Sistemske kandidijaze

Video: Tretman sistemske kandidijaze (Candida albicans). Prvi dan u 90 dana programa

Visceralni kandidijaza (Candidosis visceralis) - mikoze teče visceralnog, često respiratorni ZHKT- najmanje - kardiovaskularni, genitourinarni, nervni sistem. Bilo koji točne statističke račun sistemske kandidijaze i dalje ne postoji. U isto vrijeme, nisu svi slučajevi kandidijaze (posebno visceralni oblik) dijagnosticiran kao mikotične bolesti.

Kandidijaza unutrašnjih organa prije i posljednjih godina, bilježe relativno rijetki. Međutim, to je odavno poznato bolesti. Natrag u 1784, MM Nestor obaviješteni o porazu od unutarnjih organa, posebno probavnog trakta s drozd. 1856. Virchow opisao "klijanje gljivičnih drozd u submukoznom tkiva jednjaka." M. Rudnev (1866-1867) pruža detalje poraza želuca, pluća, bubrega i slezene kod pacijenata sa drozd.

U ovom trenutku nemoguće je potcijeniti simptome kandidijaze unutrašnjih organa i oni moraju biti rano otkrije. Pacijenti sa ovom gljivične infekcije obično nemaju specifične kliničke simptome kandidijaze i o "bakterijski" upale pluća i drugih bolesti i dalje pogrešno dijagnosticiran pogrešno primanje antibakterijski antibiotika.

Ovo često dovodi do stvaranja ozbiljne alergijske reakcije i bolesti, a ponekad - čak i do smrti, i ispravna dijagnoza je napravljen samo na dionici. U nekim slučajevima, postoje gljivične-bakterijski udruživanja i imenovanje tretmana u obzir samo "bakterijska komponenta", podcjenjujući ulogu gljivica. Tako je, prema GV Trubnikov (1976) od 907 pacijenata s bolesti pluća u 16 (10 muškaraca i 6 žena) u dobi od 19-57 godina su bili s dijagnozom plućne kandidijaza.

U 2 od njih bolesti bio primarni, 14 - sekundarna. U 10 bolesnika s plućnom kandidijaza razvijen u odnosu na pozadinu kronične upale pluća u 2-hronične plućne apsces, od 2-TB, u 2 - hronične limfocitne leukemije. 4 osobe su kandida pluća karakterizira progresivan destruktivne promjene plućnog tkiva uz obilno gnojnim mokroty- ciljane antigljivično liječenje ovih bolesnika nije bilo, a oni umrli, a instaliran je dijagnoza kandidijaze samo na dionici (u lezije su otkriveni veliki broj gljivica s bakteriološkim i patohistološke studija candida sa pupljenja i formiranje pseudomycelium prediva uočena druge mikroflore).

Kod nekih pacijenata s kliničkim manifestacijama visceralnog kandidijaze u kombinaciji sa zajedničkim sluznice soor usta, genitalije kao karakteristika kvasca lezije eritema, erozije, beličastim premaz (iu naborima kože na pupka, uglovima usta).

U drugim slučajevima, obrazac visceralnog Candida kvasac ne prati lezije na koži i sluzokoži, koja je sjajno dijagnostičke teškoće. Često kandidijaza je nezavisna bolest, ali u mnogim slučajevima, kvasca gljive akumuliraju srednje i zakomplicirati drugi - osnovne bolesti, kao što je tuberkuloza, pemfigus, akutna eritemski lupus, rak pluća, leukemija, Hodgkinova bolest, dizenterija, difterije, i drugi.

Pravo rešenje pitanja o ulozi Candida infekcije u određenim bolestima, naravno, je od velikog praktičnog značaja. Tako je, u nekim slučajevima daljnje korištenje antimikrobnih antibiotika, kortikosteroida i drugih droga treba zaustaviti ili teško ogranichivat- drugi - (! Antimikoticima pojačanje) ovaj tretman može da se nastavi, uprkos ponovljenim signale povećanja otkrića Candida gljivica. Principi liječenja.

Sistemski kandidijaza (unutrašnjih organa i sistema, candida sepsa) - najteži i teško lečiti opcije atletsko stopalo, često dovodi do trajne invalidnosti, pa čak i smrt. Njihov broj je u porastu, koji je povezan sa diskorrelyatsiyami okoliša, globalnog širenja imunodeficijencije različitog porijekla, širok i često nekontrolisana upotreba antibiotika, citostatika, imunosupresivnih lijekova u posljednjih nekoliko godina. Su važni invazivne manipulacije alata, kao i kateterizaciju, mehaničke ventilacije. Takvi oblici gljivične infekcije su često snimljene na lice endokrinopatije, malignost.

Dakle, u proteklih 50 godina, učestalost sistemskih kandidijaze kod bolesnika od leukemije porastao od 3 do 30% na 44% smrtnosti (Grabsch E. et al., 1994). Crucial sistemske kandidijaze u inficiranih HIV-om ( "marker AIDS"), često su direktan uzrok smrti (na primjer, u prvi pacijent, koji je umro od AIDS-a u bivšem Sovjetskom Savezu je imao ko kandidijaza kože, sluznica i unutrašnjih organa). U principu, pacijenata inficiranih HIV učestalost oportunističkih kandidijaza, uključujući i visceralne, je 50-80%. Sistemski kandidijaza može teći prvenstveno u samicu na bilo koje tijelo, ali najčešće se javlja u obliku, u kombinaciji lezije (na koži, sluzokoži, unutrašnje organe u različitim omjerima).

S tim u vezi, kauzalna sistemska kandidijaza terapija ne treba ograničiti na imenovanje antimikotika prošlih generacija, čak i najefikasniji (polieni, azoli, i dr., Uključujući orungal, Diflucan, ankotilrosh), ali i uključuje korištenje sredstava, uzimajući u obzir lokaciju lezije, država imunitet allergoreaktivnosti i dr. da se postigne sinergijski efekt je važan kombinaciji antimikoticima sa različitim aplikacija poena.

Tretman sistemske kandidijaze

Tretman sistemske kandidijaze do danas o upotrebi antimikoticima na bazi polieni - nistatin, levorin i amfotericin B i njegovih povezanih pripreme - Amphoglucaminum i mikogeptina. Nistatin Svrha levorin i ne pružaju uvijek pun efekat, jer oni se slabo apsorbira u sistemsku cirkulaciju i izlaz od oko. nepromijenjen u izmet.

Koristi kao amfotericin B i Amphoglucaminum mikogeptina ograničena (iako značajan antigljivično dejstvo) na svoje relativno visoke toksičnosti. Trenutno, tablet oblik nistatin i levorin više prikladno koristiti samo u intestinalne kandidijaze, orofaringealnih - tj gdje antimikoticima u direktnom kontaktu sa agentom. Kada vistseropatiyah različite lokalizacije je moguće postići klinički učinak (e fungistatic koncentracija u serumu), dodjeljivanje nistatin 6-10000000 IU / dan.

Ova preporuka je teško natjecati s modernim kola aplikacijama antimikotika nove generacije. Međutim, malo je vjerojatno novih lijekova u potpunosti zamijeniti "klasika" u bliskoj budućnosti. Na primjer, postoje metode za efikasnu primjenu topiv u vodi oblike levorin i nistatin na broj sistemskih kandidijaza utjelovljenje. Među njima - upotreba udisanja (respiratorni kandidijaza), kao i upravljanje preko duodenuma sonde (kandidijaza bilijarna staza- za njegovo liječenje levorin poželjno da bolje prodire u žuči).

U grupi polieni dostupnih droga, koji je do nedavno je bio na snazi samo za sistemske kandidijaze u bilo kojem mjestu, uključujući Candida sepsa. Ovo amfotericin B - geptaenovy Polien veoma aktivna protiv gljivica str. Candida (i broj agenata dubokih mikoza). Trenutno, antimikoticima koristiti samo iz zdravstvenih razloga uopštene i sistemske kandidijaze (meningitis, endokarditis i drugih vistseropatii), sepse.

Tako je amfotericin B efikasno dodijeliti na poznate progresivnim, potencijalno fatalne gljivične infekcije i niska efikasnost (ili nemogućnosti korištenja) moderne, manje toksičan droga (itrakonazol, flukonazol, ketokonazol). To je zbog teške toksičnosti amfotericin B u odnosu na sistem krvi i bubrega. Upotreba droga zahtijeva određene vještine na obračun doze. Tipično, amfotericin B je intravenozno, ali u lezije CNS zahtijeva intralyumbalnoe injekcije.

Osnovne sheme koriste amfotericin. Kao i kod sistemske kandidijaze kako slijedi: prije upotrebe sadržaj bočice (50mg) je pomiješana s 10 ml vode za injekcije, a zatim razrijeđen u 450-500ml uključen 5% rastvor glukoze (pH ne smije biti manja od 4,2 na nižim pH vrijednostima dodao 1-2 ml formulacije tampon: natrij fosfat, dibazični natrij fosfat monobaznih 1,59g- 0,96g- destilirane vode - do 100ml- sterilizirana u autoklavu 121 ° C, 1 atm, 30 minuta). Tokom administracije lek za zaštitu od svjetlosti.

U početku upravlja 1 mg 5% rastvora glukoze (da se utvrdi tolerancija), a zatim povećati dozu 5-10mg / dan ili više (u venu kap po kap za 4-6ch). Curly dnevna doza - 50 mg (do 1,5 mg / kg). Bebe - prvi put predstavljen u venu kap po kap (za 6 h) 0,25 mg / kg droge u 5% rastvoretlyukozy- ako toleriše doza povećana na 0,25 mg / kg 1 put u 2 dana (najviša dnevna doza od 1 mg / kg).

Lek se daje u intervalima od ne manje od 24 sata, obično c / o ili 2P dan / tjedan. Trajanje liječenja - 4-8 tjedna, ukupna doza - 1,5-2g ne više od 4,0g. Preporučeni kursevi amfotericin B za 5-6 dana u intervalu od 10-14 dana (5-6 predmeta, svaki počinje postupno povećanje doze). Nakon prestanka liječenja droge u urinu za 7 nedelja,

Gljivične meningitis prikazani intralyubalnoe administriranje amfotericin B. Sadržaj bočice (50 mg) je razrijediti prije upotrebe u 10 ml vode za inektsiy- 1 ml rastvora razrijediti u 19 ml 5% rastvora pre primene glyukozy- rješenje je razrijediti s 5-20 ml likvora. 0,025-0,1mg upravlja na svakoj 48-72 ch ako toleriraju doza povećana na 0,5 mg (najviše 15 mg po naravno). Neželjeni efekti: poteškoće pri mokrenju, zamagljen vid, neuropatija (utrnulost, parestezije, slabost).

Kada distribuiraju kandidijaza preporučuje lipida u vezi forme i liposomal amfotericin B (u dozi od 5 mg / kg- djecu - do 3 mg / kg- lijekova imaju manje nuspojava, međutim, su skupi).

Dodavanje amfotericin B sa sistemskim kandidijaza ponekad koristi Amphoglucaminum - polusintetske derivat (methylglucamine soli amfotericin) za primanje per os (manje toksičan od amfotericin B, iako je u organizmu se metabolizira u drugom). Glavna karakteristika njegovih akcija - lagani rast koncentracije krvi (2-3 dana od početka prijema) i sačuvati (do 10 dana) u veliku količinu u urinu nakon otkaza.

Klinički spektar obuhvata Amphoglucaminum većinu oblika visceralnog kandidijaza (GIT, UGC, respiratornog sistema) i granulomatozna, u kombinaciji (koža, sluznica, unutrašnjih organa) kandidijaza. Ako se opasne po život stanje (CNS bolesti, sepse) lijek se ne koristi. Režim doziranja Amphoglucaminum: odrasli - 200 000 jedinica (Tabela 2) unutra, 2 str / dan nakon obroka, u teškim slučajevima, uz dobru izdržljivost - 500 000 jedinica 2 p / sut- djece mlađe od 2 godine na 25 000 2 ED- -6 godina - 100.000 ED- 6-9 godina - 150.000 ED- 9-14 godina - 200.000 U 2 r / d. Trajanje tretmana visceralne kandidijaza - 10-14 dana, granulomatozna - 3-4 tjedana.

U nekim slučajevima, visceralne kandidijaza nastaviti primjenjivati mikogeptin (geptaenovy Polien je slična po strukturi amfotericin B) - namijenjen je za gutanje djelomično apsorbira iz gastrointestinalnog trakta, kreiranje, međutim, dovoljno fungicidno koncentracija u serumu. Dodijeliti do 0,25 g 2 r / d, za moguće su 14 dana- dobra podnošljivost ponavljali. Zbog značajnog nefrotoksičnosti mikogeptin se primijeniti pod kontrolom urina i ostatak nivo azota u krvi.

Bez obzira na značajan period primjene, polieni i dalje drži jake pozicije, uključujući visceralne kandidijaza. Djelotvornost nekih od ovih može povećati kombinovana upotreba antimikoticima sa drugim hemijskim grupama. Tako, među antifungalna agentima poznata struktura nepolienovoy fluorocytosine (ankotil Roche, Flucitozin) - neka vrsta prolek, transformiše u organizmu antimetabolit fluorouracil, suzbija sintezu nukleinskih kiselina i proteina.

Stupanj konverzije u Flucitozin fluorouracil nizak, što mu osigurava selektivno toksičnost za ćelije gljive. Pokazano je, međutim, da je u toku liječenja često razviju otpornost na gljivične Flucitozin. Da biste to izbegli, koristi se u kombinaciji sa najpotentniji navodnjava - amfotericin B (izgovara se sinergijski efekt se posmatra, uključujući u odnosu neosjetljiv sojeva).

Ova kombinacija omogućava da se smanji dozu amfotericin B, smanjiti neželjene efekte, smanjiti vrijeme liječenja, usporiti formiranje otpora gljivica Flucitozin. Klinički spektar obuhvaća mnoge kombinacije oblika visceralnog kandidijaza, uključujući lezije respiratornog trakta, srce (ekdokardit), urinarnog trakta, a kandidasepsis, meningitis, meningoencefalitisa. U kombinaciji terapija Flucitozin upravlja na 150 mg / kg / dan u 4 podijeljene doze (ako je to potrebno - brzim infuziju parenteralno - za 20-40 min) - amfotericin B 0,3 mg / kg / dan.

Antibiotik se daje infuzijom (preko 3-4 sata) prema shemi: Dan 1 - test doza (1 mg) - u kojem za 3 sata se vrši kontrola tjelesne temperature, puls, disanje stopa, krvni pritisak. Ako nema neželjene reakcije, ukupan primijenjene doze amfotericina B (0,3 mg / kg / dan). Sa slabim reakcija - uvodi u 1. dan 0,3 mg / kg i 25 mg hidrokortizon. Kada izraženija odgovora na dozu povećati postupno: 1 dan 0,1 mg / kg + 50 mg gidrokortizona- 2. - 0,2 mg / kg + 50 mg gidrokortizona- 3. dan - 0,3 mg / kg + 50 mg hidrokortizon. To bi trebao biti što je prije moguće kako bi se smanjio dozu hidrokortizon ili otkazati. Trajanje liječenja - do 6 tjedana ili više.

U posljednjih nekoliko godina, liječenje sistemskih kandidijaza se sve zasniva na imidazola grupa lekova, često raseljavanje pod jena. Među njima, najviše naširoko koristi mikonazol, ketokonazol, itrakonazol, flukonazol.

Jedan od prvih članova porodice, se još uvijek koristi visceralne kandidijaza je mikonazol. Pored toga, ima dodatnih antigljivično inhibitorni akciju protiv Gy (+) koka (Staphylococcus i Streptococcus). Dostupan formulacije za primanje mikonazol per os - tablete i gel "Daktarin", kao i 1% otopina za uvod u venu i endolyumbalno (pod raznim komercijalnim nazivima - Monistat, Albistat itd).

Oralni oblici su prikazani prvenstveno za liječenje i profilaksu gastrointestinalnih kandidijaze. To je zbog niske apsorpcije lijeka u crevima i nemogućnost postizanja značajne koncentracije u serumu. Mikonazol rješenje je primijenjen šire - uključujući sa Candida meningitis, sepsa, lezije genitourinarnog sistema, i dr. U principu, mikonazol antifungalna aktivnost niža od više modernih sredstava (Nizoral, orungala, Diflucan), tako da se koristi kao lijek 2. red na nemogućnost svrhu antimikoticima.

Mikonazol i svojstvene toksičnosti i relativno visoka učestalost nuspojava prelaze one od modernijih droge. Prosječna dnevna doza je 10-15 mg / kg. Formulacija (1% otopina, 20 ml) razrijediti prije upravi najmanje 200 ml izotonični rastvora ili 5% glukoze (rok trajanja rješenja na sobnoj temperaturi oko 48 ch rješenje nije potamne).

Prvih 200 mg je intravenozno (pod kontrolom) 30-60 min-u brzo uvođenje moguće povraćanje, tahikardija, aritmija (za sprečavanje mučnina, povraćanje infuzija se vrši između obroka, nakon prethodnog administracije antihistaminika, antiemetici). 1 -I infuziju je 200-1200 mg, u daljnjem tekstu - 600-800 mg / dan (dnevna doza poželjno podijeljena u 2-3 uprave) - djeca preko 1 godina - 2-4 mg / kg / dan (jedna doza ne prelazi 15 mg / kg). Gljivične meningitis intravenske primjene dopuna endolyumbalno - 20 mg nerazređene pripremi u 1 put 3-7 dana. Kada mikotične cistitis intravenske infuzije u kombinaciji sa ukapavanjem u bešici 200 mg mikonazol razblaženi rastvor (4.2 p / d).

U ranim 70-ih godina XX veka u grupi antifungalni imidazola je sintetiziran od strane novog predstavnika - ketokonazol, koja je postala osnova poznate supstance - (. Oronazol, sostatin et al) "Nizoral" i njegovi analozi. Ovo antimikoticima koristi u raznim oblicima visceralnog kandidijaza s produženim i hroničnog toka (upotrebljivost obliku tableta), ali ne i za vrijeme dodijeljena kandidijaza lezije CNS-a, jer je prodire u krvno-moždanu barijeru samo 1 / 10-1 / 40 od sadržaja u serumu.

Režim doziranja Nizoral 1 / tab / dan tijekom obroka za 1-2 mjeseci. A periodično praćenje funkcije jetre. Za prevenciju kandidijaze u imunosuprimiranih osobe uzimaju Nizoral 400 mg / dan (djeca - 4-8 mg / kg / dan). Sistemska terapija se ne vrši za vrijeme trudnoće, dojenja, kao i uzimanje alkohola.

Proces dalje pretragu i poboljšati antimikoticima-Imidazoli je dovelo do sinteze 1980. g itrakonazol, koja je postala osnova "Orungal" droga, koji se smatra najboljim antigljivično agenata, posebno kada onihomikozah- može se primijeniti i visceralni gljivične infekcije, uključujući kandidijaza. Lek se odlikuje originalnim farmakokinetički parametri: nivo unutrašnjih organa 2-3 puta veći nego u plazmi. Osim toga, spektar antifungalna aktivnost orungala toliko široka da nema potrebe za mikrobiološku identifikaciju patogena. Visceralne oblike kandidijaza sa hroničnim, produženo naravno otporne na druge antifungalna orungal mandatara p 1 0,1-0,2 g / dan (od 7 tjedna do 3 mjeseca).

U progresivno naravno, širenje gljivične infekcije doza povećana na 0,2 g 2 r / d. To će biti cijenjen da je bioraspoloživost može smanjiti orungala povezana sa HIV-gljivičnih infekcija, neutropenija i na pozadini imunodeficijencije. U ovim slučajevima, udvajanje potrebna doza. U liječenju sistemske kandidijaze orungalom zahtijeva praćenje funkcije jetre, s obzirom na trajanje svoje administracije.

Između ostalog Imidazoli dodijeljen kao flukonazol - bistriazolnoe Link-lijek je aktivni sastojak "Diflucan", "Difluzon-KMP", itd antimikoticima koristi u raznim sistemske mikoze, uklj. visceralni kandidijaza. Bioraspoloživost kada uzimanje per os je 90% od toga kada se daje u venu- agent prodire i ravnomjerno raspoređena u organa, tkiva i bioloških tečnosti organizma (npr nivo u likvoru od 80% plazma).

Širok spektar antifungalna aktivnost, selektivnost i relativno nisku toksičnost da flukonazol ugodnije za korištenje od amfotericin B, flutsitozin- dostupan u tabletama za oralnu administraciju, kao i otopina za injekciju u venu (ovaj oblik je važno u liječenju šire vistseromikozov, lezije CNS, kandidosepsisa ).

Neki autori preporučuju diflucan u liječenju Candide peritonitisa s Candida oštećenje bubrega. Flukonazol je testiran i koriste se za AIDS-povezana oportunističkih mikoze (trajanje liječenja - do 3 mjeseca) - dodijeljena 400 mg / dan na dan 1, zatim 200 mg / sut- trajanje terapije ovisi o kliničkim i mikološki efekt. U distribuiraju kandidijaza sepsa Diflucan doza je 300-400 mg / dan dužine naravno - do 3 mjeseca. Kada kandidijaza pluća, jednjaka, žučnih puteva, želuca, mjehura, trajanje primjene - 15-30 dana u dozi od 100-200 mg / dan (oralno ili intravenozno).

Patogenih efekata je sastavna komponenta kompleksne terapije kandidijaze u cjelini, a posebno sistem. U ovom slučaju, iznos od terapijske mjere ovise o periodu bolesti, lokalizacija, ozbiljnost simptoma, masivna infekcija, istovremena patologija ili pozadinu.

Program patogene efekte u sistemski Candide je višeznačan, ali se može smanjiti na osnove:

1) oznaku immunotropic pripreme. S obzirom na činjenicu da u prosjeku, 60% pacijenata sa hroničnim kandidijaza su poremećaji staničnog imuniteta i komponente CMF sistema {neispravne funkcije neutrofila, smanjeni hemotaksu monotsitoya, makrofage). Ispraviti te smjene propisane stimulansi nespecifičnih faktora zaštite (methyluracil, pentoxy, glycyram), monocita i makrofaga (natrijum nukleinat, lipopolisaharida Gy - Tip pyrogenal bakterije prodigiozan, BCG vakcina). Prikazano sredstva aktiviranje uglavnom T-imunost (timalin, timogen, T-activin, levamizol, zymosan, splenin, interleukin-2) - njihova svrha mora biti pod kontrolom Immunogram prekretnica. Čuvajte metode vrijednost imunoterapija - smanjenje (immunekompetentnyh i transplantacije hematopoetskih tkiva i ćelija) i supstitucije (administracija imunoglobulina, krvne plazme, transfer faktor);

2) indikacije imunoterapije sistemske kandidijaze dopunjen biostimulants, vitamina (posebno A, E, C, B12), antioksidansi i detoksikacije droge. To smanjuje toksičnost etiotropic antimikotika, povoljno utjecati na zajednički putevi metabolizma tijela. U ovom slučaju, negativno mišljenje o neki doktori protiv pacijenata zasićenja vitamina, navodno će se "hrani" gljive. Vitamini treba davati u visokim dozama s adekvatnim nutritivnim dodatak (pivo, kruh kvasac, svježe jetre i druge namirnice bogate vitaminima) - odgovarajuće korištenje biljnih preparata sa Imunomodulatorno efekata ( "Spirulina" i dr.). Pathogenetically opravdali kompleks uključivanje u liječenju oralnih polienzimnyh sredstava (vobenzim, mulsal i dr.).

Ovi lekovi, zbog utjecaja na ključne patofizioloških procesa u organizmu, imaju protuupalno, immunonormalizuyuschim, fibrinolitičku aktivnost, stimuliše fagocitozu, poboljšava eliminaciju toksičnih metabolita povećati lokalne koncentracije antibiotika u tkivima;

3) održavanje bolesnika sa sistemskim kandidijaza pokorava sindromski principu ovisno o procesu lokalizacije vladaju poremećaji i ozbiljnosti. Na primjer, alergijske tipa manifestacija astmatoidnogo bronhitis sa plućnom kandidijaza može zahtijevati desenzitizaciju tretman, sve dok kortikosteroidov- gastrointestinalni kandidijaza biti povezan antispasmodicima, hepatoprotektori, eubiotiki, znači normalizaciju kiseline sekretoobrazuyuschuyu želuca motilitet;

4) program liječenja treba biti usmjerena ne samo da se reorganizuje kandidijaza, ali i odgovarajuću korekciju pozadine i srodnih bolesti. Eliminacijom endokrini indikacije diskorrelyatsy, provesti liječenje komorbiditet gastrointestinalnog trakta, urogenitalnog sistema, jetra, bubrezi. Prioritet treba biti da se identifikuju patogenetskim osnovu bolezni- utvrđenih režima i sredstva za terapiju provoditi uzimajući u obzir pojedinačne okolnosti pacijenta.

Dakle, "energičan patogen iskorjenjivanje" treba upotpuniti racionalno patogenetskim tretman (immunotropic, tonik i dr.), High-grade i raznovrsne ishrane, bogata proteinima i vitaminima.

Kulaga VV, Romanenko IM, Afonin, SL, SM Kulaga

Udio u društvenim mrežama:

Povezani