Otorinolyaringologiya-apscesi mozga kao komplikacija infekcije gornjih dišnih puteva

Definicija. Abstsessgolovnogo mozga (AGM) je šupljine u zapolnennuyugnoem mozgu supstance i razgraničene od njega piogenih membrane (kapsule).
AGM ENT infekcije češće nalazi u edinichnymii hemisferi mozga, malog mozga i moždanog stabla.
Apscesi se formiraju, obično u veschestveblizhayshey na pogođenim sinusa režnjevima mozga: kada otogenny abstsesse- u temporalnom režnju (barem - u cerebelarnoj hemisferi), sinusitis (obično fronta) - u frontalnom režnju.
Razloga. Više od 70% od AGM - kontaktnyeabstsessy. Izvor infekcije - parameningealnye epidemija: pridatochnyepazuhi nos, srednjeg uha, mastoid ćelije, orbitu, kosti lubanje. Kod male djece, zbog nedostatka razvityhpazuh frontalne kosti i mastoid ćelije obratite AGMvstrechayutsya rijetke.
Put infekcije. bakterije uđu od parameningealnogoochaga gnojna infekcija ili kosti, sa posleduyuschimrazvitiem osteomijelitis, ili neposredno u kranijalnih šupljini diploeticheskimi emissarnym vena, kasnije u sinusima TMT, koji anastomoziraju te vene i vene moždane kore.
Mikrobiologije. Najčešće gnoj AGMpri kontakt anaerobne infekcije posijano ili mikroaerofilnyestreptokokki (33-50%). Prema dobro opremljene mikrobiologicheskihlaboratory u 80-90% slučajeva zasijane mješovitih flore vsegdasoderzhaschaya anaerobi (najviše Bacteroides spr.).
U bolesnika prethodno tretirani antibioticima, gnoj iz apscesa šupljine u 25% slučajeva je sterilan.
Glavni uzročnici gnojnog srednemotite AGM i mastoiditis: Streptococcus spp.,anaerobni streptokoka, Bacteroides, Enterobacteriaceae(Proteus i Pseudomonas aeruginosa)Aktinomicete.
Glavni uzročnici BA na gnojna upala sinusa ethmoiditis: Streptococcus milleri, Streptococcusanginosus, Bacteroides, Staphylococcus spp.
Patogeneza. Flebitis vena moždane kore izazvana proniknoveniembaktery lobanje šupljine parameningealnogo ognjišta privoditk venski infarkta mozga, protiv kojih se razvija gnojni nekroticheskiyprotsess (difuzne upale sa otokom i uništavanje veschestvamozga) ili cerebritis. U fazi kada tserebrita intenzivan adekvatnopodobrannoy antimikrobnu terapiju mogu postići lijek. D Cherez5-10 centralni dio ognjišta i apscesi nekrotiziruetsya.Obrazuetsya šupljine ispunjene gnojem oko kojih formiruetsyatonkostennaya kapsule. Na kraju, kapsula postaje grublje, izračunati tomografija (CT) karakterističan kontrastirovaniemvidno formirana prstenasto formaciju. Na formirovanieplotnoy kapsula u prosjeku oko 2-3 tjedna traje.
Sl. 1. Apsces pravoylobnoy udio gnojnim etmoidita pozadini. CT (coronal odjeljak) vidi pravo frontalnog režnja apsces (kratki strelica pokazuje) .U toga, postoje apsces u pravu orbitu (prikazan dlinnoystrelkoy).

Sl. 2. Apsces lobnoydoli pravo na pozadini gnojnog sinusitis. Na RT (aksijalni deo) sa kontrastnymusileniem dobro vizualizirati kapsula apsces. U verhnegopolyusa apsces pomenuti nakupljanje plina (pokazanostrelkoy).

Većina tolschinykapsula dostiže od moždane kore zbog boljeg vaskulyarizatsiietoy području. Apsces kapsula prema komore mozga, za razliku od, najdelikatniji, u vezi sa ovim proryvyAGM komori javljaju mnogo češće u subarahnoidalnoeprostranstvo otkrića.
Perifocal edem mozga, što je karakteristično za apsces može dovesti do značajnog povećanja intrakranijalnog pritiskasa kompresiju mozga.
Tabela. Fazama razvoja AGM (sažetak)

Klinicheskayakartina. Specifični simptomi karakteristični AGM net.AGM klasično utjelovljenje prikazani postepeno narastayuschimiochagovymi neuroloških simptoma, glavobolja i narusheniemsoznaniya, međutim, razne varijante bolesti.
AGM često razvija na pozadini lokalnih znakova tipičnih akutne egzacerbacije kroničnog sinusitisa (većina chastofrontita) ili otitis / mastoiditis (manje akutna proces). Meningealnyysindrom otkrivena u prisustvu istovremeno meningitisa.
Najčešće dolaze prvi priznakivnutricherepnoy hipertenzija (ICH) zbog simptoma sistemske infekcije: groznica (50%), leukocitoza (60-70%) i povećanje ESR (90%).
ICH znaci: generalizirani glavobolja, mučnina i povraćanje, depresija svesti, pareza glazodvigatelnyhnervov (obično III i VI), kongestivnog optički disk prioftalmoskopii, ispupčen fontanele, i stalno plače na malenkihdetey.
znaci kompresije stvolamozga kasnije razviti: progresivno depresija svesti (stupor i koma), grubyeglazodvigatelnye kršenja dekortikacije ili decerebration, refleksKushinga (bradikardija, hipertenzija).
Uz poraz funkcionalno značajnih područja razvivayutsyaochagovye simptomi:
- aphasic poremećaja u lezijama dominantnogopolushariya;
- ud pareza u lezijama dvigatelnoykory;
- nistagmus i ataksija u lezija malom mozgu;
- epileptičkih napada (fokalna ili uopštene).

Slika 3. Algoritam tretman AGM

Video: Ako imate glavobolju. Kada kod doktora, neurolog da odgovori Lapino

Instrumentalne metode lubanje issledovaniyaRentgenografiya može pomoći diagnostikegnoynogo sinusitis i upale sinusa. CT Kontrastom i magnetna rezonansnayatomografiya (MRI) Glava može precizno odrediti lokalizatsiyuAGM, odrediti fazi bolesti, kao i prisustvo parameningealnyhgnoynyh žarišta u sinusa i mastoidnog (slika 1, 2). Osjetljivost CT sa poboljšanje kontrasta u diagnostikeAGM je 95-99%, MRI osjetljivost približava 100%.
lumbalnu punkciju u AGM opasan osobennopri ICH i kompresiju mozga. U 15-20% slučajeva patsientovs AGM nakon lumbalne punkcije razvijati mozak diskus hernija. Krometogo, studija CSF u AGM nije uvijek informativno.Esli meningitis je odsutan, u likvoru često otkriva neznachitelnyyneytrofilny pleocytosis, umjereni porast proteina normalnyyuroven glukoze. U nedostatku meningitisa u 90% slučajeva posevlikvora je sterilan.

Diferencijalna dijagnoza 1. Meningitis. Bakterijskog meningitisa, oslozhnivshiyinfektsiyu sinusa ili srednjeg uha, često javlja bez simptoma razvitiyaochagovyh oštećenja mozga. Meningealnyysindrom dominira na pozadini lokalne i sistemske znakova upale. Harakterentakzhe ICH sindrom. Međutim, meningitis može biti u pratnji ochagovymisimptomami zbog razvoja cerebralne infarkta u rezultatetromboza korteksu venama. U ovom slučaju, držite differentsialnyydiagnoz nije moguće bez CT.
2. Tumori mozga dovesti do razvoja i ochagovyhsimptomov sindrom ICH, tako da bi trebalo da razliku AGM, štaviše, da je potonji može nastaviti bez sistemnoyvospalitelnoy lokalne reakcije i simptome. Složenost diagnostikitakzhe zbog činjenice da je CT / MRI sa poboljšanje kontrasta koltsevidnuyuten osim AGM, može dati astrocytoma (obično glioblastom) metastaza raka mozga (najčešće pluća), limfom, rassasyvayuschiesyavnutrimozgovye krvarenje i cerebralni infarkt, okružen obodkomneovaskulyarizatsii, parazitski ciste .
3. Manje AGM treba razlikovati od hronicheskoysubduralnoy hematoma, posebno u alkoholičari, manje migrena, subarahnoidalnom krvarenje, moždanog infarkta, cerebralne tromboze i sinusa membrane, virusni encefalitis,MS.

LechenieOsnovnye načela:
- reorganizacija primarne lokalizacije infekcije,
- gnoj evakuaciju iz šupljine AGM
- efikasne antimikrobnu terapiju.

Remedijacija primarni fokus infektsiiPri sinusitis, otitis i mastoiditis ORL vrachamiprovodyatsya odgovarajuće produžiti operacije. Pokušaji oporozhneniyaAGM prilikom obavljanja poslova na frontalnog sinusa ili mastoidektomiisleduet ostaviti za sljedećih razloga:
- sa strane pristupa ili frontalnog sinusa sostsevidnogootrostka moguće samo punkcija aspiracija gnoja iz šupljine subjekta blizu cerebralni korteks apsces, iako je u ovom slučaju pokazanototalnoe uklanjanje apsces. Težnja protsentesluchaev u velikom (do 70%) javlja reakkumulyatsiya gnoj, dok kakudalenie apsces dovodi do potpunog cure;
- u nedostatku AGM srži punkciju (kotorayavypolnyaetsya ENT "slijepo" zbog sumnje da apsces) predstavlyaetrealnuyu opasnost od infekcije u kranijalnih šupljine i veschestvomozga.

Operacije lechenieDo još nije jasno definiran, metoda kirurško liječenje je poželjno.

Indikacije za hirurgicheskogolecheniya: - značajan Mass Effect AGM na RT inalichie kliničkih znakova izrazio ICH; (Slika 3).
- blizina zheludochkumozga apscesa;
- Poteškoće u dijagnozi (tumora metastaza);
- nemogućnost kontrole CT u dinamici.Kraniotomiji i potpuno ukidanje.Trenutno, uklanjanje apsces je metoda izbora u prilechenii AGM "hronična" fazu razvoja. Uklanjanje apsces apsces skapsuloy smanjuje rizik od recidiva i smanjuje rizik od razvitiyasudorog kasnije. Osim toga, značajno smanjena srokiantimikrobnoy terapije.
Punkcije aspiracija i odvodnje.Većina supratentorijalnom uređen aspirirovati AGM može ispustiti kroz Burr rupu.
Negativna strana od udisanja: 70% sluchaevtrebuyutsya ponoviti punkciju AGM u vezi sa akumulaciju gnoja. Otritsatelnyestorony drenaža - drenazhzabivaetsya detritus viskozna i gnoj, što dovodi do njegove okklyuzii.V ovom slučaju drenaža se uklanjaju. Osim toga, tu je podtekaniyagnoya rizik drenaže iz subarahnoidalnu kolonizacije svemira.
U klinikama gdje je moguće da se sprovede stereotoksicheskuyuaspiratsiyu, ona postaje metoda izbora u liječenju raspolozhennyhAGM duboko (bazalnih ganglija, duboke dijelove hemisfere, prtljažnik) osobennonebolshogo promjer (manje od 2,5-3 cm).

Video: Almighty neurolog! Koji koristi neurolog u praksi?

konzervativni tretman
Indikacije za konzervativno liječenje (Slika 3):
Korak 1. tserebrita ili početkom enkapsulacija (CT ili povijest bolesti za najmanje 2 tjedna);
2. Višestruki mali apscesi (sa kontaktnyhAGM rijetko);
3. Povezani ventriculitis ili meningitis;
4. Mala jedan apscesi (2,5-3sm manje u prečniku) kada ne postoji opasnost od moždanih hernije i horosheyreaktsii na antibiotsku terapiju za nedelju dana;
5. Lokalizacija mozga apsces u dvigatelnoykory ili glasa dominantna hemisfera područje u odsustvu vyrazhennoyVChG.
Konzervativni tretman se izvodi u kontrast poboljšane kontrolemKT (svakih 7-10 dana). Kada neeffektivnostikonservativnoy terapija operativno liječenje.

antimikrobna terapija
Empirijska terapija kontakt AGMOsnovnye principa:
- antibiotik mora dobro prodiru kroz krvno-entsefalicheskiybarer (BBB), s obzirom da se čuva tserebrita korak. Odnakone dokazao da li je stupanj penetracije antibiotika u liječenju likvorpri AGM tako važno kao meningitis;
- antibiotike intravenozno u dozama maksimalnodopustimyh;
- droga se daju prije operacije i techeniene najmanje 4 tjedna nakon operacije;
- u slučaju konzervativnog antibiotikinaznachayut liječenja do potpunog nestanka apscesa šupljine dannymKT sa kontrastom (u ovom slučaju kapsula može apsces vizualizirovatsyadostatochno dugo - do 3-4 mjeseca), ili (u nedostatku CT-kontrola) za 6-8 tjedna;
- prva 4-6 tjedna antibiotike intravenozno, a onda idemo dalje oralne.Lijek izbora:

III generacija cefalosporina (tsefotaksim2 g 4 puta dnevno ili intravenski ceftriakson 2 g 2 puta sutkivnutrivenno) + metronidazol je 7,5 mg / kg 4 puta dnevno vnutrivennoili 15 mg / kg, 2 puta dnevno intravenski.
alternativne terapije (Stoimostpreparata, prisustvo antibiotika u bolnici, otpornost bakteriyi drugih razloga):
1) Benzilpenicilin (ako je kultura tolkostreptokokki) 20-24000000 U intravenski podijeljeni u 4 injekcije metronidazola + 7,5 mg / kg 4 puta dnevno ili intravenski 15 mg / kg 2 puta dnevno intravenski.
2) Hloramfenikol 1g 2-4 puta na dan intravenski + metronidazol ili i.v.
3) Vankomicin (ako sumnja aureus) 1 g 2 puta dnevno intravenozno + + metronidazol ili cephalosporin IIIpokoleniya
4) Vankomicin Metronidazol + + fluorohinolon (tsiprofloksatsin400 mg 2 puta dnevno, i.v.) ili
5) Meropenem 2 g 3 puta dnevno intravenski.
Pedijatrijska doza: benzilpenicilin - 300-400tys. U mg/kg / dan 6-cefotaksim injekcije - 200 mg / kg / dan podijeljeno u 3 vvedeniya- tseftriakson- 100 mg / kg / dan za 2 vvedeniya- metronidazol - 30 mg / kg / dan vankomicin vvedeniya- razdelitna 2-4 - 40- 60 mg / kg / dan podijeljeno u 4-administracija meropenema 40 mg / kg 3 puta sutki- metronidazol - 7,5 mg / kg, 3 puta dnevno.
Po prijemu gnoj iz apscesa šupljine u svom vremyaoperatsii Gram mrlje obavlja i usjeve na dlyavyyavleniya aerobima okoliša, anaerobi, i gljivica. Odredite chuvstvitelnostmikroorganizmov na antibiotike.
Nakon dobijanja rezultata mikrobiologicheskogoissledovaniya antimikrobna program terapija može se mijenjati, tako da je potrebno slijediti nekoliko pravila:
- u slučaju jasan pozitivan učinak otempiricheskoy antimikrobna antibiotika terapija ne mijenjaju;
- AGM agent nije uvijek mikroorganizam izoliran od izvora kontakt (srednjeg uha šupljini okolonosovoypazuhi itd);
- AGM uvijek izazvati neke patogene (navodno, ova odredba nije uvijek istina, ali ochenvazhno za praksu).

Dekongestivi terapiyaPri ICH i početkom mozga hernije provodyatsleduyuschie događaj:
- podići kraj uzglavlje pod uglom od 30 stepeni;
- manitol se daje 1 g / kg intravenski techenie15-20 min, ubrizgavanje lijeka može se ponavljati svakih 4-6 sati (podderzhivayuschayadoza 0,25 g / kg);
- ako je potrebno, produženo (još neskolkihchasov) antiede- matoznom terapija pokazuje uvođenje velikih doza kortikosteroida (CS) - 16-24 mg / dan i više deksametazon. Lek se daje kazhdye4-6 h do stabilizacije ili prije operacije, a zatim dozu postepennosnizhayut. Kada kortikosteroidi su ICH kao manitol, kzhiznenno važno sredstvo zbog njihove dokazane polozhitelnyyeffekt na rezultate u liječenju u vezi edema mozga AGM.Negativnih efekata COP - imunosupresija i povećanje riskakrovotecheny gornjeg gastrointestinalnog trakta priprogressiruyuschey ICH - može zanemariti. Ako država patsientane je sigurna i nema znakova ICH, COP nije imenovan.Nema direktnih dokaza generalizirane infekcije kada se koristi KSNET međutim COP smanjiti akumulaciju kontrastnog sredstva u kapsuleabstsessa koji daje lažni dojam smanjenja razmeraabstsessa, oni takođe sprečava stvaranje kapsule abstsessai umanjiti prodiranje antibiotikovv šupljine AGM.

Antiepileptik terapiyaV zbog činjenice da je generalizirani napadi ilifokalnye u AGM javlja se u oko 30% slučajeva, svi pacijenti treba propisati profilakticheskuyuprotivosudorozhnuyu terapije. U akutnoj fazi, posebno na foneVChG, diazepam, barbiturata koristi. Za dugoročne pogodan terapiibolshe karbamazepin i valproat.

IskhodyObschy stopa smrtnosti AGM sostavlyaetokolo 10-13%.
Ishod liječenja značajno utječe samo odinfaktor - neurološki status prije tretmana. Ako lechenienachato komu na pozornici ili na pozadini brzog napredovanja nevrologicheskihsimptomov, povećava smrtnost do 50%.
U 50% preživjelih su neuroloških defekata: promjene u mentalnom statusu, hemipareza, hemianopsia, epilepticheskiepripadki (25-50%), mentalna retardacija u djece i umstvennoeotstavanie.

Dalje nablyudeniePolnaya resorpcije kapsula u skladu sa CT skontrastirovaniem, javlja u roku od 3-4 mjeseci, ponekad ostatkikapsuly vizualizirati nakon 9 mjeseci. Nakon završetka antibakterialnoyterapii koja se nastavlja 4-8 tjedna, CT kontrastirovaniemprovodyat 1 put mjesečno do potpunog nestanka kapsule.
Antikonvulzivi se koriste za 1-2 godina, povremeno obavlja elektroencefalografija o indikacijama prodolzhitelnostprotivosudorozhnogo tretman može se mijenjati.

reference:
1. Goodman S.J., Stern W.E. Kranijalnih i intracranialbacterial infekcija. U: Nemans J.R., ed. Neurološke operaciju. Vol. 6. Philadelphia: Saunders, 1982-3323-58.
2. Kaplan K. Brain apsces. Med Clin North Am.1985-69: 345.
3. Osenbach R.K., Loftus C.M. Dijagnoza andmanagement mozga apscesa. Neurosurg Clin North Am.1992- 3: 403-20.
4. Sanford voditi na antimikrobne therapy.2000, str. 2-4.
5. Skoutelis AT, Gogos Kalifornija, Maraziotis TE, BassarisHP. Upravljanje mozga apscesa sa sekvencijalnim intravenski / oralantibiotic terapije. Eur J Clin Microbiol lnfect Dis 2000 May-19 (5): 332-5.