Onkologiya-

Malygin SE, Malygin EN, SV Sidorov, VV Kondrashov

Ruski centar za istraživanje raka. Blokhin RAMS, Moskva

izvor RosOncoWeb.Ru

Rak dojke je sada najčešće vstrechayuschimsyazlokachestvennym neoplazme kod žena, sa godišnja učestalost uvelichivayuschimisyapokazatelyami [1]. Uprkos tretman veliki populyarnostorganosohranyayuschego, njegova upotreba je ograničena stadiyamiraka tumor rano dojke s ne više od 3 cm, klinicheskipozitivnyh odsustvo aksilarnih limfnih čvorova, veličina grudi, lokalizatsieyopuholi i nekoliko drugih [2] razloga. Također, tu je uvelicheniechisla lokalnog recidiva i često nezadovoljavajući esteticheskierezultaty [3]. Također, učestalost primjene kvaliteta lecheniyazavisit organa dijagnosticiranja bolesti u ranoj fazi konkretnommeditsinskom institucije. Stoga je glavna vrsta radikalnih raka vmeshatelstvapri dojke i dalje će biti izmijenjena u modifikaciji radikalnayamastektomiya Madden i veliki broj pacijenata koji su prošli ove hirurške meshatelstvo, znachitelnyepsihologicheskie doživljava poteškoće vezane uz gubitak dojke. [4]

Jedan od glavnih metoda rehabilitacije ove kategorije pacijenata, posebno mlade žene, rekonstrukciju dojke je zhelezy.V prošlosti, hirurzi su često pokušali odgoditi rekonstrukciji tako da su rezultati u odnosu na rekonstrukciji "null"grudnog koša, nakon mastektomije. Mnoge žene smatraju etosvidetelstvom nedostatak napora u procesu psihologicheskoyreabilitatsii nakon uklanjanja dojke [5, 6]. U sravnitelnomissledovanii 83 žena koje su prošle rekonstruktivnayaoperatsiya i 50 pacijenata bez rekonstrukcije prve grupe 83% napomenuti da je rekonstrukcija bila Wyzne moment u oporavlja od traume povezane sa dijagnozom raka dojke [7]. U randomizirovannomissledovanii među 64 žena sa operativan raka dojke, koji je predložen single-stage ili odgođen rekonstrukciju (12 mjeseci nakon mastektomije), u grupi sa simultanim rekonstruktsieyimeli pozitivniji stav prema vašem tijelu nakon 3 mjeseca nego u grupi sa odloženim plastičnosti [8]. Često žene ne hotyatvypolnyat kasni plastičnost zbog činjenice da pacijenti ne žele da snovastanovitsya i proživjeti emotivne traume povezane sa početnim dijagnozu raka dojke.

Drugi aspekt koji dugo postojala među doktorima - to mišljenje, rekonstrukcija chtoodnomomentnaya može ometati mestnyhretsidivov detekcije. A u periodu od dvije godine čekanja često se opravdava činjenicom da ponavljanja se najčešće manifestira u ovom vremenu promezhutke.Tem Međutim, stopa detekcije lokalnog recidiva u odnomomentnoyrekonstruktsii je isti kao i nakon mastektomije bez rekonstrukcije [9, 10].

Slavin et al. To prenosi prosječan postotak lokoregionalne retsidivov- 11,7% sa prosječnom praćenja od 5,4 godina u nizu od 120 pacijenata koji su podvrgnuti rekonstrukciji koristeći sobstvennyhtkaney u fazi II i raka III dojke je izvršena. Tako je u osnovnomretsidivy kod pacijenata sa stadijem III B [11].

Dakle, provođenje rekonstrukcije istovremeno sa radikalnymvmeshatelstvom ne utječe na prognozu i tok bolesti, koristi prietom njom u rehabilitaciji bolesnika nakon mastektomiiochevidny.

Moderne tehnike rekonstrukcije dojke nakon radikalnoymastektomii, da li je upotreba silikona implantata iliperemeschenie kože i mišića zakrilaca, suočeni sa složenom zadacheyformirovaniya ponovno oblika i veličine grudi. Addressive Unatoč napretku u rekonstruktivne hirurgije u vezi sa razvojem velikog broja tehnika, ovaj problem i problem uočljive ožiljaka nakon rekonstrukcije stvoriti neobhodimostv dalje poboljšanje pristupa molochnoyzhelezy obnove nakon mastektomije.

Evolucija kirurških pristupa radikalne mastektomije Holstedado očuvanje operacije, što šire vzglyanutna problem kirurško liječenje i obratiti pažnju na operativnyevmeshatelstva koji su uglavnom koristi za dojke dobrokachestvennyhzabolevaniyah ili kao preventivna protsedury.Pri ovaj glavni cilj je, naravno, bio je da se poboljša kvalitet zhiznibolnyh raka dojke optimizacijom rezultatima rekonstruktivne plasticheskihvmeshatelstv.

Stvar vođenja kože dojke za poboljšanje rezultatovrekonstruktsii ostaje neriješena od početka XX stoljeća. Opcije transakcije pod kojima uklanjanje tkiva dojke sa sohraneniemkozhi i bradavica-areola kompleks za sprečavanje razvitiyaraka u suprotnom žlijezde i istovremenu rekonstrukciju počela da se razvija od 1917. godine, kada je Bartlett obavlja pervuyupodkozhnuyu mastektomija uz istovremenu zamjenu raka daljinski tkanimolochnoy besplatno masnog tkiva [12 ]. Rice i Stricklerv 1951 objaviti svoje podatke o rezultatima potkožnog mastektomiipo benignih bolesti [13]. I ovaj problemoyaktivno bavi Freeman [14, 15], koji koristi endoprotezydlya rekonstrukcije dojke, Pennisi i Capozzi [16-18] iWoods [19]. Svi ovi hirurzi obavljaju iste operacije, prikotoroy mobilizirani relativno debele zaliske kože i voziti takzheostavlyaetsya tkiva dojke pod bradavica-areolyarnymkompleksom da poboljša svoj dotok krvi. Uobičajeno ime etoyoperatsii - potkožnog mastektomija.

Drugi hirurzi škole pod uslovom Thorek [20], Maliniac [21], Bader [22] Horton [23] zagovarao upotrebu inoytehniki na kojem izdvaja tanke zakrpe, kao u radikalnoymastektomii i pažljivo uklonio sve tkiva ispod bradavica-areolyarnymkompleksom inat rizik od nekroze. Ovaj tip operacije nazyvaetsyapolnaya žlezdane mastektomija.

Oba ova tehnike su razvijene za obavljanje preventivnyhoperatsy sa visokim rizikom od razvoja raka dojke i chaschevsego slijedi rekonstrukcija koristi kao sobstvennyhtkaney i silikonske implantate.

Efikasnost u uklanjanju potkožnom mastektomije molochnoyzhelezy tkivo je u pitanje i Goldman Goldwyn 1973. godine, kada je, nakon što je izrađena prema standardu tehnike potkožnog mastektomije, zaostala tkivo je pronađen u 83% [24]. Druga studija 1991. g. Barton i dr. [25], pri čemu sravnivaloskolichestvo tkiva, ostavlja modifikovana radikalnoymastektomii žlezdani i potpune mastektomije velikih kolichestvaintrooperatsionnyh rezultat biopsije je 5% pozitivnih biopsiypri obje vrste operacija, dok je prosječna broj listova tkanimolochnoy žlijezde 0,2% originalnog volumena. Zaključak je napravljen kotoryybyl, leži u činjenici da je ukupan žlezdani mastektomiyayavlyaetsya efikasan postupak za uklanjanje tkiva dojke u odnosu na modificirani radikalne mastektomije.

Čuvanje areole i bradavice ekscizijom postupak "bradavica-jezgrovanjem"[26] Prema autorima nije opasno kao, poih kanali mišljenje se nalaze samo u bradavicu. Međutim spetsialnoeissledovanie sprovedeno 1993. godu Schnitt et al. [27] gdeissledovalos prisustvo kanala u areolar zoni postmastektomicheskihpreparatah pokazalo se da duktalni epitel nalazi prakticheskina areole cijeloj površini, uključujući i periferne otdely.Takim način da se smanji rizik od raka u ovom oblastineobhodimo i potpuno uklanjanje bradavica-areolar komplekss naknadne rekonstrukcije .

Uzimajući u obzir ove podatke, u ranim 90-ih godina. poyavilispervye publikacija, objavio nekoliko hirurzi kotoryekasalis promjene tradicionalnih rezove na rezultate modifitsirovannoyradikalnoy mastektomije kako bi se poboljšala dojke odnomomentnoyrekonstruktsii. Konkretno, prvi rad na etoyteme je objavljen u časopisu "plastika & ReconstructiveSurgery" 1990. godine, Toth et al. odjeljak "Ideje i inovacije"[28]. U ovom radu je predstavljen rekonstruktsiiobeih slučaju stadija raka dojke preko sluznice pravo molochnoyzhelezy pacijenta na rizik od razvoja raka u drugoj dojci zheleze.V zbog činjenice da je pacijent grudi su velike razmerav u kombinaciji s teškim ptoza, modifitsirovannayaradikalnaya mastektomija je izvršena rezovi o vrsti smanjenje plastike profilaktička mastektomija uz istovremeno ostavio rekonstruktsieybilateralnym potpuno deepitelizirovannym cross probojni abdominalni (T RAM) poklopac c dobar estetski rezultat. Godinu dana kasnije, ista grupa hirurga objavi izvještaj o 17 pacijentica, obavlja kotorymbyla rekonstrukcija fazi koristeći C podobnoymetodiki, koji je autor nazvao "Wise obrazac" sa ispolzovaniemrazlichnyh tehnike rekonstrukcije. U ovom radu prvi put prozvuchaltermin "mastektomija s očuvanje kože"I obavljanje načela byliozvucheny slične operativne principe vmeshatelstv.Eti uključuje: 1) uklanjanje cijelog zhelezy2 tkiva dojke) uklanjanje bradavica-areola kompleks 3) uklanjanje biopsije kože u proektsiipredoperatsionnoy 4) sposobnost za obavljanje podmyshechnuyulimfadenektomiyu iz istog pristupa.

Počevši s ovom izvještaju, za 7 godina bolshoekolichestvo objavljenih radova posvećen pitanjima sigurnosti sohraneniyakozhi tokom radikalne mastektomije, posebno vrednovanje veroyatnostirazvitiya lokalnog recidiva, kao i rješavanje tehničkih voprosovrekonstruktsii u ovim uvjetima [29-33]. Zajednički terminal ovih rabotbylo značajne rezultate prednost, u sravneniiso standardne tehnike.

1997. godine, počeli su radovi na pojavi, posvećen onkologicheskoyotsenke ovaj pristup u rekonstruktivne plastične hirurgiimolochnoy žlijezde. Tako Carlson 1997. objavljen materialyissledovaniya [34], što je u odnosu na učestalost lokalnih retsidivovi postoperativne komplikacije kod pacijenata koji bylivypolneny standard radikalna mastektomija (188 operacija, nadzor sredniyperiod 48,2 mjeseci) i mastektomija uz očuvanje kože (327, srednja praćenja 37,5 mjeseca) uz istovremeno raka rekonstruktsieymolochnoy 1989-1994. Lokalnog recidiva invazivnogoraka U standardnoj mastektomije grupe bili 9,5% i gruppemastektomii očuvanju kože - 4,8%. U 45% pacijenata u pervoygruppe ne treba intervenirati na suprotnoj molochnoyzheleze, dok je u drugoj grupi 65% pacijenata je imalo dostignutaudovletvoritelnaya simetrije nakon prve operacije. Također sravnivalsyaprotsent nekroze režnja kože nakon mastektomije. Prvi gruppeon je 11,2%, a 10,7% u grupi sa mastektomije očuvanje kože, i.e. To nije značajno razlikuju. Nažalost, autori ne objašnjavaju ono što može biti zbog smanjenja broja relapsa je skoro duplo grupi gde teoretski rizik od recidiva treba bytvyshe.

Hidalgo 1998. godine, objavljuje rezultate poslovanja za 4 godine sosrednim posmatranja u periodu od 27 mjeseci, što ne označava bilo odnogomestnogo recidiva i ukazuje na povećanje broja oslozhneniyposle rekonstrukcija [35]. Naglašeno je znachitelnoeuluchshenie estetske rezultate. Autor predlagaetvypolnyat aksilarnim limfnih čvorova disekcija iz posebnog pristupa.

Istraživači u Centru MD Anderson 1998. godu objaviti 5 letnierezultaty liječenje bolesnika s invazivnim karcinoma I-II faza sa odnomomentnoyrekonstruktsiey i dijeljenjem pacijente u dvije grupe tipuvypolnennoy mastektomija uz istovremenu rekonstrukciju - sa sohraneniemkozhi (104 bolesnika) i bez (27 pacijenata) [36 ]. Je procenat odnosno mestnyhretsidivov - 6,7% i 7,4%, sistemski progressirovaniebolezni 12,5% u odnosu na 25,9% u standardnoj mastektomije pokazatelibezretsidivnoy i ukupnog preživljavanja u prvoj grupi iznosio 88,5% i 80,8%, a drugi 74,1% i 55,6%. Naravno, u ovom situatsiimozhno da je nedostatak nepristranosti hirurga, vybiravshihmetody za liječenje određenih pacijenata kada su pacijenti sa boleehudshim prognoza obavljaju standardne operacije.

Međutim, ne postoji ni jedan posao, koji iako bykosvenno potvrdio pogoršanje rezultata u bolesnika bez bolesti i obscheyvyzhivaemosti koji su prošli mastektomija sa sohraneniemkozhi uz istovremenu rekonstrukciju dojke.

U tom smislu zaslužuje interes rad Newman [37] posvećen lokalnog recidiva nakon operacije ovog tipa. U372 raka dojke pacijenata T1, T2, u periodu od 1986. do1993 gg., Recidivi su iskazani u 23 bolesnika (6,2%) sa pojavom srednimperiodom 25 mjeseci, a 96% je dostavljen u palpiruemymiobrazovaniyami dojke kože. U 14 bolesnika relaps bylpodvergnut hirurška ekscizija u kombinaciji sa sistemskim terapiey.Rezektsiya rekonstruirana dojke je izvedena u tri bolnyh.Polny lokalnu kontrolu ostvaren je u 74% pacijenata. Devet (39%) razvio udaljenih metastaza. Sa medijana nablyudeniya26 mjeseca 14 od 23 pacijenata (61%) su živi bez dokaza bolesti, 7 (30%) je umrlo.

Autori zaključuju da je procenat mestnyhretsidivov ne razlikuje od podataka recidiva nakon standarnoymastektomii, međutim, ovi podaci da nas misle o uticaju mestnyhretsidivov na ukupno preživljavanje u ovih bolesnika. Jer uz ovakav pristup liječenju relapsa bi trebao biti isti kao u relapsu nakon modifikovane radikalne mastektomije.

U svjetlu ovih informacija narednoj fazi rasprave, po svemu sudeći, trebalo bi da bude pitanje o opravdanosti adyuvantnoyluchevoy terapije u ovoj grupi pacijenata u smislu smanjenja esteticheskoytsennosti predložene metodologije.

Još jedan zanimljiv rad na ovu temu je objavljen 1998. godine g.Slavin i kolege [38]. Daljnju diskusiju tehničke osobennosteyvypolneniya mastektomija s kožom i istovremenog očuvanja rekonstruktsieyloskutom na latissimus dorsi sa endoproteze, avtoramitakzhe Istraživanje je provedeno u prisustvu epitela vnedolkovyhprotokov dojke kože granica resekcija rasstoyanii5 mm od areole. Ni u kom slučaju od 144 biopsije od 32 patsientovne epitelnih stanica je pronađen kanalima. Posto lokalnih retsidivovsostavil 2% sa prosječnom praćenja od 45 mjeseci.

U RCRC RAMS im.N.N.Blohina u hirurškom odeljenju vosstanovitelnogolecheniya mastektomija uz očuvanje kože se provodi od 1995. godine goda.V sada spajaju podacima ovog odjela, III onkologicheskomotdeleniya Grad Klinička bolnica 1? U Novosibirsku, iotdeleniya generalni onkologije Regionalna Klinička bolnica Tuly.Vsego po Februar 2000 obavlja 58 operacija, njih 23 sa ispolzovaniemsilikonovyh ekspanderima 35 rekonstrukcije obavlja Tramvaji- loskutomna mišića nogu.

Tako različite embodiments su korišteni za molochnoyzheleze sekcije u zavisnosti od tumora, njegova veličina i oblika razmerovi dojke (Slika 1).

Slika 1. Najčešći rezova za grudi zhelezepri mastektomija s očuvanjem kože.

Mastektomija kože uz istovremeno očuvanje rekonstruktsieyvypolnyalas T1-2N0-1M0 pacijenata sa rakom dojke, pri čemu bolnyes IIA i IIB faze predstavljaju većinu. Rekonstrukcija takzhevypolnyalas ograničenog broja bolesnika sa stadijem III prostate rakamolochnoy koji neoadjuvantne hemoterapiju soprovozhdalasznachitelnym klinički učinak. Za pouzdanost istraživanja fazi poluchennyhdannyh bili isključeni III pacijenata, i takzhebolnye u kojoj je period posmatranja manje od 6 mesyatsev.Period zapažanje varira 7-52 mjeseci, a do srednem25,8 mjeseca. Gotovo svi pacijenti su primili sveobuhvatnu kombinirovannoei tretman, većina soderzhaschayaneoadyuvantnaya antraciklina kemoterapije (Tabela 1) je izvedena.

Tabela 1.
Karakteristike kliničkih zapažanja

BROJ PACIJENATA	49
Faze raka dojke	T1-2N0-1M0
operaciju sam	2
HIRURŠKI + PCT	19
A / T + PCT + HIRURŠKI	8
Neoadjuvantne kemoterapije (uključujući Y 2 + X L / T)	20
Medijana praćenja	25.8 mjeseci
vremena posmatranja	7-52 mjeseci
lokalnog recidiva	1 (2%)
RAK U drugim žlijezde	1 (2%)
udaljenih metastaza	7 (14,2%)
pacijenata je umrlo	1 (2%)

Medijana ukupnog preživljavanja za posmatranje Nebyla postignut u ovoj grupi. Ukupno vrijeme posmatranja umro od odnapatsientka bolesti. Dvogodišnji aktuarske preživljavanje bez bolesti sostavila86,8%, uzimajući u obzir činjenicu da je jedini lokalnog recidiva je vyyavlenpri ispitivanje pacijenata s metastazama na kičmu. (Risunok2).

Slika 2. Ultrazvučno obrazac od recidiva raka dojke zone rekonstrukcije (u znaku isprekidana linija granica endoproteze).

Komplikacije, otkrili smo da je potrebno podijeliti u dvije grupe metodamrekonstruktsii. Tako je, u grupi rekonstrukcije pomoću silikonovyhekspanderov ukupan broj je značajne komplikacije i sostavilo34,7% i bio je uglavnom sive prestavlen u rekonstruktsiis kasnijim infekcije. Tako komplikacija povlekshieza je uklanjanje proširivanje iznosila 21,7%. Ova visoka protsentoslozhneny povezujemo sa nedovoljnim drenažu kože-myshechnogokarmana proširivanje kada se poveća površina rane, i aseptično nepovoljnim uvjetima i operativnim rannegoposleoperatsionnogo periodu. Posto uobičajene komplikacije rekonstruktsiis koristeći TRAMVAJ - poklopac, što je dovelo do uhudsheniyuesteticheskih rezultata bio je 14,2%, uključujući pozdnieoslozhneniya kao prolabatsiya prednjeg trbušnog zida. Ove brojke svakako pokazuju prednost korištenja pacijenata TRAMVAJ-loskutau nakon mastektomije uz očuvanje kože implantatiz vlastitih tkiva ima značajnu prednost u odnosu na sinteticheskimv uvjetima povećanog rizika nedovoljnog dotoka krvi sohranennoykozhi dojke. Treba imati posledstviyaoslozhneny kada je rekonstrukcija silikona ekspanderima, većina komplikacije su bile fatalne za rekonstrukciju rezultata, tj. Expander je morao biti uklonjen, dok je manji nekroze seromyili kože na rekonstrukciji tramvajske poklopac okazyvalisuschestvennogo ne utiče na estetske rezultate rekonstruktivnogovmeshatelstva.

U većini slučajeva, dobili smo značajno poboljšanje esteticheskihrezultatov u odnosu na modificirani radikalne mastektomieys jednostepene rekonstrukcije dojke.

Glavne prednosti predloženog pristupa rekonstrukcije molochnoyzhelezy leži u činjenici da ako dojke kože, a posebno u submamarno savija sohranyalisestestvennye granica dojke koje znatno stepenioblegchalo modeliranje rekonstruisan žlijezda (Slika 3) Kada se koristi TRAMVAJ - poklopac smo nekoliko slučajeva vypolnyaliodnomomentnuyu rekonstrukciju bradavice, čime se eliminira potrebu za ponovnim patsientkuot rekonstruktivne intervencije vnutrikozhnayatatuirovka Réole vrši na ambulantno (Slika 4).

Slika 3 A, B - nakon mastektomije bolesnika s Tip sohraneniemkozhi, rekonstrukcija TRAM poklopac i renoviranje bradavice i areola

Slika 4. Pacijent 49 godina. Rak prava T2N0M0 dojke.

(A) Preoperativna Obilježavanje
(B) Tip mastektomija s očuvanjem i raka kože rekonstruktsieymolochnoy TRAM -loskutom, rekonstrukciju i tetovaže bradavica-areolyarnogokompleksa i endoproteza lijevoj dojci

Značajno smanjena potreba za operacije kontralateralnoymolochnoy željeza u vezi sa postizanjem adekvatne simetrije nakon prve faze obnove (Slika 5)

Slika 5 A, B - Tip pacijent nakon mastektomije i rekonstrukciju sa sohraneniemkozhi TRAMVAJ preklopom

Visoke estetske vrijednosti postaje odsustvo bruto rubtsovv dekolte, kao i kontrast između kože režnja kože grudnog koša koje neminovno prate poslemodifitsirovannoy rekonstrukcije radikalna mastektomija (slika 6).

Slika 6. Pacijent 42 godina. Ostavio raka dojke T1N0M0.
(A) Pre-označavanje

(B) Vrsta nakon mastektomije sa istovremenim sohraneniemkozhi rekonstrukciju i tramvajskih poklopac rekonstruktsiisoska i areole i areole tetoviranje.

problem je riješen vidljivi ožiljci na prednjeg trbušnog stenkeposle prethodne hirurške intervencije. Kada koristite TRAMloskuta nakon radikalne mastektomiju, ovi ožiljci peremeschalisv zone rekonstrukcije i znatno smanjen esteticheskuyutsennost rekonstruktivne hirurgije. Kada sačuvate loskutovmolochnoy rak kože uvijek bili u stanju da zatvore svoje ožiljke (Slika 7).

Slika 7. Pacijent 43 godina. Raka desne dojke T2N1M0.Sostoyanie nakon 4 kursa kemoterapije. U istoriji nizhnesredinnayalaparotomiya oko operativnih isporuku.

(A) Tip preoperativno
(B) deepitelizatsii preklop s poprečnim ožiljak.
(B) Tip mastektomije maintaing kože rekonstruktsieymolochnoy žlijezde TRAMVAJ-poklopac i simultano bradavica rekonstrukcije.

U slučaju ekspanderima tkiva, posebno anatomicheskoyformy također uspio poboljšati oblik rekonstruisanog molochnoyzhelezy održavanjem submamarno puta (slika 8), hotyavysoky stopa komplikacija govori o potrebi sovershenstvovaniyahirurgicheskoy tehnike i pristupi postoperativnih pacijenata vedeniyuetoy.

Slika 8. Pacijent je bio 39 godina. Raka desne dojke T2N1M0.Sostoyanie nakon 4 kursa kemoterapije.

(A) Preoperativna Označavanje.
(B) Vrsta nakon mastektomije uz očuvanje kože i implantacija tkanevogoekspandera
(B) o vrsti operacijskom stolu nakon zamjene za proširivanje na endoproteze, rekonstrukciju bradavice i endoproteze lijevoj dojci

Na osnovu ovih podataka, naravno, treba priznati perspektivnosthirurgicheskih intervencije ovog tipa sa ranim molochnoyzhelezy raka u okruženju u kojem očuvanje terapija može bytprovedeno za indikacije raka, ili u vezi sa neudovletvoritelnymiesteticheskimi rezultatima, i radikalne mastektomije, nesmotryana pouzdanost, stvara veliki broj dodatnih problema.

Pojava mogućnost rezultata rekonstruktivne hirurgije stakimi pomaže ne samo promovirati rak rekonstruktsiimolochnoy među hirurga i pacijentima, ali i stvara neobhodimostsovershenstvovaniya hirurške tehnike i vladanje metodama plasticheskoyhirurgii rekonstruktivne hirurgije onkolog.

Naravno, tu je još gore procjene, odnakopredvaritelnye podaci uvjerljivo dokazati legitimitet podobnyhpodhodov na problem rehabilitacije pacijenata s rakom dojke.