Psihologije i psihoterapiju Kliničkog tipologija posttraumatskog poremećaja stresa i farmakoterapije voprosydifferentsirovannoy

Materijal i metode
Ispitali smo 200 bolesnika (120 muškaraca i 80 žena) u dobi od 21-47 godina (srednja dob 31,2 godina). Medijana od 110 bolesnika (45 muškaraca i 65 žena) sastao diagnosticheskimkriteriyam poremećaji prilagođavanja (RA), kliničke slike, otvechayuscheysimptomatologii posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP), a 90 pacijenata - ispunile kriterije za hronične PTSP-a. Od nih65 učestvovao u borbama. U 38 pacijenata je da anamnezezakrytaya traumatske povrede mozga sa simptomima potresa mozga golovnogomozga- u 26 pacijenata sa PTSP na čelu kliničkih poremećaja kartinevystupali somatoformni koji nisu potvrđeni vvide patologije organa i kliničku sliku o sebi PTSP otchetlivoproyavilas tek nakon 6 mjeseci nakon traumatičnog događaja, što je omogućilo da govori o lag varijanta hroničnog PTSP-a.
Po prirodi stresnim situacijama, pacijenti raspredelilissleduyuschim način: borba (borbeni stres) - 65 zapažanja, smrt voljene osobe - 25 nablyudeniy- razvod (neozhidannyyuhod jedan od supružnika) - 54 nablyudeniya- prijetnjom otkaza (neozhidannoeuvolnenie s posla) - 56 pacijenata.
Trajanje psihopatoloških poremećaja varirovalaot 6 mjeseci do 1,5 godina, a prosječno 8,9 mjeseci, a na bolnyhs RA - od 6 do 14 mjeseci (znači - 7,8 mjeseci).
Premorbidnoj osobine ličnosti u 23% slučajeva harakterizovalischertami alarmantno sumnjičavosti, u 35% slučajeva mogli govorito osjetljivih i istovremeno emocionalno krut pacijenata U18% od studija nije pronađeno isterovozbudimyecherty akcentima, a 24% identiteta činilo da Sinton.
Procjena premorbidnoj karakteristika u bolesnika s kroničnim PTSP-a, razvijena kao rezultat borbe stresa, nije otkrila patologicheskihchert prirode u 58% slučajeva. U 48% slučajeva mogli govorito sporedni lik isticanje razdražljivi (26%) ipsihastenicheskomu (22%) vrste. Ogromna većina obsledovannyhopredelyayuschimi osobine njegovog karaktera osjetio "ljubaznost, veselost"."staloženost", Što im je omogućilo da nose syntonic lichnostyam.Dlitelnost PTSP u rasponu od 6-8 meseci do 2 godine: u prosjeku 1,2 godina. U 60% ispitanika ima istoriju predtravmaticheskiyopyt (iskustvo učešća u neprijateljstvima za razvoj PTSP-a).

Klinički tipologija PTSPpokazatelji specifičnu težinu i značaj simptomovi aksijalne komorbidnim simptome PTSP-a omogućuje da odaberete nekoliko vrsta PTSP da je praktičnih terapeutsku vrijednost.
tip alarma PTSP (primijećeni u 32% pacijenata) harakterizuetsyavysokim razine somatskih i mentalne nemotivisani Trevogin gipotimno boje pozadine sa afektivnim iskustvom, a ne rezheneskolkih puta dnevno, nevoljne, s dozom od navyazchivostipredstavleny odražavaju psihotravmaticheskuyu situaciju. Harakternadisforicheskaya bojanje raspoloženje sa unutrašnjim osjećaj nelagode, razdražljivost, napetost. Poremećaji spavanja harakterizuyutsyatrudnostyami zaspao na dominaciju u glavama trevozhnyhmysley o njegovom stanju, zabrinutost za kvalitetu i prodolzhitelnostsna, strah od bolnih snova (scena borbe, nasilja, često sa odmazde od strane samih pacijenata). Pacijenti često namerennootodvigayut početak sna i zaspati pred samu zoru. Harakternyparoksizmalnye večeri i noći stanje s osjećajem nedostatka zraka, palpitacije, znojenje, vrućine ili groznica. Bolnyesamostoyatelno pitati za pomoć, pa čak i dominira stremlenieizbezhat situacija podsjeća na psihološke traume, traže da komuniciraju, bilo svrsishodne aktivnosti, pogotkom olakšanje otaktivnosti.
Astenični vrstu PTSP-a (27% posmatrano) razlikuje dominirovaniemchuvstva letargije i slabosti. Pozadina sentiment smanjen sa perezhivaniembezrazlichiya ranije interes za događaje u životu ravnodushiyak porodičnih problema i pitanja rada. Ponašanje razlikuje pasivnost karakterističan iskustvo osjećaje gubitka uživanja u životu. Vsoznanii dominira misao svoje neadekvatnosti. U techenienedeli u više navrata doći nevoljne podnošenje epizodovpsihotravmiruyuschey situaciju. Međutim, za razliku od anksiozno vrstu predmeta predstavljanja podataka nedostatak sjaja, detalj, emotsionalnoyokrashennosti i definirana kao pacijent "koja iz toga proizilazi soznaniikartiny obojen opsesijama". Poremećaji spavanja harakterizuyutsyagipersomniey sa nemogućnošću da ustane iz kreveta, muchitelnoydremoy povremeno tokom dana. Izbjegavanje ponašanje je neobično, pacijenti rijetko sakriti svoje osjećaje i imaju tendenciju samostoyatelnoobraschayutsya za pomoć.
Disforičnim vrstu PTSP-a (21% od studija) se odlikuje stalnim perezhivaniemvnutrennego nezadovoljstvo, iritacije, dok zlobyi izbijanja bijesa, protiv ugnjetavanja, tamno raspoloženje. Pacijenti otmechayutvysoky nivo agresivnosti, želje da se osveti svoje okruzhayuschihoburevayuschie razdražljivost i kratki živci. U glavama diminiruyutpredstavleniya agresivnih sadržaja u obliku slika nakazaniyamnimyh prestupnika, tuče, sporova uz upotrebu fizičke sile koja plaši pacijente i uzrokuje da smanje svoje kontakte sa okruzhayuschimik minimum. Često ne mogu pomoći, ali primjedba na okruzhayuschihdayut nasilne reakcije, što se kasnije žaljenje. Uz setim javiti nevoljne podnošenje psihotravmiruyuschihsituatsy, stsenopodobnogo karakter. Česte scene nasilja sa sobom aktivnymuchastiem pacijenata. Spolja pacijenata sumorna, uz izraze lica i razdražljivost ottenkomnedovolstva ponašanje razlikuje otgorozhennostyu.Tipichno izbegavanja ponašanje, izbegavanja, maloslovnost. Aktivnozhalob ne pokazuju i doći do pažnju stručnjaka u poremećajima u ponašanju svyazis snimljene u neposrednoj blizini ilisosluzhivtsami.
Somatoformni vrstu PTSP-a (20% slučajeva) se odlikuje masivnim somatoformnymirasstroystvami preferencijalno lokalizirane tjelesne sensatsiyv srčane (54%), Gastroenterology (36%) i cerebralne (20%) anatomske regije, u kombinaciji sa psihovegetativnymiparoksizmami. Zapravo simptome PTSP-a javljaju u bolnyhspustya podataka 6 mjeseci nakon traumatičnog događaja, omogućavajući etisluchai opisao kao varijanta kasni PTSP-a. Obično formirovanieizbegayuschego ponašanje u odnosu na pozadinu napada panike i simptoma i pojava emotsionalnogootsepeneniya "Flash back" ima dovoljno redkoi nisu tako bolne emotivne. Depressivnyyaffekt predstavljen nediferenciranom gipotimiey otchetlivymitrevozhno-fobiju od uključaka. Idejne komponenta simptomokompleksabolshe predstavio hypochondriacal fiksacija na tjelesne sensatsiyahi paroksizmalne napada teške anksioznosti sa očekivanjima ihvozniknoveniya od simptoma hiper-uzbuđenja i perezhivaniempsihotravmiruyuschey situacije.

diferencirane psihofarmakoterapijeOve vrste PTSP-a su direktno prakticheskuyuznachimost kao moderni psihofarmakoterapije ispoveduetprintsip ciljne sindroma i diferencirane simptomokompleksaPTSR procjene određuje izbor psihofarmakološko droga ili ihsochetany.
U skladu sa EU navedene najčešće vrste PTSP provodilasdifferentsirovannaya psihofarmakoterapije.
S obzirom na činjenicu da je PTSP višesistemske neyrobiologicheskimrasstroystvom, razvoj terapijskih programa razdelennyhna svog biološkog podtipova, to je također u skladu s načelom sindromonapravlennoyterapii.
Stoga, kada tip alarma PTSP većina effektivnympreparatom okrenuo tianeptine, čija je svrha da standartnoysutochnoy doza 37,5 mg u 3 podijeljene doze rezultirala je dovoljno bystroyreduktsii anksioznost, posebno za 14. i 21. dana terapije, depresije togdakak svođenje na 2. nedelje tretmana je glatka, i da 21. dan je bio oko 50% od originalne prijem vyrazhennosti.Pri coaxil kraja 2. sedmice u rasstroystvasna smanjen fazi sna i poravnati emocionalne bojenje nochnyhkoshmarnyh snove. Pridržavanje terapije coaxil prolongirovannoyformy karbamazepina u večernjim i noćnim satima doprinijeli normalizatsiisna i potpune smanjenje noćne more. U manjoj mjeri poddavalisterapevticheskoy izbegavanja ponašanja i pojava smanjenje "Flash back"To potvrđuje i složenije prirode ovih poremećaja.
Disforičnim opcija PTSP Definira odredište monoterapijom sa karbamazepina (Tegretol), oba u obliku konvencionalnih i retardirovannoy obliku. Bystrayareduktsiya posmatrano (od 7. dana), dysthymic i disforične affektivnyhrasstroystv, do kraja 2. nedelje - obilježen smanjenje intenziteta senzualne boje agresivnih ideja i vospominaniyasvyazannye sa traumatskim se događa vrlo redkoi nisu traumatična, senzualan boje.
Evaluacija terapevticheskoyreduktsii simptom instant povratak psychotraumatic situatsiyupokazala svoje terapeutske otpor. To bi moglo govorito beznačajno smanjenje pojave, i period okonchaniyalecheniya potpisati ("Flash back") Procjenjuje se nas kao simptom sredneyvyrazhennosti koja potvrđuje svoju duboku nesvesno prirodui zahtijeva daljnje korekcije u kasnijim fazama ireabilitatsii tretmana.
Na pozadini terapije do kraja 1. nedelje frekvencije izraz noćne more značajno smanjena, kao i da perioduokonchaniya liječenje moglo govoriti o epizodnim, slaboemotsionalno boji snova koji se sjećate u utrenniechasy, ali ne i dominantan u mislima i nije utvrdila značenje noći.
Evaluacija simptome anksioznosti i depresije kod pacijenata sa PTSP iosobennosti terapijskim dinamiku emocionalne rasstroystvpozvolyayut reći toliko izražena anksioznost u lecheniyavklyuchala vladaju somatskih komponentu i značajnije oportunističkih vidovita. Na kraju tretmana somatskih trevogaprakticheski potpuno smanjen, međutim slabo vyrazhennyesimptomy mentalnim anksioznost i dalje. U tom smislu, možete takzhegovorit značajan stepen ozbiljnosti depresije u bolnyhs PTSP prije tretmana i smanjenje depresivnih poremećaja u stepenilegkih kršenja do kraja terapije. Dobili smo podatke obeffektivnosti ako dugotrajne naravno PTSP flyuanksola - timoneyroleptika imajući u dozama do 3,0 mg na dan i sobstvennotimoanalepticheskim energizovanje akciju. Lek je posebno naznačeno kada astenicheskoms dugotrajne vrstu PTSP-a.
Sve gore skazannoepodtverzhdaet potrebu za daljnjim ciljanim differentsirovannogolecheniya bolesnika s PTSP-baziran sindromski strukture specifične težine poremećaja komorbiditetne simptomatologiju. Prema mirovoyliteratury PTSP-terapija ne smije biti manja od 6 mjeseci nepreryvnogolecheniya.
Pojedinih timoanalepticheskom ostanovitsyana ponašanja i općenito stressoprotektivnomdeystvii retardirovannoy oblik karbamazepina (Karbamazepina CR-200) .Preparat daje kao monoterapija u dozama do 400 megavata dnevno u 2 podijeljene doze (ujutro, navečer), au kombinaciji sa alprazolamom.V drugom slučaju zbog kombinacije terapije je moguće obhoditsyamenshey dnevna doza Xanaxa i večeri i noći naznacheniyategretola- retard određena duboko, bez snova, sa horoshimprobuzhdeniem ujutro. Lek je naročito effektivnympri liječenje poremećaja spavanja u bolesnika s organskim promjenama pochvoylibo posljedice pojedinaca zatvorene kraniocerebralne traume i kontuziey.Vliyanie o ponašanju aktivnost karbamazepina CR-200vyrazhalos u brzo smanjenje disforične raspoloženja ton, razdražljivost, agresivnost. Iz dana u dan 5. slavili regressiyuslezlivosti i emocionalnu labilnost. Zapravo timoanalepticheskayasostavlyayuschaya psihotropnih aktivnost karbamazepin proyavlyalasv značajno smanjenje depresije, anhedonija, gipotimii i takzheemotsionalnoy preosjetljivosti. Na pozadini lijeka vynuzhdennyevospominaniya traumatsku situaciju u procesu komuniciranja sa sosluzhivtsamine bili tako svijetle emocionalno obojene stressogennogoharaktera, što ga čini lijek izbora u liječenjudisforičnim vrstu PTSP-a.
Efikasnost serotonergičkih terapije antidepressantomsertralinom primijećeni u različite vrste PTSP-a, ali većina u effektivenpreparat i alarmantno maskirani (somatoformni) tipePTSR.
Terapijske smanjenje anksioznosti u strukturi PTSP na foneterapii Zoloft (sertralin) je dvosmislen. Do 7. mudnyu označen produbljivanje anksioznih poremećaja, posebno anksioznosti schetsomaticheskoy da će do 10. dana terapije postaje neskolkomenshe: dok 14. je moguće govoriti o značajnom kršenju inverzna dinamiketrevozhnyh. Peak anksiolitički sertralinaprihoditsya za period od 14. do 15. dana terapije. Na 60. sutkitrevozhnye simptomi su minimalne.
Smanjenje pojave "Flash back" i noćne more: C7 do 14. dana pokazala značajnu regresiju, nomaksimalnym postaje do tog dana (kompletan smanjenje koshmarnyhsnovideny) 45, a od 14. do 28. dan fenomena značajan pad"Flash back"Koji, međutim, ne proći kompletnu smanjenje kraja IR drugog mjeseca liječenja.
Smanjenje pojave"izbjegavanje ponašanja" neznachitelnoystepeni počinje da se pojavljuju u 14. dana terapije i postaje posebna do 45 mu dnyuterapii. Do kraja 2. mjeseca, možete govoriti o blagom poremećaja, ali ne i njihovo smanjenje.
I na kraju, obratnayadinamika "emocionalna ukočenost" Kao da dvofazni, raste do 28 dana, a potom i 45-og i 60-og, ali ne u potpunosti nestao.
Treba naglasiti da je među pacijentima tretirane su oni sa akutni kao i hroničnih oboljenja kola koje će vjerovatno i odražava rezultate farmakoterapije sa sertralin. U slučajevima dugotrajnih hronične terapije potrebno je najmanje 6 mjeseci, a možda i sa dodatkom mekih energizovanje timoneyroleptikov.

nalazi1. PTSP yavlyaetsyaslozhnym transnozograficheskim obrazovanje, prolazeći kroz trevozhnyei depresivni poremećaj razlikuje od dobro izvestnyhpsihogennyh poremećaja (neurotična depresija, neuroze, postreaktivnyhrazvity ličnost) otpornost i dugoročne relevantnosti psihogennosformirovannoy simptoma, ograničena simptomi otrazhayuscheystressovye događaja, ali sa tendencijom da formiranje agorafobicheskihrasstroystv i komorbidnih simptoma depresije .
2. zavisimostiot dominantan tip depresivnih afektivnih formirana opredelennyytip PTSP-a koji definira strukturiranje anksioznost, astenični, disforičnim i vrste somatoformni PTSP-a.
3. Vrste PTSP-a i pravilnosti njihovog formiranja opredelyayutvybor diferencirane terapije. Sindromski režirao psihofarmakoterapiyaPTSR određuje izbor psihotropnih lijekova i njihove konačne terapevticheskuyueffektivnost bilo kao monoterapija ili u raznim kombinacijama.
4. Da trevozhnogotipa PTSP-a određuje zadatak atipičnim triciklički antidepresivi (tianeptine) u kombinaciji sa alprozolamom ili karbamazepina.
5. Astenicheskiytip PTSP zahtijeva odredište serotonergičkim antidepresivi (sertralin), u kombinaciji sa timoneyroleptikami (flyuanksolom) i Minor energizacija trenutni timoanaleticheski dozama.
6. Disforicheskiytip PTSP određuje zadatak retardirovannoy obrazac karbamazepinav kombinaciji sa alprozolamom, a potom - spajanje kterapii sertralin.
7. maskirani (somatoformni) tipa PTSP određuje lag počinju sa kasnijim dodatak terapiyusertralinom flyuanksola.