazi u retroperitoneumu Na nivou L1-L2. U svom istaknuti glavu, tijelo i rep. Glava podzheludochnoyzhelezy prijanja na duodenuma, rep doseže selezenki.Perednyaya i donjoj površini tijela koje pokriva peritoneum. Iron imeettonkuyu vezivnog kapsula tkiva i slabo izražene vezivnog tkannyeperegorodki. pankreasa dužine 15-25 cm, širina golovki- 3-7,5 cm, tijelo - 5.2 cm, rep - 2-3,4 cm -60-115g tjelesne težine ..
Topografija pankreasa.
1. Šef pankreasa sa centaršuta dodatak lezhitv Horseshoe Bend duodenuma. Na granitses tijelo formirano zarez u kojem gornjem bryzheechnyearteriya testirani i Beču. Iza glave je šuplja i niže vorotnayaveny, pravo renalne arterije i Beču, holedohusu.
2. Da zadnju površinu tijela su susjedni aorte i slezene Beču i rep nalazi iza levog bubrega sa arterije i vene levyynadpochechnik.
3. vrat pankreasa se nalazi na razini fuzije selezenochnoyi inferiorni mezenterijalnim venu.
4. Za prednje površine pankreasa graniči zadnyayastenka želudac. Od prednje ivice žlijezda tijela potiče duplikaturakornya mezenterijuma poprečnog debelog crijeva.
5. gušterače kanala (kanal Virsungov) spaja sobschim žučnih formiranje ampula dvenadtsatiperstnoykishki papile Vater. U 20% od kanala u duodenum vpadayutrazdelno.
6. Sekundarni gušterače kanala (Santorini kanal) otvara u maloj papile 2 cm iznad velike duodenalnogososochka.
dotoka krvi:
1. Šef snabdijevanja pankreasa krvi - gornji i nizhniepankreatoduodenalnye arterija i vena. Gornja pankreatoduodenalnayaarteriya - ogranak gastro-duodenuma arterije, niže - vetvverhney mezenterična arteriju.
2. tijelo i rep su krv slezene arteriju.

Video: akutnog pankreatitisa

Pankreatitis.
Klasifikacije.
1. Akutni pankreatitis
2. hroničnog pankreatitisa
- hroničnog ponavljaju pankreatitis
- hronični holetsistopankreatit
- indurativny pankreatitis
- pseudotumor pankreatitis
- kalkulozni pankreatitis
- psevdokistozny pankreatitis

Akutnog pankreatitisa.
etiologija:
1. bolesti bilijarnog trakta
- holedoholitijaza
- stenoza papile Vater
- calculary holecistitis (može uzrokovati spazam Odijevog sfinktera)
2. Obilje hrane bogate i alkohol unos. Alkohol stimuliruetzheludochnuyu i pankreasa sekreciju, što uzrokuje oticanje slizistoyobolochki duodenuma i kršenje prolaz pankreaticheskogosoka. Alkohol može uzrokovati spazam Odijevog sfinktera.
3. abdomena sa oštećenjem gušterače
4. hirurških intervencija na pankreas i prilegayuschihorganah
5. akutne cirkulacije poremećaj u pankreasu (perevyazkasosuda, tromboza, embolija)
6. Teške alergijske reakcije
7. Bolesti želuca i duodenuma (peptički ulkus, divertikulum parapapillyarny, duodenostasis).

Klasifikacija akutnog pankreatitisa.
Kliničkih i morfoloških:
- oblik edematozne pankreatitis (akutni gušterače edem)
- masti nekroze pankreasa
- hemoragijski nekrotičnog pankreatitis
Kao prevalencija:
- lokalne
- u blizini ukupno
- ukupan
Adrift:
- abortivan
- progresivan
Periodi bolesti:
- period poremećaja hemodinamske (1-3 dana)
- funkcionalni kvar parenhimnih organa (5-7sut)
- postnecrotic komplikacije (3-4 nedelje)
Faza morfološke promjene: oticanje, nekroze i septičke komplikacije.
komplikacije:
- Toksični: pankreasa šoka, delirijum sindrom, hepatocelularnog pochechnayanedostatochnost, kardiovaskularne neuspjeh;
- Postnecrotic: apsces, apsces retroperitonealna masti, peritonitisa, krvarenja arrosive, ciste i pankreasa fistule.
Akutnog pankreatitisa proizlazi iz poremećaja u odliva pankreaticheskogosoka duodenuma, duktalni razvoj hipertenzije, oštećenja acinusnih ćelija, što dovodi do enzimskih nekrozui pankreatotsitov razlaganje slijedi dodatak infekcije.

patogeneza:
Patogenezi akutnog pankreatitisa je razlaganje podzheludochnoyzhelezy vlastitih enzima. Aktiviranje enzima u podzheludochnoyzhelezy nastaje zbog povećanja intraduktalnih pritisak, što je posljedica holedoholitijaza, spazmsfinktera Odi itd Uskoro enzimi razgrađuju stenkiatsinusa i spadaju u intersticijumu žlijezde. Tako razvivaetsyavospalenie pratnji edem, a zatim nekrozom.Schitaetsya da masti nekroze žlijezde uzrokuje fosfolipaze A, koja je sve u krvi može izazvati slične nekrozu na peritoneum, plućna maramica, itd Tripsina može uzrokovati uništavanje zidova posude (razrushaetelasticheskie vlakana). Proteolitičke aktivnosti može narastatvsledstvie vaskularne tromboze, što u konačnici dovodi kmassivnomu nekroze.

Video: Koncept kirurško liječenje hroničnog pankreatitisa

Klinička slika.
žalbe:
1. U svakom trenutku, iznenada pojavila jaka bolii pojas bol u intenzitet bol u epigastrijumu area- neskolkosnizhaetsya ako pacijent sjedi nagnut naprijed.
2. Mučnina i povraćanje. Povraćanje ponavlja, ne donosi oblegcheniya.Snachala želudac, a zatim crevnog sadržaja.
3. Znakovi trovanja: groznica, depresija svijesti, glavobolja, slabost, groznica, itd

cILJ:
1. Pri pregledu:
- Kože i sluznica su često blijeda, ponekad tsianotichnyeili ikteričan
- cijanoza lica i tijela (Mondor je simptom)
- cijanoza lica i ekstremiteta (Lagerfeld simptom)
- apsorpcija krvi na strani kože abdomena (Gray-Turnerov znak)
- apsorpcija krvi oko pupka - simptom Cullen
- petehije oko pupka (Grunwald simptom)
- petehije na zadnjici (Davis simptom)
Zadnje 4 simptom karakterističan za nekroze pankreasa.
2. Na palpaciju abdomena:
- bol i napetost epigstralnoy području umerennoevzdutie
- pozitivan simptom Shchetkina - Bloomberg
- pozitivan simptom Resurrection (nestanak pulsatsiibryushnoy aorte)
- pozitivan simptom Mayo-Robson (nježnost costovertebral ugao)

Video: Rasprava na temu "Surgical taktiku hroničnog pankreatitisa"

Nekroze pankreasa: ozbiljno stanje, ponovio povraćanje, tijelo povyshenietemperatury, cijanoza od simptoma kože, tahikardija, hipotenzija, oligurija, peritonitis. Teška upala i nekroza podzheludochnoyzhelezy može doći do krvarenja u retroperitonealnom prostoru, u stanju dovesti do hipovolemija i akumulacije krvi u mekim tkivima:
- apsorpcija krvi mekih tkiva retroperitoneumu rasprostranyaetsyana trbuh strani sekcije dovesti do ekhimoze -simptom Gray Turner;
- širenje krvi kroz masno tkivo polumjeseca svyazkipecheni, dovodi do pupčane ekhimoze obe strane, te simptom Cullen.
Parapancreatic apsces i pankreasa apsces: uhudsheniesostoyanie, groznica, drhtavica, upalni infiltratv potkrovlju abdomena, leukocitoza leykotsitarnoyformuly smjena otišao.

Dijagnozu.
1. Povijest:
- prima veliki broj masti i mesa u kombinaciji salkogolem za 1-4 sata prije pojave simptoma (bol u epigastričan).
2. Žalbe (gore)
3. Cilj ispitivanja (vidi gore)
4. Laboratorijske metode ispitivanja:
- alfa-amilaze u serumu - aktivnost povećana 95% sluchaev.Pri pancreonecrosis - progresivno uništavanje podzheludochnoyzhelezy amilaze može padat- s akutnim zaušnjaka takzhemozhet biti visok amilaze u krvi;
- klirens klirens amilaze / kreatinina. Određivanje amilazybolee informativne odnosu klirens amilaze i endogennogokreatinina. koeficijent "amilaza / klirens kreatinina klirens"iznad 5 ukazuje na prisustvo pankreatitisa.
- urin amilaze
5. X-zraka i posebne metode ispitivanja
- običan radiografiju trbušne šupljine:
- kalcifikacije u malom žlijezde i gušterače, češće naći u bolesnika s kroničnim pankreatitisom, zloupotreblyayuschihalkogolem;
- nakupljanje plina u malom žlijezda - prijavite obrazovaniyaabstsessa ili blizu pankreasa;
- zamagljen senke iliopsoas mišića (m. psoas) na zabryushinnomnekroze gušterače.
- Offset zbog trbušne eksudacijom i otekamalogo žlijezda i organa raspoređenih u neposredstvennoyblizosti iz pankreasa.
- Spastična debelog crijeva poprečne dijelove, neposredstvennoprilegayuschie do upale gušterače zheleze- otkrivena gas vprosvete crijeva.
6. Rentgenokonstrastnoe studija barij suspenzija ispolzuyutdlya dijagnozu gornjeg gastrointestinalnog patologa.
- moguće povećati radijus potkovice duodenuma kishkivsledstvie pankreasa edem.
- na duodenography opuštanje može se otkriti simptom podushki- zaglađivanje ili uništenje nadražaj savija medialnoystenki duodenuma podzheludochnoyzhelezy zbog edema i upalnih dvenadtsatiperstnoykishki odgovor zid.
7. ultrazvuk. Kada ultrasonografija posebno obratiti pažnju na anatomiyupodzheludochnoy žlijezde i njegove vaskularne znamenitosti.
- pankreasa edem, zadebljanje svoje antero-posterior smjeru, virtualne odsustvo tkiva između pankreasa i selezonochnoyvenoy - znaci Ostrow pankreatitis;
- ultrazvuk se može identifikovati i podzheludochnoyzhelezy drugi patologija (npr, promjena promjera kanala);
- hroničnog pankreatitisa, često se utvrđuje kalcifikacije ilipsevdokisty sadrži tečnost;
- hroničnog pankreatitisa, trbušne tekućine može skoplenieastsiticheskoy dobro otkriti ultrazvukom.
- U većini slučajeva bolesti pankreasa zhelezyee echogenicity opada zbog edema ili upale. Opuholitozhe gotovo uvijek hypoechoic.
- Povećana echogenicity - posljedica akumulacije plina ili kaltsifikatsiizhelezy.
- Ultrazvuk abdomena ima ograničenja - za velike skopleniigaza u crevima (npr intestinalna opstrukcija) vizualizirovatvnutrennie organa teško ili nemoguće.
8. CT ima više vrijednosti nego SAD, prisustvo gasa u kishechnikene utjecati na rezultat.
- kriteriji vrednovanja identifikovana promjena u pankreasa zhelezetakie isti kao u SAD-u.
- Uvođenje u želucu razrijeđen barij suspenzije pomaže chetchevizualizirovat gušterače.
9. Selektivna tseliakografiya. U edematozne pankreatitis vyyavlyayutusilenie vaskularne obrazac, u pancreonecrosis - prosvetachrevnogo sužavanje stabljike, pogoršanje dotok krvi u dijelovima prostate vyklyucheniyasosudistogo kanal.
10. Studija Radioizotopskog u pancreonecrosis: otsutstviefiksatsii izotopa u pankreasu, smanjenje jetre vydelitelnoyfunktsii.
11. Laparoskopija. Identificirati žarišta masti nekroze, edem, gastrointestinalni krovoizliyaniyai ligament, karakter eksudata (seroznyyili hemoragijski), procijeniti stanje žuči.

Video: Evolucija kirurških tehnika u liječenju hroničnog pankreatitisa

Tretman.
Tretman edematozne pankreatitis se provodi u obliku otdeleniitolko konzervativne hirurške tehnike.
1. Post za 2 dana, administracija rješenja glukoze, Ringer-Locke volumen 1,5-2 litara, litičke mix (promedol, atropin, difenhidramin, prokain), inhibitori proteaze (contrycal, trasilol, gordoks), 5-FU i umjerene forsirane diureze;
2. Da biste uklonili grč Odijevog sfinktera i plovila prikazan sleduyuschiepreparaty: paraverina hidroklorid, atropin sulfat, platifillin, Nospanum i aminofilin pri terapijskim dozama.
3. Antihistaminici (Pipolphenum, Suprastinum, difenhidramin) smanjiti vaskularne propusnosti, isedativnym posjeduju analgetik efekte.
4. perirenalnim novocaine blokadu i blokadu splanhičnih nervovs svrhu olakšanje upale i odgovor bol, smanjenje egzokrine gušterače normalizatsiitonusa Odijevog sfinktera, poboljšan protok žuči i pankreaticheskogosoka. Ove manipulacije mogu biti zamijenjeni intravenske primjene od 0,5% novocaine rješenje.
5. iznad konzervativne mjere poboljšanja sostoyaniebolnyh sa edematozne oblik pankreatitisa. Po pravilu, 3-5 sutkibolnyh ispuštaju u zadovoljavajućem stanju.

Tretman masti i hemoragijske nekrotičnog pankreatitis provesti odjel vreanimatsionnom.
1. brz oporavak i normalizaciju MDB elektrolitnogoobmena vodene otopine glukoze intravenski upravom, Ringer-Locke, bikarbonatanatriya, reopoligljukin, gemodez, litičke mješavina, inhibitori proteaze, citostatika, srčani agenata, a zatim plazme, albumin, diureze proteina istovremenu stimulaciju. Reopoligljukin vyazkostkrovi smanjuje i sprečava agregaciju krvnih zrnaca, chtovedet poboljšati mikrocirkulaciju i smanjiti oticanje podzheludochnoyzhelezy. Gemodez veže toksine i da ih brzo eliminirati mokraćom.
2. citostatika (5-FU, ciklofosfamid) ima protuupalno, desenzitizaciju efekt, i - što je najvažnije! - inhibiraju sintezu proteoliticheskihfermentov.
3. Inhibitori proteaze (contrycal, trasilol, gordoks) podavlyayutaktivnost tripsina, kalikrein, plazmin, formirajući s njima neaktivnyekompleksy. Oni su intravenski svaka doza 3-4 sata šok (80-160-320 tisuća U -. Kontrikala dnevna doza).
4. prisiljavajući diureze primijeniti 15% manitola (1-2 g po tijelu kgmassy) ili 40 mg Lasiks.
5. Antibiotici shirokgo spektra (Kefzol, tsefamezin i dr.), A tienil (grupa karbapeneme) sprečava razvoj gnoynyhoslozhneny.
6. Da biste smanjili egzokrine pankreas pokazanyholod u epigastrijumu regionu, aspiracija želučanog sadržaja, intragastričnog hipotermija.
7. Ultraviolet laser ozračivanje krvi (15 minuta, sesija 2-10) ublažava bol i upale, poboljšava reologicheskiesvoystva krvi i mikrocirkulaciju.
8. Metode vantelesni detoksikaciju (plazmaferezu, lymphosorption) usmjerena na vyvedeneie izlučuje enzime podzheludochnoyzhelezy, kalikrein, toksini, degradacija zrnaca.
9. radioterapije u blizini fokusa ima protivovospalitelnymdeystviem. Provedite 3-5 sesija.
10. U slučaju pokazao progresiju simptoma peritonitisa hirurgicheskoedrenirovanie omentulum šupljine i trbušnu šupljinu (mozhnovypolnit poput koristeći laparoskopija i laparotomija).
Hirurško lečenje nekroze pankreasa.
Rani pokazatelji za obavljanje operacija (dan 1-5): simptomyrazlitogo peritonitis, nemogućnost da se isključi akutne abdominalne hirurgicheskoezabolevanie kombinacije akutne pankreatitas destruktivne holecistitis, konzervativna terapija je neefikasan.

Svrha rada: uklanjanje uzroka peritonitisa, udalenieekssudata iz trbušne šupljine, mijenjati žuči konkrementoviz holedohusu i uklanjanje prepreka za ottokapankreaticheskogo sekreta i žuči, dekompresija bilijarnog trakta, razgraničenje upalni i nekrotične proces salnikovoysumke, drenažu i protok dijalizu omental i bryushnoypolosti, resekcija nekrotičnog pankreasa.
- U akutnim holecistitis, komplikovana akutnog pankreatitisa, bilijarna vypolnyayutoperatsii (cholecystostomy, holecistektomija, holedoholitotomiya) u kombinaciji sa parapancreatic prokain blokade necrectomy, drenaža omental i peritonealne šupljine;
- pankreasa Abdominizatsiyu rade u žarišne zhirovomi hemoragijske nekroze pankreasa za sprečavanje rasprostraneniyafermentov i razgradnje proizvoda i retroperitonealna masti otgranicheniyanekroticheskogo proces u pankreasu i torbu pakovanje;
- U nekim slučajevima, resekcija nekrotičnog dijela podzheludochnoyzheezy smanjuje smrtnost intoksikacije podzheludochnoyzhelezy enzima, poboljšava hemodinamiku i sprečava razvoj postnekroticheskihoslozhneny. Njegova bolje vyplnyat 5-7 dana bolesti, kogdachetko odlučan nekroze granice, postaje jasno neeffektivnostkonservativnoy terapije. Resekcija tijelo dio redkoiz koristi zbog svoje niske efikasnosti i traume. Ukloniti samo tkanis očigledne znakove nekroze.
- U fazi septičke komplikacije (2-3 tjedna bolest) prikazani vskrytieabstsessa uklanjanje pankreas gnojnog eksudata izsalnikovoy torbe i stomak, flegmone retroperitonealna disekcija, sequestrectomy i odvodnje.

U bolesnika s teškim akutnim pankreatitisom često razvivaetsyarespiratorny distres sindrom, pleuralni nakaplivaetsyavypot. Većina izliv, koji se sastoji od velikog broja alfa-amilaze se nalaze u lijevom pleuralne šupljine. U tom smislu, bolnyhs Ostrow teškog oblika pankreatitisa treba odrediti partsialnoedavlenie kisika u krvi i vrši radiografiju organovgrudnoy ćelija za rano otkrivanje pleuritis i upalu pluća.

Hroničnog pankreatitisa.
Osnova hroničnog pankreatitisa je razvoj upalnih skleroticheskogoprotsessa, što dovodi do progresivnog endokrine funkcije smanjenje vneshneyi. Javlja se pečat parenhima podzheludochnoyzhelezy (otvrdnuće) zbog širenja vezivnog tkiva, pojava fibroznih ožiljaka pseudociste i kalcifikacije.
Etiologije.
1. U primarnoj hroničnog pankreatitisa, huškački protsesslokalizuetsya samo u pankreasu.
2. Srednja hroničnog pankreatitisa se razvija kada zhelchnokamennoybolezni, peptički ulkus, duodenuma divertikuli.
3. Primarni Etiologija hroničnog pankreatitisa igra roltravmy, alergija, sužavanje Wirsung kanal, kronični alkoholizam, poremećaja cirkulacije, napadi akutnog pankreatitisa.
Klasifikacije.
Kliničkih i morfoloških oblika:
1. Kronična holetsistopankreatit.
2. Kronična ponavljaju pankreatitis.
3. induratum pankreatitis.
4. pseudotumor pankreatitis.
5. kalkulozni pankreatitis.
6. Psevdokistozny pankreatitis.
komplikacije:
1. ciste pankreasa.
2. Stenoza Wirsung kanala.
3. slezene venska tromboza.
4. Portal hipertenzije.
5. Dijabetes.