Bilijarna hipertenzije i akutnog holecistitis

Video: jetra rada: diskinezija, holecistitis, holelitijazom, hepatitis, steatoza, steatohepatitisom, fibroze, ciroze?

Trenutno, operacija za akutne holecistitis su postali češći kod hitne operacije i, prema nekim statističari, veći od broja operacija u akutnom slepog creva. Ovaj trend će se verovatno nastaviti u narednoj deceniji, što je tipično za domaće medicine.

Ne smanjuje se broj kompliciranih oblika holelitijazom, od kojih frekvencija je 35%. Većina pacijenata - ljudi srednje i starije dobi, sa različitim komorbiditeta.

Glavni vrstu operacije vodi za akutne holecistitis je holecistektomija, dopunjen korekcija indikacije bolesti žučnih puteva. Međutim, rezultati poslovanja u hitnim kliničkim situacijama ne može se smatrati zadovoljavajućim - previsok postotak postoperativnih komplikacija i smrtnosti.

Osim toga, dugoročne rezultate poslovanja kada destruktivne holecistitis, tako da više od 10% pacijenata opetovano intervencija.

Moderna istorija hirurško lečenje holecistitisa Ima 120 godina od vremena kada je, 1882. godine, izveo prvi holecistektomije Langebuh.

Do sada, njegova fraza "žuči ne bi trebalo ukloniti, jer sadrži kamenje, već zato što proizvodi ih" smatra dogma, a glavni način liječenja je hirurški kalkulozni holecistitis. Konzervativne metode mogu se smatrati kao pomoćni i čisto palijativne.

Iskustvo fakulteta kirurškoj ambulanti u Volgograd medicinske akademije u liječenju kamena u žuči bolesti i njenih komplikacija dugoj više od 35 godina: od 1965. godine, kada je odjel na čelu gorkovchanin DL Pikovsky iz bolnice BA Kraljica, odbranio doktorsku disertaciju na temu "Complicated holecistitis i kirurško liječenje", a koji su imali iza njega iskustvo poznatog kirurških škole.

Tokom godina proizvela više od 11 000 operacija na bilijarnog trakta, obavlja u strogo u skladu sa jedinicama razvijen pod uticajem ideja osnivača ruskog joint venture bilijarne operacije. Fedorov, čiji je rad postao glavni putokaz za lokalne hirurga za liječenje kamen u žuči bolesti.

Monografija JV. Fedorov "Kamen u žuči i operacije žučnih puteva" je objavljen dva puta: 1918. i 1934. prošle izdanje je objavljen neposredno pred smrt poznatog kirurga, i može se pretpostaviti da su svi od najvažnijih u hirurgiji autora bilijarnog trakta uspio da ga predstavi.

Ova knjiga ne sadrži samo i ne toliko rezultata posebnih studija kao odraz velikog hirurga, veliki učenjak, mudar ljekar na probleme kamen u žuči bolesti.

To je moguće naći dobar savjet i praktičnu operacije Regionalna bolnica, i scatterings svijetle ideje i misli na određenu kliničku situaciju, polemički žar i promišljen analizu istorije bolesti. Nemoguće je precijeniti važnost ove knjige za formiranje operacije žučnih puteva u našoj zemlji.

"Upalna eksudata na zatvorenom izlazu iz povećava bešike pritisak brzo u svojoj šupljini, postoji posebno veliki rizik od blokade d. cystici u akutnom holecistitis i vrlo zarazna infekcija. Tada, kao rezultat brzo napreduje degeneracije zidova bešike (njegova krhkost i formiranje nekrotičnog područja i čireva na pozadini kamena blokade je naglo porastao intravezikalna pritiskom, što može dovesti do bešike perforacije). "

Ove izjave o zajedničkom ulaganju. Fedorov je postala osnova za razvoj teorije žuči hipertenzije i, posebno, situacija akutnog opstruktivnog kolecistitisa (Pikovsky DL, 1964).

Prema ovoj odredbi, pritisak u žučnoj kesi na destruktivne kolecistitisa uvijek povećana. Dokazi ukazuju da je situacija kada je nakon akutne okluzije cistične kanala i povećan, destruktivni proces pritisak ne razvija (Release, edem), ali na razvivshemsya destruktivan proces pritisak je uvijek visok.

Tek od opstrukcije cistične kanala postoji realna opasnost od infekcije i aktiviranje degradacije žučne kese. Glavna poteškoća je nemogućnost da se predvidi bolesti: hipertenzija može brzo postići veliki velichin- infekcija može da se jasno manifestuje od samog početka, a malo kasnije, kada bi ona generalizovannoy- ovih komplikacija su često praćeni dekompenzacije pratećih bolesti.

Teorijske i kliničke studije VV Vinogradov, Yu Dederer, EI Halperin, DL Pikovsky, njihovi učenici i sljedbenici su pokazala da, u suštini, koncept žuči hipertenzije uključuje patogenezi svih oblika komplikovano kolecistitisa.

To je okidač za pojavu destruktivne holecistitis, holangitis, žutica, pankreatitis, iako je razlog - okluzija bilijarnog sistema na različitim nivoima - može biti povezano sa kamenjem i drugim poremećajima žuči, sa mišićnog aparata ožiljaka.

Sa razvojem teorije žuči hipertenzije pristupa i stavova akutnog kolecistitisa značajno promijenilo. YM Dederer et al. uspostavljena direktna veza između nivoa pritiska u žučnoj kesi i stepen degradacije njenih zida: što je veći pritisak, izraženija degradacija.

Mikrocirkulaciju poremećaj smanjuje prodor soprotivlyamosti tkiva infekcije u dublje slojeve zida i šire.
Važnu ulogu u progresiji patoloških procesa na destruktivne holecistitis igra intravezikalna bakterijske flore.

Kršenje žuči protok tokom opturacije ili vaskularne ishemije dovodi do brzog razvoja ne samo patogenih, ali i oportunističkih bakterija. Kao rezultat toga, pritisak u žučnoj kesi povećava još više su preduslovi za prodor ekstrapuzyrno infekcije.

Bakterijske kontaminacije žučnog mjehura žuč, prema različitim autorima, varira od 40 do 90%, sa bakteriobiliya povećava ovisno o vremenu opturaciju. Postoji mnogo razloga da se vjeruje da abacterial kulture su zbog nesavršenosti u tehnikama istraživanja u standardnim uvjetima i na ovim zapažanja postoji anaerobnih infekcija.

Određenu ulogu u patogenezi akutnog kolecistitisa uzeti vaskularnih promjena u žučnoj kesi zidu. Do poremećaja cirkulacije u bešici zbog cistične arterije tromboze, ili aterosklerotske promjene zavisiti od tempa razvoja upale i bolesti ozbiljnosti.

Posljedica vaskularnih poremećaja su nekroze i perforacije zida. Kod starijih pacijenata sa vaskularnim poremećajima u vezi sa promjenama povezanih sa starenjem može uzrokovati razvoj destruktivnih oblika holecistitis, ali čak iu tim slučajevima, cistične kanal je opturisanih upaljene tkiva i sluzi.

Izraz "holecistitis" u kombinaciji gotovo svih upalnih bolesti žučnog mjehura i žučnih puteva, počevši od osnovnih postulata primarne patologije žučne kese i žučnih puteva sekundarnih lezija.

Akutni holecistitis treba smatrati klinički situaciju u kojoj se pacijent po prvi put u svom životu, ili pate od hroničnih (U apsolutnom većinom kalkulozni) holecistitis nastaje karakterističan napad.

Ovdje je poželjno da donese zajedničko ulaganje klasifikacije. Fedorov, poslužila je kao osnova za sve moderne klasifikacije:

1. Akutni holecistitis sa primarnim ishodima u:

a) potpuni oporavak;
b) primarni hidropsija;
c) sekundarni upalni hidropsija.

2. Kronična ponavljaju jednostavno holecistitis.

3. Complicated ponavljaju holecistitis podijeliti na:
a) gnojni holecistitis, koja se naziva, to je neprikladno, pod nazivom akutne empijem mjehura;
b) ulcerativni holecistitis;
c) gangrenu holecistitis;
d) akutna ili hronična akumulacije gnojnim u bešici.

4. skleroze sa balon skupljanja, i zadebljanje balon zid kalcifikacije.

5. Aktinomikoza balon.

6. Tuberkuloza balon.

The

Upala žučnih vodova

1. Pod-akutna holangitis.

2. Akutna holangitis.

3. Gnojni holangitis.

Očigledno je da moderni operacije, što ranije ove klasifikacije, ne samo da uči osnove, ali i nužno ekstrapolaciju stavove osnivača o stanju tehnike i naše vlastito iskustvo.

Briljantna primjer analize istorijski aspekt problema je članak profesora DL Pikovsky "Ideje i mišljenja SP. Fedorov kao osnova za formiranje i razvoj teorije žuči hipertenzije ", napisana 1979. godine (Zbornik VGMI, T. 32, br. 2).

Na osnovu odredbi joint venture klasifikacije. Fedorov, u našoj klinici je razvio "taktički shema liječenja akutnog holecistitis", čiji je cilj bio da se stvori jedinstven pristup za pružanje hitne i planiranih hirurško zbrinjavanje (Sl. 1).

33.1.jpg

Sl. 1. Formiranje dijagrama liječenje akutnog kolecistitisa

U ovom shemi akutnog holecistitis podijeljena u nekomplikovane (jednostavni) i komplikovan. U jednostavan holecistitis upale ne ide dalje od žuči ne odnosi ni kroz zid ili kroz kanale. Ovaj oblik bolesti javlja u obliku jednostavnih akutnog kolecistitisa.

Akutni jednostavni (kataralne) holecistitis odlikuje klinici tipičnim bilijarne kolike, žučna kesa se ne uvećava, a svi ostali simptomi su umjereni. Kada je pokrenula početkom u pravilnom tretmanu napada, obično lako pristala. Pitanje kirurško liječenje je riješen rutinski nakon dijagnoze.

Svi ostali oblici akutnog kolecistitisa mogu se kombinirati terminom "komplikovane holecistitis". Pathogenetically opravdava činjenicom da je glavni razlog za njihov razvoj je iznenada ili postepeno se javljaju žuči hipertenzije.

Akutni holecistitis uzrokovana iznenadnim opstrukcije cistične kanal, je osnova svih destruktivnih oblika i komplikacija. Samo od tog trenutka postoji realna opasnost od infekcije i uništenje bešike. Mi formulirati ova dijagnoza kao "akutno opstruktivne holecistitis".

Prognozirati tok napada je teško dovoljno, ali je slijed razvoja lokalnih promjena dovoljno jasno definisane, a sastoji se od sljedećih komponenti:

1) cistična kanala opstrukcija;
2) naglog povećanja pritiska u žučnoj kesi;
3) žučne kese zastoj u posudama;
4) bakterioholiya;
5) uništenje zida bešike;
6) infiltracija;
7) lokalne i difuzni peritonitis.

Proces se može razviti u tri pravca:

1. Otpustite balon. Blokada balon se javlja u većini slučajeva zbog blokade džepu ili Hartmann cistične kanal concrement. Spontano ili pod utjecajem konzervativne terapije kamena može kretati u distalnom smjeru u tijelu ili na dno bešike ili pasti u holedohusu. Bubble je pušten iz sadržaja, žuči hipertenzija pojava u balon nestaje, pacijent postaje lakše.

U ovom slučaju, tretman se održava do potpunog nestanka akutnih događaja, pacijent se onda ispituje da identifikuje računi, žučnog mjehura državne funkcije itd

2. Hidrops žučne kese. Kada malovirulentnoy infekcije ili njegovo odsustvo, zadržavajući sposobnost zida bešike dalje istezanja akutnog ishod napad može biti hydrocholecystis. Ovakav ishod napad javlja relativno rijetko (manje od 5% slučajeva).

Subakutni efekti patološki pratnji nestanak upale u zidu bešike. Bubble jasno opipljiv u gornjem desnom kvadrantu bol i perifocal reakcija Subside.

Dugo vremena (ponekad i nekoliko godina) je žuči ne može smetati bolnogo- ali uvijek, prije ili kasnije dođe do pogoršanja. Zbog ove opasnosti edema mjehur je direktna indikacija za izborne operacije.

3. Destruktivni holecistitis. Ako ne uspije konzervativno liječenje, oslobađanje se nije dogodilo, a sa žuči razvija infektivnog procesa (koji se manifestuje groznica, povećanje leukocitoza, pojava simptoma peritonealne iritacije), to znači da je početak destruktivne (apsces, gangrenozni) kolecistitisa sa oštrim i opasnim povećava pritisak.

Proces u ovom slučaju postaje nepregledan i diktira usvajanje najviše hitnih mjera.

Ako u roku od 24-48 sati uz nastavio je konzervativna terapija ne bubble otpuštanje (nema znakova upale Subside), neophodno je da se utvrdi prisustvo pacijenta destruktivne holecistitis.

U našoj klinici za akutne opstruktivne holecistitis (Ooh) upravlja 46,9% pacijenata, i pronašao sve destruktivne upalu bešike u različitim fazama razvoja. Treba napomenuti da je za izborne operacije smirila nakon akutnog opstruktivnog holecistitis pojava čak i na 7,2% pacijenata ukazao na destruktivne upalu, koja je u preoperativnoj periodu ne manifestovati.

Došli smo do čvrsti zaključak da je, s obzirom na odsustvo opstruktivne kolecistitisa efekta konzervativni tretman za određeno vrijeme je razuman indikacija za hitnu operaciju. Naravno, to ne znači da je nužno u svim slučajevima, to je izvan ove datume dolazi perforacije.

Ne manje od 1/3 bolesnika sa intenzivnog liječenja posljednji napad još uvijek nije razriješen. Međutim, može se sa sigurnošću reći da je ovom trenutku nemamo razloge zbog kojih za prvi dan promatranja mogao da predvidi ishod napada. U daljnjem posmatranju isto vrijeme (treći, četvrti, itd sati) često dovodi do kraja transakcije, upozorio BA Petrov 1965. godine

Tako je, među pacijentima sa kliničkom slikom akutnog opstruktivnog kolecistitisa otprilike svaki drugi potrebe hirurški tretman za 1-2 dana nakon prijema. Međutim, mora se uzdrži, gdje je to moguće, uz rad tokom noći, ako dužnost posada ne može u potpunosti bi se osiguralo da sve potrebne pomoći. Naravno, ovo upozorenje ne odnosi na slučajeve sa očiglednim znakova peritonitisa.

Često je razlog za odlaganje rad se odnose bolesti i starosti. Sa sigurnošću možemo reći da je starije dobi, i povezanih bolesti u akutnom opstruktivne holecistitis trebalo da navede hirurga na raniji rad, kao brzog pogoršanja stanja pacijenta u bliskoj budućnosti može rezultirati da će operacija biti odgođen ili čak nemoguće.

Ozbiljnost stanja pacijenta određuje intenzitet konzervativne terapije, koji je ujedno i preoperativne pripreme.
Teška grupa su bolesnici s akutnim holecistitis, bilijarna hipertenzija komplikovano. proces distribucije u ovom slučaju je Cholic poteza.

U većini slučajeva, ovi pacijenti tokom operacije Prikaži napredne žučovoda, cistične kanal, a skupljen žučnog mjehura. Teško je da odluči da li proširenje cistične kanala i žučnog mjehura ožiljci posljedica holedohusu opstrukcije ili njegov uzrok.

Što je još važnije, međutim, činjenica da je takva značajna promjena podrazumijeva štaviše teške patologije jetre, razvijaju u vremenu. Drugim riječima, takve promjene su moguće samo u dugoročnom bolestan, često sa nekoliko žutice u istoriji. Spajanje rastuće infekcija u blokadi žuči čini kritične situacije.

Gnojni holangitis, i više malih apscesi u jetri u slučaju kašnjenja, sa operacijom nisu rijetki. Potonji komplikacija je gotovo nemoguće izliječiti.

Jedan od razloga je blokiran kanala stenoza papilarni, ožiljak ili ožiljak-upalni prirode. U ovom obliku hipertenzije, akutna bilijarna pojava često ne oslobađa od strane konzervativnih mjera. Međutim, ponovio napadi žutice ukazuje na to da najvjerojatnije postoji kombinacija stenoza glavnih duodenuma papile (BDS) sa okluzijom holedohusu računa.

Ova kombinacija izrazito nepovoljne, pa je prisustvo stenoze treba uzeti u obzir kao indikacija za operaciju. U našem zapažanja BDS stenoza u akutnom holecistitis je identificiran u 11,3%. Za usporedbu, u grupi ponovno upravlja bolesnika sa stenozom BDS je u znaku gotovo 40%, što je odraz teškoće u dijagnostici proces Cicatricial na području tokom početne intervencije.

Dio "view" stenoze, mnogo reoperacije iz tog razloga dopustiti da se insistira na potrebi da rade na takvim pacijentima u specijalizovanim hirurškim odjelima.

Većina uzrok bilijarna hipertenzija holedoholitijazom. Kamenje su obično srednje porijekla, i.e. choledoch migriraju kroz cistične kanal. Primarni stijene holedohusu su izuzetno rijetki i da su drugačiji od porekla nedostatka kamenja cistične aspekata, mekoću. Njihova pojava je obično povezan sa kršenjem prolaz žuči u terminal dio kanala.

S obzirom na ova dva faktora, holedoholitijaza i stenozom ponekad je teško odlučiti ono što dolazi prvo. dovoljno veliki kamen može opturisanih svjetlarnik istovremeno rigidnost papila može uzrokovati kašnjenje u kamenu usta kanal sa žutice - vodeći simptom ove patologije.

Kada akutno nastale blokade holedohusu sudbina pacijenta zavisi od prirode infekcije i brzinu pomoći. U prosjeku holedoholitijaza se javlja u 19% bolesnika, a žutica prije operacije je otkriven u 28% slučajeva.

Treba napomenuti da je broj pacijenata sa destruktivnim holecistitis žutice izazvala nije prekršen zhelcheottoka ali izrečena upalnih i degenerativnih procesa u parenhima jetre, trovanje i intrahepatalni holestaze.

Ako holedoholitijaza i stenoza BDS napad žučnih hipertenzija često ne razbije intenzivne terapije, holangitis karakteriše veća ozbiljnost i potrebu da se donese odluka o hitnom hirurškom intervencijom. Kada holangitis pri slabom prolaz žučnih puteva aktivira infekcija, upala pojavi čudan odvojiva, što otežava pražnjenje.

Proces se proteže prema jetri, jetre moguće proboj barijere za bakterije ulaze u krvotok ili izgleda holangiovenoznogo refluks. Pokrenut proces dovodi do intrahepatalni stvaranja apscesa.

Holangitis kao što je rijedak nezavisni oblik bolesti, često u kombinaciji sa holedoholitijaza i stenoza BDS. Ukratko holangitis nedostatku efekta konzervativne terapije je indikacija za oporavak hitnu operaciju narušenog žuči prolaz.

Holecistitis komplikovan Posebnu grupu čine bolesnici s akutnim cholecystopancreatitis. Po definiciji, Guy P. Mull, akutna cholecystopancreatitis zove bolest u kojoj postoji kombinacija akutnog kolecistitisa sa različitim oblicima i fazama pankreasa lezija, bez obzira na redoslijed pojave određene patologije.

Činjenica da je većina tzv bilijarne pankreatitis počinje sa holecistitis, svjedoči o legalnosti termina. A generalizirani izraz "akutna holetsistopankreatit" treba uključivati kombinaciju bilo kojeg oblika akutnog pankreatitisa sa bilo kojim oblikom i žučne kese upale korak.

Etiopatogenetichesky najznačajnijih faktora rizika za akutnu holetsistopakreatita su male kamenje promjera manje od 5 mm, migriraju kroz napredne cistične kanal u choledoch i duodenumu i fiksno u BDS računa. Trenutno je prihvatio da je razvoj pankreatitisa javljaju phasically u tri faze.

Prvi korak - enzimatski-šok, odlikuje povećanjem enzimsku aktivnost pankreasa i kolaps. Drugi - gepatotsitolitichesky ili destruktivno, odlikuje nekroze pankreasa lezija i znakova ćelija jetre, ili ikteričan anicteric početak jetre. Treća faza - višestrukim zatajenjem organa na pozadini gnojni procesi u pankreasa sa izuzetno lošom prognozom (Savelyev prije naše ere).

Mogućih kombinacija kliničkih i morfoloških promjena u žučnoj kesi i pankreasa konvencionalno ograničeni na:

• u žučnoj kesi:
- jednostavna akutnog holecistitis:
- akutne opstruktivna holecistitis;

• u pankreas:
- akutnog edematozne pankreatitis;
- akutnog destruktivno pankreatitisa.

Na formiranje različitih oblika akutnog kolecistitisa, pankreatitis javlja na cross-linking promjena u bilijarnog trakta i gušterače. Gore uslovna oblici određuju izbor liječenja, najvažniji princip da treba priznati i činjenica da je izuzetno širok i radikalne intervencije žučnih pankreatitis u uslovima je prepun razvoj opasnih gnojnog i više komplikacija organa.

Na osnovu toga, potrebno je da se pridržava najkonzervativniji hirurški pristup i to samo u nezaobilazni situacijama posegnuti za hirurške intervencije, u cilju uklanjanja žuči hipertenzije i ograničiti destruktivne upala u pankreasu.

Radikalna operacija je pogodno izvršena nakon subakutni.

Dijagnoza akutnog kolecistitisa Sastoji se broj atributa koji se može opisati kao primarne i sekundarne.

Glavni smo uključuju:

1) karakterističan napad bola s tipičnim zračenje;
2) znakova upale;
3) znaci hipertenzije i bolesti žuči prolaz.

Pomoćni - razvijanje simptoma infekcije i povećanje trovanje:

1) groznica;
2) leukocitoza;
3) suho ili gusto obložen jezik;
4) povraćanje žuči;
5) tahikardija.

Klinički simptomi akutnog opstruktivnog kolecistitisa su dobro proučeni. Najčešći od njih su jake bolove i napetost mišića u gornjem desnom kvadrantu, opipljiva žuči simptomi Ortner i Murphy.

Prisustvo ovih simptoma pouzdano ukazuje opstruktivne holecistitis, a 25% slučajeva otkrivenih u koraku apsces ili gangrena žučne kese. Međutim, brisanje i atipične simptome, sličnost kliničkih manifestacija sa drugim poremećajima hepatopancreatoduodenal zone i drugih bolesti dovode do dijagnostičkih grešaka.

Jedan od najčešćih i pouzdanih metoda za dijagnozu oboljenja žučne kese je ultrasonografija (SAD).

Prednost metode u neinvazivnost, jednostavnost i odsustvo kontraindikacija. Korištenje ultrazvuka u kliničkoj dijagnostici je stavio na novi nivo, To je omogućilo da se utvrdi ne samo činjenicu prisustva žučnih kamenja, ali i da procijene prirodu patoloških promjena u žuči i pancreatobiliary zoni.

Veliki broj domaćih i stranih autora procijeniti točnost ultrazvuka u dijagnostici akutnog kolecistitisa u 95,4-99,6%. Najtipičnije ultrazvučne pojavljuje u akutnim holecistitis uključuju: povećanje u veličini žučne kese (više od 10 cm dužine i 4 cm u širinu), zadebljanje zida (više od 3 mm), udvostručavanje i zamućenje kontura zidova, prisustvo u lumen hyperechoic cisterne i fiksne konkremenata u vratu, znaci akutne promjene perevezikalnyh (u jetri i okolno tkivo).

Pouzdan simptom degradacija smatraju udvostručuje kola vesical zid, njegova zadebljanja - frekvencija gangrenu holecistitis tako dostiže 38%. Loše prognostički znak tokom dinamičan ultrasonografija su progresiju simptoma i pojava zamućenosti kontura žučne kese zida.

Tako je tokom operacije su otkrivene edem i infiltracije žučne kese zida, a na gangrenozni holetsistite- odreda sluznice. Smatra se da je debljina zida od 6 mm imaju oblik destruktivnih kolecistitisa. U 39,9% u 00H u vrat žučne kese su fiksne concrement, a 10,6% u šupljini balona otkrivenih hyperechoic cisterne - potpisati empijem.

Dakle, sposobnost za dijagnozu destruktivne kolecistitisa prilično širok. Njihova upotreba omogućava da se uspješno riješiti taktičkim i tehničkim pitanjima hitno bilijarne operaciju.

Najveći značaj u postavljanju dijagnoze treba dati na kliničku sliku bolesti, što je ispravno tumačenje, koristeći dodatne metode ispitivanja omogućuje precizno dijagnosticirati i početi rano liječenje.

1992. godine, od naše klinike doktorske disertacije AV Bikov "Trenutno pristupi dijagnoze i kirurško liječenje kamena u žuči bolesti." U ovom radu je analizirano 25 godina iskustva u klinici i su dizajnirani tehnike i algoritam za kombinovanu liječenje kompliciranog calculouse holecistitisa, uključuju kontakt raspada kamena u žuči.

U studiji kliničkih materijala označene dvije godine od 1965-1981 i 1982-1991, odeljak služio kao kriterij vremena potrebnog za implementaciju taktiku orijentir u komplikovano holecistitis. Važna karakteristika dijagnoza, koja je izvedena u prvom periodu na osnovu kliničkih i radioloških izbor podataka je dvije grupe pacijenata: akutni jednostavan i akutne opstruktivna holecistitis.

Izolacija grupe pacijenata sa opstruktivnim holecistitis imao velikog značaja, jer ovaj oblik kolecistitisa je hirurški za hitne slučajeve. Ovo je definisano taktika mogućnost dijagnostičke doktrina hitna operacija se izvodi samo u bolesnika s akutnim žuči opturacije ako se ne postigne konzervativne mjere deblokady u roku od 24-72 sati nakon pojave simptoma.

Treba naglasiti da je prisustvo indikacije za hitnu operaciju, hirurg je fokusiran na performanse istovremenog radikalnih intervencija, uključujući i korekciju duktalni patologije. Cholecystostomy bio prisiljen i prilično rijedak rad. Smrtnosti u akutnom holecistitis komplikovano u tim godinama varira od 3,5 do 5%.

Najčešći operacija bila holecistektomija sa drenažom cistične kanala. Od 3000 operacija na bilijarnog trakta, vodi u tom periodu, oko 35% su izvedeni u hitnim slučajevima ili hitnosti.

Oko trećine bolesnika s holecistektomije u kombinaciji sa choledochotomy, vanjske i unutrašnje drenaža holedohusu.

Generalizacija rezultata analize dozvoljeno razlikovati sljedeće karakteristične osobine prvog perioda: metodološke osnove kirurško liječenje su presjeka radikalne intervencije.

Dvije trećine poslova koje obavlja za akutne holecistitis i njene oslozhneniy- udio bolesnika sa srednje i starije dobi između upravlja završila 40-42% - fatalni ishodi uglavnom kod pacijenata s akutnim smrtnosti holetsistitom- strukturi dominiraju smrti u bolesnika sa srednje i starije starosti. Uzroci smrti su zbog zanemarivanja bolesti bilijarnog trakta i ozbiljnost pratećih bolesti.

Unatoč stalnim pitanjima razvoja, poboljšanje dijagnostičkih tehnika i kirurške zahvate, uočena je značajno smanjenje postoperativnih smrtnosti. Tako se formira objektivni uslovi za traženje novih dijagnostičkih i taktičke pristupe za poboljšanje ishoda liječenja.

Suštinsko pitanje treba priznati raspodjela u vrijeme takozvanog "latentni oblik" destruktivna holecistitis. Suština termin je da pacijenti primljeni u bolnicu sa napadom akutne holecistitis, odmah počeo da prima intenzivni anti-upalni terapija, analgetici, detoksikacija, što je rezultiralo u kliničkim imaginarnom napadu jenjavanja i odbacivanje hitnu operaciju.

U isto vrijeme, brzo napreduje ultrazvučnu dijagnostiku je dozvoljeno da potvrdi nastavio opturaciju i nastaviti razvijati destruktivne procese u zid bešike.

Kao fond kaže naš učitelj DL Pikovsky: "Stvar je u tome to nije solo napad splasne, a on je bio bolji, ali je činjenica da je on spasio opturacije", insistirajući na hitne hirurške intervencije. To je posebno važno kod bolesnika s povećanim rizikom. U ovoj grupi pacijenata počela je da primijene orijentir tretman komplikovano kolecistitisa.

Taktika takav čelik u praksi u ranim 80-ih godina, što je bio početak drugog perioda. U laparoskopske cholecystostomy (LHS) je korišten kao preventivnu operaciju dekompresije.

Indikacije nju smatra neuspjeh eliminacije konzerviranih aktivnosti blokade žučne kese za 6-12 sati.

Garancija pravovremeno preventivne LHS ili holecistektomija akutne holecistitis je tačna definicija težine upale u žučnoj kesi i pouzdanost prognoza u odnosu na njen tok.

Klinički dijagnostičke metode ne mogu riješiti ovaj problem, posebno kod pacijenata sa atipičnim simptomima ili izbrisati, to je tipično za starije pacijente sa teškim kardiovaskularne bolesti. U takvim okolnostima, SAD uglavnom rješava dijagnostički problem.

Prema našim podacima, efikasnost ultrazvučna dijagnostika akutnog opstruktivnog kolecistitisa je 98-99%. Dakle, za rješavanje pitanje potrebe za operacijom imaju dovoljno informacija o tome što se čuvaju ili dozvoljena začepljenje.

Pojava velike grupe pacijenata sa laparoskopske cholecystostomy rezultiralo taktika poboljšanje ovih pacijenata, rafiniranje vremena konačnog radikalnu operaciju. Studija o ovom pitanju je pokazala da u uslovima prijema dekompresije nakon 14-16 dana znakova gnojna upala već nije određena, iako rezidualni efekti upale opstaje do 6 tjedana.

Što se tiče komorbiditet, predstavlja se uglavnom kardiovaskularne bolesti i njihove kombinacije s bolesti pluća, bubrega, endokrini sistem. Uvjeti za završne operacije koje se odnose na trajanje preoperativne pripreme i zavise dovoljno velikog broja faktora.

Kao što se može napomenuti glavni brzina deblokady balon, stepen naknade komorbiditeta, prisustvo ili odsustvo bilo kakvih komplikacija LHS, psihološke spremnosti pacijenta da ponovo intervencije. Na kraju je priznao da je izbor konačnog perioda rada treba obaviti strogo individualno.

Tehnika završne operacije ima neke specifičnosti. Dakle, to je svrsishodno da izaberete pristupnu ovisno o stanju trbušnog zida tkivo u cholecystostomy, gdje često postoje upalne reakcije. Kada obavljanje poslova treba uzeti u obzir postojanje "spojnica" Velike omentumu, ograničavajući intraperitonealna dio fistule.

S obzirom na činjenicu da je tkivo "kvačilo" zbog njihove označene infiltracije upalnih promjena, zajedno s mobilizacijom dnu žučne kese priraslica, resekcija fistulous, zajedno sa spojnicom u okviru iste žlijezde tkiva. Zatim, rupa u trbušnom zidu iz trbušne šupljine sašivena i tek onda počela holecistektomije.

Karakteristika velika većina holecistektomije sprovodi u našoj klinici za dugo vremena bio drenaža cistične kanala (DPP) Halsteda Pikovsky, od kojih je značenje postoperativne dekompresija bilijarnog trakta i mogućnost kontrole cholangiography u postoperativnom periodu.

Ovaj odvod nije izgubio svoj značaj do današnjih dana i, iako je sada sužen indikacije za staging, smatramo da je potrebno da ga koriste u holecistektomija, ako postoji funkcionalna duktalni hipertenzija uzrokovana grč ili edemom papila zbog pankreatitisa.

Ako već postoje u roku od 2-3 tjedna cholecystostomy logično odbacivanje intraoperativnih cholangiography bez rizika dijagnostičkih grešaka. To postaje moguće dobijanje pouzdanih informacija o stanju žučnih kanala prije operacije. Sa iskustvom je postalo jasno da je većina informativnog su fistulogrammy Taken Kada deblokiranje punog mjehura.

Potpunost i točnost preoperativne dijagnoze je ozbiljan prednost završne operacije, posebno kod pacijenata sa duktalni patologije pokazuje klinički.

Poznato je da je glavna prednost operacija obavlja u tzv "hladni klasa", u obzir činjenicu da su proizvedeni pod uslovima kada se upalne promjene u gepatodudenalnoy zoni Subside. Vjeruje se da se to dogodi u oko 2-3 tjedna nakon likvidacije akutnog napada.

Ovi termini su relativne. Pokazalo se da u kontekstu kliničke dobrobiti mogu trajati teške upalnih i destruktivne promjene u bilijarnog trakta, u susjedstvu organa i tkiva. Peripuzyrnye apscesi, guste infiltracije, uzbudljivo gepatodudenalnuyu gomila, duodenuma, debelog crijeva, komplikuju rad, dramatično komplikuju holedoho- implementaciju ili duodenotomii.

Analizirajući uzroke ovog fenomena, mnogi autori ističu da, kao što se koristi u konzervativno lečenje akutnog kolecistitisa moćne antibiotike stvoreni su uslovi za pojavu atipično javljaju oblika bolesti, karakterizira stvaranje gnoja ekstrapuzyrnyh asimptomatske komplikacija.

Utvrđeno je da u slučajevima kada u toku operacije u 'hladnom' periodu pokazao ozbiljne destruktivne promjene u hirurškom području, žučnog mjehura je obično zaključana, odnosno opstrukcija u vrijeme operacija nije dozvoljena.

Kada izrađujete završio operaciju nakon cholecystostomy napon karakterističan je nedostatak mjehura. Histološkog pregleda uklanjanja žučne kese su pokazali da je u vrijeme operacije u više od pola slučajeva u zidu bešike ostao upalnih i destruktivne promjene, međutim, znakovi teških ekstrapuzyrnyh komplikacija koje ometaju napredak operacije nije pronađen.

Dobiveni podaci omogućavaju da se zaključi da stihanie gnojnog upalni proces u žuči i stoga optimalne uvjete za rad u "hladne" su prikazani samo kada je blokada nestaje žučne kese. Stoga je glavni kriterij za subakutni napad mora ne samo kliničke manifestacije, ali i druge značajne znakove opturacije rezolucije.

Metoda izbora za detekciju ovog testa bio je dinamičan ultrazvuk bilijarnog trakta. Takođe, treba imati na umu da je trenutno najpouzdaniji način za otklanjanje blokada bešike - hiruršku dekompresije.

U pogledu postavio pristup liječenju akutnog kolecistitisa komplikovano je postalo jasno da je završne operacije može se izvršiti kod većine pacijenata, međutim, broj pacijenata koji su otpušteni bez operacije se povećala.

Glavni razlog za ne-šupljine uplitanje je visok operativni rizik.

Unatoč činjenici da je većina teških bolesnika se ne upravlja, mortalitet nakon završne operacije nije bio mnogo manji nego nakon radikalne hitne operacije, što ukazuje da je poželjno sužavanje indikacije za operaciju žučnih vodova u ovih bolesnika. Tako su objektivni uslovi za daljnje povećanje udio neoperiruyuschihsya nakon LHS pacijenata.

Međutim, većina ne radi pacijenata (oko 80%) u narednih godinu dana ponovo u bolnici sa bout akutnog opstruktivnog holecistitis, što čini kritičnu kliničku situaciju.

To je dovelo do potrebe da se pronađu alternativne metode ne-kirurško liječenje od holelitijazom, naime litotripsiju i kontakt rastvara kamen u žuči. Prema podacima iz literature, jedan od glavnih kontraindikacije za korištenje ove tehnike u pacijenata sa kamen u žuči bolest je upalna, pa čak i više destruktivno, proces u bilijarnog trakta.

Mogućnost njihove primjene nakon pada akutne efekti nisu dobro shvatili, ali se može pretpostaviti da je malo vjerovatno efikasnost litotripsiju u bolesnika sa izolovanim Ooh čak i nakon LHS biti visoka, jer upalne promjene u žučnoj kesi traju u nedogled.

Bilijarna fistula u kombinaciji sa upalnih lezija uzrokuje teške povrede kontraktilnih funkcije. U ovim teškim uslovima nakon rušenja kamena fragmenti se zadržavaju u bešici šupljine na neodređeno vrijeme, a imajući u vidu nemogućnost potpune terapije stabilizaciju žuči, onda je efekat terapije je teško računati.

Postoji mogućnost ubrzanog ispiranja ili mehaničkih vađenje kamenja kroz holecistitis, ali to može imati vrlo ograničen broj pacijenata zbog procedure radno-intenzivne povezani sa povećanim zračenjem za pacijenta i osoblje, i zahtijevaju posebne, često originalnim alatima i instrumentima.

Također treba napomenuti da je nehirurško uklanjanje više kamenja iz žuči kada razbuzhirovanii fistula, često komplicirano cirkulaciju krvi ili curenja žuči. Nije slučajno uspjeh ove metode je u pratnji jednog nivo vještina ID Prudkova.

U našoj poliklinici, na inicijativu profesora PM Postolova studije su preduzeli kontakt raspada kamena u žuči i pacijenata protokahu povećan kirurških rizik koji su bili podvrgnuti laparoskopske cholecystostomy za akutne opstruktivne holecistitis.

U tu svrhu koristimo i prvi domaći litholytic droge "Oktaglin", koji je kemijski sastav monooktanoinom. U našoj klinici studije osoblje su pokazale da oktaglin test klupa ima visoku litholytic aktivnost protiv kamenje holesterola.

Proučavali smo svoje akutne i hronične toksičnosti, teratogenost, alergijske svojstva, onda je jasno zaključak o sigurnosti lijeka i njegov potencijal upotrebu u klinici, koja je potvrdila rješenje Farmakološka komiteta SSSR Ministarstva zdravlja.

Kao i ostali lekovi koji se koriste litholytic rješenja natrijum citrata i dinatrij soli ethylenediaminetetraacetic kiseline, kao što je Poznato je da je upotreba ovih supstanci poboljšava efikasnost kontakt s nečistoćom rastvaranje kalcija kamenja. Nažalost, optimistična procjena primjene kontakt otapala u bolesnika s akutnim holecistitis nije moguće.

Adekvatna litholysis ostvaren u jednoj zapažanje, iako X-ray i ultrazvuk znakova uništavanja kamenja prisutan u većine bolesnika. Očigledno je da ova tehnika može imati neke izglede u doglednoj budućnosti, pojava novih lijekova sa apsolutnom litholytic aktivnost, ali to pitanje je izvan nadležnosti hirurga.

Tako je, u ranim 90-ih formira dovoljno jasne dijagnoze trend i liječenje akutnog holecistitis, koji je predviđao smanjenje smrtnosti do 2,5%. Većina hirurzi bili jednoglasni u razumijevanju potreba za hitnom radikalnu operaciju za uništavanje žučne kese.

U slučaju kombinacije akutnog opstruktivnog holecistitis holedoholitijaza ili stenoza BSS obavlja potrebne intervencije, obnavljanje adekvatan prolaz žuči i žučnih gilertenziyu likvidacije.

To uključuje vanjski ili interni drenaža žučnih vodova. Izvan drenaža u većini slučajeva vrši nakon choledochotomy u obliku slova T drenaža Kera meke elastične lateksa, što odgovara veličini promjera holedohusu i nije traumatično za uklanjanje.

Nedostaci i komplikacije vanjske odvodnje uglavnom povezana samo sa tehničke greške i sadrže gotovo bez metodološke nedostatke. Tehnički, to je najlakši način da se završi choledochotomy.

Među prigovore na vanjski drenaža najvažnije je pitanje zhelchepotere. Međutim, ovaj nedostatak nije tako velika.

Prvo, kada pražnjenje spolja se izdvaja samo dio žuči (maksimalno 20%), ako terminal kartica prohodnosti choledoch zadovoljavajući i nema više od 10-12 dana. Ovaj gubitak žuči zahtijeva malo ili bez naknade.

Drugo, sa obilnim, više litara, gubitak žuč u toku dana treba pretpostaviti poteškoća odliva, a ako nivo pritiska na zhelchepoterya u choledoch 180-200 mm vode. Art. To i dalje postoji, potrebno je uzeti dijagnostičke i terapijske manipulacije do daljnjeg operaciju.

U ovom slučaju, funkcija odvodnje "signalizaciju opasnosti." U svakom slučaju, nikada nismo žao što je došlo do vanjski odvodnju holedohusu, a više puta je iskusio duboko razočarenje zbog njegove odsutnosti.

U svim okolnostima, moramo imati na umu da je odbijanje vanjske odvodnje sa nerešenim jer žutice je opterećen sa smrtnim posljedicama ili, u najboljem slučaju, bilijarne fistule. Treba napomenuti da je eksterna dalje odvodnje ne može uvijek biti dovoljno, čak i ako su svi holedohusu računi uklonjeni. Odlučujući faktor je prepoznat radikalnu operaciju adekvatan prolaz žuči u duodenum.

Bilijarnog trakta unutrašnje odvodnje u hitnim situacijama uglavnom uzimaju za obavljanje dvije verzije - holedohoduodenoanastomozom (HDA) i papillosfinkteroplastikoy (SRP). Tokom širokoj upotrebi HDA (I960-1970 gg.), Ova operacija tretiraju problem riješiti pomoću poznate bilo hirurga vještine spajanje dva šuplje organe.

Njegova rezultatima nestanak žutice i boley- manifestira u roku od nekoliko dana nakon operacije. Od posebnog značaja, ova metoda biliodigestive anastomoze stekao kada je nemoguće detaljno patologiju terminala dijela holedohusu. Postoji li neizbrisani ili tvrdoglav kamena, stenoza BDS, pankreatit- u svim slučajevima žutice potpuno riješen, a pacijent sa uspješan ishod postoperativnom periodu je brzo oporavlja.

Međutim, dugoročne rezultate velikog broja opservacija je pokazala značajan (više od 60%) udio neželjenih efekata: grčevito odvajanje žučne rezidualni patologije terminal dio zajedničkog žučnog kanala, refluks holangitis, Cicatricial stenoza anastomoze. Duodenobiliarnogo prisustvo refluks je ozbiljna kontraindikacija za nametanje HDA.

Osim toga, formiranje uslovi HDA u infiltracije choledoch zidovima i duodenuma prepun neuspjeha razvoj i formiranje žuči i duodenuma fistule.

Iz ove perspektive, transduodenalnym papillosphincterotomy (plastične), koja tehnika je trenutno radio dovoljno, poželjno je da se funkcionalno (Očuvana relativnu autonomiju bilijarnog trakta), tako iu smislu dugoročnih predviđanja ishoda.
Prednosti SRP: direktan izlaz na uzrokovati opstrukcije žučnih puteva (prodori kamena stenoza OBD) - Nema preostalog patologija neposredno prije prepreku, sposobnost za reviziju usta pankreasa kanala (ako je kamena se nalazi neposredno u papile, moguće je doza papilotomije zadržavanje Odijevog sfinktera, i na taj način, normalan prolaz žuči u duodenum).

U modernom operacije, endoskopska retrogradna sfinkterotomijom (EPST) je aktivno potiskuje transduodenalnym intervencije u BDS.

Negativni aspekti koji se odnose na rizik od nekroze pankreasa, postepeno izravnati kako bi se poboljšao kvalitet opreme, poboljšanje tehnologije i pojavom endoskopske tehnike protivopankreaticheskih pripreme hormona rasta (Sandostatin), što daje nadu da EPST u bliskoj budućnosti će biti relativno siguran operaciju.

Studija kvaliteta života nakon HDA i kapom, naravno, dokazuje prednosti najnoviju verziju unutrašnje odvodnje bilijarnog trakta.

Sve ovo nam omogućava da ne preporučiti HDA kao rad interne odvodnje bilijarnog trakta u uslovima hitne operacije komplikovan holecistitis, međutim, kao iu bilo kojoj drugoj situaciji u patologiji terminala dijela holedohusu.

U posljednjih deset godina ima, u smislu, "revolucionarni" u odnosu na umjetnost hirurških intervencija za kamen u žuči bolesti u cjelini, a kod akutnog kolecistitisa posebno. Radi se o brzom razvoju endoskopske operacije.

Kroz rad AS Balalykin, AE Borisov, YI Galinger, AA Gulyaev, SI. Yemelyanov, MI Prudkova, VP Sazhin, AD Timoshina, AV Fedorov i prije podne Shulutko, uz aktivnu podršku lidera modernog ruskog akademika operacije prije naše ere Savelyev, VD Fedorov VK Gostischeva, AS Yermolov nove tehnologije se aktivno koristi u hitne operacije za kamen u žuči bolesti.

U raspravi o taktici kirurških u akutnim opstruktivne holecistitis, novi važan aspekt: to je o upotrebi ove kategorije pacijenata laparoskopske (LCE), minilaparotomija (MHE) ili otvoren holecistektomija. Laparoskopska i minilaparotomnogo operacije izvršene uz niz mini-asistent MI Prudkova, gotovo u potpunosti zamijeniti operacija na otvorenom za liječenje kroničnog kolecistitisa.

Primjenjujući isti minimalno invazivne operacije na destruktivne holecistitis, hirurzi su suočeni s nizom tehničkih poteškoća. Međutim, prednosti minimalno invazivne radikalne operacije nadmašuju nedostatke, i sa iskustvom laparoskopske holecistektomija proizvesti većinu pacijenata s akutnim holecistitis.

Od 1992. do 2002. godini obavili oko 5.500 laparoskopsku i 560 mini-operacije dostupne u holelitijazom. Više od 40% pacijenata radi na akutne destruktivne holecistitis opstruktivne.

Sa akumulacije iskustva u laparoskopske indikacije operacije za hitne minimalno invazivne intervencije proširio i oni su danas smatra isto kao i na transakcije preko laparotomije. Pri utvrđivanju indikacije za LCE u akutnim holecistitis treba da se rukovodi nekoliko faktora.

To su: trajanje bolesti, prisustvo komplikacija (peritonitisa, apscesi, holedoholitijaza, pankreatitis, žutica), ozbiljnost komorbiditeta, tehnička baza institucija, iskustva hirurga.

Rezultati bolji tretman u klinikama, gdje je više od 1000 drži LAA. Kontraindikacija za LCE u akutnim holecistitis pogled izrazio cerebrovaskularnih ili koronarnu cirkulaciju. Hroničnih istovremeno bolesti kardiovaskularnog i plućnog sistema, uz visok nivo tehničke opreme i anestetika može se pripisati relativne kontraindikacije. Za one također mogu uključivati peritonitis, Mirizzi sindrom, neki koagulopatije.

U kasnijim fazama trudnoće laparoskopske operacije sa povećanim pritiskom intraabdominalne prednost treba dati holecistektomija iz mini-pristup.

U prisustvu difuznog peritonitisa laparoskopske reviziju trbušne šupljine, to debridement i odvodnje, to je sasvim adekvatna i prihvatljiva.

Suštinsko pitanje zadovoljstva LCE smatrati moguće začepljenje. U prvih 2-3 dana od pojave simptoma infiltrativnih promjene u peripuzyrnoy području prilično "labava", a ne izazvati tehničkih problema.

Oni nastaju, prema našim saznanjima, do tog dana 5-6, ali to se ne događa uvijek, i ne fokusira toliko na lične istorije, pa čak i bolnice, ali na VKV ultrazvuk, koji omogućava da se odredi debljinu žučne kese zid, znaci infiltracije. Iskustvo je pokazalo da endosurgical poteškoće u ovim uvjetima, ne mnogo veći od složenosti tradicionalnog otvorenog holecistektomija.

Posljednju priliku da se povinuje LCE instalirane prilikom laparoskopija - procijenjena gustoća infiltrata, dostupnost disekcije tkiva. došli smo do zaključka da, ako se za jedan sat za obavljanje osnovne tehnike holecistektomije (verifikacija elemente gepatoduodenalnoi ligament, prelazeći cistične kanal, cistične arterije ligatura) nije bilo moguće, kako bi se izbjeglo povećanje za vrijeme operacije i slučajnog oštećenja uključeni organi treba da nastavi sa laparotomija.

To se opravdava činjenicom da su koristi od minimalno invazivnih izgubio u takvoj situaciji. Ako se u 1993-1996. frekvencija konverzija je u hitne operacije 8-10%, nije veći od 1-1,5% u posljednje 3 godine. Odlazak u laparotomija ne znači poraz hirurga i ne odnosi se na intra-operativnih komplikacija, ako još nisu došli, ali to je racionalno akcije u cilju njihove prevencije.
Analiza uzroka konverzije otkrila je da je prelazak javlja da laparotomija pod izrazio guste infiltrata nakon ponovljenog napada holecistitis, žučnog mjehura zid zadebljanje više od 6 cm.

Definisane tehničke karakteristike manipulacije u pogledu ljepila i infiltrativnog promjene.

Za izolaciju žučne kese i elemenata gepatoduodenalnoi ligamenata treba da se rukovodi nekoliko pravila:

1. Glavna referenca je na rubu jetre.
2. Napeto žučnog mjehura treba uvek se probijati i evakuaciju sadržaja. Kada otpuštanja mjehura zid dio dalju selekciju moraju biti strogo prema serozni poklopac.
3. Krvarenje iz okolnog tkiva treba odmah prekinuti, jer u budućnosti potrazi za njen izvor je teško.
4. elektrokoagulacija tkivo dozvoljeno samo na udaljenosti od šupljeg organa.
5. Kada odaberete cistične kanal su uvjereni da je ovo drugo dolazi iz žuči i ulijeva u choledoch.
6. Akutna disekcija i koagulacije u vratu ligamenata i gepatoduodenalnoi neprihvatljivo. Treba koristiti za ovu svrhu, usisna cijev.
7. Na raskrižju clipping i cistične arterije bi trebali biti svjesni postojanja svojih drugih grana.
8. Nakon odvajanja žučne kese zahtijeva pažljivu inspekcije svoje korito sa ciljem identifikacije dodatnih hemostaze i žučnih kanala i jetre režanj kvadratnih proširena Lusnca poteze. Oni bi trebali klipirovat sprečavanja curenja žuči u postoperativnom periodu.
9. U slučaju značajnih poteškoća hirurg mora zapamtiti da performanse endoskopske operacije nije cilj sam po sebi, i na vrijeme da ode u laparotomija.

Slična pravila su u potpunosti se primjenjuju na rad mini-pristup. Evaluacija agresivnost operacije je pokazala da je neuspješnih manipulacija endosurgical vodi više od 2 sata, potpuno negira prednosti laparoskopski i mini-holecistektomije na raspolaganju.

Izvršavanje rade cholangiography tokom LCE predstavlja određene tehničke poteškoće. U isto vrijeme, VKV ultrazvuk omogućava dovoljno pouzdano da otkrije prisustvo ili odsustvo patologije i hepaticocholedochus Vater bradavica.

Upoređujući rezultate ultrazvuka i intraoperativnih cholangiography (IOHG), došli smo do zaključka da je verovatnoća greške u posljednjih dostiže 5-7%.

To daje osnova da odbije da izvrši IOHG pod određenim uvjetima:

1. Promjer kanala ne prelazi, u skladu sa SAD-6 mm.
2. Odsustvo povijest napada kolecistitisa sa žutice.
3. Veliki konkremenata u žuči.
4. Odrežite žučne kese.

Uglavnom smatramo da je prvi uslov. Odsustvo žuči hipertenzije gotovo sigurno isključuje BNS kao stenoza i holedoholitijazom. Ako choledoch promjer od 7 mm ili više, direktan kontrast od žučnih puteva potpuno prikazan, bez obzira da li IOHG retrogradni cholangiography (RPHG) prije operacije.

RPHG više preferira, jer je otkrivanje je moguće patologije Odmah preventivne papilotomije sa lithoextraction.
Na posljednjoj fazi laparoskopski ili mini-dostupan holecistektomija nastupa na destruktivne holecistitis, potrebno je napraviti reviziju trbušne šupljine i reorganizacije.

U tom smislu, mogućnost video je definitivno veća nego pogled iz mini-pristup. Kao što je u otvorene operacije, ona mora biti u potpunosti ukloniti iz trbušne šupljine izliva i implementiran subhepatic drenaža prostor i, ako je potrebno, i drugim područjima abdomena. Sve ove manipulacije su tehnički izvodljivo sa dovoljno iskustva u hirurški tim.

Postoperativni period nakon minimalno invazivne i otvorene operacije ima vrlo impresivne razlike, koje su zbog značajne razlike u smrtnosti od ove intervencije. Prolazi kroz laparoskopski ili mini-holecistektomija pacijentima na raspolaganju nakon oporavka od anestezije osjetiti blagi bol, ne zahtijeva korištenje opojnih droga. Mučnina je rijedak i brzo nestaje. Disanje nije teško.

Pacijenti su aktivni u krevetu s prvih nekoliko sati. Im se dozvoli da sjesti i ustati 2-3 sati nakon oporavka od anestezije.

Upotreba antibiotika kod pacijenata sa destruktivnim oblikom kolecistitisa je potpuno opravdano, i antibiotska terapija treba odmah započeti prije operacije.

Ako se pražnjenje iz tube drenaže u subhepatic prostoru postoji, ona se ukloni sljedećeg jutra. Drenaža je nemoguće izvući, kada je to moguće ispuštanje serozni-hemoragijska više 30-50 ml, posebno ako se otkrije, čak i blagi dodatak žuči. Takvi pacijenti imaju potrebu bliskih posmatranje, i laboratorijskih ultrazvučnih pregleda.

Kada nesmetan protok postoperativnom periodu može biti otpuštena kući nakon 3 dana. Odsustvo brzo pozitivne dinamike u stanje pacijenta nakon operacije odmah alarmantno.

Bol, groznica, frenikus-simptom, tahikardija, povraćanje, ograničenje pokretljivosti dijafragme nije tipično za minimalno invazivne intervencije i dokaze o nepravilnostima u trbuhu. Vjerujemo da u ovoj kliničkoj situaciji treba, bez odlaganja, izvršiti relaparoskopiyu.

U većini slučajeva, relaparoskopiya vam omogućava da razumiju razlog problema i to popraviti bez laparotomija. Ako laparotomija čini neizbježan, laparoskopske uz pomoć omogućuje vam da odaberete optimalno pristup, izvesti operativni priručnik minimalne potrebne rez i očistiti trbušnu šupljinu.

Od posebnog značaja su minimalno invazivne operacije kod pacijenata sa visokim rizikom grupa. U kontekstu komplikovano kolecistitisa postavio kirurško liječenje rješava niz problema vezanih za dekompenzacije komorbiditeta.

Sposobnosti za obavljanje laparoskopska ili punktsionnokateternoy, pod kontrolom ultrazvuka, cholecystostomy vam omogućava da uklonite cistične hipertenzije i retrogradne papilotomije i nazobiliarnoe drenaža adekvatno ispraviti pritisak u žučne kanale, obavljaju lithoextraction, eliminirati stenoza BDS.

Dvije sedmice preoperativne kardiovaskularnih, plućnih i endokrinog sistema stvara vrlo povoljne uvjete za provedbu minimalno invazivne holecistektomije kod pacijenata sa teškom komorbiditeta. Ipak, kako bi se izbjegle komplikacije povezane sa povećanim pritiskom intraabdominalnim, preporučljivo je da se traži gasless (a dizanje) ili laparoskopija tehnika za proizvodnju holecistektomija iz mini-pristup.

Minimalno invazivne operacije akutnog cistitisa, komplikovane hodnik, bez obzira na neke tehničke poteškoće u savladavanju ove metode rada, dozvoljeno da se smanji postoperativnu smrtnost do 0,5-1% u posljednjih nekoliko godina.

Dugoročni rezultati laparoskopska kolecistektomija i minidostupnyh pratiti do 10 godina i ni na koji način bolji od rezultata "otvorene holecistektomija" i kvaliteta života, čak ih nadmašiti.

Uvjereni smo da endosurgery akutne holecistitis komplicira agresivno zamjena "tradicionalne" operaciju, ali mora se naglasiti da je najvažnije pravilo upotrebe minimalno invazivne operacije komplikovano holecistitis bi trebao biti strogo pridržavanje principa "otvorene operacije žučnih puteva" razvijen od strane osnivača teorije žuči hipertenzije.

1998-1999. na stranicama "The Annals of hepatologiju" magazina je bilo razgovora o budućnosti Hepatobilijarni Surgery. S obzirom na akutne holecistitis velike razlike su nastale. Većina stručnjaka smatra da je prve dekade ovog stoljeća obilježit će unapređenje vještina endosurgery i pojavu nove opreme koja će omogućiti da se radi bez krvi, a ne traumatično, uključujući duktalni patologije.

Mogućnost virtualne operacije će predvidjeti najsitnije detalje operacije. Vjerojatno će početi da se smanji broj pacijenata sa destruktivnim holecistitis i, naprotiv, povećati broj operacija obavlja u planski.

Mogućnosti litotripsija tehnika će porasti na novi nivo i u kombinaciji sa oralnim ili kontakt žučnih kamenaca otapala će se razvijati kao alternativna metoda liječenja.

U tom kontekstu, pravi povratak na takve operacije, kao što je sposobnost "idealne holetsistolitotomiya 'da izvrši što je omogućilo zajedničko ulaganje. Fedorov.

Pogotovo sada kada je minimalno invazivne operacije čini ovu operaciju je apsolutno jednostavna, a neki hirurzi imaju u nekoliko slučajeva se izvodi, međutim, nije objavila rezultate rizika. Kombinacija uvjetima je teško zamisliti za takav "savršeni" operacija, ali razmisli o ova zabrana ne može biti. Nije ni čudo DL Pikovsky citirao riječi Kerala: "Istrošeni kamen u žuči nije isto kao nosi naušnicu u uho" (1913).

AG Beburishvili

Udio u društvenim mrežama:

Povezani