Hitno zbrinjavanje u slučaju povrede prava djece

Doktor hitne pomoći je često prvi (i ponekad i jedini) osoba koja ispituje dijete, žrtva grub stav od strane odraslih. Oko 10% od traumatskih povreda u djeca do 5 godina se smatraju u hitnim odjelima kao rezultat pravedna kazna, a ne slučajni incident. prepoznavanje takvih činjenica poteškoća izazvati visok morbiditet i mortalitet. Oko 5% te djece kasnije umire od ozljeda, a 35% - opet ozbiljnu štetu.

Ovaj članak daje detalje "grub i zanemarivanja djece sindrom"- sa posebnim osvrtom na specifičnosti istorije i objektivnu istragu (inspekcija), koji će pomoći kod doktora u diagnostike- štaviše, opisuje dužnosti zakonske doktora obavijestiti nadležne vlasti o sumnjivim slučajevima ovog sindroma.

Pitanja zlostavljanja djeteta, koja se definira kao štete je u procesu nepravilnog odgoja, su izvan sindrom rasprave, prvobitno pod nazivom sindrom "zlostavljane beba". Zlostavljanje djeteta - je širok pojam koji uključuje grubo kazna, fizičko zlostavljanje, seksualno zlostavljanje, emocionalno zlostavljanje, underfeeding, odbacuje stav prema njegovim fizičkim i emotivno stanje, kao i zanemarivanje roditeljske odgovornosti u djece i.

Lakše identifikacije takvih kršenja dijelom ovisi o doktoru znanja normalan razvoj zdravog djeteta. Fizičkih znakova zlostavljanja djeteta odlikuje dovoljno, iako zanemarivanja i seksualnog zlostavljanja isplivaju na mnogo teže nego što je bruto fizičke povrede.

Zanemarivanje djeteta može izazvati različite povrede njegovo fizičko i emotivno stanje. Ovaj stav prema novorođenčadi rezultira sindrom pojave nedovoljnog rasta i razvoja (HE). Ovaj sindrom se obično javlja prije dobi od 3 godine, iako su ostali u uvjetima pothranjenosti starije djece, pronašli slične simptome.

Pacijent dolazi u hitnu je obično zbog raznih komplikacija, kao što su interkurentne infekcije, osip na koži, candida izraženije pelena dermatitis ili akutnog gastroenteritisa.

Povijest akutne bolesti može uzrokovati budnost doktor protiv hronične prirode prethodnih komplikacija. ispitivanje djeteta, međutim, doktor daje razumnu osnovu za dijagnozu hronične neuhranjenosti. Osim toga, česte jasno kršenje higijene i siromašnih brigu o djetetu. Potkožnog sloja masti u takvo dijete slabo razvijena vidljivi isturene rebro i kožni nabori na zadnjici slobodno visi. Na spljošten potiljak je često izrazito oblysenie- ovo ukazuje na to da je beba cijeli dan je u ležećem položaju. Mišićni tonus je obično povišen (ali ponekad ta djeca su hipotonična). Povećana tonus mišića je posebno uočljivo u donjem konechnostyah- često posmatra fenomen škarama kao beba s cerebralnom paralizom.

U djece s HE, tu su i promjene u odgovorima u ponašanju. Njihove oči su široke i pokošena. Kada je dijete doveo blizu doktora lice, on može odvratiti kako ne bi pilji u njega. Takva djeca postaju razdražljiva sa pojavom ili intervencija bilo kakvih novih lica iz medicinskog osoblja. Oni su teško smiruje, a kada su se pritisnu na grudi, plaču čak i više. Oni vole da kontaktiraju sa neživim predmetima, a ne ljudi, a većinu vremena su prstima u ustima. Kada su prepušteni sami sebi, oni uzimaju tipična situacija: ruke su fiksirani na laktovima, rukama smješteni na ramenima.

Dužina i težina tijela bebe trebalo bi da se u usporedbi s normativnim krivulja rasta. Po pravilu, to je više pogođene tjelesne težine, a ne rast, međutim, to ovisi o trajanju siromašnih brigu za dijete. Izgleda kao duga loš brigu o djeci dovodi do usporavanja rasta glave.

Osim doktora djeteta rezultati inspekcije moraju imati određene podatke anamnestičkih. Među njima su: tjelesne težine (za procjenu stope rasta) - upotreba cigareta majke, alkohol i (ili) teških droga tokom prethodnih beremennosti- gospitalizatsii- socijalni status roditelja. Potrebno je da se dobije više potpune informacije o socijalnoj situaciji porodice, koja se obavlja uz pomoć medicinskih socijalnih radnika.

Djeca za koje se sumnja HE koje se odnose na nedaće u porodici i loše brige, treba da se u bolnici. Debljanja tokom boravka djeteta u bolnici praktično potvrđuje dijagnozu. Debljanje mnoga djeca imaju samo 2-3 tjedna nakon prijema, za vrijeme koristi boravka djeteta u bolnici dobiti više informacija o socijalnim uvjetima u obitelji. U ovom trenutku, rendgenski pregled se obavlja dugih kostiju znakova fizičkog zlostavljanja.

Djeca iznad 2-3 godina iz siromašnih računa se smatraju "psihosocijalne patuljci". Kržljavošću ih prevladava nad nedostatak tjelesne težine. Ova djeca pokazuju klasičan trijas - zaostajanja u rastu, neverovatno proždrljivost (jedu ostatke hrane u odbačene limenke) i nepovoljne situacije u obitelji. Oni su često previše mobilne, a njihov govor se razvlači i nečitke.

U provođenju studije u endokrinologiju "psihosocijalne patuljci" obilježen nizak ili normalan nivo hormona rasta u krvi, što nije moguće povećati stimulaciju inzulina ili arginina. Ova djeca također trebaju biti u bolnici za pregled i početak relevantnih društvenih "intervencija". Endokrinoloških poremećaja brzo ispao tokom hospitalizacije ili nakon stavljanja u sirotištu.

Anketa seksualnog nasilja često uzrokuje poteškoće kod doktora SNP zbog nedovoljnog iskustva u procjeni stanja genitalija u prepubertetskog djecu. Djeca koja su seksualno zlostavljana, prima hitne pomoći sa simptomima koji se odnose na urogenitalne sfere: vaginalni iscjedak, vaginalno krvarenje, dizurija, infekcija urinarnog trakta ili izolaciju uretry- nadalje označena poremećajima u ponašanju kao što je pretjerana masturbacija, sklonost ka genitalni milovanje ili drugim seksualno izazvala reakcije u ponašanju, kao i fekalne inkontinencije, nerazvijenost, noćne more i druge žalbe.

Oko 15% djece, prema jednoj studiji, imaju nespecifične pritužbe, kao što su bol u trbuhu, astme i upale grla.

Ponekad djeca se isporučuju u hitnu odmah nakon akutnog seksualni napad. U takvim slučajevima se pokazalo punim forenzička ispitivanja, uključujući i pribavljanje odgovarajućih uzoraka za dokaz sjemene tekućine. Češće, dijagnoza je potrebno uložiti tek 2-3 godine nakon što je seksualno zlostavljanje. Gotovo 90% djece je upoznat sa silovatelja.

U studiji djece sa anogenitalne simptoma ili poremećaja u ponašanju doktora obavljanje ispitivanja, moraju da održavaju visok indeks sumnje da je seksualno zlostavljanje. Ispitivanje uključuje procjenu općeg stanja djeteta. Potrebno je pažljivo ispitati koži da otkrije modrice. Sasvim uobičajeno povrede u žrtve seksualnog zlostavljanja su tragove na podlakticama nakon grube kompresije zlostavljača i točkasta rana na unutrašnjoj površini usne kao rezultat šamaranje. Treba napomenuti dobi djeteta i stepen seksualnog razvoja.

Često, djeca u dobi od 8-11 godina priznaju da su žrtve seksualnog nasilja (ili zlostavljanje) na duži vremenski period.

Studija je ograničena na genitalije temeljito osmotrom- moraju biti pregledani i perianalno područje. Ginekološki pregled sa ogledalom, po pravilu, ne izvrši, samo ako mi ne govorimo o žrtvama adolescencije ili sumnja rupture vaginalni traume. Za identifikaciju fizičkih znakova genitalnih lezija je prilično pažljivo ispitivanje vanjskog genitalija. Informativnosti inspekcija može povećati pomoću kolposkopa- ovaj alat se prvenstveno koristi od strane ginekologa da se poveća (umjesto lupu) koja vam omogućuje da otkriju ni minimalne štete na cervikalne sluznice.

Osim toga, kolposkop olakšava fotografiranje području vanjskog genitalija. Međutim, većina odjela hitne nemaju kolposkopom, osim ovaj alat zapravo nije bitno za adekvatnu procjenu anogenitalne regije. Zdrava prepubertetskog djevojke imaju prilično puna stidnih usana i male i tanke - male usne. Vagina zatvoren himen (delikatan crvenkaste narančasta film sa tankim rubovima).

Potrebno je izmjeriti rupu u himen. Normalno, djevojke mlađe od 5 je nešto manje od 3-4 mm, a devojke pre puberteta - 5-6 mm. Produžena seksualno uznemiravanje dovodi do promjena u himen, kao što je ruptura, uz rub rupe gimenalnogo izgledaju nazubljeni, zapečeni. Uz rubove rupa se može vidjeti bilo koji labave ostatke himen. Gimenalnoe rupa može pojaviti širi nego što je normalno, i često izgleda kao zurenje, posebno na refleks opuštanja pubococcygeus mišića.

Takve djevojke mogu naći Belikova ponekad predstavlja oštar miris na ribu iz genitalije. Mogu postojati kondiloma (bradavica). Između poderanim beznačajan i zadnje uzde usmine ponekad formirana šav, koji imaju oblik kada se gleda čudno šator nad tim strukturama. Na području vanjskog genitalija može biti označena crvenilo i iritacije zbog (ili) hroničnim manipulacije uz formiranje malih i tankih na rubovima himen sudova (neovaskularizacije).

Ispitivanje genitalija kod dječaka su žrtve seksualnog agresije nisu tako informativne. Može biti pražnjenje iz penisa uretry- može postati erregirovannym bez taktilne stimulacije i ostanu u ovoj državi. Inspekcija perianalnim regiona često informativniji. U djevojke analni penetracija lakše vaginalni i promjene u ovom području javljaju često. Može doći do pukotine ili slobodno visi tkanine otpatke.

Perianalna nabora često zadebljan na nekim mjestima, razrijeđen - drugim i deformirane (ne radijalne) režirao. Koža u perianalnim regiji može se zgusne i lihenifitsirovana zbog trenja trljanje. Osim toga, stražnjice koja se proteže u bočnom smjeru može dovesti do opuštanja vanjskog analnog sfinktera. Milujući u perianalnim regiji može izazvati slične opuštanje. Anoskopija koristeći 10 test ml epruvete može otkriti širenje analni pukotina na unutrašnjoj površini. Djeca izložena ponovljene oralne kopulacija, oslabili su geg refleks.

Laboratorijska istraživanja kod djece su seksualno zlostavljana uključuju usjeva materijal iz grla, vaginu (ili uretre) i rektalne gonoreje, usjeva materijal iz vagine (ili uretre) za klamidiju, kao i serološki testovi za sifilis.

Djeca trebaju direktno pitati o onome što se dogodilo. Potrebno je da se registrujete imena polnih organa i drugih dijelova tijela, koje se koriste rebenkom- sve da dijete izvještaji zloupotrebljavaju iskusni događaji su snimljene doslovno. Već za vrijeme boravka djeteta u hitnoj pomoći treba pokrenuti društvene istragu o incidentu. U svakom slučaju, mjere za zaštitu djeteta i vladavine prava, mora se uzeti odmah, kao što će biti riječi u nastavku.

Spektra oštećenja kod djeteta kada je namerno ozljeda (batina) je dovoljno širok. Dobro poznavanje mogućih oštećenja omogućuje doktora na hitnu pomoć ispravne dijagnoze brzo. Dvije trećine žrtve fizičkog nasilja u dobi do 3 godine, a jedna trećina - do 6 mjeseci. Fizičke bespomoćnosti i ranjivosti male djece je lako zamisliti.

A istorija može izazvati sumnje da su zaraženi povreda. Određeni oprez na moguće fizičko nasilje treba pozvati sljedeće podatke: a neusklađenost priroda i opseg oštećenja dobi djeteta (npr prelom kuka kao rezultat pada iz krevetac) - zbunjena objašnjenja ozljede okolnosti ili razlike u opisu okolnosti djeteta i roditelja (ili druge prateće dijete lice) - povijest prethodne povrede pacijenta ili njegova braća i kasnije sester- pristup ljekaru za povrede.

Poznavanje normalnog dinamiku razvoja motora djeteta pomaže liječnik odrediti stupanj uvjerljivost situacije opisao pojavu povrede. Na primjer, novorođenče mlađe od 6 mjeseci je praktično nesposoban da postane krivac nesreće ili slučajno progutati neke droge ili otrova, uzimajući ih sa stola, i tako dalje. N. Ljekar treba imati u vidu stepen razvoja djeteta i prikladno je za uzrast (t. E. kada on počinje da sedi bez podrške, hodati i tako dalje. d.). To bi trebalo posmatrati ponašanje roditelja u hitnoj pomoći, ističući moguće trovanje, trovanje stanje (zbog upotrebe droga) i m. N. Također treba napomenuti svijest i zabrinutost u vezi sa roditeljima povrede dijete.

Tinejdžeri i starija djeca trebaju biti ispitan o okolnostima nastanka povrede, doslovno pisanje njihova objašnjenja i komentare (u povijesti). Ovi indikatori se često koriste u postupku (osim neprovjerene činjenice i glasine) i mogu pomoći da se uspostavi određenu dijagnozu.

Pri pregledu, dijete treba imati u vidu svoje higijensko stanje i sveukupno zdravlje. Normalno djeca (samo posebno mala djeca) može imati višestruke ogrebotine i modrice na prednjoj strani nogu, na čelu i drugim područjima blizu marljivost kostiju površine tijela. Većina pada dovodi do modrice na samo jedan od površine tijela.

Masnice u mnogim područjima tijela, posebno u donjem delu leđa, stražnjice, bokova, obraze, vrhovi ušiju, vrat, zglobove, zglobove, ukazuje na batine u uglovima usta i usne. Modrice mogu biti prisutni, u obliku kao odrasla osoba četkom, ili isto, ali čudno oblikovane Sinyakova ispisuje pojas, kopče, kablove ili drugim tupim batine alata. Ugriza imaju karakterističan ovalnog oblika s otiscima zuba oko periferije. Mogu postojati diskontinuiteta FRENUM ili oralne sluznice, posebno prisilno hranili bebe. Ogrebotine i poderanim rane u genitalnom području se nalaze u dojenčadi "kažnjeni" u procesu toalet treninga.

O ograničenje modrica je suditi po boji. U početku, bez promjene boje je navedeno, iako je ranjeno područje može biti otečene i bolne. Nakon dan ili dva, on dobije crvenkasto-plava nijansa koja traje oko 5 dana. 5-7 dana je onda zeleneet- se pojavljuje žuta (7-10 dana) i na kraju smeđe (10-14 dana) prije disperziju. Tako je, na primjer, crveno-plava "modrica" ne odgovara opisane ozljede 2 sedmica stara.

Djeca sa višestrukim modrica je kompletna klinička krvna slika sa zrnaca bijelih krvnih, a zgrušavanje studijama, uključujući određivanje trombocita, protrombinsko vrijeme i parcijalno tromboplastinsko vrijeme. Vrlo rijetko, dijete s leukemijom, aplastične anemije ili trombocitopenije stiže u ED za ispitivanje u vezi sa brojnim modricama.

opekotine Oni predstavljaju drugu vrstu hotimično nanošenje štete. Oni mogu biti rezultat vrelu djeteta kada potopljen dio tijela u toplu vodu. U obliku te opekotine nisu u skladu sa opekotina, primio slučajnog prskanja kipuće vode, ponekad vrelu a cijelu ruku ili nogu (spali po tipu "rukavica ili čarapa"). Tako je primjetan jasna granica između pogođene i ne utiče stražnjice površine. Oni mogu biti opekotine na "kazna" dijete tokom njegovog navikavanja na pot potapanjem u kadi ispunjena s toplom vodom. Tako koljena, prednji bedra, trbuh i noge ostaju netaknuti (za razliku od genitalija i stražnjice).

Cigareta opekotine imaju oblik malih (oko 5 mm u promjeru) kružni lezija prekriven kore. Ove lezije mogu izgledati žarišta impetigo (kao i opsežne opekline lezije mogu izgledati bulozne impetigo obrazac). Sijanje usjeva centara omogućava diferencijaciju opekotina i zaraznih kožnih lezija. Ostali namjerna opekotine mogu se dobiti na prisilnom kontakt djeteta s vrućim metalnim predmetima (gvozdene, vikleri za kosu, rešetkasti grijalice).

Djeteta, primljen je u ED sa neobjašnjenim oticanje udova ili odbijanje da hoda (ili koristite ruke), može se otkriti frakture. Uočene frakture bilo kojem obliku, ali zbog frakture na uvrtanje spirala od cjevaste kosti, i frakture uz odvajanje epifize od cjevaste kosti u metaphyseal uključuju namjerne povrede, posebno u djece ispod 6 mjeseci starosti.

U takvim slučajevima potrebno je pribaviti radiografije skeleta pripisati traume serije (x trauma) i uključuje slike svih dugih kostiju, rebara, ključne kosti, prsti na rukama i nogama, karlice i lubanje. Oni mogu otkriti sljedeće: periostalnog proliferacije zbog formiranja novog koštanog tkiva na mjestu prethodnog oštećenja ili mikrofrakture periosta- višestruki prelomi u različitim fazama zazhivleniya- prelomi na neobičnim mjestima (rebra, bočne dijela ključne kosti, sternuma ili ramena), ponovio prelomi na istom mjestu. Ovi radiografski nalaz ukazuju na dijagnozu "fizičkom zlostavljanju djece".

Traume glave je ozbiljan i potencijalno fatalne vrsta fizičkog zlostavljanja. Osim modrica ušiju, oči i obraze, te djeca mogu doći zbog otekline glave subgaleal hematom ili prethodne frakture kostiju lubanje. Fundus pregled otkrio je krvarenje u mrežnici, koji se obično u kombinaciji sa subduralni hematom. Takva krvarenja može biti rezultat direktne traume ili lubanje oštre podrhtavanja djeteta. Ova djeca provode CT lubanje i koagulacije studije da se isključe prije koagulopatije. povreda oka zbog ozljede glave mogu uključiti gifemu, miješanje objektiva i ablacije retine.

Oštećenja na trbušnu šupljinu nije manje ozbiljna i često su uzrok smrti djece izloženi fizičkom nasilju. Simptomi uključuju povraćanje, bolovi u trbuhu i osjetljivost na palpaciju to, auskultacionom slabljenje motilitet creva i (ili) nadutost. Anamneza povrede i modrice na trbušnom zidu mogu nedostajati. Kada radiographing nabrekli stomak se mogu otkriti sa pojavom dvostrukog gasa bubble i dva nivoa zbog duodenuma hematoma. Također se može vidjeti difuzno nadutost. Laboratorijskih istraživanja mogu otkriti anemija, povećana aktivnost amilaze zbog traumatskog pankreatitisa ili hematurija zbog povrede bubrega. Ostali abdominalni štete uzrokovane traumom, može uključivati ​​jetre ili slezene rupture, perforacije crijeva ili krvnih sudova rupture intraabdominalnog.

Svaka ozbiljna oštećenja dijete mlađe od 5 godina treba izazvati sumnju zlostavljanja. Kod nekih oprez treba uzeti u štetu, koji je, prema izjavi djeteta, deponovan od strane druge osobe ili sebe ili nepoznatih napadača.

Priroda ponašanje djeteta u prisustvu doktora i roditelja može ojačati pretpostavka nasilja. Ova djeca su obično vrlo poslušan i poslušan. Oni ne protive medicinski pregled i može se lako tolerirati bolna procedura kao što su uzorkovanje krvi. Oni su vrlo vezan za medicinsko osoblje, često radije obratite doktor ili medicinska sestra za komunikaciju sa roditeljima. U drugim slučajevima, oni pokušavaju da zaštite uvredljiv roditelji, prilagođavajući se njeno ponašanje i laže da sakrije stvarno porijeklo povrede.

ponašanje roditelja ne razlikuje u takvim monotoniju, ali neki od njegovih karakterističnih funkcija može biti označeni. Pri pregledu, dijete ne pokazuju interes za njega, roditeljska toplina ili simpatije. Često oni pokazuju agresiju prema doktoru u ranim fazama istraživanja dijete, davanje saglasnosti za dijagnostičke postupke. Oni mogu biti opijen ili pod utjecajem droga. Takvi roditelji mogu se prijaviti za hitnu pomoć na naizgled manjih manifestacija djeteta, zanemarujući ozbiljna oštećenja ili ozljede. Oni mogu insistirati na hospitalizaciju djeteta zbog ovih minimalne komplikacije, osiguravajući da više nije u stanju da se nosi s tim. ponekad izražavaju zabrinutost zbog mogućeg gubitka kontrole nad sobom.

Socijalni radnici često se nestabilna situacija u porodici djeteta sa čestim poteza i nedostatak sredstava u neposrednoj blizini, nisko samopoštovanje roditelja (često uzrokovane fizičkom zlostavljanju svojih roditelja u djetinjstvu) i (ili) manifestacija nasilja u porodici. To je dodatno osigurava ljekar postojanja situacije visokog rizika u pogledu zlostavljanja djece.

Nakon završenog pregleda, doktor treba početi odgovarajuće liječenje, fokusirajući se na podacima o djetetu. Ova djeca često zahtijevaju hospitalizaciju.

Iako je zakonodavstvo različitih država ima svoje specifičnosti u odnosu na zlostavljanja i zanemarivanja djece u obitelji, u svakoj državi predviđa obavezno obavještavanje nadležnih organa o sumnjivim slučajevima u tom pogledu. O njima prvenstveno obaviješteni (usmeno) u policiji i (ili) Agenciji za zaštitu djece na mjestu prebivališta žrtve. Tužioci često dolaze u ED, pogotovo ako se dijete ne zahtijeva hospitalizaciju.

U takvim slučajevima, može se postaviti u ustanovu, gdje će mu biti pružena pomoć i zaštitu, privremeno smještena u drugih članova porodice ili poslati u sirotište. Svoj konačni boravište određuje odlukom suda. Učešće doktor SNP također je potrebno: on daje pisani izvještaj sa detaljnu procjenu stanja djeteta, preciznu dijagnozu i opravdanje namjere primio dijete štete ili zanemarivanje roditelja da svoje dužnosti. Ljekarsko uvjerenje ne smije sadržavati medicinske termine (na primjer, umjesto riječi "ekhimoze" treba pisati "modrica") Da su predstavnici policije i radnici socijalne službe može shvatiti razmjere štete za dijete.

Doktori ponekad odbacuje prijava sumnjivih slučajeva s obzirom na nedostatak apsolutno poverenje u činjenici nasilja. Ponekad se plaše reakcije roditelja na takvu poruku. Doktori su više zabrinuti zbog uklanjanja djeteta iz "domaći" kući. Ne treba zaboraviti da je zakon obavezuje doktora da prijave sve sumnjive slučajeve fizičkog (i seksualno) zlostavljanje djeteta, kao i zanemarivanje roditelja svojih dužnosti u odnosu na djecu. Neobaveštavanje nadležnih organa ili prikrivanje takvih slučajeva je kažnjivo po zakonu i može dovesti do fine i, na kraju, u zatvor. Međutim, lekar je zaštićen zakonom od moguće odmazde od roditelja pogođenim djeteta.

Roditeljski bes je prirodna reakcija na izvještaj sumnja zlostavljanja djece. Ljekar treba da se uzdrže od optužbi protiv roditelja. Umjesto toga, trebalo bi da iznese svoje mišljenje o stanju djeteta i obavijestiti njegova porodica dužnosti pred zakonom. Ljekar mora izraziti svoje ogorčenje i da preuzme ulogu djeteta advokata. Ovu vrstu posla je znatno olakšan u bolnicama, gdje u organizaciji specijalnih timova uključenih djece koja su prošla nasiliyu- njihovo osoblje uvek može pomoći liječnicima u hitnim odjelima.

K. Berkowitz

Udio u društvenim mrežama: