Infekcije jednjaka

Prirodne mehanizme zaštite jednjaka uključuju pljuvačke, nadražaj barijera funkcija netaknuta, normalan jednjaka motilitet i normalno kiselost želudačnog sadržaja u odsustvu prekomjerne gastroezofagealnog refluksa. Važnu ulogu u održavanju nadražaj integriteta igra humoralni imunitet, uključujući sekretorni IgA. Međutim, kada je izrazio kršenja neutropenije i mobilne imunitet jednjaka infekcije su češće, što može ukazivati ​​na vodeću ulogu staničnog imuniteta je da zaštiti jednjak od infekcija. Jednjaka infekcija može biti bakterijska, gljivične i virusne. U većini slučajeva, patogena su kvasci, ili oboje, a drugi u isto vrijeme. Važno je da se utvrdi prirodu infekcije u svakom slučaju, za odabir pravo terapija - antivirusno, antigljivično i antibakterijski.

Gljivične lezija jednjaka

Najčešće u gljivičnih ezofagitis kod pacijenata zasijana Candida albicans, ali može biti pušten i drugih patogena, na primjer, Candida Tropicalis, Candida parapsi-losis, Candida glabrata, Histoplasma capsulatum, Blastomyces Dermati-tidis, Aspergillus spp. i Torulopsis glabrata.

Oko 50% zdravih ljudi u orofarinksa otkrila Candida albicans. Na normalan imunitet Candida albicans se također nalaze na koži i u crevima. U ćelijskom poremećaja imuniteta ili primanja antibiotika sastav crijevne mikroflore može značajno poremećen, što dovodi do reprodukciju Candida albicans. Vjeruje se da je mehanički ili kemijski oštećenja jednjaka sluznice, kao što su gastroezofagealni refluks bolest, povećava rizik od Candida albicans uzgoj i naknadne infekcije. Zaista, u mnogim slučajevima, najizraženiji kad kandidijaza lezije sluznice jednjaka uočene u distalne, najviše izložena kiselim želudačnog sadržaja na refluks. Mehanizmi vezanosti za sluznice kvasaca i naknadne infekcije nisu u potpunosti razumio. Kandidijaza - najčešći infekcija jednjaka, i ozbiljnost svojih simptomi mogu varirati od slučajnog otkrića tokom endoskopski pregled u odsustvu simptoma na težak poraz fatalno. Prema jednoj studiji, 90% pacijenata inficiranih HIV sa drozd kada endoskopski otkrivena zbog Candida spp. oštetiti jednjaka sluznica. Veće istraživanje ovog visokog indeksa ne podtverdili- ipak mnogi od lijekova koji se koriste za liječenje drozd, efikasne i jednjaka kandidijaza. Stoga, endoskopski pregled je samo povoljno vrši u slučajevima kada lokalni antifungalna terapija nije dala rezultate. Candida ezofagitis može imati dugoročne posljedice. Teška upalni odgovor dovodi do deskvamaciju sluznicu, perforacija, i strikture jednjaka.

Uprkos činjenici da je Candida ezofagitis može javiti kod svakog pacijenta, postoje određeni faktori predisponirajuće.

predisponirajući faktori

razvoj kandidijaze doprinose infekcije HIV-om, neutropenija, hematoloških malignih oboljenja i drugih malignih bolesti, transplantacija organa, imunosupresivnu terapiju, uključujući kortikosteroide, antikancerogeno terapija, radioterapija, alkoholizam, iscrpljenost, starost. Uopštene granulomatozna kandidijaza pored jednjaka utiče na kožu, nokte i usta. Ovi pacijenti su obično poremećeni imunitet ćelija posredovane. Međutim, praktična primjena visoko aktivne antiretrovirusne terapije značajno smanjuje incidenciju oportunističkih infekcija.

dijagnostika

Simptomi i znaci

Disfagija i bol kada gutanja. Najčešće, pacijenti sa jednjaka kandidijaza žalio disfagijom i bol kada glotanii- moguće groznicu. Bol je lokaliziran u grudima i može zračiti u leđa. Neki bol javlja samo kad piju vruće ili hladno, drugi mogu biti toliko ozbiljne da se pacijenti ne mogu jesti. U 20-50% slučajeva su asimptomatske, posebno u blagom obliku bolesti, ili iscrpljenih bolesnika s kroničnim granulomatozna generalizovane kandidijaza.

drozd jednjaka kandidijaza javlja kod djece i kod HIV inficiranih pacijenata, ali i kod odraslih sa normalnim imunim sistemom, po pravilu, nema. Plakete stane čvrsto na sluznicu, u njihovoj kancelariji tokom endoskopiju izloženi upaljene trošan sluznice. U 30% slučajeva infekcija kandidom je u kombinaciji s drugim, tako da ne bi trebalo da bude samo na osnovu dijagnoze endoskopske slike gledati prateće virusne ili bakterijske infekcije. Da biste izuzeli koinfekcijom pokazalo više biopsije. Kada endoskopije uzeti četkicu struganje iz zahvaćenog područja za citologiju i biopsiju zatim histološki pregled. Citološka četkom strugotina osjetljive nego histološkog pregleda uzoraka biopsije.

Pored citološka studija strugotina pregledao mikroskopom. Za lizu epitelnih ćelija se dodaje kap kalijum hidroksida. Kada mikroskopija može biti prepoznat kao ćelije C. albicans, i hife pseudomycelium. Normalno pseudomycelia nije otkriven, tako da je njegova prisutnost je vjerovatno da ukaže kandidijaza. Jednjaka mikroskopiju, Gram-obojena, također otkriva pseudomycelia, ćelije kvasca i bakterija. Otkriti ćelije kvasca mogu biti u biopsija pomoću posrebrivanje i PAS reakciju. H & E mrlja za procjenu težine upale. U AIDS moguće istovremeno virusne infekcije (npr uzrokovane citomegalovirus). Stoga, u četke ogrebotine i biopsije treba da obrate pažnju na citoplazme i intranuclear uključaka, kao i druge znakove virusne infekcije.

dijagnostičke testove

endoskopije. Endoskopija - najbolji način dijagnoze Candida ezofagitis. Direktno ispitivanje jednjaka sluznice razlikovali od drugih Candida infekcija (npr herpes), kao i proširenih vena jednjaka, raka i ulceroznog lezije koje rendgenski pregled mogu izgledati slično. Ovisno o endoskopske slike lezije je podijeljena na četiri (I-IV) - od malih podigao bijele ploče do pritoka plaka čireva i formiranje trošan pseudomembrane.

Psihijatrija. Kada se ne mogu identifikovati X-ray studija kontrasta barij suspenzija kršenja u većini slučajeva. Promjene se obično vidi samo u teškim ezofagitis. Osjetljivije dvostruko kontrasta studija. Sluz obično izgleda grubo zbog površinu čireva, ponekad otkrivaju i duboko čireva. Također imajte na umu smanjenje jednjaka motilitet sa periodičnim grčeve. Uopštene granulomatozna kandidijaza često se posmatra strikture jednjaka. To može biti lokalna sužavanje gornje jednjaka, i sužavanja jednjaka cijelom svojom dužinom.

tretman

Prije početka etiotrop liječenje potrebno utvrditi predisponirajući faktori.

U AIDS uz prisustvo drozd liječenje kandidijaze jednjaka blagog do umjerenog intenziteta može početi s pripremama za lokalnu upotrebu - nistatin suspenzije, pastile klotrimazol, i dijagnostičke studije mogu se koristiti i druge derivata imidazola i triazola derivati ​​(vidi tabelu 19.1 ..).

Kada leukopenija, i pod teškim sistemskim simptomima ili manifestacija pokazala endoskopije za uzimanje četkom ogrebotina i biopsija za otkrivanje patogena (gljivice, bakterije ili virusi).

Unutra odrediti imidazola i triazola derivata i Polien antibiotika. Najčešće se koristi ketokonazol, flukonazol i itrakonazol, jednako efikasan za kandidijazu jednjaka.

ketokonazol Može se koristiti u visokim dozama. Međutim, neželjena dejstva iz gastrointestinalnog trakta i hepatotoksičnost ograničava njegove primjene, osim njegovu apsorpciju smanjuje kao ahlorhidrije i uzimanje droge suzbijanje lučenje klorovodične kiseline, kao što su H2-blokatori, inhibitori H⁺,K⁺,ATPaze, analoga prostaglandina.

flukonazol vrlo efikasan i soor, i Candida ezofagitis ,, kao i druge gljivične infekcije jednjaka, uključujući prodiranje u tkivo. Lek je propisano unutar ili / u. To je dobro apsorbira kada se daje i ne zahtijeva prisustvo solne kiseline u želucu. Većina lijeka se izlučuje putem bubrega nepromijenjena. Flukonazol i druge imidazola i triazola derivata mogu stupiti u interakciju s drugim lijekovima, kao što su fenitoin, indirektni antikoagulansi, sulfonilurea derivata, ciklosporin A, rifampicin i barbiturata. Dakle, flukonazol povećava efekte varfarina, tako da pacijenti koji primaju oba lijeka treba pažljivo pratiti. Flukonazol može povećati serumske ciklosporina A, tako da kada je istovremenom primjenom lijekova potrebno pratiti razine ciklosporina A i kreatinina u serumu. Flukonazol i druge imidazola i triazola derivata i povećanje razine u serumu fenitoina, i oralni sredstva šećera smanjuje. Kada prima flukonazol u preporučenim dozama jedva uzrokuje poremećaje steroidogeneze, jer ima visok citokroma P450 -rodstvom na gljive, ali ne i sisavaca. Ova prednost omogućava vam da dodijeliti flukonazol umjesto ketokonazola svoje pacijente AIDS-a često pate od adrenalna insuficijencija zbog nadbubrežne lezije citomegalovirus.

u itrakonazol T_1/2 veća od ketokonazol, ali, kao što su ketokonazol, to je još gore apsorbuje hypochlorhydria. Itrakonazol i flukonazol se metaboliziraju u jetri i izlučuje u žuči, nema potrebe da se smanji dozu na zatajenje bubrega. Itrokonazola naravno doza je 100-200 mg.

amfotericin B I / imenovati izrečena kliničke manifestacije i neefikasnosti gore opisani droga, kao i sistemskih lezija organa i tkiva. U nedostatku sistemskih infekcija se može davati u formulaciji nizkihdozah- 10-20 mg / dan za 10 dana. Ako nema poboljšanja, možete povećati dozu. Oštećenje bubrega - najteža nuspojava - obično reverzibilna. Jedan od glavnih izazova u liječenju jednjaka kandidijaza - recidiv nakon prekida terapije, posebno u AIDS-a kada je imuni sistem je konstantno depresivan. Ako predisponirajući faktori ne mogu eliminisati, onda je vjerojatnost lijek je niska i trebaju podršku terapija (npr flukonazol 100 mg / dan). Međutim, ako se ispao predisponirajući faktori (npr radioterapija, terapija steroidima), jedan tretman za 10-21 dana bi moglo biti dovoljno.

umjetni hranjenje - jedna od najvažnijih komponenti tretmana. Ako pacijent može progutati svoje, da se održi potreban unos kalorija dijeta dodatak smjese za enteralnu ishranu. Ako pacijent ne može progutati, onda sve dok kapacitet za enteralnu ishranu nije obnovljena, što je prikazano parenteralne prehrane.

virusni ezofagitis

Viral ezofagitis također nije neuobičajeno, posebno u imunokompromitiranih bolesnika, a klinički simptomi mogu ličiti kandidijaza. Najčešće izaziva herpes ezofagitis, prije svega herpes simplex virus i citomegalovirus. AIDS-a u jednjaka čireva se može detektovati virus Epstein-Barr, varicella-zoster virus i HIV-1.

Ezofagitis, herpes simplex virus

Herpetični ezofagitis može javiti kod zdravih ljudi, posebno nakon napornih vježbi ili teške osjećaje. U većini slučajeva, bolest briše se za oko 7-10 dana, što znači da je normalno ćelijski i humoralni imunitet. Otporan na infekcije i recidiva može biti simptomi stečene imunodeficijencije, u takvim slučajevima potrebno je utvrditi uzrok.

predisponirajući faktori

imunodeficijencija

1. Malignih bolesti, poželjno hematopoeze i limforetikularnog sistema.
2. Transplantacije.
3. Primanje imunosupresivima, glukokortikoidi.
4. Antitumorska kemoterapije.
5. AIDS-a.

teške pothranjenosti

1. Stariji uzrast.
2. Burns.

prethodne ozljede

1. Instalacija nazogastrične cijevi.
2. Traheje intubaciju.
3. Refluks ezofagitis.

dijagnostika

kliničke manifestacije. Za herpesne lezija jednjaka karakterizira trijada simptoma: povišena temperatura, bol pri gutanju, bol u grudima, koji intenzivirala tokom obroka. Bol može vratiti. Mogući nježnost sabljast proces grudne kosti. Ponekad ima gingivitis. U 30% pacijenata razvije generalizirani infekcije. Višestrukim zatajenjem organa virus (kao što su infekcije želuca i respiratorni) ugrožava život pacijenta. HSV infekcija je često u pratnji druge infekcije (bakterijske, gljivične i virusne). Neuhranjen pacijenti ne mogu žaliti na bol, tako da je u takvim slučajevima potrebno je obratiti posebnu pažnju na disfagija i anoreksije.

dijagnostičke testove

Endoskopija je preferirana metoda dijagnoze. U studiji, uzmite četkicu ogrebotine i biopsije, a biopsija treba uzeti sa ruba ulkusa.

• Endoskopska obrazac ovisi o fazi infekcije: ranoj fazi - vezikule različitih veličina prelaznu fazu - mali površna čirevi sa strmim rubovima i žuta fibrinozan ekssudatom- u kasnoj fazi čireva sjedinjuju da formira široku površina ulceracije.
• U pogođenim područjima često počinju rast kvasca gljiva iz roda Candida i bakterija, tako da se virus može izolovati samo iz vezikule ili čireva rubovima. Bris iz ulkusa nužno biti ispitani u prisustvu Candida spp. Histološkog pregleda od epitelnih ćelija u rubovima ulkusa vidljive uključaka. Hromatina se prebacuje na periferiji, nalik ruba u jedrima inficiranih ćelija. Često vidi kao gigant multinucleated ćelija.

Rendgenski vidljivi studija barij suspenzija. Kada je X-ray dvostruko kontrast se može vidjeti na želucu i plakete, ali slika se ne razlikuje od Candida ezofagitis.

Dijagnoza herpetični ezofagitis često teško jer karakteristične intranuclear Uključene i gigant multinucleated ćelije i ne mogu da otkriju u nadražaj biopsija dobiveni endoskopije. U tim slučajevima, koristite metodu immunoperoxidase i hibridizacije in situ (ove metode se koriste za otkrivanje drugih virusa - citomegalovirus, Epstein-Barr virus i HIV-1). I u ovom slučaju, u odsustvu biopsiju zahvaćenog epitela može uzrokovati dijagnostičke greške. Prisustvo u eksudata makrofagima klastera sa jezgrima nepravilnog oblika, u blizini zaražene epitelne ćelije, što je karakteristično za upalnih odgovor u herpetični ezofagitis. Ako biopsija video tako makrofaga, i specifična intracelularni Uključene ne pokazuju dodatne studije da se isključe herpetični infekcije.

Video: Elena Malysheva. Šta da radim ako je golicanje u grlu?

Setvu četka strugotine i biopsije povećava dijagnostičku preciznost.

tretman

• Suportivne terapije. Za lokalnu anesteziju, posebno pre jela, dajte lidokain gel pacijenta. Kada se teškom perzistentnom bol pri gutanju pacijent prebačen u parenteralne prehrane.
• Aciklovir može brzo eliminirati simptome bolesti. Obično se daje u dozi od 6,2 mg / kg / svakih 8 sati za 10-14 dana. U blagim i umjerenim ezofagitis aciklovir daju oralno u dozi od 200 mg 5 puta dnevno. Valacyclovir i famciklovir su efikasna kao aciklovir, ali mogu se uzeti manje često.

CMV ezofagitis

Citomegalovirus infekcija - jedan od najčešćih oportunističkih infekcija u AIDS-a. U citomegalovirus probavnog trakta najčešće pogađa debelog crijeva i jednjaka.

Klinička slika. Mogu izgledati herpetični ezofagitis, jednjaka kandidijaza, i refluks ezofagitis. Pacijenti se žale na bol kada gutanja, disfagija, groznica, mučnina, povraćanje i gubitak apetita. Mogući hemoptysis, hematemesis, melena, i perforacije jednjaka i sepse.

dijagnostičke testove

• endoskopije. Endoskopska slika može ličiti na sliku poraz herpesa i kandide ezofagitis. Mogu postojati odvojeni duboko čireva vidljivi. Biopsije treba uzeti iz čir centra.
• morbidne anatomije. Kada obojeni hematoksilin eozin biopsije vidjeti uvećane ćelije s tipičnim intracytoplasmic i intranuclear uključaka. Više osjetljive metode su DNK in situ hibridizacije i imunohistohemijske bojenje se koriste određene monoklonskih antitijela na citomegalovirus. Pogođene ćelije su često otkrivene u granulaciju tkiva, vezivnog tkiva papila sluznice iu endotela i nikad nisu našli u skvamozne epitel. Prema tome, kada treba uzeti biopsiju materijal za studiju iz dubokih područja. Usjeva od strugotina i biopsije povećati preciznost i pouzdanost dijagnoze. Od AIDS pacijenata mogu imati višestruke infekcije, treba isključiti bakterijske, gljivične i drugih virusnih infekcija.

Tretman. U težim slučajevima, uspješno primjenjuje gantsiklo-sup. Međutim, možda ćete morati dugotrajnoj terapiji održavanja i ganciklovir inhibira stvaranje krvi. Foskarnet se koriste u teškim oblicima bolesti ili kontraindikacija za svrhu ganciklovir. Glavna nuspojava je reverzibilna zatajenje bubrega. Cidofovir ima velike T_1/2, tako da se može uzeti 1 put tjedno. To također može uzrokovati reverzibilni zatajenje bubrega.

Video: Gljivične infekcije - Dr. Komarovsky School

Idiopatska ezofagitis HIV infekcije

Veliki duboko čirevi u bolesnika s AIDS-om, kao lezije citomegalovirusom i herpes infekcije, nakon isključenja drugih razloga povezanih sa HIV infekcijom. Prednizon ili talidomid unutra omogućava endoskopske ozdravljenje.

bakterijske ezofagitis

U imunodeficijencije bakterijske ezofagitis može se tretirati kao posebna bolest. Kada neutropenija s groznicom ili bakteremija nepoznatog porijekla treba da razmotri mogućnost ezofagitis. Kada bakteremija je isti patogen ponekad naći u biopsije preuzet iz jednjaka. Najčešće iz biopsije i krvi gramtsolozhitelnye zrna koke i šipke, kao i Gram-negativne enterobakterije. Antibakterijski terapija treba izabrati uzimajući u obzir osjetljivost odabranih patogena.

Video: Candida ezofagitis

tuberkuloze jednjaka

Tuberkuloza jednjaka je rijedak. Bolest može biti sekundarna posljedica plućne tuberkuloze i neposredne rezultat prodora patogena susjednih bronhopulmonalnom limfnih čvorova ili medijastinuma limfni čvorovi, kičmeni, aorte, i tkiva ždrijela ili grkljana. Aktivne plućne tuberkuloze jednjaka lezija može biti uzrokovana uzimanje velikog broja bakterija koje naseljavaju sluznice već pogođeni drugi agent. Međutim, u većini slučajeva tuberkuloze radiografiju ezofagitis grudi ne otkrije aktivnu TBC u plućima.

Klinička slika. Karakteriše bol u epigastrijumu i disfagija.

Često se, međutim, pritužbe pacijenata nesigurni.

dijagnostika

1. Rezultati X-ray raznovrstan, uključujući i kompresije jednjaka limfnih čvorova, čireva i strikture nalik lezija u malignih tumora.
2. Endoskopije. Kada endoskopski pregled se može vidjeti površna čireve s glatkim rubovima, mali tuberkulozne granuloma ili sluznice zadebljanje i fibroze jednjaka zid, a suženje svog lumena suženja. Biopsija otkrivaju granulomi sa kazeoznog tkiva nekroze sa ili bez kiseline brzo ih bacili.
3. Sputuma kulture ponekad može identificirati Mycobacterium tuberculosis, čak iu odsustvu radiografskog promjena.
4. tuberkulin test je obično pozitivan, dobijeni rezultati treba uporediti sa rezultatima kontrolnih uzoraka.

Tretman. Dodijeliti 9 mjeseci tokom kombinacije terapije, uključujući izoniazid, rifampicin i etambutol.