Onkologiya-

SA Tjulandin

Ruski centar za istraživanje raka. NN RAMS, Moskva

izvor RosOncoWeb.Ru

Ovo predavanje je posvećen kritične faze liječenja rasprostranennogoraka jajnika, koji su operacija, provodimoes za maksimalnu cytoreduction, indukcija hemoterapije i lechenieretsidivov bolesti.

Cytoreductive operaciju.

Hirurško liječenje pacijenata s rakom jajnika ima dva vazhneyshietseli:

1) postavljanje fazi bolesti;

2) uklanjanje primarnog tumora i njegovo maksimalno moguće rezektsiyavseh metastaze.

Iskustvo sa pacijentima s rakom jajnika omogućava da se reći da je danas u toku operacije, hirurzi nisu udelyayutdolzhnogo pažnju staging bez obzira gdje operisanih: u opšte hirurgije statsionarerayonnoy bolnici ili u specijaliziranoj pregradu vodeći onkologicheskoykliniki. Po mom mišljenju, glavni razlog za to je otsutstvieedinogo, opšteprihvaćenim u Rusiji, protokol operacija, kotoromuobyazan pratiti bilo koji operativni kirurg zbog sumnje rakyaichnikov.

U SAD-u i Europi se smatra potrebnim da se sledeće operativnyhi dijagnostičke mjere za sumnja rak jajnika (vidi tabelu 1) [1].

Tabela 1. Operativni i dijagnostičke mjere na podozreniina raka jajnika [1].

Liniji rez.
Uzimajući na citološki pregled ascitesa Priori njegovo odsustvo - pranja sa karlice peritoneum, dijafragmu malih omentumu.
histerektomiju, bilateralni salpingoovarioektomiya.
Uklanjanje većeg omentumu
Apendektomije.
Pažljivo ispitivanje i opis stanja malih i velikih crijeva, mezenterijuma, parijetalni i visceralni peritoneum, uključujući kapsulupecheni, mokraćnog mjehura, slezene, želuca, gušterače, bubrega.
Biopsija sumnjivih područja.
Uklanjanje ili biopsija limfnih čvorova zdjelice i retroperitonealna limfni čvorovi (samo palpacija je nedovoljno).
Višestruke biopsije peritoneuma pokriva bešike i stenkitaza, manje omentumu, mezenterijuma malih i velikih crijeva, dijafragme.
Pravilno staging bolesti omogućava podijeliti pacijentima naravnotsennye prognostički grupe, odrediti optimalne strategije liječenja fazi dlyakazhdoy i na naknadni tretman ponašanja sravnenierezultatov.

Druga svrha ovog operativnog lečenja napredne uklanjanja raka yaichnikovyavlyaetsya ili resekcija oba maksimalno pervichnoyopuholi i sve njegove metastaze. Uklanjanje glavnina opuholiuluchshaet opšte stanje bolesnika smanjenjem intoksikacije normalizaciju funkcije crijeva. Osim toga, debulking povyshaeteffektivnost naknadne kemoterapije smanjenjem chislaopuholevyh ćelije, uključujući i one otporne na kemoterapije, prenijeti većina preostalih ćelija u fazu mirovanja u toku fazudeleniya i ukloniti slabo prokrvljena tumor stranicama, koje je teško pogoditi antitumorski droge.

Dimenzije formiranja tumora nakon cytoreductive operatsiisuschestvenno utjecati na rezultate naknadnih terapije i prognozpatsientki. Tako je prosječan životni vijek bolesnika s razmeramiostatochnyh tumora čvorići manje od 0,5 cm je 40 mjeseci, ali u veličinama 0,5-2, i 18 cm 2 i 6 mjeseci, odnosno [2]. To je razlog zašto je optimalne performanse cytoreductive operatsieyschitaetsya one po kojoj maksimalnu veličinu preostalih opuholevyhobrazovany ne prelazi 2 cm. U nekim centrima u optimalnoytsitoreduktsiey uzeti dimenzije preostalih tumor obrazovaniymenee 1 cm. Da bi se postigao takav cytoreduction hirurg podchasprihoditsya obavljaju više crijevnih resekcija, jetra, slezena, mokraćnog mjehura, dijafragma, koristite laserski koagulator ultrazvučnog aspiratora da bi se uklonili disseminatov. Jasno je da cytoreductive operacije se smatra da su tehnički teško i trebuyutvysokoy vještina hirurga, specijalizirana za onkoginekologii.Nesmotrya sve ovo, učestalost obavljanja optimalne cytoreduction vodećim klinikama širom svijeta je 23-54%, a samo otdelnyeavtory se to postiglo u 75-90% pacijenata.

Ostaje nejasno vrijednost cytoreductive operaciju u bolnyhIV fazi raka jajnika. Većina autora se slaže da u bolesnika uopšte zadovoljavajućem stanju tselesoobraznapopytka maksimalno uklanjanje mase tumora u prvoj fazi sposleduyuschim kemoterapije.

Prva linija kemoterapije.

Zbog cytoreductive pacijentima raka poznatih ne-radikalni karakter operatsiivsem jajnika IC-IV prikazana provedeniehimioterapii faze. U posljednjih nekoliko godina došlo je do intenzivne pretrage naiboleeeffektivnoy kombinacija za prvu liniju himioterapii.V tabeli 2 prikazani su rezultati najvažnijih randomizirovannyhissledovany objavljen u literaturi ili eksperimentima iskazani u predvaritelnomvide na međunarodnim konferencijama i konvencijama. Kada se analizira rezultatovlecheniya udara prodolzhitelnostizhizni značajan porast u pacijenata sa uznapredovalim rakom jajnika. Ako na kraju 80-h-- ranih 90-ih prosječan životni vijek sostavlyala18-24 mjeseci, u većini gore navedenih studija, ovo pokazateluvelichilsya do 30-38 mjeseci.

Možete ponuditi dva objašnjenja za ovaj fenomen. Prvo, uluchshiloskachestvo obavljaju cytoreductive operacije, što je rezultiralo manjim brojem preostale chegosuschestvenno formacije i obemostatochnoy tumorske mase nakon operativnog vmeshatelstva.Vtoraya razlog se odnosi na pojavu novih lijekova protiv raka sa aktivnostima na rak jajnika. Takvi lijekovi uključuju, naročito, taksane (paklitaksel i docetaksel).

Tabela 2.
Rezultati randomiziranih studija opredeleniyuoptimalnoy prva linija liječenju uznapredovalog raka jajnika.

Istraživanja (godina izdanja) [Ref] Mode (doza u mg / m2 ili AUC))	Vremena do progresije	Cont. život
GOG-111 (1996) [3] Cisplatin, ciklofosfamid (75/750) cisplatinom-paklitaksel (75/175)	13 mjeseci. * 18 mjeseci. *	24 mjeseca. * 38 mjeseci. *
OV-10 (2000) [4] Cisplatin, ciklofosfamid (75/750) cisplatinom-paklitaksel (75/135)	12 mjeseci. * 17 mjeseci. *	25 meseci. * 35 mjeseci. *
GOG 132 (2000) [5] Cisplatin (100) Paklitaksel (200)	16 mjeseci. * 11 mjeseci. *	30 mjeseci. 26 mjeseci.
Cisplatin-paklitaksel (75/135)	14 mjeseci.	27 mjeseci.
Neijt J.P. (2000) [6] Cisplatin-paklitaksel (75/175) Carboplatin-paklitaksel (AUCx5 / 175)	16 mjeseci. 16 mjeseci.	30 mjeseci. 32 mjeseci.
AGO (1999) ** [7] Cisplatin-paklitaksel (75/185) Carboplatin-paklitaksel (AUCx6 / 185)	16 mjeseci. 17 mjeseci.	Netdannyh
GOG-158 (1999) ** [8] Cisplatin-paklitaksel (75/135) Carboplatin-paklitaksel (AUCx7,5 / 175)	22 mjeseci. 22 mjeseci.	Netdannyh
ICON-3 (2000) ** [9] Carboplatin (PIK x 6) ili CAP (50/50/500) Carboplatin-Paklitaksel (AUCx6 / 175)	17 mjeseci. 16 mjeseci.	62% *** *** 64%
AGO-Gineco (2001) ** [10] Carboplatin-Paklitaksel (AUCx5 / 175) karboplatina-paklitaksel epirubicin (AUCx5 / 175/60)	18 mjeseci. 18 mjeseci.	Netdannyh
SCOTROC (2001) ** [11] Carboplatin-paklitaksel (AUCx5 / 175), karboplatina, docetaksel (AUCx5 / 75)	isto	isto

CAP-cisplatin-ciklofosfamida-doksorubinin
* Da li je statistički značajna razlika
** - preliminarni podaci
U početku, proučava GOG 111 i OV-10 je prikazan chtopaklitaksel u kombinaciji sa cisplatinom značajno poboljšati rezultatylecheniya poređenju sa cisplatinom-ciklofosfamid. Vysokayaneyrotoksichnost cisplatin-paklitaksel učinio aktualnymzamenu cisplatin i karboplatin. Nekoliko studija [NeijtJ.P., AGO, GOG-158], pokazalo se da je takva zamjena je svesti na loše dugoročne rezultate i značajno uluchshaetperenosimost tretman. Onda GOG-132 studija je pokazala da kada se dodjeljuju kao kombinacija paklitaksela i cisplatina isti sekvencijalno korištenje dva lijeka (cisplatin i paklitaksel dlyapervoy linija za drugu liniju), pacijenti prodolzhitelnostzhizni isto. Dakle, još jednom je podcherknutaneobhodimost korištenje taksane u različitim fazama lecheniyadlya najbolje rezultate.

Osim stoji ICON-3 studija u kojoj su pacijenti primali uchastie2039 Ic-IV faze raka jajnika. U kontrolnoj gruppebolnye je dobijen u dozi od Carboplatin AUC>5 ili slijed CAP (500/50/50 mg / m2) u odnosu grupa - tsisplatinai kombinacija paklitaksela (75/175 mg / m2). Tretman je izvedena svaka 3 tjedna za ekran 6 kurseva. Preliminarni podaci pokazuju da je vrijeme do progresije i ukupno trajanje zhiznibyla isti bez obzira na primijenjene kemoterapije. Bolshinstvobolnyh (57%) karboplatina, i taksane CAP grupa je pripremljen u kachestvehimioterapii drugoj liniji, što objašnjava relativno horoshieotdalennye rezultate.

studiji AGO-Gineco, ocenio smo izvodljivost dobavleniyaantratsiklinov kombinaciji paklitakselom i Carboplatin. Vklyuchenieepirubitsina ojačana kombinacije toksičnost, ali nije poboljšala rezultatyterapii [10]. U odnosu studiji SCOTROC imeyuschihsyasegodnya na raspolaganju taksane paklitaksel i docetaksel [11]. Oba lijekova u kombinaciji sa stopom odgovora karboplatina prodemonstrirovaliodinakovuyu i vremena da progressirovaniya.Kombinatsiya karboplatina-paklitaksel je imao težu neurotoksičnosti, dok karboplatina, docetaksel često izaziva razvitieneytropenii.

Dakle, danas imamo cijeli ryadeffektivnyh droge i režimi za liječenje pacijenata sa jajnika rasprostranennymrakom. Kao prva linija kemoterapije mogu ispolzovatkombinirovannye režimima (karboplatina, paklitaksel, cisplatin, paklitaksel, karboplatin, docetaksel ili CAP) ili monoterapijom platina droga (cisplatin 100 mg / m2 svaka 3 tjedna za 6 predmeta, ili 50 mg / m2 sedmični za 9 sedmica, Carboplatin AUC x 5-7 6kursov svaka 3-4 tjedna). Pacijenti koji su dobili prvu fazu režima liječenja bezvklyucheniya taksane mora nužno dobiti taksane u vtoroylinii kemoterapije. Prilikom dodjeljivanja gore pripreme ikombinatsy punim dozama i intervalima može se preporučiti rasschityvatna dobijanje prosječno vrijeme do progresije 15-17 mjeseci te životni vijek od 30-36 mjeseci.

Ostaje pitanje o optimalnom trajanju himioterapiipervoy linije. Danas, možemo preporučiti pojedinačne podhodv svakom slučaju. U koraku hemoterapija liniinuzhno prvi pokušaj da se postigne potpuna regresija ischeznoveniemvseh manifestacije bolesti, uključujući i normalizaciju razine CA-125, a zatim popraviti postignutog efekta vođenje 2-3 dopolnitelnyhkursov. Nakon postizanja parcijalne regresije prodolzhathimioterapiyu biti sve do trenutka kada se u posljednje dvije kursovotmechaetsya stabilna bolest, ocjenjujući veličinu i težinu ostatochnyhopuholevyh koncentracije tumorskih markera. Prema sobstvennomuopytu mogu reći da u ovim slučajevima kod većine pacijenata chislokursov tretmana će biti od 6 do 12, ali ne manje od 6. U slučaju stabilizatsiibolezni obima liječenje treba ograničiti na 6 kurseva zaversheniikotoryh terapija se može prekinuti prije nego što znaci progressirovaniyaili nastavio sa režimom druge linije zavisimostiot u opšte stanje pacijenta i njegov odnos sa dalje provedeniyuhimioterapiya. Uz napredovanje bolesti treba da bude perehoditna druge linije kemoterapije režima.

Druge linije kemoterapije.

Višegodišnje iskustvo pokazuje da su druge linije kemoterapije pozvolyaetkontrolirovat simptome kod većine pacijenata, u tomchisle i otporan na platine derivate, u suštini uvelichivatprodolzhitelnost remisija i život u odabranih bolesnika s vysokoychuvstvitelnostyu platine derivat, ali to ne može izliječiti privoditk. Prema tome, za veliku većinu bolnyhhimioterapiya druga linija je palijativna u prirodi. [12]

Arsenal antikancerogeno agenti, koristi neuobičajeno veliki za provedeniyahimioterapii drugu liniju. Oni uključuju paklitaksel, docetaksel, topotekan, liposomal doksorubicin, peroralnyyetopozid, Vinorelbine, gemcitabin, oksaliplatin, altretamine, ifosfamid.Stol veliku listu lijekova - prilično je znak da nijedan od njih ne može ostvariti dugo remissiyu većine pacijenata. Njihova djelotvornost varira od 12 do 40%, uz prosječan životni vijek od 9-12 mjeseci.

Odluka da se izabere pripreme za druge linije kemoterapije dolzhnobazirovatsya, prvenstveno na određivanje chuvstvitelnostiopuholi platine derivata nakon hemoterapije linii.Interval između prvog kraja prve linije terapije i progressirovaniemzabolevaniya preko 6 mjeseci pokazuje visok chuvstvitelnostiopuholi platine derivata. Takvi pacijenti za liječenje retsidivovsleduet propisati kombinacija platine derivata i nove brojeve preparatoviz kao one koje se koriste za drugu liniju himioterapii.U pojedinih pacijenata u trajanju remisije preko 12 mesyatsevvozmozhno hemoterapija druga linija isti obrazac koji se koristi u koraku indukcije. Obektivnogoeffekta frekvenciju pomoću kombinacije platine derivata (chaschekarboplatina zbog niže toksičnosti) i nove preparatovsostavlyaet 30-50% sa prosječnom životni vijek bolnyh12-14 mjeseci.

Kod pacijenata sa otporan (interval od manje od 6 mjeseci) ili cisplatinom refrakternymik tumora jajnika u hemoterapijama sleduetvybirat nisu ranije koristili u koraku induktsii.Proizvodnye platine ovi pacijenti nisu dodijeljena. Ovo sluchaechastota cilj odgovor ne prelazi 20-25% u prosjeku prodolzhitelnostizhizni 6-10 mjeseci. reference:

1. Trimbos J.B., Bolis G. Smjernice za hirurške staging ofovarian raka. Obstet. Gynecol. SURV. 1994. godine, 49: 814.

2. Boente gradska policija, Chi D.Š., Hoskins W.J. Uloga operacije inthe upravljanja raka jajnika: primarni i interval cytoreductivesurgery. Semin. Oncol. 1998 25: 326.

3. McGuire WP, Hoskins WJ, Brady MF et al. Cyclophosphamide andcisplatin u usporedbi s paklitakselom i cisplatinom u bolesnika withstage III i IV raka jajnika. NEJM 1996. godine, 334: 1-6.

4. Piccart M. J., Bertelsen K., James K., et al. Randomizirana Intergrouptrial cisplatina-paklitaksela u odnosu na cisplatin-cyclophosphamidein žene sa naprednim epitelnim raka jajnika: tri godine result.J.Natl. Rak Inst. 2000 92: 699.

5. Muggia F. M., Braly P. S., Brady M. F. dr. Faza III RandomizedStudy cisplatina Versus paklitakselom Versus Cisplatin i Paclitaxelin pacijenata sa Suboptimalni Stage III ili IV jajnika Rak: AGynecologic Study Oncology Group. J.Clin.Oncol. 2000 18: 106.

6. Neijt J. P., Engelholm S. A., Tuxen M. K. et al. ExploratoryPhase III Studija paklitaksela i Cisplatin Versus Paclitaxeland Carboplatin u Advanced raka jajnika. J.Clin.Oncol. 2000,18: 3084.

7. DuBois A., Lueck H.J., Meier W. et al. Cisplatin / paclitaxelvs karboplatin / paklitaksel u raka jajnika: ažuriranje jednog ArbeitsgemeinschaftGynaekologische Onkologie (pre) studijske grupe suđenja. Proc. ASCO1999, 18: 356A (abst 1374.).

8. Ozols R.F., Bundy B.N., Clarke-Pearson D. et al. Randomizedphase III studija cisplatina (ZND) / paklitaksel (PAC) u odnosu na karboplatina (CARBO) / PAC u optimalnoj fazi III epitelnog raka jajnika (OC): suđenje ginekoloških Oncology Group (GOG 158). Proc. ASCO 1999,18: 356A (abst 1373.).

9. Colombo N. randomizirana studija paklitaksela i carboplatinversus kontrolu ruka Carboplatin ili CAP (ciklofosfamid, doksorubicin i cisplatin): Međunarodna Tumori Studija Trećeg CollaborativeOvarian (icon3). Proc.ASCO 2000 19: abst. 1500.

10. Du Bois A., Weber B., Pfisterer J. et al. Epirubicin / paklitaksel / karboplatina (TEC) vs. paklitaksel / Carboplatin (TC) u prvoj liniji treatmentof raka jajnika FIGO faze IIb - IV. Privremeni rezultati Anago-Gineco Intergroup faza III suđenje. Proc.ASCO 2001 21: abst.805.

11. Vasey P., u ime škotskog ginekološka Rak TrialsGroup. Preliminarni rezultati SCOTROC Suđenje: faza III comparisonof paklitaksel karboplatina (PC) i docetaksel-karboplatina (DC) kao prve linije kemoterapije za fazu Ic-IV epitela ovariancancer (EOC). Proc. ASCO 2001 20: abst. 804.

12. Tjulandin SA Raka jajnika: druge linije kemoterapije. Prakticheskayaonkologiya 2000. godine, N 4, str.32.