Neurologije i neuropatologija-principe dijagnostike i liječenja bolesnika u akutnoj periodu od moždanog udara

Video: Procjena neurološkog statusa pacijenta

Akutnog toka narusheniyamozgovogo (ADCC) su glavni zdravstveni sotsialnoyproblemoy, zbog svoje visoke udio u strukturi učestalost smrtnosti, značajne stope osnovnog i trudovyhpoter privremene nesposobnosti. U Ruskoj Federaciji zabolevaemosttserebrovaskulyarnymi bolest je oko 400 ljudi na 100 tisuća. Stanovništva. u proteklih 15 letpovysilis smrtnost za 18% i dostigao 280 ljudi danas na 100 hiljada. stanovnika, dok je u razvijenim zemljama brojke progressivnosnizhayutsya. Smrtnosti od cerebrovaskularnih bolesti u nasheystrane strukturi ukupne smrtnosti na drugom mjestu, malo donosi smrtnost od srčanih bolesti. Letalnostv akutnoj fazi moždanog udara je 35%, raste na 12-15% do kraja prve godine. Invaliditet zbog moždanog udara zanimaetpervoe mjestu među svih uzroka primarne invaliditeta. U Rossiiprozhivaet preko 1 milion ljudi koji su imali moždani udar, dok tretyuchast njih su osobe u radnoj dobi, da radi zhevozvraschaetsya tek svaki peti pacijent.
Crucial smanjenje smrtnosti i invaliditeta zbog moždanog udara prevencije prinadlezhitpervichnoy uključujući podesiva socijalne faktory.Odnako značajan utjecaj u tom smislu može dati pravilnoorganizovannaya sistem brige za pacijente sa moždanim udarom, na osnovu chetkihdiagnosticheskih i medicinske standarde, uključujući reabilitatsionnyemeropriyatiya i sprečavanje ponovnog moždanog udara. Stvaranje adekvatnoysistemy moždanog udara zaštite, prema stručnim procjenama SZO, će smanjiti smrtnost u prvom mjesecu zabolevaniyado nivou od 20%, a kako bi se osigurala neovisnost u svakodnevnom zhiznicherez 3 mjeseca nakon početka ne manje od 70% preživjelih patsientov.Osnovnoe pažnju treba posvetiti aktivnostima provodimymv tokom prvih 7-10 dana nakon moždanog udara, koliko od nihzavisit ishoda i kvalitete života pacijenata perenesshihinsult.
Nove tehnike neuroimidžinga, posebno računalo (CT) i magnetna rezonanca (MR) slike, iz temelja promijenila pristup formulacije dijagnoze moždanog udara, taktika upravljanje i liječenje. Međutim, revizija u posljednjih nekoliko ideja o principima intenzivnog liječenja godyslozhivshihsya ranije, posebno umjerenim i teškim moždanim udarom u akutnom periodu, još nije dostupan široj medicinskoj zajednici. Poetomuimenno ovaj aspekt problema je glavni predmet nastoyascheystati. Međutim, prije nego što skočiti na to, trebalo bi da se setim Otomi, kakav udar je i kako se dijagnosticira.

terminologija
uvreda - etoklinichesky sindrom predstavio fokalne nevrologicheskimii / ili cerebralnog poremećaja, koji se iznenada razvija vsledstvieostrogo moždanog udara koji traje najmanje 24 sata, ili u zakanchivayuschiysyasmertyu pacijenta ili ranije. Od moždanog udara ezhednevnoyklinicheskoy praksa tradicionalno uključuju infarkt mozga, krovoizliyaniyav mozga i subarahnoidalnom krvarenje.
CVA - ponyatieneskolko šire od moždanog udara, jer uključuje sebyaesche i prolazni ishemijski napad - TIA(Na nacionalnoj klasifikaciji 1971-1985.) Ili tranzitornyeishemicheskie napad (na većini međunarodnih klasifikacija), atakzhe mali moždani udar (reverzibilni neurološki deficit).
TIA - klinički sindrom predstavio ochagovyminevrologicheskimi i / ili cerebralnom poremećaja zbog akutnih poremećaja razvivayuschiysyavnezapno cerebralne cirkulacije, uz punu obnovu funkcija umanjena za 24 sata sa fokalne poremećajima Prehodyaschienevrologicheskie simptomatologija razvivshiesyavsledstvie prolazne lokalne cerebralne ishemije, oboznachayutsyatakzhe sviđa. prolazni ishemijski napad (TIA) .PNMK uključuju ne samo TIA, ali hipertenzivna tserebralnyekrizy, uz neke od rijetkih oblike kršenja tserebralnyhsosudistyh sa nestabilnim simptoma.
manji moždani udar(Reverzibilna neurološki deficit) - Klinički nevrologicheskiysindrom koja se razvija zbog tserebralnoytsirkulyatsii akutnih poremećaja u kojima oštećenom funkcijom obnovljena vtechenie prve 3 sedmice bolesti.
Očigledno, otgranicheniePMNK, TIA, mali moždani udar od moždanog udara je zapravo tolkovremennym, i.e. čisto konvencionalne. Pojava TIA ili manjih insultaukazyvaet sa visokim rizikom od tekućeg i imaju tendenciju da budu više tyazhelyhONMK (kao patogenetskim mehanizmi ovih država u mnogomskhodny) i poziva na odgovarajuće prevencije.

Sl. 1. CT mozga bez kontrastirovaniyapri ishemijskog moždanog udara. Moždani udar u bazenu pravo srednji mozgovoyarterii (akutna faza). Zona smanjene gustoće u frontalnom području ivisochnoy. Izražen je pomak strukturza medijana gol edem mozga.

Sl. 2. CT mozga bez kontrastirovaniyapri ishemijski moždani udar sa srednjom krvarenja nekrotizirovannuyutkan. 2. dan nakon moždanog udara.

moždani udar dijagnozaMoždani udar dijagnoza je napravljen u tri faze. U početku otgranichivayutinsult iz drugih akutnih stanja povezana sa oštećenjem u drugu fazu mozga.Na utvrditi prirodu moždanog udara - ishemicheskiyili hemoragijske. U zaključku pojašnjava lokalizacije krovoizliyaniyai mogućim mehanizmima razvoja u hemoragijski insulteili bazenu pogođenim plovila i patogenezi infarkta mozga priishemicheskom moždanog udara.I faza.Izjava moždanog udara dijagnoze same rijetko izaziva znachitelnyeslozhnosti. Glavnu ulogu igra pažljivo sastavljen anamnez.Vnezapnoe akutne razvoj dugotrajnih neuroloških deficita vvide motor, senzorni, a često i govorne narusheniyu osobe obično starije od 40 godina u uslovima značajnog emocionalnog, fizičkog stresa, ili spavanja odmah nakon uzimanja toplu kupku, s visok ili nizak krvni pritisak omogućava zadovoljavajuće preciznosti postavitdiagnoz moždanog udara. Dodatne informacije o prisustvu sosudistyhzabolevany pacijenta (nedavni infarkt miokarda, u mertsatelnoyaritmii prisustvo, ateroskleroza donjih ekstremiteta, itd) delayutpervonachalny dijagnoze više pouzdan. Najčešće stavlja u oshibochnyydiagnoz moždanog udara: epileptički pripadkah- opuholyahmozga- arterijsko malformatsiyah- subduralni hematomi, kao iu hipoglikemije i drugih uslova.
Faza II. Naiboleeslozhnoy zadatak je precizan i brzu dijagnostiku harakterainsulta kao u akutnoj fazi bolesti je ovim trenucima u velikoj mjeri određuju daljnje taktike liječenja, uključujući i operacije, a samim tim i samo osnovaniiklinicheskih podataka je teško moguće su izgledi za bolnogo.Absolyutno preciznu dijagnozu prirode moždanog udara . U prosjeku, svaki četvrti-pyatogobolnogo kliničke dijagnoze moždanog udara, isporučio čak opytnymvrachom, pogrešno, to je istina i za krvarenje, kao i za infarkt mozga. Stoga, zajedno sa ovim klinikama kraynezhelatelno prioritet obavljanje CT mozga, zbog etogovo velikoj mjeri zavisi od efikasnosti i pravovremenost okazyvaemoypomoschi. U principu, CT skeniranje mozga je međunarodni standard pripostanovke moždanog udara dijagnozu. Dijagnostička točnost CT krovoizliyaniypri dolazi do gotovo 100%. U nedostatku podataka, podtverzhdayuschihkrovoizliyanie na CT i prisustvo odgovarajućih kliničkih i anamnesticheskihdannyh svjedočenja moždani udar ishemijskog mozak diagnozinfarkta mogu biti isporučeni sa velikom preciznošću i bez nalichiyakakih bilo kakve promjene u gustoći mozga na skeniranja, koja se često javlja u prvim satima nakon moždanog udara pojave. Oko 80% od cerebralne CT otkriva zone smanjene gustoće, klinički relevantne infarkta mozga, u prvom zhesutok nakon početka bolesti (Sl. 1).
MRI je osjetljiviji od CT u ranim jutarnjim satima infarktamozga i skoro uvijek otkriva promjene u mozgu supstance, ne vidimyepri konvencionalnih CT, kao i promjene u moždanom stablu. OdnakoMRT manje informativne sa krvarenja u mozgu, tako metodKT dalje u širokoj upotrebi u svim neuroloških klinikahmira bave akutne cerebrovaskularne bolesti.
Stage III.Lokalizacije ili krvarenja u smislu mozga infarkt vazhnav kako neposredne lijekova i hirurgicheskihmanipulyatsy i također ima značaj za predviđanje dalneyshegotecheniya bolesti. Uloga CT je teško precijeniti. Chtokasaetsya mehanizama za razvoj moždanog udara, oni imaju veliku vrijednost za pravilan izbor taktika liječenju bolesnika sa prvim dneyinsulta, ali u mnogim slučajevima nije moguće utvrditi točno patogenezinsulta, uprkos pažljivo istražio povijest i sve moschsovremennyh metoda. Prije svega, to se odnosi na infarktamozga pri određivanju svoje nekretnine već u akutnoj fazi yavlyaetsyaneobhodimym, jer utiče na izbor terapije. To vazhnotakzhe i za prevenciju ranog reinfarkt.

Datum i mjesto gospitalizatsiibolnyh sa akutnog moždanog udaraPacijenti sa ostryminsultom treba što je prije moguće primljen u bolnicu. Jasno pokazuje direktna korelacija prognozainsulta od početka njegovog liječenja. Hospitalizacija vremena 1-3 sati nakon početka bolesti - najbolji, iako obosnovannoelechenie efikasno i na kasnijem periodu. Protivopokazaniemdlya hospitalizacija može biti samo agonal opcija država patsienta.Nailuchshim je za hospitalizaciju pacijenata u mnogoprofilnyystatsionar, koja ima mogućnost CT ili angiografije MRTI i angionevrologicheskoe prostor s palatoyintensivnoy terapiju i jedinici intenzivnog liječenja sa specijalno vydelennymikoykami i obučeno osoblje za obavljanje ovih bolnyh.Nepremennym stanje je prisustvo u bolnici ili neyrohirurgicheskogootdeleniya brigade neurokirurga kao o mp hildren bolnyhnuzhdayutsya u dogovoru ili pružanja ove vrste spetsializirovannoypomoschi. Boravak u takvim klinikama značajno poboljšava iskhodyONMK efikasnost i naknadne rehabilitacije.

Hitno djelovanje na postupleniiDo ambulante prijem hitnih mjera vypolnyaemyevrachami u kući i / ili u automobilu, dolzhnybyt fokusirati na: održavanje korekcija oksigenatsii- adekvatnogourovnya ad hapsi konvulzije, ako postoje. Hitno meropriyatiyapri prijem se sastoji od: 1) procjenu adekvatnosti oksigenacije, nivo krvnog pritiska, prisustvo ili odsustvo sudorog- 2) nevrologicheskogoosmotra- 3) obavljanje laboratorijskih ispitivanja potrebno minimalno-4) CT ili MR, zatim tretman izbor-5) mjesta izdavanja rješenja ostati strpljiv.
1. Obespechenieoksigenatsii obavlja staging vozduhovodai pročišćavanje disajnih puteva, ako je potrebno, a indikacije - i perevodombolnogo za vještačka ventilacija (AV). Indikacije dlyanachala ALV: PaO2 55 mm Hg. Art. i ispod, VC najmanje 12 ml na 1 tijelo kgmassy i kliničkih kriterija - Tahipneja 35-40 u 1min, povećanje cijanoza, arterijske distonija. nivo krvnog pritiska za smanjenje neuspjeha da se, ako se ne prelazi 180-190 mm Hg. Art. dlyasistolicheskogo i 100-110 mm Hg. Art. dijastolički terapija davleniya.Gipotenzivnaya se provodi s malim dozama beta-blokatora, ACE adrenoblokatorovili bez izazivanja značajne promjene u protoku krvi autoregulyatsiimozgovogo. U ovom smanjenje krvnog pritiska od oko 15-20% otiskhodnyh količinama. Kada corticosubcortical izbijanja i proboj krvni sistem ventrikula napadi napadi često posmatraju. Kupirovanieih morate po svaku cenu šta. Za tu svrhu, korištenje Relanium intravenski. U težim slučajevima, primjenjuju Thiopental natriya.Dalee takvih pacijenata treba odmah početi profilakticheskiypriem dugog djelovanja antikonvulzivi.
2. Neurološki pregled pacijenta na prijemu dolzhenbyt kratak i uključuje procjenu nivoa budnosti, sostoyaniestvolovyh funkcije, motor, i ako je moguće, i chuvstvitelnoysfery, govor.
3. Dalje vypolnyayutneobhodimy minimum dijagnostičke testove: EKG, nivo šećera u krvi, plazmi elektrolita u krvi plinova, osmolarnost, urovengematokrita, fibrinogena, aktivirano parcijalno tromboplastinovoevremya, uree i kreatinina nivoima, kompletna krvna slika sa podschetomtrombotsitov, grudi radiografiju.
4. Odmah posleetogo ponašanja CT (MR) mozga, i uzeti u obzir taktikelecheniya. Nakon što se utvrdi CT znakova krvarenja u procjeni mozak njegov obim i lokaciju, zajedno sa neurohirurga obsuzhdaetsyavopros opravdanosti operacije. Prilikom obavljanja infarktahrekomenduetsya panarteriografii glavni arteriygolovy arterija ili oštećenja mozga sa strane (na podozreniina blokadu brod). Detekcija okluzija arterija koje snabdevaju mozak, zahtijeva rješenje pitanja trombolitiåke terapije. Obnaruzheniepri CT Krv u subarahnoidalne prostoru često kaže ovozmozhnosti subarahnoidalnom krvarenje. U ovim slučajevima, mogućnost sleduetobsudit angiografija da odredi lokaciju, veličinu aneurizme i rješavanje problema operacije. U somnitelnyhsluchayah mogu obavljati lumbalnu punkciju.
5. Dalje, obratio pitanje mjesto boravka u vklinike pacijenta. Indikacije za boravak u intenzivne nege i intensivnoyterapii se mijenjati nivo budnosti (po legkogosopora do kome), simptomi, znakovi koji ukazuju mozak vklineniyastvola izražava ljudske vitalnih funkcija, homeostaza, dekompenzirano kardiopulmonalne, bubrega, endokrinnayapatologiya. U svim drugim slučajevima, hospitalizaciju provoditsyav angionevrologicheskie odeljenje sa intenzivne njege.

Tretman bolesnika sa akutnom moždanog udaraTretman skladyvaetsyaiz općih mjera za liječenje i prevenciju raznih vrsta somaticheskihoslozhneny, obično razvija na pozadini moždanog udara, i spetsificheskihmetodov liječenje moždanog udara, u zavisnosti od prirode.Opće mjere:održavanje optimalnog nivoa oksigenacije, krvni pritisak, srčani praćenje ikorrektsiya, kontinuirano praćenje osnovnyhparametrov homeostazu, gutanje, praćenje mochevogopuzyrya, crijeva, njegu kože, držeći passivnoygimnastiki i masažu ruku i stopala. Dnevni boravak tyazhelobolnymidolzhen uključuju: svaka 2 sata okreće s jedne na drugu Boc- svaki 12h brišući tijelo kamfor pacijenta spirtom- klizmy- vvedeniezhidkosti stopi od 30-35 ml na 1 kg tjelesne težine na sat sutki- kazhdye2-4 WC rotora i nazofarinksa. Ako znaci distribuirati intravaskularne sindroma- uvođenje male heparin. Kada prevođenje bolnogona ventilator - obavljanje aktivnosti koje su detaljno u rukovodstvahpo reanimaciju.
Najteži udar javlja u slučajevima mozgu vyrazhennogooteka, akutne opstruktivna hidrocefalus, proryvakrovi komorama i subarahnoidalne prostora, vtorichnogokrovoizliyaniya u ishemijskog tkiva.
Oticanje mozga.Za liječenje edema mozga giperventilyatsiyui najkorišteniji osmotski diuretici, u nekim slučajevima ventrikularne drenirovaniekak jedan od najefikasnijih metoda vnutricherepnoygipertenzii korekcije. Hiperventilacija (smanjenje PaCO₂na nivo 26-27 mmHg. v.) je brz i efikasan metodomsnizheniya intrakranijalni pritisak, ali njegov efekat neprodolzhitelnoi je oko 2-3 sata. Dodatne osmotski diuretici često vsegoprimenyayut manitol. Droga je intravenski Preporučena početna doza od 0,5-2 g po 1 kg tjelesne težine za 20-25min, onda dozu što je polovina od originala, svaka 4-5 sata, sa istim tempom ovisno o kliničkoj situaciji na osnovu nivoa plazma osmolarnost. Višak nivoa osmolyarnostisvyshe 320 mOsm / l, kao i dugotrajne upotrebe manitola, opasno, jer u ovom slučaju elektrolita promjene, bubrega patologiyai drugih poremećaja i prognostički dlyabolnogo krajnje nepovoljnim. Uvođenje manitola u ovom režimu, možete prodolzhatne više od 3-4 dana. U nedostatku manitol može ispolzovanieglitserina ista doza oralno svakih 4-6 sati. Kortikosteroidi, kao što su barbiturati, nisu dokazali njihovu efikasnost kao edem sredstvlecheniya mozga kod moždanog udara.
akutne obstruktivnayagidrotsefaliya (EGC) .U svojoj srži je izražena ekstraventrikulyarnaya likvornyhputey kompresije ili okluzija krvi kontrakcije (intraventrikularnih okluzija) .Ovaj stanje je moguće dijagnosticirati samo dannymKT razvija najčešće u prva 2 dana na subtentorialnyhi skoro trećinu supratentorijalnom krvarenja i takzhepri cerebelarne infarkta više od trećine hemisferi. Optimalnymimetodami tretman EGC su drenaža lateralne komore dekompressiyazadney lobanjske jame, uklanjanje hematoma (hemoragijski moždani udar at) malog mozga ili nekrotično tkivo (ishemijski moždani udar) .Primenenie samo antiede- matoznom terapije u ovakvim situacijama ne okazyvaetdolzhnogo efekt.
ventrikularna sistem Breakthrough krvii subarahnoidalne prostora. Ranije oduvijek smatrao prognosticheskiplohim često fatalne hemoragične potpisati insulta.V sada više od trećine slučajeva krvarenja krvi u komore mozgproryv ne dovodi do smrti. Bilo koji dostovernodokazannyh efikasnih tretmana za ove komplikacije još.
srednje krvarenje u nekrotično tkivo. Po pravilu, postoji na1-10 dan th sa velikim, velikim i srednjim infarktahmozga. Kao i prethodna dva komplikacije ustanavlivaetsyana pouzdano na osnovu podataka CT (Sl. 2). Često je to sledstviemnekontroliruemogo krvni pritisak i reperfuzija (u osnovnomtromboliticheskoy) terapije, često obavlja bez uzimanja u obzir protivopokazaniyk to.

Video: TBI, glavni simptom

Specifične metode za liječenje moždanog udara
Hemoragijski moždani udar. Specifične terapije lekovima gemorragicheskogoinsulta br. Osnova liječenja je za održavanje homeostaze obschiemeropriyatiya i korekciju većih komplikacija (vidi. Gore). Epsilon aminocaproic kiselina nije prikazana, tako kakee hemostatskih učinak ne postigne cilj, rizik vremyakak od plućne tromboembolije povećava. Često važna odrednica liječenje hemoragičnog insultayavlyaetsya operacije - uklanjanje hematoma otkrytymili stereotaktična tehniku ​​s obzirom na svoj volumen, lokalizacije efekte na strukturu mozga.
Ishemijskog moždanog udara. liječenje ishemijskog moždanog udara je mnogo komplikovaniji nego liječenje hemoragijskih moždanih udara. Prije svega to svyazanos raznovrsnost (heterogenost) patogenetskih mehanizama u osnovi to. cerebralni infarkti prema mehanizmu svog razvitiyadelyatsya na aterotrombotskom, cardioembolic i drugi. Raznyepodtipy ishemijskog moždanog udara se razlikuju jedni od drugih u frekvenciji, njihovim uzrocima, klinički razvoj, prognozui prirodno tretirati. Tretman ishemijskog moždanog udara podrobnorassmatrivaetsya u našim drugim članak, objavljen u istom nomerezhurnala.
Jasno razumijevanje patogenetske mehanizama u osnovi Vosnove moždanog udara, poznavanje osnovnih načela dijagnostike i terapiiyavlyayutsya temelj, uz pomoć kojih je moguće izvršiti effektivnoei ciljane terapije u prvim satima od početka razvitiyaetih teškim uslovima.