Psihologija i psihoterapija PTSP situacijama kada gubitak od značaja obektaekstraordinarnoy

uvodKlinički tipologiju i klasifikaciju posttravmaticheskogostressovogo poremećaj (PTSP) u vezi sa efektima traume tyazheloypsihicheskoy i dalje biti rafiniran. Ova grupa rasstroystvotneseny dugotrajne patološko stanje servisera, veteranovvoyny, bivši deportovani i ex-ratnih zarobljenika nakon dugog kratkovremennogoili ekstremne izloženosti. Kao vazhnyhharakteristik teških traumatskih faktor pokazuje iznenađenje, brz tempo razvoja katastrofalnih događaja i dlitelnostvozdeystviya i ponavljanja u životu.
Pored toga tyazhestistressornogo faktor igra važnu ulogu ranjivost individuumak PTSP-a, koji pokazuju ne samo odlike premorbidnoj (nezreo, astenični osobine, preosjetljivost, ovisnost, ovisnost prekomjernoj kontroli, u cilju podavlenienezhelatelnoy emocija), ali i sklonost ka viktimizaciji (tendentsiiokazyvatsya kao žrtva pod sličnim situacijama) ili chertytravmatofilii (zadržavanje traumatskih iskustava). U posledneevremya veći naglasak na psihološkim aspektamstressa, posebno vitalni značaj događaja, uključujući otnoshenielichnosti na prijeteće situacije, uzimajući u obzir moralne vrijednosti religioznogoi ideološki svjetonazor. Predisponirajući faktor mozhetstat fiziološko stanje u vrijeme ozljede, iscrpljenost osobennosomaticheskoe na štetu stereotip sna i priemapischi.

posttraumatski stressovoerasstroystvoTo odgovara savremeni koncept PTSP poremećaj opisannyena tokom XIX-XX stoljeća u smislu "traumatske neuroze", "rat neuroza". Ovi i kasniji rad prilično stepeniopirayutsya na iskustvo ratova svog vremena (periodgrazhdanskoy boreći se u ratu u Americi, prvog i drugog svetskog rata, sovremennyelokalnye vojni sukob u Vijetnamu, Afganistanu, Persidskomzalive itd).
Većina avtorovvsled za M.J.Horowitz (1980) u okviru posttraumatskog patologiivydelyayut Tri glavne grupe simptoma - 1) prekomjerne stimulacije (uključujući vegetativnog labilnost, narusheniesna, anksioznost, nametljiva sjećanja, izbjegavanje fobicna situacija u vezi sa traumatskim) - 2) Rekurentna napade depressivnogonastroeniya (umanjila emocije, emocionalna ukočenost, očaj, svest beznađa) - 3) ima histerični odgovor (paraliza , sljepilo, gluhoća, napadi, nervozni tremor). Sredinevroticheskih i patoharakterologicheskih sindroma označena harakternyedlya PTSP status: "Soldier srce" (Bol u grudima, lupanje srca, otežano disanje, pojačano znojenje) sindromvyzhivshego (Chronic "krivica Survivor"),flashback sindrom (Prisilno invaziju soznanievospominaniya o "nepodnošljiv" događaji), prikazuje "Kombatantnoy"psihopatija (agresivnost i impulsivno ponašanje vspyshkaminasiliya, alkohola i droga, besporyadochnostyuseksualnyh obveznice u izolaciji i sumnje) sindromprogressiruyuschey astenija (Poslelagernaya astenija, nablyudayuschayasyaposle vratiti u normalan život u obliku ubrzano starenje, težina pad, mentalna tromost i želje za mir) posttravmaticheskierentnye država (Stečenim invaliditetom da razmatra vygodoyot pravo prednosti i privilegije sa prelaskom na pasivnu zhiznennoypozitsii). Treba naglasiti da ova stanja nisu statični, naročito post-traumatski simptomi s godinama mozhetne ne samo da slabi i postati izraženiji. Pomimovydelennyh oblik ukazuje na druge opcije, uključujući i posttravmaticheskuyusimptomatiku. Većina od njih su izvan opsega PTSP-a i bolsheystepeni odgovaraju kategorijama kao što su reaktivne endoformnyeili schizophreniformis psihoza ili stanje simulira PTSR.V ove grupe može doći do poremećaja javljaju na tipusindroma Mjunhauzena izazvanih poremećaja tipa "pomeshatelstvavdvoem".
Termin PTSP se sve više koristi za posledstviyamkatastrof mirnodopski, kao primljenih podataka svidetelstvuyuschieo kliničko-patogenetskim jedinstvo tih država. Klassifikatsiyanaibolee česti uzroci mirnodopske sleduyuschihpsihotravmiruyuschih uključuje faktore izbor: prirodne (klima, seizmički), prisustvo ekološke i tehnološke kataklizmy- pozhary- terroristicheskiedeystviya- tokom nasilne smrti u drugim sluchaerazboynogo napadeniya- nesreća, uključujući kada transportnyhi proizvodnja avariyah- seksualni nasilie- manifestirovanieugrozhayuschih život zabolevanij porodične drame.
Prosjek pokazatelichastoty PTSP u ratnim uslovima (15-30%) nije sovpadayuts opšti podaci o rasprostranjenosti teškog PTSP-a nakon stressav vrijeme mira (0.5- 1.2%), ali za neke grupe okazyvayutsyavpolne uporediv: visoka prevalencija PTSP otmechayutsyau žrtvama zločina (15-50%).

PTSP zbog gubitka vezanosti situacija obektaosoboyU posljednjih nekoliko godina, kao posebna taksonomskih kategorija edinitsyvydelena PTSP formativne faktor za kotoryhyavlyayutsya situacija nepredviđene gubitke posebnu naklonost značajan drugih objekata. Za razliku od drugih izbora zhiznennyhkatastrof psychotraumatic ova situacija utječe na pervuyuochered sferu pojedinca vlastite vrijednosti. Iako napravlennostpsihogennogo osim u događajima vezanim za ugrozoyfizicheskomu postojanje takvih ograničenja situacija vosprinimaetsyakak ekvivalentno je faktor - "nepopravljivu" uništavanje ličnosti. Utrataznachimogo drugi kao rezultat ljubavna drama ili smrt posleugrozhayuschego život bolesti, nesreće, ischeznoveniyapri tragičnim okolnostima, samoubistva i drugi. Ryadopolozhennyhsituatsy pratnji osjećaj potpunog gubitka Osećam nevozmozhnostiposleduyuschego oporavak i povezan sa ovim posttravmaticheskimiproyavleniyami uporni očaj.
Formiranje prilogu objekta PTSRpri gubitak javlja u prvih 6 mesyatsevposle traumatski događaj i traje od 6 mjeseci do neskolkihlet ili više. Baš kao što je klasični oblici PTSP-a, sljedeće sostoyaniyaotlichayutsya funkcije: 1) formiruyutsyav nekoliko faza, pogotkom tako prolongirovannoetechenie- 2) određuje strukturu polimorfa psihopatoloških-3) raskinuti uporni zaostala država u 6-20% od otchetlivoydlitelnoy neusklađenosti. Istaknuto je da daljinski faze dannyeob (prvih 6-12 mjeseci nakon psihotravmiruyuschegovozdeystviya) ukazuju na nastup u strukturi PTSP pomimoreaktivnyh formacija drugih poremećaja koegzistiraju odnovremennos glavni mehanizam komorbidne poremećaj obveznica. Kvalifikatsiyapsihicheskih poremećaji u patološke reakcije na gubitak priznakamiPTSR izvršena u skladu sa ICD-10, otkriva sklonost kmnogoosevoy dijagnostički patologije. Tipično, bolesnici vyyavlyayutsyarasstroystva nivo raspoloženja dysthymic - distimija (subklinicheskieili psihopatoloških gotovi oblik) ili depresije epizodylegkoy ili srednje težine (jedna ili ponovljenim), koji su zajednička karakteristika PTSP simptoma. Osim toga, veliki broj pacijenata komorbidne PTSP disocijativni (konverzija) poremećaja ili poremećaja somatoformni sa manifestacijama nevroticheskoyipohondrii (cardioneurosis, neuroze želuca, "nervozan dijareja" .., itd) Procjena PTSP na udaljenim fazama omogućava vydelitv većini slučajeva posttraumatskog simptome ovih poremećaja u lichnosti.V bilješke nastao u posttravmaticheskomperiode tendenciju da se stalno razmnožavaju u svom zhiznisituatsii iskusili slične ili suprotno - puna izbeganiyusituatsy podsjeća na događaje. PTSP dovodi do snizheniyuili potrebu gubitak za blisku međuljudskih odnosa, da nesposobnostivozvrascheniya porodičnog života, do devalvacije braka i rozhdeniyadetey i tako dalje. Za razliku od ličnih odstupanja proizlaze posletyazhelogo stres rata, u tim slučajevima posledstviyakatastrofy ne takve veličine, odnosno, i kvaliteta zhizninarushaetsya u manjoj mjeri. PTSP ove vrste znatno menshevliyaet na profesionalnim ambicijama, iako je u ovom području su identifikovani"poremećaja" sa smanjenim motivacija i interes za aktivnosti bezrazlichiek uspjeh i karijeru.
Prema dannymliteratury istakao neke od faktora koji odražavaju trenutne harakteristikubolnyh pod gubitak neželjenih reakcija. Tipično, među ovom populacijom postoji značajna dominacija litszhenskogo pod koji je sličan podacima uzorkovanja PTSP razvivayuschimsyav odgovor na nasilje u porodici (brutalnog premlaćivanja, silovanja i sl). Međutim, takva distribucija po spolu razlikuje otklassicheskih oblika PTSP-a (borbe, zatvaranje u zatvorima kontslageryahi) i druge varijante poštovati među civilnim stanovništvom (vještačkih i prirodnih katastrofa). Istovremeno, treba uzeti u obzir da je epidemiološki pokazatelji distribucije po polu otrazhayutosobennosti kontingent svake od ovih grupa.

PTSP-a i premorbidnojVeliki značaj pridaje ličnom ranjivost PTSRv rezultat gubitka značajnog drugih i sposobnost da individuumak prevladavanja (strategije suočavanja) na događaj rastsenivaetsyakak vitalne nesreće. U premorbidnoj proslavio spektrlichnostnyh poremećaji: posebno histerična, pogranichnogoi psychasthenic krug, kao i anomalije, definira narcisoidan, shizotipski i gipoparanoicheskoy odstupanja. Od osobennostyampremorbida je prisustvo u strukturi pojedinih kompleksa tipa potentsialnodezadaptiruyuschih "Ovisno s bolnim odvajanje patologicheskimstrahom". "Granice strastveni Erotomania" et al. (boleepodrobno podaci iskazani u Refs Nikishova MB 2000 PinaevoyE.K., 2000). Osnovne karakteristike u ovim slučajevima su povyshennayatrevozhnost povezani s osjećajem nesigurnosti i "praznina" izvan veze s predmetom privyazannosti- sklonnostk svoju idealizaciju. Prekršaja u vezi, s jedne strane, odlikuje prekomjernu ovisnost i krutost, s druge strane, nesigurnost i ambivalentnost.

formiranje PTSPZa formirovaniyaPTSR može igrati ulogu istoriju sličnih "pokrenuti" psihogena prethodnog izlaganja: U slučaju ponovljenih utratznachimogo osobu ili dvoje ili više osoba, koji se obilježava sverhtsennoeotnoshenie (prvenstveno roditelja i djece, kao i podnose druge porodice, koji su podržali neformalnim, blizkieotnosheniya). U isto vrijeme, prema različitim autorima, travmaticheskiyopyt može se odnose i na gubitak u odrasloj dobi, kao i na odvajanje u djetinjstvu ili adolescenciji. U kachestvedopolnitelnogo PTSP faktori rizika se smatraju predshestvuyuschayasensibilizatsiya - burdeness dugotrajan reakcije na druge individualnoznachimye ozljede (npr, seksualno nasilje, produženo djetinjstvo emocionalno zanemarivanje okružen ilikonfliktnoy okruženju ekstremni nivo). Sumirajući ove činjenice, može se uočiti da je prema literaturi više smisla za prognozariska PTSP podacima povijest prethodnih prolongirovannyhreaktivnyh stanja (depresija, mješoviti anksioznost-depressivnyhi ave.) Kao odgovor na odvajanje ili gubitak bliske osobe u vremyakak genetske ranjivost, npr otyagoschennostsostoyaniyami nasljedne vrstu PTSP-a među bliže rodbine je manje značajan.
Znaci formirovaniyaPTSR otkrivena u ranoj fazi psihogeni - na stadiishokovoy reakcije. Dakle, klinička slika patoloških reaktsiigorya ili gubitka je komplikovan PTSP-a, u ranim fazama predstavlenane samo malospetsificheskimi histerični poremećaji ukladyvayuschimisyav okvir etnološkim (Odgovarajući geneticheskiobuslovlennomu ili instinktivno ponašanje posmatrati u životinja estestvennyhusloviyah ili dojenčad) odgovor model kao odgovor na ugrozususchestvovaniyu (affektogenny stupor fugiformnaya reakcija utratakozhnoy osjetljivost, itd), ali uključuju složenije proyavleniyadissotsiatsii (slično disocijativna isključenje emotsionalnogoparalicha, disocijativni poremećaj identiteta, disocijativni amnezija alterniruyuschegosoznaniya sa halucinacijama i voobrazheniyai dr.) . U ovoj fazi, percepcija traumatskog iskustva javlja "izuzetno teška" ne karakterističan ličnost emotsionalnoyi kognitivno procesiranje: melanholiju raptusov, neozhidannyhpristupov plače, impulsivna izjave o želji "soedinitsyas mrtav" . Pokazivanje suicidalne namjere i tako dalje otdelnyhsluchayah U ovom periodu označene prolazne psihotične manifestacije: psihogena halucinacije i iluzije, čiji je sadržaj ostaetsyaobekt gubitak.

Opcije PTSP nakon što su izgubili obektaprivyazannostiPrema reakcijama faza raspoređene daljinski dvije faze utjelovljenje patologicheskihsostoyany precenjen nakon gubitka objekta privrženosti mogu identifikovati: 1) sa tipične kliničke slike PTSP-a u kojem posttraumatskog flashback-simptomyi precijenjena obrazovanje otkriti vzaimosvyazis psihopatskog poremećaja, bilo mehanizam spajanja ( "Aluminijski") simptome, ili dekolte proizvodnyhot ličnosti poremećaj psihopatologije rasstroystv- 2) satipichnoy klinička slika PTSP-u pri čemu vyyavlyaetsyatendentsiya na niz psihopatoloških poremećaja, posttraumatskog komorbiditet formiruyuschihsyana zasnovan mehanizam. Prietom zajedničke obje grupe znakova su paradoksalnayaintensivnost i neobične trajanje stanja sochetayuschiesyas heterogenost kliničke manifestacije: naći affinitetgipotimii dominantan u strukturi PTSP različitim drugihpsihopatologicheskih fenomena - uznemirujuće strahove i opsesije, katatimnym i precijenjene formacije, posebno kada i yavlyayutsyaprediktorami PTSP strukturu i održivosti. Za prognoza PTSRv obje grupe su značajni patoharakterologicheskiedeviatsii čije je učešće u post-traumatski integratsiilichnosti reakcija može se smatrati kao odlučujući faktor (iako postreaktivnoypsihopatizatsii mehanizmi su različiti). U principu, odstupanje ličnost na gubitku patologicheskihreaktsiyah za razliku od PTSP situacije opasne po život ne imeyuttendentsiyu teškim destruktivnim oblicima ličnog narusheniys agresivni, brutalni i eksplozivnim manifestacijama vtorichnymirasstroystvami pogona.

pokazuje značajne razlike PTSRutratyDiferencijacija tipičnih i atipičnih manifestacije PTSP utratyznachimogo drugih kako slijedi. Kada pervomvariante PTSP smanjuje manifestacije "afektivnih šoka" formirala patološko stanje sa sve većim osjećaj nezadovoljstva, koji podržava uporni zastupljenost jedinstvenosti postigsheyutraty i skali od njenih posljedica (do stepena poterismysla vlastiti život). Klinička slika može da se izabere patologicheskoyreaktsii gubitak afektivnih poremećaja, preimuschestvennoharakterologicheskoy (histerična, disforične, apatični) depresija, distimija formira prema vrsti. Stapanje affektivnoyi patologija ličnosti, otkrio pojavom zajedničkih simptoma (Anhedonia, nedostatak interesa u svakodnevnim aktivnostima, ranjivost, ozlojeđenost, inferiornost i ništavnost ideja, tendencija da se samostalno mučenja, uporni osjećaje usamljenosti, opsesivno ponavljaju mysleyo besmislenosti postojanja, depressivno- "samoporazhencheskogo" ponašanja i itd), u suštini odražava transformatsiyudepressii u patoharakterologicheskie poremećaja. Katatimnye kompleksi su definisani u premorbidnoj ili ispoljava u dinamikiPTSR, biti u obliku precijenjena entiteta. razvoj Poslednihosuschestvlyaetsya na dva načina. U nekim slučajevima simptomatikafokusiruetsya na gipertipicheskoy žalosti atribucije vozvodimymv kult patnje putem "depresivnih" uspomene, stvarajući "muzej" sjećanja na izgubljene predmet ljubavi, i isklyucheniemadekvatnyh odnos sa okruženjem, ili njihovo održavanje na minimalnomurovne sa tendenciju da se "osamu". Kao dio drugogonapravleniya na pozadini apatije, aleksitimija i drugih znakova negativnoyaffektivnosti komplicira izraz osećanja o gubitku, klinička slika PTSP-a je definiran u "mirroring" katatimnogokompleksa sa formiranjem izolovanom gubitak disocijativni kompleksaotritsaniya (fantomski katatimnogo kompleks). Kao dinamikirasstroystva potonji poprima karakter master koncepte (ponekad zabludi fantazije), fokusiran na prodolzheniiotnosheny sa ciljem posebne naklonosti virtualnog tipa urovnepo fantomski toku života pokojnika. Ova grupa sluchaevmozhno uključuju neke psihogeni depresiju formiranje potipu "proganja": Granični Erotomania manifestira u formeeroticheskoy posjedu nakon neočekivanog odbijanja i uhodaobekta ljubav prema drugoj osobi. Uprkos psihogennoydepressii smanjenje, pacijenti spasio posttraumatski ubezhdennostv je potrebno da se održi "prava ljubav" - uprkos se čine polnoeprekraschenie pokušaja komunikacije uspostaviti postoyannoykommunikatsii putem telefona, pisma, e-mail, nablyudeniyai itd krutost želju obnoviti komunikaciju sa ciljem privyazannostiotlichaet ponašanje tih pacijenata iz država. erotskog paranoja, uključujući krivično gonjenje ljubavi objekta.
U nekim sluchayahpri prvoj varijanti afektivne patologija može manifestovati smeshannymisostoyaniyami - zajedno sa gipotimiey naći reaktivnoygipomanii manifestacije. Uz nekoliko izuzetaka, ove države nosyatprehodyaschy karakter i pokazuju tendenciju transformirovatsyav depresija definira disforičnim utjecati i tako dalje. Takoyvariant obično ograničena na energične aktivnosti, svyazannoys organizacija dostojan pogreb, grob oplemenjujuća ililyubimyh mjesto pokojnika, nastavak njegovog nedovršenog posla, itd, ali to mogu biti prikriveni, na primjer, sutyazhnymi manifestacije - "pretraživanje"kriv u okviru medicinske agencija odgovorna zarasla preminuo, igrajući cijeli tok tretmana sobytiyrokovogo dan i tako dalje.
U drugom obnove variantePTSR kao osjećaje "stvarnosti došlo do" formirana patološko stanje u kojem je stabilna pozadina posmatrane usilivayuscheesyana "preuranjen"Ili predviđa trevogioschuschenie ukupno mana. Kliničke gubitak slika patologicheskoyreaktsii izabere depressivnogoepizoda paralelni razvoj patologije i drugih preimuschestvennotrevozhnyh država psihotičnim nivo - anksiozno-fobiju od opsesivno-kompulzivni ili opsesivni i psihosomatskih poremećaja anksioznosti radikalom.Osobennostyu PTSP drugi utjelovljenje je da komorbidnim (soproyavlyayuschiesya) poremećaji zadržati nezavisni razvitie.Pri ovo najčešći simptomi (anksioznost i melanholija strast, osjećaj napuštenosti i nezaštićenih nnosti- nesanice sa anksioznošću opaseniyamikoshmarnyh snovima i strah uspavljivanja i čestim buđenjima, uznemirujuće rumination na događaje vezane za umershemu- rad na dizajnu grob i pr.- očaj preko nevozmozhnostiprokontrolirovat potencijalno opasno za ljude bliske situacija) je prolazne prirode i u dinamici PTSP tendentsiyak značajan pad u njihovoj težini. Za razliku od prve verzije PTSRuvelichivaetsya rizik od suicidalnih tendencija koje formiruyutsyana pozadini karakteristika ove grupe simptoma: flotiruyuscheytrevogi, fluktuacije ideje o sebi i greha, usileniyarasstroystv sna, dnevne oscilacije, pogoršanje poslezaversheniya radnog dana u periodu od samoće ili "godišnjica" reakcije. Psihopatoloških slika, obično priključivanjem uslozhnyaetsyaza poremećaja ličnosti psihogeni mehanizama integracije strukture psihopatoloških simptoma vyyavlyayuschihsyav okviru poremećaja ličnosti nakon teških stres (za SmulevichuA.B., 2000). Patoharakterologicheskie ekvivalenata (za KernbergO.F., 1970) može doći do sa gubitkom od straha novih konversieysimptoma na somatopsychic sferu (psihalgicheskie, depresija psihovegetativnyemaski et al., Sa lokalizacije manifestacija u područjima analogichnyhporazhennym mrtvih tijela, ili zoni fatalnih povreda) liboproektsiey objekta privrženosti, zamjena značajan drugogo.V dinamiku ove manifestacije PTSP-a može doći do razine ipohondricheskihfoby ili manifestuju kao napade panike simptomi skhodnymis identifikovanih umro u agonističan periodu ilipoyavilis u periodu od blizu smrti ( "fenomen identifikacije"). Illyustratsieyinogo širenje straha smrtonosnu prijetnju može sluzhittrevozhnye rumination sa strahom od po život opasne manifestacije zabolevaniyu neko iz užeg kruga, koji je u pratnji ustanovleniemzhestkogo režim kontrole uz provjeru statusa vremenskim intervalima osoba cherezopredelennye i provođenje "preventivni" mjere. U nekim slučajevima, može doći do prljavštine-strah (strah od kontaminacije, infekcije). Za razliku od prljavštine-strah od nontraumatic etotfenomen porijekla tiče konkretne opasnosti za novog objekta privrženosti, iza koje je prijetnju prilogu objekta nerassmatrivaetsya. Otkriven je u ovih bolesnika stolkoyavlyayutsya rituali nisu sastavni dio opsesivno kompulzivnog poremećaja, skolkonapravleny o formiranju posebnu verziju odnosa, natselennogona eliminirati nepredvidljivost prijetnje i smanjenja rizika povtornoyutraty.
U nekim slučajevima, afektivni patologije u drugom variantemozhet manifestuju manična stanja umerennoystepeni blage težine. Integracija afektivni poremećaji lichnostnooposredovannymigipoparanoicheskimi patologija može manifestovati u obliku bredovyhvspyshek sa sumnjom i osjećaj loše volje okruzhayuschegomira.
Kada sravnitelnomanalize obje grupe otkrio razlike u dinamici PTSP-a i premorbidepatsientov. U prvoj grupi nepovoljniji prognozu - otmechaetsyaotchetlivaya sklonost ka tome da postane hronični poremećaji i otnositelnayarezistentnost na konvencionalni tretman, što može biti djelomično obyasnitmehanizmom odnosa između generatora poremećaja PTSP-a, kao i težim oblicima ustavnog predispozicija (prevalencija bolesnika s razinom graničnim ličnost organizacija "senzibilizacije" na karakteristike PTSP). Uprkos vyrazhennostrasstroystv u drugoj grupi, oni se odlikuju epizodichnostproyavleny dovoljno psihofarmakologicheskogolecheniya efikasnost i psihoterapije.
U zaključku mozhnopodcherknut sljedeće. Ponovljeno kliničkih i psihometricheskieotsenki na udaljenim fazama reaktivne država - kroz 12-18-24mes nakon psihičke traume - ne napraviti značajne promjene u dijagnostici, ali doprinose karakteristikama prefinjenost patoharakterologicheskoydinamiki i ranjivosti komorbidne psihicheskimrasstroystvam pacijenta na, odnosno omogućiti potpunije spektar patologije predstavlenieo relevantnih PTSP.