Zaraznih bolesti-polio izbijanje u nevakcinisane zajednici u Holandiji, 1992 1993 godina.

uvod

Polio vakcinacije je uveden u Nizozemskoj 1957. godine. za osobe rođene 1945. ili kasnije. Inaktivirano polio vakcina (IPV) se koristi od samog početka, a sada predlagaetsyavsem djece uzrasta od 3, 4, 5 i 11 mjeseci, a zatim 4 godine i 9y.o .. Vakcinacija nije obavezna. Za leturoven vakcinacija obuhvat djece u cijelom sostavlyalokolo 97% od 1 godine [1, 2]. Incidencija polio značajno smanjena od uvođenja vakcinacije [1, 3]. Međutim, lokalne epidemije zabilježene u 60`e godina i nachale70, a 1978. godine prijavljeno više flash poliovirusatipa 1 infekcije koja je pokrivala 110 ljudi u nekoliko pokrajina [1, 4].
Epidemije ograničenih ljudi koji pripadaju ortodoksalnoyreformatskoy crkve odrekao vakcinacije [3, 4] za religioznymmotivam. Obično žive u velikim porodicama i oblik splochennoesoobschestvo blisko sa raznim intenzivne kontakte. Imaju sobstvennyetserkvi i škole i marginalizovanih grupa koje žive u sjevero-vostokado na jugozapadu zemlje [1, 3, 4]. Zbog odbijanja vakcinacije etihgruppah stalno povećava broj podložnih osoba, otnosyaschihsyak na rizik od infekcije polio. Akumulacija vospriimchivogopula dovelo do izbijanja bolesti u prošlosti, uprkos činjenici da je nivo pokrivenosti cijepljenja u cjelini bio je 95% [1, 3, 4]. U principu polio epidemija dogodila u područjima gdje stopa pokrivenosti vakcinacija je manje od 70% [2, 3]. Poslednyayavspyshka bolest uočena 1978. godine, na dan i od tada zafiksirovanotolko 3 (uvozne) polio slučaja [5].
Tabela 1. Dijagnostički pregled članova slučaju indeks i porodica ih kontaktirovavshihs 3 dana nakon otkrivanja.

    Izbijanja od 17. septembra, 1992 Zaposleni 14-godišnji dječak iz derevniStrifkerk primljen u bolnicu s akutnim perifernim paralichomkonechnostey bez gubitka osjetljivosti, koji predshestvovaliklassicheskie prodromalne simptome polio. Prema religioznymsoobrazheniyam nije bio vakcinisan u redovnom natsionalnoyprogrammy imunizacije. Pacijent dobila 1 doza monovalentne oralnoypolivaktsiny (OPV) tip 1 pojave poliomijelitisa 1978. (u dobi od 2 mjeseca). Klinička dijagnoza polio je nemedlennosoobschen zdravoohraneniyai je pokrenut upravna tijela nacionalnog sistema dijagnostičkog testiranja. Narednih denbyli uzeti ždrijela mrlje, uzoraka likvora (CSF) i seruma krvi. Od izmet uzoraka ne može poluchenynemedlenno izvedena rektalni bris. Članovi porodice takzhebyli uzorkovane u serumu i stolice. Dijagnostički issledovanievklyuchalo virus izolaciju i identifikaciju tipa specifičnih polio antitela koja neutrališu Lgm-antitijela [6]. 20. septembar byloustanovleno da u serumu i likvoru rekao pacijenta i mladshihsiblingov prisutan Lgm-antitijela specifična za poliovirusatipa 3 (Tabela. 1).

    Virusne kulture pacijenta (ždrijela bris, analni bris, likvora, uzeti 18-septembar) bili negativni, ali kultura potiče iz mlađih braće i sestara postao pozitivan za sleduyuschiyden i sadrži polio tip 3. o utvrđivanju osnovu posledovatelnostis imunološkom testu (ELISA) koristeći unakrsnog -absorbiruemyetipospetsificheskie antitijela [7, 8] je opisan kao tip 3. Test dikiypoliovirus PCR spetsifichnyyv cjepivo protiv tip 3 virusa, dala negativne rezultate , Što je u skladu s divljim životinjama izolatima [9].

   Kada je dobila laboratorijsku potvrdu polio dijagnoze, predloženo je da je epidemija počela zabolevaniyai mogu očekivati ​​pojavu novih slučajeva. Mjere kontrole byliprinyaty odmah. Počevši od 22. trehvalentnoyOPV vakcinacije je predloženo u ogromnom području oko sela, gdje zhilzabolevshy, a škola gdje je studirao, ljudi koji ne byivaktsinirovany- vakcinisana prije više od 15 godina bio je predlozhenavaktsinatsiya IPV.

   Je brzo rastuća potražnja za vakcinaciju je stvorio dopolnitelnuyunagruzku za regionalne zdravstvene usluge. Da daju vozmozhnostadministratsii fokus na grupe povyshennogoriska, nude ograničeni ljudi vakcinacije nahodivshimisyav kontakt s bolesnima, onima koji nisu vakcinisana raneepo vjerskih razloga, a djeca mlađa od 13 godina koji epske u potpunosti vakcinisana ili ne vakcinisano na sve.

   Nedelju dana nakon što je objavljeno pervomsluchae, to je identificiran drugi pacijent star 23 godina sa simptomima paraliticheskogopoliomielita. Pozitivnu reakciju na LGM, specifični za poliovirus tip 3 potvrđenom dijagnozom u roku od 24 sata. Neskolkodney kasnije od fekalnih uzoraka izoliran je divlje poliovirustipa 3. Nakon toga, broj novih slučajeva brzo vozrastalo.Hod flash prikazan je u Sl. 1 (U poređenju sa blica u 1978).
Kao što je 1978. godine, izbijanjem je trajala oko 6 mjeseci.
Bilo je 68 registriranih bolesnika s poliomijelitis, posledniysluchay iz februara 19, 1993 u retrospektivnu analizu (decembar 1993) kliničke i laboratorijske zapise otkriva da je u stvari bio slučaj bolesti 71. Wild poliovirustipa 3 je izoliran od fekalnih uzoraka i faringealnih brisevi 63 (70%) od 70 pacijenata, od kojih je dobijen pogodan za issledovaniyamaterial. Pozitivan rezultat u ELISA na Lgm-antitijela spetsifichnyedlya polio tip 3, postignut je kod 64 (91%) od 70 obsledovannyhpatsientov. Prema izvještajima, 59 pacijenata je razvio paraliza, 7 od njih potrebne mehaničke ventilacije i 3 nablyudalsyabulbarny paralize. u 12 (17%) bolesnika imalo simptome meningitisa. 2 pacijenta umrla: dječak vozrastkotorogo u trenutku detekcije bila je 10 dana, a 61 čovjek goda.Ni jednog pacijenta nisu vakcinisana. Svi pacijenti za isklyucheniemmuzhchiny 61, koji pripadaju grupi odrekli vaktsinatsiipo vjerskih razloga.
Tabela 2. Rezultati istraživanja u pet osnovnih i dvije srednje škole, obavlja u odgovoru na epidemiju.

   Dobi bolesnika u rasponu od 10 dana do 61 godina (18 godina mediannoeznachenie, Sl. 2). na Sl. 3 Komparativna distribucija starosti tokom izbijanja godina 1992 -1993. i epidemije 1956., 1971. i 1978. godine, koje su sve vrste vyzvanypoliovirusom 1. srednja dob bolesnika u vrijeme vspyshki1992 -. 1993. godine. Bilo je to više nego u prethodnom (18 godina protivOd 0 - 4 godine). 4 pacijenta koji se razbole tijekom izbijanja 1992 -. 1993. godine, bili su molozhe1 porukama su rodile majke koje su izgubile svoje prirodni imunitet ili indutsirovannyyvaktsinatsiey. 42 (59%) bolesnika su bili muškarci, 29 (41%) - žene. Geografsku distribuciju slučajeva silnoskhozhe sa onima zabilježene za vrijeme izbijanja 1978. (Sl. 4) [1, 3].

istraživanje

Zaštita od virusa epidemija
Da biste saznali da li izazvana vakcine pružaju neytralizuyuschieantitela zaštitu protiv epidemije virusa, dok smo titryneytralizuyuschih antitijela na vakcine (PV3 / Saukett) i epidemicheskomushtammu (PV3 16260 / NET 92) u serumu od 214 devet-godišnjaka, kotoryepoluchili posljednje doze cjepiva u dobi od 4 godine . Serum bralineposredstvenno prije uvođenja šeste doze IPV. Gotovo vsehdetey serum uspješno neutralizirani oba virusa (Spearman- r = 0,81-p< 0,001).

virus cirkulaciju

Škole. U roku od 10 dana nakon što su uzorci registracija pervogopatsienta stolice i briseva serumu i faringealnih bylivzyaty u djece koja pohađaju dvije osnovne škole (Strifkerk) i srednyuyushkolu (Gorinchem, 20 km od Strifkerka) u blizini pervogozabolevshego prebivališta, i djeca iz tri osnovne škole u nunspeet, selo, daleko od Strifkerka oko 100 km. Znaci nedavneyinfektsii polio tip 3 otkriven je u 32,9% učenika nachalnoyshkoly pravoslavne reformirana crkva, prisustvovati mladshimisiblingami rekao je pacijent, dok je javni školi koja se nalazi u istom selu, cifra je bila 4,9% .Priznaki infekcije otkrivene su u 4 1% učenika u prosjeku shkolypri pravoslavne Reformirana crkva u Gorinchem. Slično zheobrazom znaci tipa polio 3 infekcija u3,1% učenika osnovnih škola nije pronađeno u pravoslavnim reformatskoytserkvi u Nunspeet, što ukazuje da cirkulacija virusa u soobschestvah.riska u ranoj fazi izbijanja. Nijedan od 78 djece, poseschavshihgosudarstvennuyu osnovne škole u Nunspeet, nije bio pozitivan votnoshenii infekcije polio tipa 3. identificirana su prvi pacijenti poliomielitomv Nunspeet na 4. treperi nedelje priblizitelnocherez 2 tjedna nakon pregleda u školama.
Otpadnih voda. Istraživanja su sprovedena u techeniepervyh 4 tjedna i od 13. do 25. nedelje izbijanja. 153 obraztsastochnyh vode su prikupljeni u prva 4 tjedna više od 100 uchastkovv područje zajednica na rizik. 14 (9%) od 13 uzoraka raznyhmunitsipalnyh okruga sadržane divljeg tipa polio 3. bolshinstveetih općina polio pacijenti su bili vyyavlenytolko nekoliko tjedana kasnije. Divlji polio tip 3 u uzorku je takzheobnaruzhen riječne vode uzeti kilometara za 10 techeniyuvyshe Strifkerka, za 3 tjedna (29 Avgust) prije toga prvog patsientarazvilis polio simptoma. A uzorak uzet u istom mesteranee (avgust 12), bio je negativan. U periodu od 13. do 25. yunedelyu 180 uzoraka otpadnih voda iz 10 oblasti prinadlezhaschihk je dobijen zajednica na području rizika, 10 dijelova na granici sney i 10 udaljenim područjima. Divlji polio tip 3 je izolirovaniz 8 uzoraka prikupljenih od 5 različitih opština. Sve oniprinadlezhali na područje sa zajednicama u opasnosti. Vakcina virusybyli izolovani 17 puta, a nikada iz uzoraka uzetih vneoblasti zajednice u opasnosti.
Virološki dijagnostičkih laboratorija.Poslali smo upitnike svih 15 virološki diagnosticheskihlaboratory Nizozemskoj kako bi se razjasnilo da nije imala Libov tijekom rutinskog pregleda stolice ili bris grla izolirovanpoliovirus. bili isključeni Polio pacijenata, onih u kontaktu s njima, i drugim članovima zajednice. 12 laboratorija odgovorio.
U periodu od 1. septembra do 14. decembra, polio je izolirovantolko od 1 od 2775 uzoraka stolice i bris grla u 1771. godine, etobyl vaktsinoproizvodny poliovirus tip 3, izolovani od djeteta, rodom iz Brazila.
kontrola populacije. Kako bi se preciznije identificirati vozmozhnuyutsirkulyatsiyu polio je provedena populyatsionnyykontrol u decembru 1992. godine (12. tjedan od početka) između dva vozrastnyhgrupp u područjima pod jurisdikcijom četiri regionalna upravleniyzdravoohraneniya, a tri područja izvan domena prozhivaniyasoobschestv rizika (Gez, Rotterdam, Til) i jedan - ne (Isa Hertogenbosch) .Proizvolno odabran (iz popisa podataka) iz2400 grupi djece u dobi od 5 do 14 godina 3000 odraslih osoba u dobi od 40 -64 godina bili u pošti su pozvani da učestvuju u istraživanju. Zapolnennyevoprosniki i fekalnih uzoraka dobijeni su od 3182 (58,9%) chelovek.Diky polio tip 3 je izoliran od 8 uzoraka. Svi etideti dobi od 5 do 13 godina, koji žive u istom prostoru, chtoi rizik zajednice. Nijedan od njih nije imao klinički simptomovpoliomielita. Svi oni pripadaju vjerskim zajednicama i7 nisu vakcinisana zbog vjerskih razloga. Bylitakzhe izolovana 26 vaktsinopodobnyh virusa (3 - Tip 1,16- type2 i tip 3, 7), i sve to, osim jednog, od ljudi zhivuschihv područja sa zajednicama u opasnosti.
Prirodu virusa. Parcijalne genomske posledovatelnostiregiona spoj VP1 / 2A četiri soja divljeg polio izolovana u ranim izbijanja je obavljena vyyasneniyaprirody virus cilj izaziva izbijanje [10]. Nucleo tidnaya posledovatelnostetih četiri Dutch sojeva bila identična. Posledovatelnostsravnivali tom od 16 polio tip 3 izolovana nedavno(Sl. 6). Visok stepen sličnosti sekvence (96,7%) je identificiran usporedbom sa soja izolirovannymv Indija 1992. g. (PV3 8670 / IND 92).

rasprava

     Nakon 14 godina odsustva u slučajevima endemskih Niderlandahproizoshla izbijanja poliomijelitisa zbog divljeg soja virusa.Kak iu slučajevima prethodnih epidemija (1968), svi bolesni ali 1 pripadaju grupi pristalica pravoslavne reformatskoytserkvi bavljenja odbijanje vakcinacije na vjerskoj osnovi. nijedan od slučajeva u ovom epidemija nije bilo vaktsinirovan.To isto važi i za 174 pacijenata sa poliomijelitis, zaregistrirovannyhs 1968 Ovi rezultati pokazuju koliko je efikasan zaschituprotiv o polio bespechivaet vakcinacija, uključujući doze vvedenie6 IPV u prvih 10 godina života. Vakcinacija se ne tolkozaschischaet primatelja, ali i zbog nasljedne imunitet, štiti nevakcinisani većina opće populacije.

   Broj ljudi koji pripadaju pravoslavne reformirana crkva, a broj onih koji zapravo odbijaju vakcinaciju su nepoznati. 1978. godine, utvrđeno je da je oko 540.000 chelovekprinadlezhat do ove crkve, i da je oko 65 000 osoba mlađih 27y.o. podložan infekciji tipa polio 1 [1, 4]. Broj ljudi podložni poliovirus tip 3, ne može se utvrditi u 1992. godine.
Nakon identificiranja prvi pacijent je vakcinisano predlozhenabolshoy stanovništva koje živi u ogromnom prostoru oko prebivališta, iz nekoliko razloga. Blic je skoreevsego uzrokovana poliovirus tip 3, tip 1, a ne, kao što je u vremyavspyshek 60-ih i 70-ih godina. Uprkos ohvatavaktsinatsiey visokom nivou, 1984. godine, Finska je imala polio epidemije uzrokovane virusom tipa 3. To može biti zbog sochetaniemadekvatnogo formiranja neutralizaciju antitijela kao odgovor na antigenske varijacije vaktsinatsiyus cirkulaciju polio [11]. VaktsinyIPV mogu igrati ulogu u prometu epidemicheskihvirusov navodno nepotpune imunitet sluznice poslevaktsinatsii IPV. Ova cirkulacija virusa može biti opasnostdlya ljudi koji nemaju fizička ili vaktsinoindutsirovannyyimmunitet polio. Gubitak otkriti neytralizuyuschihantitel na polio tip 3 uočena u značajnom chastinaseleniya rođenih između 1930. i 1950 [5].

    Kao javni potražnja za sistem imunizaciju prevyshalavozmozhnosti zdravstva, ova politika je prekraschena.Vaktsinatsiya ponudio više selektivan podgrupe sa naivysshimriskom. Kao i prethodnih epidemija u Nizozemskoj [1, 3,4], preliminarna analiza pokazala da je manje od 25% od nevakcinisanih ljudi u zajednicama u opasnosti su vakcinisana [12] .Tochnye podaci o tome koliko ljudi slažu da se vakcinišu, nedostaju, tako da je efikasnost mjera kontrole ostaetsyaneyasnoy.
Starosnu strukturu slučajeva je izrazito otlichaetsyaot od koje su se dogodile prije uvođenja cijepljenja, i može opredelennymobrazom karakterišu situaciju u zemljama sa visokim ohvataimmunizatsiey i nedostatak lokalnih slučajeva ili u tsirkulyatsiivirusa dugi niz godina. Ovi nalazi svidetelstvuyuto da je kontrola polio u zemljama u kojima je uspješan ispunjenje programmyglobalnoy obolijevanja [13], treba ohvatyvati starije dobne skupine. Za razliku od prethodnih epidemija[II, 14] polio je brzo dijagnosticirana u prvi pacijent i laboratornyeissledovaniya i mjere kontrole su izvršene nemedlenno.Diagnoz infekcije polio tip 3, potvrđeno je u techenie3 dana nakon identifikacije, divlje životinje ustanovlenacherez virus je bio 5 dana, i parcijalne genomske povijest je napravljen u techenie7 dana . Analiza Lgm tip-specifičnih antitijela na polio [6] je prvi put napravljen u raketu polio. Oko 9% patsientovbyli pozitivan na testu LGM. rezultati analize su bile dostupne u 24 sata, a to je manje naporan nego izolyatsiyavirusa- također je dozvoljeno da obavlja laboratorijske diagnostikuu pacijenata koji su dali negativnu izolacije rezultat.Bolee toga, ova metoda se pokazala kao pogodna za rano shirokomasshtabnyhepidemiologicheskih studija. Cirkulacije virusa je obnaruzhenav Nunspeet mnogo ranije nego u području pojavila pervyebolnye. Nalaz da je cirkulacija virusa je već rasprostranilasv području gdje je komunikacija sumnjivi događaj je važan za kontrolni uzorci meropriyatiy.Analiz kanalizacije i riječne vode može se koristiti za praćenje signalizatoromi kruži virus. Odnakotakie istrage su spore i zahtijevaju velike zatrattruda.
Tokom finski epidemije 1984. godine održana je opsežna tsirkulyatsiyaepidemicheskogo virus, jer je nivo neutralizacije antitelk polio tip 3 u populaciji bila niska, a virus - antigennoaberrantnym [11]. Naprotiv, naša studija je pokazala da nema dokaza rasprostranjenog tsirkulyatsiiepidemicheskogo virusa, možda zato što to znači rutinnoyvaktsinatsii imaju na selo je inducirana nasljednih imunitet, i socijalnih kontakata između zajednice i opšti rizik naseleniembyli ograničen. Preko 70% ljudi vakcinisano ramkahnatsionalnoy programe imunizacije imaju antitijela na poliovirusutipa 3. Osim toga, ova antitijela neutralizirati epidemija virusstol efikasan kao vakcina virusa. Prethodne studije [5] su pokazali da je 20 - Moguće je 25% ljudi koji su rođeni između 1950. 1930po nije otkrivena antitijela na polio tip 3. da odsustvo predmeta u ovoj starosnoj grupi Outland zajednica na rizik je posljedica immunologicheskoypamyati ovih ljudi . Međutim, smatramo da ova mogućnost je teško, jer nismo otkriti virus izlučivanje u ovoj grupi istraživanje ulaza.
Parcijalne genomske sekvence [10] pokazaltesnuyu homologije s soj polio tip 3, Indija 1992. izolirovannymv g.
Direktna epidemiološka veza vjerovatno, poskolkurazlichiya dovoljno velika (3,3%), ali je malo somneniyv da je virus došao iz Indije, kao i sojeva koji su uzrokovali grad vspyshki198 u Omanu [15], a 1991. godine u Jordanu (neobjavljeno) kao u 1978. [16, 17], holandski epidemija virusa bylperedan grupe iste pravoslavne veroispovesti Kanada. Analiza sekvence je pokazala 100% homologije u [18], što ukazuje na efikasan transfer u poliovirusav podložan grupe imaju bliske društvene kontakty.Eta izbijanja došlo zbog kvara na vakcinacije, i nije zbog nedostatochnoyzaschity izazvane vakcinacije, kao što je opisano u drugihstranah u slučaju korištenja IPV [11] ili OPV [15, 19-22] u okviru rutinske imunizacije program. Zbog kvara vakcinacije zatvorene grupe u opštoj populaciji na visokom vspyshekpoliomielita rizik, čak i uz vrlo visok procenat pokrivenosti vaktsinatsieynaseleniem u cjelini. Epidemije među grupama koji odbijaju vakcinaciju, koji se smatra koristeći IPV, i uvođenje OPV, i to će se nastaviti sve dok je pokrivenost imunizacijom neuluchshitsya [1, 3, 4, 1618,21,22].
Zaštita osoba koje odbijaju vakcinaciju na religioznymsoobrazheniyam i drugih nevakcinisane grupa je bolshuyuproblemu.
Pokušaji da se uvjeriti te ljude da odbije vakcinaciju n Nizozemskoj imao vrlo malo uspjeha [1,3,12]. Obavezno vakcinacija nije odgovor. Nepryamogouluchsheniya priliku da zaštite ove zajednice kroz uvođenje OPV imunizacije rutinnuyuprogrammu vrlo upitna za veliki broj naučnih, eticheskihi praktičnih razloga.
Uništavanje uzročnika, koji planira da VOZKO 2000 [13], može biti jedino rješenje.

reference:

   1. Bijkerk H. Sureillance i kontrolu poliomijelitisa Inthe Nizozemska. Rev lnfect Dis 1984-6: S451-56.
2. Verbrugge HP. Nacionalni program cijepljenja u theNetherlands. Pedijatrije 1990-1986: S1060-63.
3. Bijkerk H. poliomijelitisa u Nizozemskije spremala. Dev Biol Stand 1981: 47: 233-40.
4. Schaap GJP, Bijkerk H, Coutinhj RA, Kapsenberg JG, vanWezel AL. Širenje divljeg polio u dobro vaccinatedNetherlands u vezi sa epidemije 1978. Prog MedVirol1984: 29: 124-40.
5. NA Rumke, Oostvogel PM, van der Veer M, van Steenis G, van Loon AM, poliomijelitisa u Nederland, 1979-1991: immuniteiten blootstelling. Ned Tijdschr Geneeskdl993-137: 1380-1386.
6. Nibbeling R, Reimerink JHJ, Agboatwala M, et al. A immunosorbentassay za brzu dijagnostiku poliomijelitisa. Clin Diagn Virol1994: 2: 113-26.
7. van Wezel AL, Hazendonk AG. Intratypic serodifferentiationof poliomijelitisa virusa zbog pritiska specifičnih antiseruma. Intervirology1979: 11: 1-8.
8. van Loon AM, Ras A, Poelstra P, Mulders MN, van der AvoortHGAM. Intratypic diferencijacija polio virusa. U: KurstakE, ed. Ospice i poliomijelitisa. Beču: Springer Verlag 1993: 359-69.
9. Yang CF, De L Holloway L, Pallansch MA, Kew OM, identifikacija Detectionand vakcine u vezi polio virusa od strane polymerasechain reakcije. Vir Res 1991 20: 159-79.
10. Rico-Hesse R, Pallartsch MA, Nottay BK, Kew OM, Geographicdistribution divljeg tipa polio I genotipova. Virusologije 1987 160: 311-22.
11. Hovi T, Huovilainen A, Kuronen T, et al. Ourbreak od paralyticpoliomyelitis u Finskoj cirkulaciju antigenically alteredpoliovirus tipa 3 u vakcinisane populacije. Lancet 1986-i: 1427-1432.