Hirurško lečenje paratiroidne žlijezde

Donja paratiroidne žlijezde potiče iz treće škržni par džepova (i timus), dok je gornji žlijezde formirana četvrtog para. Oko 85% paratiroidne žlijezde nalaze se na udaljenosti od 1 cm od prelaska nervusa rekurensa, inferiorni štitne arterije. Gornja paratiroidne žlijezde se obično nalaze dorzalne na živac, dok je donji žlijezde obično nalazi ventralno relativne nju. Žlezde se može naći i na nekim neobičnim mjestima. S obzirom da je donji paratiroidne žlijezde više migriraju u toku ontogeneze, oni često mogu naći na drugom mjestu. Većina ljudi ima četiri paratiroidne žlijezde, koje se nalaze u parovima štitnjače krila. U 22% onih otkrivenih više od paratiroidne žlijezde. Manje žlijezde javlja u 3-5% pojedinaca. Normalno paratiroidne žlijezde se obično nalaze u masnom tkivu, imaju boju iz zlatne žute do svijetlo smeđe, i težine od oko 40-50 g Perfuzioni paratiroidne žlijezde po mogućnosti provodi kroz inferiorni štitne arterije, superior štitnjače arterija, ali također može hraniti i gornje i donje paratiroidne žlijezde.

Indikacije za kirurško liječenje

Primarni hiperparatireoidizam (pgpt)

Ova bolest pogađa 1: 500 žena i 1: 2.000 muškaraca. Primarni hiperparatireoidizam je najčešći uzrok hiperkalcemije među ambulantno, a zajedno sa hiperkalcemije uzrokovane koštanih metastaza uzrokuje većina (> 90%) povećanja kalcija u krvi. Iako je većina slučajeva su sporadični PGPT, bolest može imati i genetskih sindroma: MEN I, MEN IIA izolovana porodica hiperparatireoidizam hiperparatireoidizam i porodičnim u kombinaciji s tumorima vilice. PGPT je najstariji i najčešći manifestacija sindroma MEN I, a 80-100% prije dobi od 40 razvije hiperkalcemija. Uzrok MEN sindroma je MENIN klica ćelija mutacije. Među pacijentima sa sindromom MEN PA, s druge strane, hiperparatireoidizam razvija u samo 20% slučajeva i obično se odvija i nije tako teško. PA MEN sindrom nastaje zbog mutacije protooncogene RET. U sporadičnih slučajeva, 85% uzrok hiperparatireoidizam je jedna uvećana paratiroidne žlijezde (adenom) u 11% slučajeva javljaju se višestrukog povećanja paratiroidne žlijezde (hiperplazija), 3% slučajeva - adenoma u dva paratireoidne žlijezde, 1% - paratiroidne karcinom. Paratiroidna karcinom može se sumnja u slučaju kratkog istorije, značajno povećanje kalcija u krvi i paratiroidne palpacija. U nasljednih oblika hiperparatireoidizam bolesti se često povezuje sa više lezija paratiroidne žlijezde i veći rizik od recidiva ili postojanost bolesti. Porodica hiperparatireoidizam u kombinaciji sa tumora čeljusti povezani s većim rizikom od paratireoidne karcinoma.
PGPT klasični simptomi su bol u kostima, bubrežnih kamenaca, bolova u trbuhu, mentalni poremećaji i ozbiljne slabosti. Osim toga, može biti poliurija, noćno mokrenje, polidipsija, zatvor, bol i grčeve u mišićima. U ovoj bolesti i može doći do hipertenzije, osteopenije i osteoporoze, gihta i pseudogout, peptički ulkus bolesti i pankreatitisa.

dijagnostičke testove
Drugi uzroci hiperkalcemije može biti eliminirana pažljivim anamneza i pregled bolesti. PGPT odlikuje hiperkalcemija (95%), hipofosfatemije (50%), hyperchloremia (30%), omjer koncentracije fosfora u klorida 33 (95%), što je povećanje od kalcija u dnevnom urina i visok ili vrlo visok sadržaj netaknut paratiroidnog hormona (PTH). Povećanje koncentracije alkalne fosfataze ukazuje na uključenost u patološkog procesa u kosti (osteitis cistične fibroze). Kako bi se izbjeglo porodice gipokaltsiuricheskuyu benigna hiperkalcemija se obično vrši svakodnevno skupljanje urina. Benigna porodične gipokaltsiuricheskaya hiperkalcemija (SDGG) - nasledna bolest, što je uzrokovano mutacijama kalcija receptora gena (CASR) i karakterizira niska (< 50 мг) суточной экскрецией кальция. Дополнительным дифференциальным тестом является определение соотношения кальция в сыворотке крови к клиренсу креатинина: у пациентов с СДГГ этот показатель составляет менее 0,01, в то время как у пациентов с ПГПТ обычно превышает 0,02.
Lokalizaciju paratiroidne tumora obično određuje pomoću neinvazivnih metoda: skeniranje s Tc-99m i ultrazvuk. U slučaju ponavljanja ili postojanost bolesti odrediti lokaciju paratiroidne vodi MRI i invazivne studije - visoko selektivan venski kateterizaciju s definicijom PTH, punkcija biopsija paratireoidne navodnih, angiografiju. Obavezna primjena neinvazivne metode na početku je spornoy- ipak većina hirurga slaže da su potrebne ove metode, kao i minimalno invazivne tehnike za tekuću bolesti. Osjetljivost skeniranja T 99sh tehnecijum je više od 80% u dijagnostici uvećanih paratireoidne žlijezde, a kada se koristi u kombinaciji sa jednom emisijom fotona kompjuterska tomografija, ova metoda je vrlo informativan u identifikaciji ektopične tumora. Američki paratiroidne žlijezde često se koristi kao dodatna dijagnostička metoda, njegova osjetljivost iznosi čak 75% u specijaliziranim centrima. Važno je napomenuti da je dijagnoza istovremenog uništavanja nekoliko paratireoidne žlijezde, većina tehnike snimanja ima nižu osjetljivost. Od prvog korištenja intra-operativne određivanje PTH 1993. godine, u ovom tehnikom postalo je naširoko koristi za procjenu adekvatnosti resekcija paratiroidne žlijezde. Iako je sada široko koristi preoperativne tehnike snimanja i hirurški pristup pucao pred preporučuje bilo metode za svakodnevnu praksu, potrebno je dobiti rezultate dugog catamnesis i farmakoekonomije studija.

kirurško liječenje
Indikacije i pripreme za parathyroidectomy
Parathyroidectomy se obično izvodi u pacijenata koji imaju klasične kliničke manifestacije i metaboličkih komplikacija PGPT. Ostaje nepoznato da li da obavlja pacijente parathyroidectomy bi trebao biti asimptomatska bolest. Jedno pitanje koje ostaje neriješena je nedostatak konsenzusa o tome koju opciju bolesti smatra asimptomatski. 1990. godine, Nacionalni institut za zdravlje (NIH), SAD održana prva konferencija o ovoj temi, koja je prepoznala asimptomatske PGPT kao "nedostatak zajedničkih simptoma i znakova PGPT, uključujući kosti, bubrega, gastrointestinalnog i neuromuskularnih poremećaja." U grupi pacijenata sa sadržajem kalcijuma manji od ili jednak 12 mg / dl preporučuje taktiku bez operacije. To se na osnovu podataka iz opservacijskih studija koja je pokazala stabilnost kalcijuma, formiranje kamena u bubregu i nedostatak dužeg posmatranja. Asimptomatske hiperparatireoidizam parathyroidectomy može se preporučiti za pacijenata mlađih od 50 godina.
Druga konferencija za preispitivanje kriterija NIH za parathyroidectomy kod pacijenata sa asimptomatski PGPT održana je u 2002. Nove preporuke su vrlo sličan prethodnom, ali sljedeće promjene bile su: parathyroidectomy preporučuje se u sljedećim slučajevima :. Uz blagi porast kalcija u serumu krvi (tj. ako je sadržaj kalcijuma prelazi 1 mg / dl u granicama normale), a sa smanjenjem mineralne gustoće kostiju u bilo kojem dijelu skeleta (zglob, pršljenovi ili kuka) za više od 2,5 SD prema T Cree teriyu (umjesto Z-test). Grupa eksperata nastavio da preporuči "paziti" koriste neuropsihološka poremećaji, kardiovaskularni poremećaji, menopauza, gastrointestinalne simptome i povećati kosti ili urinarnog markera koštanog metabolizma kao glavni indikacije za parathyroidectomy.
Međutim, novija istraživanja su pokazala da istina asimptomatska hiperparatireoidizam je rijedak. Pacijenti bez klasične simptome bolesti se često žale na slabost, umor, poliurija, polidipsija, noćno mokrenje, bol u kostima i zglobovima, zatvor i tako dalje. Kada vrednovanje kvaliteta života putem sveobuhvatnog specifičnih upitnika (kao što je SF-36 ili neki drugi) u bolesnika s hiperparatireoidizam označen pad u odnosu na zdravih osoba. Osim toga, nakon parathyroidectomy poboljšava ne samo klasične, ali i nespecifični simptomi opisano. Osim parathyroidectomy poboljšava preživljavanje pacijenata (oba simptoma i bez njega), to je ekonomski opravdana u odnosu sa zapažanje doživotno vrši se uspješno, a 95% pacijenata sa minimalnim (< 1%) уровне осложнений. Таким образом, наиболее опытные клиницисты рекомендуют проведение паратиреоидэктомии высококвалифицированными хирургами у большинства пациентов, за исключением больных с крайне высоким оперативным риском.

Izvođenje parathyroidectomy
Na pitanje odabira optimalnog terapijskog pristupa nužno pod utjecajem dvije stvari: da li je bolest je sporadična ili porodične, i da li ili ponovno rad. Također je potrebno uzeti u obzir postojanje konkurentnog bolesti štitnjače zahtijeva kirurško liječenje. Postavite odvajanje rez i tkiva se izvode kao što je opisano gore nakon tiroidektomiju. Za identifikaciju paratiroidne žlijezde je bitno da je "suho" operativno polje. Prosjek štitnjače vene su vezani off i prijeći da bi mogli gurnuti medijalni štitnjače režnja. Prostor između karotidnog sinusa i štitnjače su odvojeni oštrim i tupim, nivo krikoidnogo hrskavica na timus je izoliran i tekućih larinksa živce. U većini slučajeva, paratiroidne žlijezde nalaze se na udaljenosti od oko 1 cm od nerva, prelazeći inferiorni štitne arterije - gornji žlijezde obično nalazi dublje i niže žlijezda - površinsko ili prednje nerva. Od paratiroidne žlijezde se često nalaze u masnom tkivu, potrebno je pažljivo razmotriti svaki masti lobulama u tipičnom lokaciju paratiroidne žlijezde.

} {Modul direkt4

Dvostruki pristup protiv jednostranosti
Tradicionalno, iskusan kirurg ruke u 95% slučajeva su sve 4 paratiroidne žlijezde bez prethodne studije slike. Sljedbenici jednostrane pristup kao prednosti ove metode pokazuje manje nervusa rekurensa traume, postoperativne manje označena hipokalcemije, kraći postoperativnog perioda i ranog otpuštanja iz bolnice. Mogući nedostatak ove metode je rizik od nedostaje ili pogrešno više ektopične paratiroidne žlijezde.
Većina hirurzi jednostrano ili centralni pristup lokalizaciju nakon tehnike aplikacije i dok koristite intraoperativnog slike i intraoperativnih mjerenja PTH sadržaj. Smatramo da je dvije studije o lokalizaciji paratiroidne žlijezde - skeniranje s Tc-99m i SAD - u bolesnika sa sporadičnim hiperparatireoidizam pronaći isti singl formacije, koja je u 95% slučajeva, jedini nenormalan žlijezde. Pacijenti sa sporadičnim i PGPT posebno tokom preoperativne lokalizacije studija trenutno preporučuje parathyroidectomy centralnom dijelu 2,5 cm intraopera- mjerenje PTH. Ako je PTH sadržaj smanjen za više od 50% u roku od 10 minuta nakon uklanjanja pogođenim paratireoidne žlijezde, operacija je završena. Ako ne - ponovite mjerenje koncentracije PTH u narednih 10 minuta, kao što neki pacijenti pad je spor. Dvostruki pristup opravdan kod pacijenata sa dokazanim familijarnu oblik bolesti, s negativnim ili kontradiktorni rezultati istraživanja o lokalizaciji paratiroidne žlijezde, sekundarnom i tercijarnom hiperparatireoidizam, kao i u liječenju litija u istoriji. Ako se u toku operacije dijagnosticiran rak paratireoidne, resekcija obavlja štitnjače režnja i regionalnih limfnih čvorova na ovoj strani.

Međuzbir parathyroidectomy protiv ukupno parathyroidectomy sa autotransplantacija
U oboljelih od multiple lezije paratireoidne žlijezde može biti parathyroidectomy subtotalnom ili ukupno parathyroidectomy sa autotransplantacija. U ovom drugom slučaju, mali fragmenti 12-20 (1x1 mm) paratiroidne tkivo je stavljen između mišića podlaktice na ne-dominantnom rukom. Lokacija svile masnica, a možete lako ukloniti fragmenti, ako pacijent razvije hiperkalcemija. Stopa recidiva na subtotalnom ili ukupno tiroidektomiju je približno ista. Međutim, napomenuo je da 5% autologne paratireoidne tkiva mogu biti neuspješne. Dakle, subtotalne parathyroidectomy se preferira. Najnormalnija Biopsija prostate je prvi, ostavljajući oko 50 g tkiva (normalne veličine prostate) - ako izgleda održiva preostalih žlijezde je uklonjen. Pacijenti koji su ispunili bilo koji od ovih operacija moraju biti pohranjeni u smrznutom tkivu. Paratiroidne žlijezde obično nisu ispitani rutinski tokom operacije samo ako je to potrebno kako bi se utvrdilo da li postoji normalan ili bolesnih paratiroidne tkiva. Kao i kod štitnjače poslova koje obavlja video-pomoć i endoskopske pazušnih pristup, ali njihove prednosti nad otvorenog pristupa nisu dokazane.

Uporan i ponavljaju primarni hiperparatireoidizam

Nakon operacije u 5-10% slučajeva hiperkalcemije ostaje konstantna. hiperkalcemija relapsa je rijedak, češće kod pacijenata sa porodičnim varijante bolesti i posmatra se nakon određenog perioda normocalcaemia (obično oko 6 mjeseci. ili više). Najčešći uzroci uporne ili ponovljenim hiperparatireoidizam su nepriznate željeza na terenu sa normalnim ili vanmaterične lokalizaciju nedijagnostikovana hiperplazija, veći broj paratiroidne žlijezde, subtotalna resekcija, paratireoidne karcinoma, ili paratiromatoz (implantacija tumora, čiji je integritet je razbijena na uklanjanje). Najčešće ektopične paratireoidne žlijezde u bolesnika s upornim ili ponovljenim PGPT izabere paraezofagalno (28%), medijastinuma (26%), intratimicheski (24%), intrathyroidal (11%) u karotidnu korice (9%) i visoko na vratu (2 % - "nespustivshiesya" žlijezde). Klinički upravljanje ovih pacijenata uključuje potvrdu dijagnoze - posebno isključenje porodične benignih giperkaltsiemii- studija protokol prethodnog rada i histološki zaklyucheniya- studije ponašanja snimanja koje su potrebne u ovom kohorte bolesnika. Prije operacije se uvijek vrši studiju mobilnosti glasnica. Potreba za ponovno rad pacijenata sa "meke" simptome bolesti je kontroverzna. Tipično, ponovno raditi prvo u vrat, ali 1-2% bolesnika može biti potrebna srednja sternotomijom. Rutinska krioprezervacije mora obaviti, i selektivno - autologne transplantacije. Tipično, u rukama iskusnog hirurga reoperacije je uspješan više od 90% slučajeva, međutim, ponovio parathyroidectomy se obično povezuje sa većim učestalost komplikacija u usporedbi sa primarnim operaciju.

Video: Endoskopska uklanjanje paratireoidne žlijezde na lijevoj

sekundarni hiperparatireoidizam

Ova bolest je najčešća kod pacijenata sa krajem fazi zatajenja bubrega, međutim, može razviti i druge uvjete koji uključuju hipokalcijemija (kao što je nedostatak vitamina D, idiopatska hiperkalciurijom, gipermagnezemiya) i za vrijeme produžene primjene lijekova litij.
Indikacije za hirurški tretman su povećanje sadržaja kalcija i fosfora proizvodi 70, bubrega osteodistrofija, sa ili bez bol u kostima, jak svrab, ektopične kalcifikacije mekih tkiva i tumora kalcifikacije, kalcij sadrži više od 11 mg / dl u kombinaciji sa znatno većim koncentracijama PTH i kaltsifilaksis .
Dan prije hemodijalize pacijentima operacije za korekciju elektrolita abnormalnosti (posebno koncentracije kalija). U takvim slučajevima, operacija se obavlja sa dvije strane, i raditi ili subtotalnom parathyroidectomy napuštanje histološki potvrđeno dobro prokrvljena ostatak hiperplastične paratiroidne težine oko 50-60 mg daleko od povratka nerva- ili ukupno parathyroidectomy sa istom količinom autolognih tkiva. Istovremeno prepuštao gornjem timektomija, od 15% pacijenata može biti hiperplastične peti željeza.

Poseban uslov: porodica hiperparatireoidizam

Pacijenti s nasljednim sindromom MEN moram prvo tretira hiperparatireoidizam (pre tretmana drugih tumora). Sve žlijezde moraju biti identificirani, vanmaterične žlijezda koji se mogu naći u vrat i gornji medijastinuma, svi pacijenti treba da se sprovodi bilateralne cervikalne timektomija zbog čestih prisustvo timusa karcinoidne lokalizacije. To se može izvršiti subtotalnom (autori poželjno) ili ukupno parathyroidectomy kao što je opisano gore. Pacijenti sa sindromom MEN agent trebao biti prikazan feohromocitoma i RET mutacije za obavljanje operacija na štitnjače ili paratiroidne žlijezde. Treba brisati samo eksplicitno promijenjenih žlijezde, jer postoji opasnost od oštećenja paratireoidne žlijezde u obavljanju tiroidektomiju i centralne limfnih čvorova disekcija, pored toga, manifestacije hiperparatireoidizam u ovih pacijenata nije tako agresivan. Paratiroidne žlijezde normalna forma treba obilježiti, briše promijenjenim žlijezde krioprezervira.

Video: Live zdrav! tretman hiperparatireoidizam

Komplikacije operacije na paratireoidne žlijezde

Većih komplikacija su isti kao u operacijama štitnjače. Specifične komplikacije uključuju oštećenja nervusa rekurensa, i gipomagnezemiyu hipokalcemija. Smanjenje kalcija u krvi može nastati zbog suzbijanja normalnu funkciju žlijezda nakon sindrom uklanjanja adenomy- šteta paratiroidne ostatka- gladni kosti, ili kada postoji aktivna hvatanje kalcija i fosfora metabolički aktivna koštanog tkiva. Prediktori kosti glad je izraz kosti lezija i preoperativne koncentracije alkalne fosfataze, a sindrom je obično najčešći kod bolesnika sa sekundarnom hiperparatireoidizam. Kada hipokalcemijom propisati oralnih preparata kalcijuma i vitamina D (kalcitriol 0,25-0,5 mcg dva puta dnevno). Intravenske primjene kalcijuma obično nije potrebna osim kod pacijenata sa fibrocističnih osteitis.

Video: Operacija na štitne žlijezde