Kirurško liječenje endokrinih pankreasa

Njegova masa je oko 75-100 g dužini od oko 15-20 cm organ uslovno podijeljen na glavu centaršuta dodatak (processus uncinatus), sheyku1, tijelo i rep. Uncinate proces pankreasa je dio glave i okružen je nadređeni mezenterijalnim plovila. Glavni gušterače kanala (kanal virsungov) ima širinu od 2-3,5 mm i odvode tijelo, rep i kukom u obliku dodatak. Duct manji (Santorini kanal) obično odvodi glave, priključen na Wirsung kanal i ima svoj nezavisan pristup u području malih papile, nalazi se na 2 cm proksimalno od ampule Vatera. Sve u svemu bilijarna kanala se obično posterior na glavi pankreasa i je povezan sa glavnim pankreasa kanala prije teče u bočicu.
Pankreas se formira na 5. nedelje gestacije od dorzalne i ventralne pankreasa primordija, porijeklom iz endoderma. Iz leđnog primordija formiran gornji dio glave, vrata, tijelo i rep, a ventralne primordija formiran od donjeg dijela glave i dodatak hook-obliku. Ventralne leđnog kanal prodire početke formiranja virsungov kanala, i proksimalni dio leđnog kanala formira kanal Santorinija. U 10% onih kanala nisu povezani, što dovodi do pankreasa divizumu kada čitav pankreas se prazni kroz donji kanal.

Indikacije za operaciju

Endokrinih tumora gušterače potiču od otočića stanice dobivene iz neuralne grb. U nastavku su najčešći tumori funkcioniranja.

insulinoma

Najčešći gušterače endokrini tumor je tumor beta ćelija pankreasa. Insulinomas se nalaze u različitim dijelovima pankreasa (jedne trećine slučajeva u glavu, tijelo i rep). U većini slučajeva (90%), benigni tumori i samicu. Oko 10% pacijenata sa malignim tumorima su otkriveni metastatskog peripancreatic jetru i limfne čvorove. Klinički sindrom u insulinoma karakteriše Whipple trijada, koja uključuje posta hipoglikemija simptomi, smanjenje glukoze u krvi manje od 50 mg / dl i olakšanje od manifestacija hipoglikemije tijekom administracije egzogenog glukoze. Hipoglikemije simptomi su posljedica neyroglikopenii (zbunjenost, vrtoglavica, nesvestica, koma) ili oslobađanje kateholamina (tahikardija, dispneja, drhtanje). drugih uzroka hipoglikemija, kao što su reaktivne hipoglikemije, adrenalna insuficijencija, terminalnoj fazi bolesti jetre, tumor vnepankreaticheskim (mezotelioma, sarkom, adrenokortikalnu karcinom, karcinoidne) i skrivenim interval primanje hipoglikemije droge ili inzulina treba izbjegavati.

dijagnostičke testove
Dijagnoza je potvrđena, ako u pozadini 72 sata nivo glukoze u krvi padne ispod 50 mg / dl, dok je koncentracija inzulina je više od 20 MKE / ml, omjer inzulina i glukoze koncentracije više od 0,4 (OK < 0,3). Диагностически значимыми являются также повышенные концентрации С-пептида и проинсулина, в то время как их низкие концентрации заставляют предположить экзогенную гиперинсулинемию.
Nakon biokemijske potvrde dijagnoze, tumor je velika ili jetre metastaze su identifikovani od strane CT ili MR vrši u koracima od ne više od 5 mm i sa kontrastom. Najinformativnije istraživanja kako bi se utvrdilo lokalizaciju tumora prije operacije se endoskopski ultrazvuk chrezzheludochnoe (osjetljivost 83-93%). Također možete primijeniti selektivno arteriografija sa stimulacijom lučenja insulina i kalcijum kateterizacija pravo jetre vene (Imamura-Doppmanna test, osjetljivost 88%). Neki pakreaticheskie neuroendokrini tumori izražavaju somatostatin receptore i zbog toga mogu biti informativne skeniranje sa radio-označen oktreotid. Nažalost, ova metoda je efikasna samo u 30% pacijenata sa insulinomas.

tretman
kirurško liječenje
Operacije je jedini efikasan tretman. Prije operacije za prevenciju bolesnika napada hipoglikemije često savjetuje da se hrane u malim porcijama i propisati diazoksid. Tokom operacije, praćenje glukoze u krvi se provodi. Kombinirajući inspekcija, palpacija prostate i intraoperativnih Holding ultrazvuk, moguće je identificirati gotovo sve tumora i njihov odnos sa gušterače kanala. mala (< 2 см) доброкачественные опухоли, не спаянные интимно с главным панкреатическим протоком, лучше всего удалять энуклеацией. Энуклеацию опухолей больших размеров (до 5 см) можно провести в тех случаях, когда они локализуются в головке, однако при расположении образования в хвосте поджелудочной железы применяют резекцию хвоста поджелудочной железы (дистальную панкреатэктомию) с сохранением селезенки. При больших опухолях, расположенных в головке и подозрительных на злокачественные, обычно проводят операцию по Уипплу. Если опухоль невозможно идентифицировать, обычно не рекомендуют проводить «слепую» дистальную резекцию. Тем не менее малая дистальная панкреатическая резекция может быть достаточна для того, чтобы подтвердить диагноз незидиобластоза (гиперплазия бета-клеток). Пациентам с подозрением на злокачественную опухоль рекомендуют выполнять резекцию перипанкреатических и дуоденальных лимфоузлов. При метастатическом поражении решают вопрос о резекции печени (радикальное или паллиативное лечение). В отличие от пациентов со спорадическими опухолями, у пациентов с инсулиномами в рамках синдрома МЭН I необходимо выполнять дистальную панкреатэктомию и энуклеацию опухолей из головки поджелудочной железы. Хирургическое лечение приводит к выздоровлению в 95% случаев. Рецидивы злокачественных инсулином встречаются примерно в 33% случаев.

lijek
Da bi se smanjio lučenje inzulina insulinoma često koristi diazoksid i verapamil. Kada inoperable insulinoma također mogu biti tretirani s kombinacijom kemoterapije (Streptozocin, fluorouracil, i doksorubicin).

Gastrinoma (Zollinger-Ellison sindrom)

Kliničke manifestacije ovog tumora su bol u trbuhu, peptički ulkus proksimalne gastrointestinalnog trakta (90%) i proljev (50%). Dijagnoza mora biti sumnja u bolesnika s rekurentnim postoperativnim i Postbulbarnye čireva, čireva u kombinaciji sa dijarejom, porodičnu istoriju čireva ili sindroma MEN I, kao i nedostatak uticaja na adekvatnost terapije. Do 75% gastrina su sporadični. Za razliku od inzulina, 60% slučajeva su maligne gastrinoma i odlikuje lokalne invazije i metastaza. Insulinoma se gotovo uvijek nalazi u pankreasu, dok je 70% gastrina se nalaze u duodenumu.

dijagnostičke testove
Tipično, posni sadržaj gastrina je oko 200 pg / ml, koncentracija više od 1000 pg / ml su dijagnostički značajne za gastrina, osim kod pacijenata sa hypochlorhydria. Povišene razine gastrina može pratiti još patoloških stanja. Stoga obično zahtijeva dodatno ispitivanje. Za gastrinoma karakteriše povećana proizvodnja bazalni kiseline u želucu više od 15 mlEkv / h (> 5 mlEkv / h za pacijente nakon vagotomy) ili odnos bazalnog generaciji maksimalne kiselina od 0,6. Potvrđuje dijagnoza povišenih gastrina više od 200 pg / ml vs. bazalne koncentracije usred Sekretinska stimulacije u dozi od 2 IU / kg.
Tehnike za lokalnu dijagnozu gastrina su slične onima koje se koriste za traženje inzulin. Međutim, kada se endoskopski ultrazvuk gastrinoma i visceralni angiogramima su manje informativni, kao tumori obično malih dimenzija i nalazi se pankreasa. Većina pankreasa gastrina desno od nadređenog mezenteričnih plovila. Skeniranje pomoću radio-oznakom oktreoti-kuća obično otkriva tumor veći od 1 cm u promjeru. Dodatne informacije mogu donijeti selektivni gušterače angiografija koristeći sekretinska za stimulaciju gastrina sekrecije.

tretman
kirurško liječenje
Prije nego pacijenti operacije propisati inhibitora protonske pumpe. Gastrinoma najčešće se nalazi u takozvanom "gastrinoma trougao", koji je ograničen spoj cistični vod i zajednički žuči vrhu, druga i treća porcija vezu ispod duodenuma i pankreasa spoj vrata i tijela medijalno. Za velike (> 6 cm) ili kancerogeni tumor se nalazi u glavi pankreasa, preporučujemo obavljanje operacija Whipple. Za identifikaciju višestrukih tumora lezija potrebno je primijeniti intraoperativnih ultrazvuk, endoskopiju i uzdužnih duodenotomii transiluminatoru. Svi uvećane peripancreatic i periduodenalnye limfne čvorove treba ukloniti. Izolovani jetre metastaze treba resecira. Do sada je ukupno gastrektomijom obavlja rijetko, osim u bolesnika koji ne ispunjavaju preporuke za liječenje ili potpuno vatrostalne na liječenje kada gastrinoma ne može identifikovati ili radikalno ukloniti. Pacijenti sa sindromom MEN I gastrinomas su često više. Oko 34% pacijenata sa sporadičnim gastrinomas i 50% pacijenata sa nasljednim gastrinomas poštovati remisije bolesti za 10 godina. Ukupno preživljavanje u roku od 10 godina iznosi 94%. Pacijenti sa površinski potvrdio rekurentne bolesti su kandidati za ponovnu operaciju za sprečavanje opstrukcije.

} {Modul direkt4

terapija lijekovima
Da suzbije lučenje gastrina se mogu primijeniti oktreotid. Efektivna palijativni tretman jetre arterije Embolizacija u prisustvu metastaza u jetri.

Vipom (Werner-Morrison sindrom)

Ovaj sindrom se naziva VDGA (dijareje, hipokalemija, ahlorhidrije) ili pankreasa kolere. Pacijenti obično posmatra obilan proljev (> 5 l / dan), slabost mišića (zbog hipokalemija) i letargija, hiperglikemije, hiperkalcemija i, rijetko, kože osip.

Video: Tretman pankreasa na CyberKnife

dijagnostičke testove
ponovio studija koncentracija vazointestinalnogo peptid (VIP) treba provoditi na prazan želudac, jer to može biti epizodnih sekrecije. Topical dijagnoza obavlja na isti način kao što je opisano za inzulin, uključujući oktreotid skeniranja.

tretman

kirurško liječenje
Prije operacije treba aktivno zamijenio gubitak elektrolita i tečnosti. Često epizode učestalost proljeva opada tokom liječenja oktreotid. Konvencionalni tumora lokalizacije - u tijelu i rep pankreasa, tako da je optimalna metoda liječenja je distalne pancreatectomy. Tumori male veličine može se enucleated. Ako se pronađe tumor, treba ispitati nadbubrežne i autonomnog živaca pleksusa, jer ne može biti lokalizovan vnepankreaticheskim Vipom. Ako se tumor nije donesena, mogućnost distalne pancreatectomy. U metastatske lezije u nekim slučajevima obavljaju palijativnu resekcija.

lijek
Smanjenje kliničkih simptoma može se uočiti tokom liječenja oktreotid i nakon embolizacija jetre arterije.

glucagonomas

Pacijenti s ovom bolešću su umjereno izraženi dijabetes, stomatitis, anemija, gubitak težine, hipoproteinemije i teške dermatitis tipično (nepolitička eritem migrans), koje nastaju zbog pretpostavljenoj smanjenje aminokiselina u krvi.

dijagnostičke testove
Za dijagnozu ima dovoljno lezija kože i biopsija. Hiperglikemije, hipoproteinemije i povećanje koncentracije glukagona na prazan želudac (< 150 пг/мл) подтверждают диагноз. Как и при других опухолях, проводят топическую диагностику для уточнения локализации и степени распространенности процесса. Небольшая часть опухолей имеет злокачественный характер.

tretman
kirurško liječenje
Prije operacije, pacijenti propisane oktreotid, povećanje snage i preventivni tretman za duboke venske tromboze. Od metastaze se nalaze u oko 70% pacijenata, kirurško liječenje je uglavnom palijativna. Većina tumora soli-tare i nalaze se u rep, dakle, moguće da izvrši distalne pancreatectomy. Da biste smanjili simptome bolesti mogu imati koristi od palijativne resekcija metastaza.

lijek
Kao i kod drugih neuroendokrini tumori tokom terapije oktreotid i nakon embolizacija jetre arterije može doći do smanjenja kliničkih simptoma.

somatostatinoma

Klinički sindrom u somatostatinoma odlikuje steatoreja, dijabetes, hypochlorhydria i holelitijazom. U većini slučajeva, somatostatinoma imaju maligne prirode (u 75% slučajeva su metastazirao na dijagnozu) i lokaliziran u glavi pankreasa. Dijagnoza se temelji na sadržaju somatostatin gladovanja preko 100 pg / ml. Kada somatostatinoma pancreatoduodenectomy radi normalno. Prije operacije potrebno je izvršiti iznos korekcije u cirkulaciji tekućine i elektrolita neravnoteže.

Nefunkcioniranje tumora gušterače

Oko 33% pacijenata sa lezijama prostor zauzimaju pankreasa postoje evidentni klinički sindromi, i ovi tumori se smatraju ne-funkcioniranje. Ipak, neki od kojih proizvode pankreasa polipeptid. U takvim slučajevima, može predstavljati bol u trbuhu, gubitak težine i žutica - slika slična duktalni adenokarcinom pankreasa. Tumor najčešće nalaze u glavi, vratu i kukast kosti. Tematska dijagnoza i staging se provode na isti način kao u tumora funkcioniše. Žutica koristiti endoskopska retrogradna cholangio-pancreato i perkutane transhepatic cholangiography.

kirurško liječenje
Oko 75% ovih tumora su maligni. Budući da je u ovim slučajevima je nemoguće izvršiti enukleacija tumora, metoda terapija izbora je kirurških resekcija (pankreatoduodenektomiya - Whipple operacije - ili distalne pancreatectomy). Tokom palijativno liječenje može biti potrebno da se stvori bilijarne-želuca anastomoze. U većini slučajeva tumori imaju sporiji stope rasta. 5-godišnje preživljavanje nakon resekcija je 50%. Ako je nemoguće palijativne resekcija liječenja tumora može biti kemoterapije (doksorubicin i Streptozocin).

Tehnika pankreasa neuroendokrini tumori koji se ispituje
Pregled pacijenta vrši se od medijana ili bilateralne subcostal rez. Detaljan opis rada Whipple ili distalni pancreatectomy je izvan okvira ove publikacije, a ako je potrebno, možete se odnose na specijalizirani hirurški atlasa. Ovdje je opći opis potrebnih radnji. Inspekcija i pankreasa tijelo i rep istraživanja udjela gastrointestinalnog ligamenta i donji list mezenterijalnim poprečno debelo crijevo. Da bi se olakšalo bimanuelni pregled procesa glave i hooklike obavlja Kocher manevar. Da biste izuzeli vnepankreaticheskim tumora ispitivanja duodenuma, slezina vrata, na mezenterijuma tankog creva, gonada (kod žena), i limfnih čvorova. Jetra se ispituje na prisustvo metastaza. Značajno pomažu u dijagnostici tumora može intraoperativnih ultrazvuka. Postoje dokazi studija koje ukazuju na mogućnost korištenja laparoskopske otklanjanje tumora Ako znate njihovu lokaciju.

Komplikacije operacije na pankreas
Najteži komplikacija operacije na pankreas (enukleacija tumor distalni pancreatectomy, ili resekcija Whipple) su pankreasa fistule, pseudocista ili apscesa, što može dovesti do infekcije i nekrotizirajući retroperitonealna krvarenja. Ostale komplikacije uključuju krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta, marginalne ulceracije i formiranje žučnih fistule. Smrtnosti kada je operacija Whipple je manje od 5%, a ostale operacije na pankreas manje od 1%.