Farmakologije valjanost upotrebe mupirocin u obliku antibiotske terapije i prevencije bolničkih infekcija u Klinici za onkologiju

Mitrokhin SD, SA Sergeev, AN Mahson

Grad Clinical Oncology bolnice № 62, Moskva

Uvod Infekcije - jedan izosnovnyh uzroci morbiditeta i mortaliteta pacijenata vonkologicheskoy klinike. Stoga ratsionalnayaantibakterialnaya terapije i profilakse (ABTP) igrayutosnovnuyu ulogu u borbi protiv bolničkih infekcija (HAI), a sastoji se u svrsishodne naznacheniiadekvatnyh režima i doze droge.
Do nedavno osnovnoyprichinoy infekcije kod raka bolnyhyavlyalis gram-negativnih bakterija u chastnostipsevdomonady, Escherichia coli, Klebsiella i dr. Time razloga katalizatori su trenutno više od 65% infekcija u onkologiiyavlyayutsya Gram-pozitivne bakterije. Tako otmechaetsyaneuklonny rast meticilin shtammovzolotistogo aureus (MRSA) i koagulazootritsatelnyhstafilokokkov (CBS). ove bakterije, kakpravilo posjeduju rezistencije na mnogimantibakterialnym pripreme za isklyucheniemglikopeptidnyh antibiotike [1, 2].
Tabela 1. Nalichienositelstva aureus na patsientovizuchaemyh grupama

grupa	nosač država	Procenat prevoznika iz obschegochisla
poređenje	ne	ne
eksperimentalni 1	ne	ne
eksperimentalni 2	ne	ne

Tabela 2.Pokazateli udio pojedinog mikroorganizama vpule vodećih bolnica mikroflorystatsionara

Vremenski period	organizama	Udio vpule vodećih mikroflore%
*Pacijenti sa bronholegochnoyfpatologiey*
II kvartal 1999. godine.	Zelenyaschiestreptokokki	19.2
	gljive rodaKandida	17.0
	pneumokoka	12.8
	Zolotistyystafilokokk	10.6
	Sinegnoynayapalochka	6.4
	enterokoka	4.3
I kvartal 2000. godine.	Zelenyaschiestreptokokki	19.2
	gljive rodaKandida	19.0
	enterokoka	15.4
	Zolotistyystafilokokk	15.0
	Sinegnoynayapalochka	7.7
	bakterija rodaTsitrobakter	5.0
II kvartal 2000. godine.	Zelenyaschiestreptokokki	14.9
	gljive rodaKandida	12.8
	enterokoka	12.5
	Zolotistyystafilokokk	12.0
	Sinegnoynayapalochka	8.5
	bakterija rodaKlebsiella	4.5
*Pacijenti sa patologieyLOR organima*
II kvartal 1999. godine.	Zolotistyystafilokokk	29.4
	Sinegnoynayapalochka	13.7
	Zelenyaschiestreptokokki	9.8
	gljive rodaKandida	7.8
	bakterija rodaKlebsiella	7.0
	bakterija rodaProtey	5.9
I kvartal 2000. godine.	Zolotistyystafilokokk	17.5
	gljive rodaKandida	8.5
	Sinegnoynayapalochka	7.5
	Zelenyaschiestreptokokki	7.0
	bakterija rodaKlebsiella	6.8
	bakterija rodaProtey	5.9
II kvartal 2000. godine.	Sinegnoynayapalochka	22.0
	gljive rodaKandida	17.1
	bakterija rodaKlebsiella	12.2
	bakterija rodaProtey	12.0
	Zolotistyystafilokokk	9.8
	enterokoka	5.3

Tabela 3. Rezultati prevenciji i liječenju bolničkih infekcija kod pacijenata sa patologijom sbronholegochnoy

broj pacijenata	klinički materijal				Pozitivne sjetve u tomchisle Staphylococcus aureus	Zolotistyystafilokokk
	iskašljavanje	BAL *	plevralnayazhidkost	brisevi od rana i segmentakatetera		monokultura	asocijacija
10	5 (50%)	4 (40%)	1 (10%)	10 (100%)	9 (90%) 4 (40%)	1	3
* BAL - bronhoalveolyarnyylavazh.

Tabela 4.Rezultaty prevenciji i liječenju bolničkih infekcija kod pacijenata spatologiey otorinolaringologije

broj pacijenata	Klinicheskiymaterial				Pozitivne sjetve u tomchisle Staphylococcus aureus	Zolotistyystafilokokk
	slizistayatrahei	slizistayarotoglotki	briseve rane kateter	brisevi od rana i isegmenta segmentitraheostomicheskoytrubki		monokultura	asocijacija
20	12 (60%)	8 (40%)	10 (50%)	10 (50%)	16 (80%) 3 (15%)	--;	3

Tabela 5.Sravnitelnaya in vitro antibakterijsku aktivnost mupirocin

*antibiotici*	*organizama*
	*zlatan* *stafilokoka*			*CBS*			*Streptokoka, uključujući chislepnevmokokk*
	*Broj shtammovmikroorganizma*
	12			11			27
	S,%	I,%	R,%	S,%	I,%	R,%	S,%	I,%	R,%
penicilin	;	;	100	;	;	100	82	14	4
ampicilin	5	2	93	28	;	72	47	32	21
Amoksicilin / klavulonsku kiselinu	33	;	67	75	;	25	80	16	4
oksacilinskim	28	;	72	66	10	34	;	;	;
Cefazolin	13	;	87	42	;	58	44	50	6
cefuroksim	31	;	69	60	;	40	77	20	3
eritromicin	15	;	85	22	12	66	58	8	34
klindamicin	16	;	84	32	6	62	69	4	27
Kotrimoksazolom	38	;	62	33	;	67	32	8	60
vankomicin	100	;	;	100	;	;	100	;	;
mupirocin	100	;	;	100	;	;	100	;	;

Kao pokazaliissledovaniya sproveo američki lekari lecheniepatsientov infekcije MRSA, troškovi na6-10% skuplji od pacijenata liječenih stafilokokkovoyinfektsiey izazvalo metitsillinchuvstvitelnymi shtammamizolotistogo aureus (MSSA), i iznosi 27 700 i31 400 dolara. SAD respektivno. Ova razlika u vrijedan je bio povezan s većom virulencije MRSA, aobyasnyalas visoke vrijednosti izolyatsiipatsienta vankomicin i (ako se koristi). Smrtnost patsientovpri infekcije uzrokovane MRSA, bio v2,5 puta veći nego u infekcije uzrokovane MSSA (21,2i 7,5% respektivno). zaključio neobhodimostiprovedeniya mjere usmjerene na snizhenievnutribolnichnoy MRSA-infekcija, što zauzvrat smanjiti vedetk vezi ekonomske gubitke iprotsenta smrtnosti kod pacijenata [3].
Iz ove pozicije sovershenstvovanieABTP HAI stafilokoka - ineobhodimoe stvarnih događaja. Jedan sposobovsovershenstvovaniya je razvoj i implementacija rada vpraktiku kliničari algoritama (obrasci, protokoli) racionalno ABTP. Njihov princip podjele osnovupolozhen ABTP u dvije vrste: primarne (empirijski) i ciljane (kauzalne) [4].
Svrha ovog istraživanja je mogućnost korištenja rabotyyavilos duž ssistemnymi antibiotika i antibiotika mestnogoprimeneniya - mupirocin (Bactroban) u algoritmahratsionalnoy ABTP HAI razvijen i implementiran nemamo bolnicu. Ovaj lijek, prema literaturi, obilježio aktivnost (in vitro Iin vivo) i protiv Gram igrampolozhitelnoy flore, uključujući i MRSA [5-7].

Materijal imetody Bylisformirovany tri grupe pacijenata stratificiran Popolo, dob, lokalizacija osnovne bolesti iobemu vodi manipulacijama i terapijskih postupaka.
Kontrolne grupe (10chelovek) sastojala od pacijenata sa bronholegochnoypatologiey. Pacijenti su bili uključeni u ovu grupu, kotorymna postoperativni korak tretman bio postavlentsentralny venski kateter (CVC).
Test grupa 1 (10chelovek) sastojala od pacijenata s patologije ENT. Vnee uključeni pacijenti koji posleoperatsionnomperiode za venski pristup i bylpostavlen sajmu. Eksperimentalna grupa 2 (10 osoba) je izbolnyh sa istim patologiju, ali koji, osim CIK-u, imao je traheotomija.
Za usporedbu, grupa obychnuyusistemnuyu preoperativne profilaksu VBI i njen Protokol lecheniesoglasno ABTP. U testu grupe 1 i 2 je izmijenjena RUV protokolABTP mupirotsina.Bolnym Pored ovih grupa su izvedeni pred (24 sata dooperatsii) primjenom lijeka na hirurško lokacije i liječenje kože vdalneyshem obavlja u mestepostanovki katetera. U eksperimentalnoj grupi 2 dopolnitelnomupirotsinom tretirana koža oko traheotomija i chasttraheostomicheskoy kanile, u kontaktu sa ranu.
zapažanje Svi pacijenti nahodilispod na pozornici preoperativne pripreme Ido isprazniti kući.
Bakteriološki istraživanja kliničke materialaprovodili u skladu sa važećim standardima [8] .Opredelenie izdvojila shtammovgrampolozhitelnyh osjetljivost mikroorganizama na penicilin, ampicilin, amoksicilin / klavulonsku kiselinu, oksacilin, cefazolin, cefuroksim, eritromicin, klindamicin, kotrimoksazolom i vankomicin, mupirocin metoda provodilidisko difuzije prema NCCLS standardima ( Sjedinjene Države). pogoni su koristili sa ovim vysheantibiotikami i Mueller-Hinton srednjih preduzeća "SanofiPasteur" (Francuska).
Tumačenje rezultatovchuvstvitelnosti za sve antibiotike kromemupirotsina, vrši prema kriterijima NCCLS.Chuvstvitelnost na mupirocin je ocjenjivane prema kriterijima preporučuje proizvođač ("SmitKlyaynBichem").

Rezultati Uchityvayavysokuyu frekvencija nazalnog prevoznik različitim zolotistogostafilokokka kontingenta na pripremi etapepredoperatsionnoy kod bolesnika sve tri grupe myproveli preliminarni bakteriološko ispitivanje prevozu Staphylococcus aureus. Rezultatyobsledovaniya je prikazano u tabeli. 1.
Tako, među izabrane namibolnyh u sve tri grupe, nismo našli stafilokokom nositeleyzolotistogo.
Da biste potvrdili zaključak da chtouroven MRSA-infekcija ovisi prvenstveno otratsionalnoy ABTP, komparativna izucheniemikrobnoy flore dobiti iz različitih kontingentovbolnyh u prvoj polovini 2000. godine, kao i vanalogichnom period prethodne godine.
Rezultati su prikazani u tabeli. 2.
Tabela. 3 predstavlenypoluchennye naši rezultati sprovedene ABTP HAI bolnyhs u bronhopulmonalnom bolesti.
Tabela. 4 prikazani su rezultati u toku poluchennyenami ABTP (uz uključivanje formulyarmupirotsina) bolničkih infekcija kod pacijenata sa patologije gornjeg respiratornog trakta.
Tabela. 5 predstavlenydannye aktivnost mupirocin (in vitro) u odnosu na C10 antibiotika odnos grampolozhitelnyhkokkov sojevi izolirani od pacijenata sa bolničkih infekcija.
Statistički vyborkagrampolozhitelnoy coccal flore je 50 shtammovbaktery. Ovaj relativno mali broj shtammovobyasnyaetsya ograničen broj smupirotsinom diskova, koji je imao u nashemrasporyazhenii.

ObsuzhdenieKak vidi iz podataka u tabeli. 2, sostavveduschey bolnica flore izdvojeno od pacijenata svybrannoy kontakt patologiju, za analizirani period bylpriblizitelno isto. Među odabranih bakterija gospitalnyhshtammov preobladaligrampolozhitelnye:

viridans streptokoka, pneumokoka, Staphylococcus aureus i enterokoka - kod pacijenata sbronholegochnoy patologije;
Staphylococcus aureus i zelenyaschiestreptokokki - kod pacijenata sa patologieyLOR organa.

Sojevi pripadaju odabranoj zolotistogostafilokokka bolnici bolničkih flore kosvennopodtverzhdalos činjenicu da oko 70% njih bili su MRSA imnozhestvennoustoychivymi antibiotik.
Nakon modifikacija algoritmaratsionalnoy ABTP VBI pacijenata patologieyLOR organa sastav mikroorganizama izdvojeno od njih uzheotlichalsya iz te kod pacijenata koji su bili podvrgnuti ATBPpo standardnog algoritma. Vodeći flora za etotperiod bili / su:

viridans streptokoka, enterokoka izolotisty aureus - pacijenata sa bronholegochnoypatologiey;
Pseudomonas aeruginosa, rodovKlebsiella bakterije, Proteus i Enterokoke - pacijenti spatologiey otorinolaringologije.

Tako bolest, vidi se da je uključivanje mupirocin u ABTPVBI algoritam rezultiralo činjenicom da je gram-pozitivne coccal florautratila svoju vodeću poziciju i na prvom mjestu vyshligramotritsatelnye bakterija kotoryhokazalis bolnici sojeva otpornih na mupirocin.
Analiza podataka Tabela. 3pokazyvaet da je tokom ABTP HAI na standartnomualgoritmu, broj pozitivnih sjetve od pacijenata sbronholegochnoy patologije za period studija sostavilo90%. U 40% slučajeva zasijane Staphylococcus stafilokokk.Prichem kulture je inokulisane iz oba odnogoobraztsa (bris iz rane, katetera segment) i izdvuh uzoraka i više istovremeno. Monokultura byliharakterny za pojedinačne uzorke klinicheskogomateriala. Udruženje pribakteriologicheskom studija upareni uzorci su bili češći,npr, sputum ili rane bris iz katetera, koji je smatran kao kontakt VBI mješoviti etiologije.
Analiza podataka Tabela. 4pokazyvaet da je tokom ABTP na modifitsirovannomualgoritmu, broj pozitivnih sjetve od pacijenata spatologiey gornjeg respiratornog trakta je 80%. Samo 15% od zasijane Staphylococcus aureus, obično, MRSA. Tokom studija periodu nije bylo.Vse monokulture dobiti aureus sojeva posijano ibolee dva uzorka istovremeno, koji je smatran VBI smeshannoyetiologii.
U slučajevima vsehukazannyh ABTP HAI provodi standartnomualgoritmu obavezno imenovanje vankomicin.
ABTP HAI takzheprovodili na standard algoritam uključiti negovankomitsina.
Tako je bolest, uključivanje u algoritmu za pacijente ABTP VBI spatologiey ENT lokalni antibiotik primeneniyamupirotsina nam je omogućilo da se više od 2,5 puta umenshitchislo antibiotikavankomitsina aplikacije sistem u odnosu na isti algoritam ABTPVBI za pacijente sa bronhopulmonalnom patologija (40 odnosno 15%).
Analiza raspodjele frekvencija zolotistogostafilokokka napreže od pacijenata sa ORL patologije pomesyatsam II kvartal 2000. godine pokazala je vyrazhennuyupolozhitelnuyu dinamika pada: u aprilu, maju i iyune2000 g izdvojeno odnosno 2, 1 i 0 sojevaS. aureus. U IIkvartale 2000 g. S. aureus je 6,7% među vsehvydelennyh mikroorganizama.
Imati dobar klinički učinak otprimeneniya algoritam ABTP VBI mupirocin, mi proveliizuchenie svoju djelatnost (in vitro) u odnosu na drugimiantibiotikami (tabela. 5).
Kao što se vidi iz podataka prikazanih, mupirocin efikasnosti (in vitro) u otnosheniigrampolozhitelnyh koke, uključujući MRSA, je usporediva ili prelazi svankomitsinom drugieantibiotiki.

ZaklyuchenieProvedennoe naša studija izvodljivosti primeneniyamupirotsima (Bactroban) u oblicima ABTP HAI pokazaloego dobre kliničke i mikrobiologicheskuyueffektivnost što se tiče zolotistogostafilokokka sojeva, uključujući i one MRSA, kao i sojevi mikroorganizama drugihgrampolozhitelnyh - CBS i streptokoka (uključujući pneumokoka).
Ovo je posebno važno u prevenciji bolničkih infekcija ilechenii uzrokovane MRSA, kotoryyk Osim toga, u pravilu, i yavlyaetsyamnozhestvennoustoychivym na antibiotike. Ovo sluchaealternativy glikopeptidi između ostalog gruppantibakterialnyh droge. U našem statsionareprofilaktiku i empirijskih nozokomialnoyinfektsii tretman izazvala CBS opravdano se može obaviti na taj način upravljanja mupirocin zaštićena aminopenicillins itsefalosporinami II generacije. Kada streptokokkovyhgospitalnyh infekcije u ovom slučaju može ozhidathoroshy efekt upotrebe mupirocin, prirodnyhpenitsillinov, ilinkozaminov generacija cefalosporina II.
Dobiveni rezultati nam je omogućio da vklyuchitmupirotsin opravdano racionalno oblicima ABTP HAI primenyaemyev bolnici, što bi trebalo značajno smanjiti chislosluchaev korištenje vankomicin i drugih droga dorogostoyaschihantibakterialnyh.
Dakle, modifitsirovavformulyary ABTP HAI, očekujemo ne samo horoshiyklinichesky učinak prevencije i liječenja bolničkih infekcija, ali iznachitelnoe smanjiti ekonomske troškove potrebne za liječenje pacijenata sa nozokomialnoyinfektsiey. Za potvrdu raschety.Desyatidnevny prisutan nakon terapije MRSA infekcije vankomicin Y1 pacijenta u prosječni trošak bolnice u 7500 rubalja, isti tretman MSSA infekcija, CBS infekcija ilistreptokokkovoy infekcija zaštićena aminopenitsillinamiili cefalosporine II generacije -. U 3990 i 2010. rub.sootvetstvenno. Tok mupirocin profilaksi bolničkih infekcija uzrokovanih gram-pozitivne coccal flore (kromeenterokokkov), će upravljati u bolnicu u 150-300rub.

literatura
1.Etiologicheskaya strukture i osjetljivost kantibiotikam infektsionnyhoslozhneny glavnih uzročnika u onkologiji klinici. Ed. DmitrievoyN.V.-M., 1999. godine.
2.Duckword G. Revidirane smjernice za kontrolu ofepidemic meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus // J Hosp Infect 1990- 16 (4): 351-77.
3. Rubin RJ., Harrington, K., A. Poon et al. Ekonomski poterisvyazannye sa infekcije uzrokovane Staphylococcus aureus // Wedge. Mikrobiologije i antimikrobno himioterapiya.2000- 2 (2): 47-56.
4. Beloborodova .U H, Bogdanov MB, Chernenkaya T.V.Algoritmy antibiotik :. Dlyavrachey. M Manual., 1999. godine.
5. Bogdanović TM Strachunsky LS Mupirocin: jedinstveni antibiotik za lokalnu upotrebu // Klin.mikrobiologiya i antimikrobne hemoterapije. 1999- 1 (1): 57-65.
6. Hill R.L.R., Casewell M.W.Reduction u kolonizaciji centralnog venskog kanila bymupirocin // J Hosp lnfect 1991- 19 (Supp.B): 47-57.
7. Thodis E., Bhaskaran S., Pasadakis P. et al. Smanjiti inStaphylococcus aureus izlaz-site infectionsandperitonitis u CAPD pacijenata od strane lokalnih aplikacija ofmupirocin mast na kateter izlazu mjestu // PeritDial Int 1998- 18 (3): 261-70.
8. Dana ujedinjenja mikrobioloških (bakterioloških) metode istraživanja koristi vkliniko dijagnostičke institucije laboratoriyahlechebno brigu // HM Order SSSR№535 od 22.04.1985.