Alkoholna bolest jetre: simptomi, liječenje, dijagnoza, uzroci

Potrošnja alkoholnih pića obično se procenjuje u proizvoljnog jedinica (1 jedinica = 1 čaša vina, 1/2 litre / 270 ml 4-stepeni čašu piva ili pića 40 stepeni).

Što se tiče "sigurno iznos", ovo pitanje se stalno raspravlja, ali do sada u Velikoj Britaniji za "norma" prihvatio 21 jedinice tjedno za žene i 28 jedinica za muškarce. U 6-8% ljudi koji koriste više od 40 jedinica nedeljno, ciroze će se razviti u 12 godina. U 20-30% onih koji koriste velike količine alkohola, doći će do ozbiljnih bolesti jetre.

Trenutno, zloupotreba alkohola, su vrlo blisko povezani sa anti-socijalnog ponašanja i nasilja u porodici, opasnost od alkoholnih ekscesa, sve više tipično za mlade.

Klinička slika bolesti je vrlo raznolik.

Konzumiranje alkohola je visoka u većini zapadnih zemalja, u SAD-u >10% zlostavljanja stanovništva ili su ovisni o alkoholu. Bolesti koje se javljaju u piju često u ovom cilju, uključuju:

• masne jetre (u >90%),
• alkoholnog hepatitisa (10 do 35%),
• ciroza (10 do 20%).

Također se može razviti hepatocelularnog karcinoma, posebno u saradnji sa akumulacijom željeza.

faktori rizika

Glavnih faktora rizika za alkoholne bolesti jetre - je:

• Broj i trajanje uzimanja alkohola (obično >8 godina).
• Paul.
• Tipična genetskih i metaboličkih funkcija.
• Uhranjenosti.

Sadržaj alkohola u pića procjenjuje se kako slijedi:% jačine x 0.8 = količinu alkohola u 100 ml pića. U američkom sistemu, tu je koncept «Dokaz», ne koristi u Rusiji. Prema američkom sistemu 80-dokaz viski je da se radi o 40% alkoholnog pića. U prosjeku, većina vrsta piva sadrži između 2 i 7% alkohola, vino je 10-15% alkohola. pivo volumena 360 ml sadrži oko 3-10 galkogolya, vino (250 ml) sadrži oko 10-15 galkogolya.

Rizik se povećava značajno za muškarce uzimanje >40g, naročito >80 g alkohola dnevno >10 godina (npr 3-6 limenke piva, 3-6 čaše pića, 4-8 čaše vina). Za razvoj ciroze potrošnje je obično >80 g dnevno za >10 godina. Ako je potrošnja alkohola veća od 230 grama dnevno, rizik od razvoja ciroze je oko 50%. U praksi, samo su neki pojedinci koji zloupotrebljavaju alkohol razviti bolesti jetre. Stoga, varijacije u prijemu alkohol nije u potpunosti objasniti varijacije u osjetljivosti na njega, što ukazuje na uključivanje drugih faktora.

Paul. Žene su veće šanse da razviju alkoholne bolesti jetre, pa čak i samo s obzirom na veličinu njihovih tijela. Žene 20-40 galkogolya dovoljno da se u grupu rizika je polovina rizičnih količine alkohola od muškaraca.

Uhranjenosti. Pothranjenosti, a posebno nedostatak energije proteina, povećava osjetljivost na alkohol.

Drugih faktora. Ostali faktori rizika uključuju nakupljanje željeza u jetri (po izboru povezan sa svojim snimanje) i srodnim hepatitis C.

razloga

Razvija kao rezultat teških potrošnje alkohola tokom više mjeseci. Obično to ne daje simptome, ali ponekad ispoljava hepatomegalijom, blagi porast transaminaza i jetre povećana echogenicity pod kontrolom ultrazvuka. To omogućava da se razlikuje povijesti bolesti. Pri punom odbijanje alkohola patološkog procesa omogućila nekoliko tjedana. Oko 20% onih koji i dalje piju, postoji transformacija u ciroze, a ponekad se može razviti akutna zatajenja jetre.

alkoholne ciroze

Manifestacije ciroza jetre alkoholnih etiologije je gotovo ne razlikuje od druge opcije ciroze. Ozbiljnost kliničke kreće se od nikakvih simptoma do teškim oštećenjem funkcije dekompenzacija. Histološki obično otkrivaju micronodular ciroze. Kada je ascites bolesti u kompleksu sa stopu preživljavanja od 16-25% od 5 godina. Pod pretpostavkom potpunog odbacivanja alkohol bez obzira na početni stupanj mortaliteta disfunkcije jetre 5-godišnje se smanjuje za pola. Smrtnih slučajeva od komplikacija ciroze, uključujući i one iz hepatocelularni karcinom.

Upravljanje pacijenta uključuje pružanje sveobuhvatne informacije o prognozi za slučaj kada je u potpunosti odreknu upotrebe alkoholnih pića. Ostatak terapije je usmjeren na borbu protiv komplikacija.

Što se tiče transplantacije jetre, većina medicinske ustanove zahtijevaju da pre operacije pacijenta za najmanje 6 mjeseci snažno preduzeo alkohol, iako su podaci dostupni stopa preživljavanja od 5 godina nakon transplantacije isto sa alkoholnih i bezalkoholnih lezije.

"Dugo piće to skraćuje život." John Lyly (1554-1606).

"Alkohol - i stvara i rešava mnogo pitanja i problema života."

Patofiziologija

Apsorpciju i metabolizam alkohola. Alkohol (etanol) se dobro resorbuje iz želuca, ali većina se apsorbira iz tankog crijeva. Alkohol se ne može snimiti. Njegova mala količina degradira za vrijeme prolaska kroz želudac, ali većina se metabolizira u jetri, prvenstveno putem alkohol dehidrogenaze (ADH), ali i citokrom P-4502E1 i oksidacije sistema mikrozomalnim etanol (ME0S).

metabolizam alkohola ADH uključuje sljedeće:

• ADH, citoplazmatski enzim oksidira alkohol u acetaldehid. Genetski polimorfizam ADH dovodi do toga da se u različitim pojedincima se proizvodi u različitim iznosima rezultat može biti različit broj alkohola u krvi kod pacijenata koji su uzeli istu količinu alkohola. Osjetljivost na oštećenja jetre, ova pojava nema efekta.
• Acetaldehid dehidrogenaze (ALDG) - mitohondrijski enzim oksidira više acetaldehida na acetat. Hronična konzumacija alkohola povećava formiranje acetata. Azijci koji imaju niži nivo ALDG, taksicheskim osjetljiviji na efekte acetaldehida (npr eritem) - ovi efekti midoyuny efekt disulfirama koji inhibira ALDG.
• Ove oksidativni reakcije stvaraju vodik, koji pretvara nikotinamid adenin dinukleotid (NAD) svojim smanjena obliku (NADH), što povećava oksidansa ali smanjenje potencijala (NADH / NAD) u jetri.
• Povećana redox potencijal inhibira oksidaciju masnih kiselina i glukoneogeneze, povećanje akumulacije masti u jetri.

Kronični alkoholizam izazivati ​​mikrozomalnim etanola oksidaciju sistema (MEOS), koji se uglavnom lokaliziran u endoplazmatičnog retikulum, povećavajući svoju aktivnost. Glavni enzim - CYP2E1. Izazivanjem ME0S ona mogu biti odgovorni za 20% metabolizma alkohola. Ovaj put dovodi do stvaranja štetnih vrsta reaktivnog kisika za povećanje oksidativnog stresa i formiranje Oz slobodnih radikala.

Akumulacija masti u jetri. Masti (triglicerida) se akumulira u hepatocitima iz sljedećih razloga:

• Izvoz masti iz jetre se smanjuje zbog masne oksidacije kiseline i smanjenje proizvodnje lipoproteina,
• To povećava količinu lipida zbog smanjenja jetre masti izvoz dobit periferne lipolizu i sinteze triglicerida, što dovodi do hiperlipidemije.

Nakroplenie lipida u jetri može doprinijeti podložnost naknadne oksidativnog oštećenja.

Crijevnih endotoksina. Alkohol mijenja propusnost zida creva, povećava apsorpciju endotoksina objavio bakterija. Kao odgovor na endotoksina (koji nisu neutralizirani oštećene jetre) makrofaga jetre (kupfferovskie ćelija) luče slobodne radikale, povećava oksidativnog oštećenja.

Oksidativnog oštećenja. Oksidativni stres je povećan zbog:

• jetre hipermetabolizmom uzrokovane konzumiranje alkohola,
• šteta što izazivaju slobodni radikali zbog lipidne peroksidacije,
• smanjenje zaštitnih antioksidansa (npr glutation, vitaminima A i E), koja je povezana sa nedostatkom snage kod alkoholičara,
• Vezivanje alkohol oksidacije proizvode, kao što su acetaldehid, sa ćelija jetre proteina koji čini neo-antigena, što dovodi do upale razvija,
• nakupljanje neutrofila i drugih podvrsta bijelih krvnih zrnaca, koja se javlja kao rezultat njihovog uključivanja u području oštećenja,
• sekretorni leukocita upalnih citokina.

Akumulacija jetre željeza, ako se dogodi, poboljšava proces oksidativnog. Željeza mogu akumulirati u alkoholne bolesti jetre zbog upotrebe vinske često posmatra akumulacije umjeren željeza iron-jaka. Ovo stanje treba razlikovati od nasljedne hemokromatoze.

Naknadni upale, smrt ćelije i fibroza. Začarani krug upale progresirovaniya: hepatocita su ubili nekroze ili apoptoze aktivacijom procesa regeneracije, što u konačnici dovodi do stvaranja fibroznog tkiva. Stellatnye (Ito) ćelija obloge krvnih sudova (sinusoida) u jetri, umnožavaju i pretvaraju u miofibroblasti, izazivajući višak proizvodnju kolagena tipa I i ekstracelularnog matriksa. Kao rezultat smanjenja sinusoida koja ograničeno krvotok. Fibroza dovodi do sužavanja terminala jetre venula, remeti jetre perfuziju. Fibroze povezane s aktiviranjem regeneracije koji dovodi do pojave čvorova, i.e., formiranje ciroze.

patologija

Masna jetra (steatoza) - osnovne i najčešći oblik bolesti jetre zbog alkohola gutanja. Masna jetra je potencijalno reverzibilne. Macrovesicular nakupljanje masti u obliku velike kapljice trigonometar-litsenridov, raseljavanje jezgro hepatocita, posebno u perivenulyarnyh hepatocita minuta. Dimenzije jetre povećana.

Alkoholnog hepatitisa - kombinacija steatoza, difuzna upala i nekroza (često - fokalna) različite težine. Oštećen hepatocita povećan u veličini, sadrže zrnastim citoplazme (balon degeneraciju) ili sadrže fibrilaran proteina u citoplazmi. Teško oštećen hepatocita su nekrotičnog. Sinusoida i terminala jetre venula sužen. Ciroza funkcije mogu biti prisutni.

Alkoholnom cirozom bolest teška jetre karakterizira fibroze. Može biti prisutan varijabla količine lipida i srodnih simptoma alkoholnog hepatitisa. Slab kompenzacijski regeneracije jetre napori dovesti do pojave relativno malih čvorova (micronodular ciroza). U finale - jetra se smanji u veličini. Tokom vremena, čak i kada je povlačenje, fibroznog tkiva formira široki pojas odvajanje tkiva jetre za velike čvorove (makronodulyarny ciroza).

Simptomi i znaci

Ozbiljni problemi se javljaju u oko deset godina.

Masna jetra je obično asimptomatska.

Alkoholnog hepatitisa varira od blage i reverzibilne u zhineugrozhayuschego. Većina pacijenata sa aktivnošću umjerenim bolesti imaju manjak snage i žale se na slabost, groznica, žutica, bolan pechen- uvećana jetra ponekad auscultated buke. Oko 40% od označene pogoršanja nakon hospitalizacije, varira od blage (npr povećanje žutica) do teške (npr pojava ascitesa, portosistemskog encefalopatije, znaci zatajenja jetre sa koagulopatije i hipoglikemija).

U kompenzirati korak ciroza može biti asimptomatska. Jetra je obično umenshena- njeno povećanje treba isključiti ili Steatoza hepatitisa. Kliničke manifestacije u rasponu od alkoholnog hepatitisa simptoma do simptoma terminalnoj fazi bolesti jetre, kao što je portal hipertenzije. Portal hipertenzija može dovesti do plućne arterijsko manevarske sa hypoxemia (hepatopulmonalni sindrom), može doći do cijanoza i nokti u obliku "sat naočale". Može razviti akutno zatajenje bubrega, što je sekundarna postupno smanjen protok krvi kroz bubrege. Hepatocelularnog karcinom može se javiti u 10-15% bolesnika s alkoholnom cirozom.

Kronični alkoholizam, a ne bolest jetre uzrokuje kontrakture Dyupiyutrena na palmar fascije, pauk vene i periferna neuropatija. Kod muškaraca, kronični alkoholizam uzrokuje simptome hipogonadizam i feminizacije (ginekomastija testisa atrofije, promjene u smjeru rasta stidne dlake). Pothranjenost može dovesti do manjka različitih vitamina (npr tiamin i folata), parotidne žlijezde i bijele izgled noktiju. Alkoholičari Vernikeov encefalopatija i psihoze Korsakovljev javljaju uglavnom zbog tiamina nedostatak. Hepatitis C se javlja u više od 25% alkoholičara, takva kombinacija pogoršava bolest.

Rijetko, kod pacijenata sa cirozom ili masne sindrom jetre manifest Tsive (hiperlipidemija, hemolitička anemija, i žutica).

dijagnoza

• Potvrdio povijest zloupotrebe alkohola.
• Testovi funkcije jetre i kompletna krvna slika.
• Ponekad biopsija jetre.

Alkohol pretpostavlja uzrok bolesti jetre kod svakog pacijenta kronično piju Bolle 80 g dnevno. Povijesti treba potvrditi članovi porodice. Pacijenti mogu biti prikazani na alkohol pomoću upitnika CAGE (C potrebu da se smanji - smanjenje alkohol konzumira A nervira kritika - iritacije odgovor na kritike, G - žaljenje pijan i jutro mamurluk, E - teško otvoriti oči ujutro). Ne postoje posebni testovi za dijagnozu alkoholne bolesti jetre, ali ako ova dijagnoza je trebao, a zatim je studirao testova funkcije jetre (PT, serum bilirubina, aminotransferaza i albumin) i CBC eliminirati znakove oštećenja jetre i anemije.

Osnova smanjiti nivo ALT je dijetetski nedostatak pirodoksal fosfat (vitamin B6), koji je potreban za rad ALT. Njegov uticaj na ACT je manje izražen. Serum y glutamil transpeptidaza (GGT) raste u većoj mjeri zbog činjenice da etanol izaziva ovaj enzim nego činjenicom da su pacijenti imaju oštećenje jetre ili holestaze, ili uzimaju druge lijekove. Serum nivo albumina može biti nizak, što odražava nedostatak snage ili služe kao indikator poremećaj jetre sinteze i zatajenje jetre.

• bilirubina u serumu, koja odražava funkciju sekretorni,
• PV ili MHO, koji odražavaju sintetički sposobnosti.

Trombocitopenija može biti rezultat direktnog toksičnih efekata alkohola na koštanu srž ili - splenomegalija, kao dio portalne hipertenzije. Leukocitoza se može javiti u čijoj je pozadini alkoholnog hepatitisa, iako ko-infekcija moraju se isključiti.

Visual metode istraživanja nije rutinski potrebna za postavljanje dijagnoze. Obavlja iz drugih razloga, ultrazvuk abdomena ili CT može izazvati sumnju ili, naprotiv, dokaz u korist masna jetra, splenomegalija, portalne hipertenzije i ascitesom. Ultrazvuk elastografija mjeri gustoća jetre i mogu svjedočiti u korist značajnih fibroze. Ovaj dodatak je vrlo vrijedan, jer vam omogućava da izbjeći biopsiju jetre i odrediti prognozu bolesti.

Ako je abnormalnost daju osnova za dijagnozu alkoholne bolesti jetre, trebalo bi da i dalje obavlja sve screening testove za druge bolesti jetre - posebno virusnog hepatitisa. Od karakteristike masne jetre, alkoholni hepatitis i ciroza su slojeviti na vrhu svake druge, tačan opis nalaza je vrlo korisna.

Nisu svi stručnjaci se slažu sa prihvaćenim indikacije za biopsiju jetre.

Predložena čitanja su:

• Nejasna klinička dijagnoza (npr dvosmislen klinički i laboratorijski nalazi, neobjašnjivim uporni kote aminotransferaze nivoa).
• Klinički zbog sumnje da je više od jednog uzroka bolesti jetre (npr alkohol plus virusnog hepatitisa).
• Namjera da se precizno predvidjeti tok bolesti.

Biopsija jetre je potvrdio dijagnozu bolesti jetre, omogućava da se identifikuju korištenje alkohola kao mogući uzrok i uspostaviti fazi oštećenja jetre. Ako postoji akumulacija željeza, vrednovanje sadržaja i genetička istraživanja može odbiti dijagnoze nasljedne gemohro-matoza kao uzrok.

Za stabilnih bolesnika sa cirozom, -fetoproteina mjerenja i ultrazvuk jetre treba izvršiti za skrining hepatocelularnog karcinoma.

izgledi

Predviđanje određuje stupanj fibrozu jetre i upale. Kada povlačenje masna jetra dozvoljeno za 6 tjedana. Ciroze i fibroze su nepovratna.

Konkretne zaključke o biopsija (npr neutrofili, perivenulyarny fibroza) ukazuju na lošiju prognozu. Predložene kvantitativni indeks za predviđanje ozbiljnosti bolesti i smrtnosti prvenstveno obuhvataju laboratorija znakova bolesti jetre, kao što su protrombinsko vrijeme, razine kreatinina (u hepatorenalni sindrom) i bilirubin. indeks Maddreya se izračunava po formuli:

diskriminativne funkcije

4.6 x (protrombinsko vrijeme pacijenta - referentne vrijednosti protombinvogo vrijeme pacijent) + ukupni bilirubin

pri čemu je bilirubin mjereno u mg / dl (preračunata mjerenja u mmol / dl dijeljenjem po 17). vrijednost >32 je povezana s visokim mortalitetom kratak (npr roku od mjesec dana - 35% bez encefalopatije i 45% sa encefalopatije). Ostali indeksi uključuju Model za bolest završnoj fazi jetre (MELD), skala Glasgow alkoholnog hepatitisa i Lille indeksa.

Kada se ciroze i komplikacija (npr ascites, krvarenje) stopa preživljavanja od 5 godina iznosi oko 50%, to je veća kod pacijenata sa simptomima odvikavanja, a niže u nastavku da alkohol.

tretman

• Apstinencija.
• Potporna terapija.
• Kortikosteroidi i enteralne prehrane u teškom alkoholnog hepatitisa.
• Ponekad - transplantacija jetre.

Ograničavanje konzumiranja alkohola

Apstinencija - osnovni uslov tretmana, sprečava progresivni tok alkoholne bolesti jetre i produžiti životni vijek. Od pridržavanje ovog zahtjeva je problem, morate primijeniti na ovaj sa razumijevanjem. Ponašanju i psihosocijalne intervencije mogu pomoći da se motivirati ove patsienta- one uključuju programe rehabilitacije i organizovanje grupe za podršku, kratke intervencije mora obaviti opšte prakse da slijede preporuke o liječenju ovisnosti o alkoholu može biti pogoršana motivacioni intervju (povećanje motivacije za liječenje).

Lijekovi, ako se koristi, samo su dopuna motivaciju pacijenta. antagonisti opioidnih receptora i lijekova koji modulira receptora y-aminobuterna kiselina (baklofen i akamprostat) imaju kratkoročni efekt, smanjenje alkohol žudnje i simptomi i otkaza. Disulfiram inhibira aldehid dehidrogenaze, što je rezultiralo u akumulaciji acetaldehida tako alkohola u roku od 12 h nakon primjene disulfirama izaziva osjećaj topline i drugih neželjenih efekata. Međutim disulfirama nije dokazao svoju sposobnost da stimuliše povlačenje i stoga preporučuje samo ograničen broj pacijenata.

terapija održavanja

principa upravljanja pacijent se fokusirati na terapiju održavanja. Kompletna dijeta i vitaminima (posebno vitamina B) su važni u prvih nekoliko dana apstinencije. Otkazivanje alkohola zahtijeva upotrebu benzodiazepina (npr diazepam). Kod pacijenata sa teškim alkoholne bolesti jetre prekomjerne sedacije može povećati jetre encefalopatiju, stoga treba izbjegavati.

Teški akutni alkoholni hepatitis obično zahtijeva hospitalizaciju, često - u jedinici intenzivne njege, što ga čini lakšim za parenteralnu ishranu (koji mogu pomoći u rješavanju problema nedostatka energije) i omogućava praćenje specifičnih komplikacija (npr infekcije, specifične povrede kao rezultat neuhranjenosti, poremećaji elektrolita, encefalopatija Wernicke Korsakoff psihoza, portalna hipertenzija, ascites, portosistemskog encefalopatija (vidi. vodič).

poseban tretman

Kortikosteroidi (npr prednizon 40 mg dnevno oralno za 4 tjedna slijedi smanjenje doze) poboljšava kratkoročno preživljavanje u bolesnika s teškim akutnim alkoholnog hepatitisa bez infektivnih komplikacija LCD krvarenje, zatajenje bubrega, ili pankreatitis.

Osim kortikosteroida i enteralnu ishranu, jasno utvrđen nekoliko drugih specifičnih tretmana. Antioksidansi (npr 5-adenozil, fosfatidilkolin, metadoksin) pokazuju obećavajući učinak na smanjenje oštećenja jetre u ranoj fazi ciroze, ali to je potrebno dodatno istraživanje. Tretman protiv citokina agenata, posebno protiv tumora nekroziruyuschego faktor a (TNF), čiji je cilj smanjenje upale, ali daje nekonzistentne rezultate u malim studijama. Pentoksifilin - fosfodiesteraze inhibitor, koji inhibira sintezu TNF ima određenu snagu. Nasuprot tome, kada se koristi biološki agensi koji inhibiraju TNF, (npr inflisimab, etanercept), povećan rizik od infekcije, koja premašuje korist. Lijekovi propisani za smanjenje fibroze (npr kolhicin, lenitsillamin) i droge u cilju normalizacije hipermetaboličko države alkoholnih jetre (npr propiltiouracil), nemaju dokazanu efekta.

transplantacija jetre može se uzeti u obzir teške bolesti. Nakon transplantacije, 5-godišnje preživljavanje porediti sa onim u bolesnika s bezalkoholnih prirode bolesti - dostižući 80% kod pacijenata bez aktivnog patološkog procesa, a 50% - pod oštrim alkoholnog hepatitisa.