Onkologiya-

William G. Jones

Leeds Nastava bolnici NHS Trust, Cookridge bolnica, Leeds, UK

izvor RosOncoWeb.Ru

rak testisa je relativno rijedak tumor, a obično praktikuyuschievrachi rijetko susreću sa ovom bolešću. Po pravilu, rakomyaichka bolesnih ljudi koji rade dobi od 15 i 50 godina [1]. Klinička slika bolesti razvija simptome zbog prisustva primarnih i metastatskih tumora testisa, ili njihovom kombinacijom. Najčešći simptomi primarnog tumora yaichkayavlyayutsya bol, povećanje veličine ili organ to oticanje sa poyavleniemv opipljive formiranje tumora. Ovi simptomi vstrechayutsyau 80-90% pacijenata [2]. Samo 10% pacijenata se žale na bolove, chastosilnye svjedoči na kršenje mase tumora, krovotecheniiili infarkt tkiva u tumor ili istovremene akutne epididimite.Chasto povijesti pacijenata, postoje indicije nedavne travmuoblasti skrotum. Pacijenti također može prijaviti da porazhennoeyaichko nedavno promijenjen u dosljednosti i veličine, postaje gušći, ili, rjeđe, postaju mekši i manje (zbog atrofije). Često pacijenti su prijavili osjećaj težine nastali skrotuma ili tup bol u donjem abdomenu ili skrotum. Neredkopervym otkriva formiranje u testisima i insistira konsultatsiivracha seksualnog partnera pacijenta. U 5% slučajeva, jedini simptomomzabolevaniya može biti bol u leđima. Ovo je vrlo česta i nespetsificheskiysimptom u ovoj starosnoj grupi, ali se može proyavleniemmetastazov rak testisa [3]. Oko 3% pacijenata pokazuju znake ginekomastije, koja nastaje kao rezultat lučenja tumorskog tkiva znachitelnogokolichestva horiogonadotropina [4].

Često simptome povezane sa prisustvom metastaza, preobladayutnad simptome testisa lezija. Teška bol u leđima može povećati svidetelstvovatob retroperitonealna limfnih čvorova, koji stisnuti koreshkinervov, ili uključivanje psoas mišića. Često vstrechayutsyazheludochno-crijevnih simptoma, gubitak težine, ponekad naći u trbušnoj tumorsku masu polostipalpatorno. Rasprostranenieopuholi iznad dijafragme može dovesti do otkrivanja leve nadklyuchichnoyoblasti vidljive tumorske mase i žalbe teško disanje, bol u grudnoykletke [5]. Vrlo rijetko, pacijenti se žale na bolove u kostima, porijeklom metastatske lezije skeleta. U procesu uključivanja centralnog nervnog simptoma sistema pojaviti povyshennogovnutricherepnogo pritisak drugienevrologicheskie epileptiformni napade ili simptoma. Preko 50% pacijenata sa nonseminoma I25% sa seminom su metastazirao kod doktora, kotoryeklinicheski manifestuje samo u 10% slučajeva.

Za diferencijalnu dijagnostiku različitih patoloških obrazovaniyv skrotum ultrazvučnu dijagnostiku [1,6] mogu se koristiti .Vvidu da je rak testisa ima kratku ćeliju dupliranja (za nonseminoma u prosjeku 3 tjedna), tumor može vrlo brzo uvelichivatsyav veličine. To je stoga posebno vazhnymbystroe pravac pacijenta kod specijaliste. To osobennokasaetsya pacijenata sa dugoročnim se ne može riješiti pacijenata epididimoorhitom gidrotseleili ne reaguje na terapiju antibiotikamibolee 2 tjedna. Diferencijalne dijagnoze testisa provoditsyas raka epididimoorhitom, tuberkuloze jaja, granulomatozna orhitis, hidrokela, hematocela, hematom ili hernije, kao i gummoyi torzije. Šta god da je, svaki subjekt u yaichkedolzhno smatrati kao mogući rak testisa i bilo patsients sumnja rak testisa treba da bude nemedlennoosmotren hirurg-urolog ili onkolog. [1]

Neblagovremeno (kasno) dijagnozu. Kašnjenje u diagnostikevstrechaetsya rijetke i obično se javlja greška pacijenta kotoryydolgo odgodio posjetu [7-10]. Jasno, chtopozdnyaya dijagnoze dovodi do potrebe za liječenje više rasprostranennoezabolevanie a time i na lošiju prognozu. Pacijenti otkladyvayutvizit kod doktora iz raznih razloga: prvo, to je strah venericheskogozabolevaniya (posebno u slučaju preljuba), i drugo, strah da liječenje može poremetiti njihove seksualne funktsiyu.Nebolshaya udio pacijenata oklijevati da razgovaraju o ovom pitanju ilidazhe dopustiti doktor da se ispita , posebno ako je doktor su žene.

U cilju smanjenja populacije u neznanju ovog pitanja kako bi se smanjio broj slučajeva kasne dijagnoze, neobhodimypopulyarnye obrazovnih programa. [11] Oni bi trebali obyasnyatsereznost i potencijalni rizik od bolesti kod muškaraca u dobi od 15 i 50 godina, naučiti tehniku ​​samo-ipokazat realna mogućnost stvrdnjavanja pravovremeno obrascheniik doktora. S druge strane, liječnici uvijek treba imati na umu da svaki tumor masu u testisu treba posmatrati kakzlokachestvennoe, dok se ne dokaže suprotno. Kao rezultat toga primeramozhno priče o sportistima biciklista dobivshemsyapobedy na prošlogodišnjem turniru, Tour de France nakon rakayaichka tretmana. Informacija o ovom događaju pomogla smanjiti neosvedomlennostobschestvennosti i smanjenje socijalnih tabu na razmatranje dannogovoprosa u štampi.

Pregled pacijenta. pregled pacijent počinje sa pažljivo palpatsiiyaichka. Normalno, testisi su čvrsto, ali dovoljno ujednačenim konsistentsiyui mobile. Epididimisa je obično opipljiva kakotdelnoe obrazovanja. Sumnja testisa oteklina obično se javlja kada se jaje postaje gušći i povećava razmerah.Rezhe jaje postaje atrofične i umanjene. Priprodolzhenii inspekcija obavlja palpaciju preponskog područja zhivotai supraklavikularni područja eliminirati metastaticheskoeporazhenie limfnih čvorova u ovim oblastima. Inspekcija je kompletan bezklinicheskogo ispitivanje grudi i inspekcije grudnyhzhelez.

Ultrasonografija (SAD) regija skrotuma treba bytvklyucheno u ispitivanju bolesnika sa sumnjom na zlokachestvennuyuopuhol testisa i može se lako obavlja u bilo statsionare.UZI - neinvazivna, relativno jeftina tehnika koja sposobenotlichit normalna testisa tkiva od formiranja tumora gotovo 100% slučajeva. Magnetna rezonanca (MR) - metoda boleetochny, međutim, ne može se koristiti kao rutinska metoda praktikevvidu visokih troškova. Međutim, u nekim sluchayahMRT se može koristiti za rješavanje fizičkih podataka pregled i ultrazvuk protivorechiymezhdu. Orhofunikulektomiya igistologicheskoe studija materijal dobijen navesti diagnozopuholi jaja. Ovaj postupak omogućava vam da uklonite testis i povreditbelochnuyu ljuske, čime se izbjegava lokalne metastazirovaniyaili lokalnog recidiva.

Staging od raka testisa.

testisa fazi rak je postavljena u skladu sa procesom stepenyurasprostraneniya za uklanjanje primarnog tumora. Kao što je poznato, razne postavka malignih tumora naznačena raznyhanatomicheskih područjima. rak testisa metastazira hematogeno i / ililimfogennym sredstvima. Po limfatika metastaze idetv retroperitonealna prostor, po mogućnosti u bubrega regiji. Pravostoronnieopuholi poželjno metastazirati na limfne čvorove aorto-kavalnogopromezhutka, prekavalnye pravo i paraaortic limfnih čvorova, a tumori Auto ostavio testis imaju tendenciju rasprostranyatsyav preaortalnye lijevo i paraaortic limfnih čvorova. Oko 1/5 opuholeypravogo jaje može metastaziraju na zabryushinnyelimfouzly kontralateralnog lijevo, što nije tipično za tumore lijevo testis. Vdalneyshem metastaze proširila na bubrege limfluzly vrata otvor noge. Supradiaphragmatic metastaza je cherezgrudnoy kanal, dostizanje gornje i medijastinuma nadklyuchichnyhlimfouzlov. Penetracija tumorskih stanica (embolija) kroz nadklyuchichnuyuvenu u plućne protoka krvi dovodi do plućne metastazov.Pryamoe lymphogenous širenje kroz dijafragmu, što može dovesti do pojave metastaza u leđima i donjem sredostenii.Gematogennym rak testisa metastazira u pluća, jetru, kosti, koštane srži, kože. To je tipično za neseminom nego seminomas.

Cilj procesa postavka je da se utvrdi priroda širenja metastaza, što dodatno definira tack lecheniyapatsienta. Nivo serumski markeri hCG (humani korionski gonadotropin), AFP (alfa-fetoprotein), i LDH (laktat dehidrogenaza) ima opredelyatsyav prije i postoperativnom periodu, i dalje - nedelnymintervalom. Situacija u kojoj nakon operacije AFP i hCG nivoa nenormalizuetsya ukazuje na prevalenciju bolesti, što opravdava realizaciju ovih serološke testove. VTAK klinička situacija ubrzo nakon orhofunikulektomiidolzhna obaviti CT (MRT prednosti još nije dokazano) organovgrudnoy kavez, abdomena i karlice. CT ili MR pacijenata mozga mozgapokazany s višestrukim metastatskim žarišta vlegkuyu ili postoperativna razinu hCG više od 10.000 IU / ml, nepotrebno. imaju visok rizik od cerebralne metastaze.

Fazi raka testisa do 1997. Zaobilaženje Opšteg sporazuma, te da je sam fazi bolesti - to je faza kada je pogodio tolkoyaichko u svijetu do 1997. godine koristio različite klassifikatsii.Eta nesklad između pojedinih centara ne pozvolyalaanalizirovat rezultate različitih nerandomizovanih issledovaniy.S pojavom efikasne kemoterapije režimi shvatili da je uspjeh liječenja i, samim tim, prognoza zavisyatot obim prevalencije bolesti. Prognozayavlyayutsya važno za metastatski tumor masu, iznos vovlechennyhgrupp limfnih čvorova i metastaze lokalizacije. Urovenekspressii povećan tumorski markeri AFP i hCG stalirassmatrivatsya i kao pokazatelj biološke agresivnosti opuholi.Predprinimalos mnogo pokušaja, posebno EORTC i MRC [13,14], definisati prognostičke grupe pacijenata. Glavni zadacheybyla razviti klasifikaciju koji će odrediti patsientai prognoza svoje odgovarajuće terapijske taktiku.

Klasifikacije. Anatomski klasifikacije predložio RoyalMarsden Hospital (UK) je korišten Soedinennomkorolevstve i Europe za više od 20 godina (Tabela 1) [15]. Ovaj otrazhalavovlechenie sistema u patološkog procesa limfnih čvorova različitih lokalizacija, veličina i broj plućnih metastaza. Ekstrapulmonalna vistseralnyemetastazy tretira IV fazi bolesti. Ovaj klassifikatsiyaprodolzhaet koristi, iako je nedavno bio je donekle izmenena.Ona ostaje relevantan za vođenje seminomas i drugih tumora više redkihvidov, kao što su tumori Lejdigovih ćelija. Pokušaji sozdaniyaklassifikatsii sa prognostički značaj 1997. godine dovelo do stvaranja nove klasifikacije IGCCCG [16]. Ova klasifikacija bylasozdana zahvaljujući saradnji kliničara iz 10 zemalja, obobschivshihopyt tretiraju velike grupe pacijenata (5202 pacijenata neseminomnoyopuholyu jaja i 660 bolesnika s tumorom seminom klica ćelija) koristeći kombinacije na osnovu platine proizvodnyh.Byl su multivarijatne analize prognostičkih faktorovetih opstanak i napredak pacijenta. Kao što se vidi iztabl.2 izdvojeno je tri prognostičke skupine bolesnika (dobro, srednji ili lošu prognozu). Tri najvažnija prognosticheskimifaktorami bili su: nivo serumskih markera (uključujući i indikator LDH kakprognostichesky, ali ne i specifičan marker), nalichieili odsustvo plućnih metastaza, prisustvo ili odsustvo i prisustvo metastaza vnelegochnyhvistseralnyh ekstragonadnih tumor sredosteniya.Vazhno naglasiti da je grupa bolesnika sa testisa seminom vklyuchalapatsientov uglavnom (oko 80%) je imalo stadiizabolevaniya i ili II i tretirana radioterapijom više od himioterapiyu.Mezhdunarodny unije protiv raka (UICC) Prizna l važnost etoyraboty i uključena ova klasifikacija u petom izdanju mezhdunarodnoyTNM-klasifikacije 1997. godine [17]. Sinopsis izlozhenv klasifikaciji Tabela 3. Tabela 4 predstavlja fazi bolesti. Ovaj novi klassifikatsiyaokazalas velike pomoći kliničarima sa planirovaniiterapii kod pacijenata s tumorom klica ćelija.

Simptomi bolesti se ne odnose na primarni tumor u testisima.

Bol u leđima. formiranje tumora u želucu. Pacijenti sa metastazamiraka jaja u retroperitonealnom prostoru pate od bolova u leđima, gastrointestinalni poremećaji (zatvor ili druge simptome). Patsientmozhet ne primijetiti formiranje tumora u jednom od testisa i eslii najave, a zatim, po pravilu, ne daje veliku pacijenata znacheniya.Takie obično žale na umor, fizički umor umstvennuyui brzo. Nakon daljnjeg ispitivanja može biti da ima tumor metastaza u drugim organima. Ako patsientv teškom stanju, postaje hitnije pitanje počinje himioterapiido uklanjanje primarnog tumora. U takvim slučajevima, dijagnoza testisa germinogennoyopuholi vrši na osnovu povišenih tumorskih markera.

Ekstragonadnih retroperitonealna klica ćelija tumora. Primarni tumori neprepoznatljiv u vnegonadnayaopuhol testisa najviše sluchaevvse iste srednje skretanja. Nakon bliže ispitivanje anamnezeu u ovih bolesnika postoje naznake blagog povećanja yaichkav za nekoliko dana ili sedmica u prošlosti, često imevsheemesto mnogi prije nekoliko mjeseci ili čak godina. Mehanizam razvoja vnegonadnyhopuholey u ovoj situaciji je da testisa rast tumora je nastolkostremitelen da je bio ispred svog, angiogenezu i nekroza tkiva opuholiyaichka bio, što, međutim, dati metastaticheskieotsevy u retroperitonealnom prostoru ili medijastinuma. Često takihsluchayah histološki nakon orhofunikulektomiiv testisa može detektovati ožiljak. Kada se gleda iz takvih jaja atrofične, i ultrazvuk se može otkriti u testisima patologije [18].

Klica ćelija tumora medijastinuma. Oko 5-7% svih germinogennyhopuholey razvijati izvan gonade - u medijastinuma ili zabryushinnomprostranstve. Dok je većina retroperitonealnom vnegonadnyhopuholey zapravo imaju gonadnu porijekla, vnegonadnyeopuholi medijastinuma često pravi vnegonadnyh te su otlichnuyuot pravu prirodu tumora testisa, i biološke karakteristike [19]. Za ekstragonadnih klica ćelija neseminomnyh sredosteniyaprognoz tumor je potpuno drugačiji, a prema najnovijim IGCCCG klassifikatsiieta grupa tumora svrstavaju u kategoriju lošu prognozu. Pervichnyeseminomy, koji čine oko 30-40% zlokachestvennyhopuholey medijastinuma, imaju dobru prognozu i dobro poddayutsyastandartnoy kemoterapije. Veliki tumor volumen sredosteniiu takvi pacijenti se obično otkrivena slučajno tokom obsledovaniipo o žalbama otežanog disanja ili nelagodu (bol) kod pacijenata sa znakovima serdtsa.Molodye ginekomastija za otklanjanje tumora proizvodnju hCG, treba podvrgnuti X-zraka svjetlosti.

Drugi metastatski manifestacije. Pacijenti sa testisa agressivnymdisseminirovannym raka (obično sa nonseminoma elementamitrofoblasta) metastaze se može javiti u bilo kojem mjestu: vgolovnoy mozak, jetra, kosti, koštane srži, kože, limfnih čvorova grudnoyi trbuha, glave i vrata. Ponekad je dijagnoza je osnovaniibiopsii materijal iz tih centara. Vrlo često morfologicheskayainterpretatsiya teško, posebno u slučaju tumora sa niskim stepenyudifferentsirovki. Morfologije često dati odgovor "metastaze adenokartsinomyiz nisu identificirani primarne lezije". Stoga, bilo patsientamolodogo starosti sa metastatskim manifestacije vysheukazannyhlokalizatsy treba izvršiti diferencijalnoj dijagnozi sa testisa germinogennoyopuholyu. AFP i hCG mogu dati korisne informatsiyuv ove situacije. U liječenju takvih bolesnika, čak i kada otsutstviichetkih podataka u korist ove dijagnoze, neophodno je rassmotretperspektivu hemoterapija uključivanjem platine droga.

Tabela 1.
Klasifikacija Royal Marsden bolnici [15]

Tabela 2.
Klasifikacija IGCCC. [16]

Tabela 3.
TNM klasifikacija iz 1997. godine [17]

Tabela 4.
Distribucija po fazama prema TNM klasifikaciji, 1997. [17]

Tumorski markeri - S

* UNL je gornja granica normalnog Reference.

1. Škotski Intercollegiate Smjernice Network (SIGN). Guidelineson upravljanje odraslih tumora testisa klica ćelija. RoyalCollege od Liječnici u Edinburghu. Edinburgh 1998.

2. Cancer Research kampanje. Factsheet 16, 1998: testisa od raka u Velikoj Britaniji. London, CRC 1998.

3. Cantwell BMJ, Macdonald I, Campbell S, Millward MJ, RobertsJT. Bol u leđima odlaganje dijagnoza metastatskog testisa tumours.Lancet 1989. godine, II, 739-740.

4. Rustin GJ, Vogelzang NJ, Sleiffer DT, Nisselbaum JN. Consensusstatement na kruži tumorske markere i Pomoćnog tumora ćelija pacijenata withgerm. U: Newling DWW, Jones WG (ur): EORTC GenitourinaryGroup Monografija 7: prostate i testisa Rak. Wiley-Liss, New York. Prog Clin Biol Res 1989- 357: 277-284.

5. Kennedy BJ. Testisa Rak: Klinički znaci i simptomi. U: Vogelzang NJ, Scardino PT, Shipley WU, Coffey DS. (Ur). ComprehensiveTextbook od Genitourinary Oncology. (2nd Edition). LippincottWilliams i Wilkins, Philadelphia, 2000. str 877-879.

6. Thomas G, Jones W, kombi Oosterom A, Kawai T: Konsenzus statementon istrage i upravljanje testisa seminom 1989.In: Newling DWW, Jones WG (ur): EORTC Genitourinary Group Monograph7: prostate i testisa Rak. Wiley-Liss, New York. ProgClin Biol Res 1989- 357: 285-294.

7. Jones WG, Epljard I. Kašnjenje u dijagnostici testisa tumours.Br Med J 1985 290 1550.

8. Thornhill JA, Fennelley JJ, Kelly DG, Walsh, FitzpatrickJM. Pacijenti odložiti u prezentaciji raka testisa u Ireland.Br J Urol 1987. godine, 59: 447.

9. Istraživanje Radna grupa Savjeta za medicinska na testisa Tumours.Prognostic faktora u naprednim ne-seminomski klica ćelija testiculartumours: rezultati multicentrične studija. Lancet 1985. godine, u: 8-12.

10. Chilvers C, Saunders M Bliss J, Nicholls J, Horwich A. Influenceof kašnjenje na prognozu u testisa teratoma. Br J Cancer 1989,59: 126-128.

11. Jones RG. Testisa raka. Br Med J 1987, 295: 1488.

12. Stoter G, Sylvester R, Sleijfer DT, et al: Multivariate Analizirati prognostički faktori kod pacijenata sa šire od raka nonseminomatoustesticular: Rezultati iz EORTC multiinstitutional studija phaseIII. Cancer Res 1987- 47: 2714 -2718.

13. Mead GM, Stenning SP: Prognostički faktori u metastatskog ne seminomatousgerm tumora ćelije: studije Medical Research Council. Eur Urol1993-23: 196-200.

14. Mead GM, Stenning SP, Parkinsonova MC i ostali: Studija Drugi MedicalResearch Vijeća prognostičkih faktora u nonseminomatousgerm tumora ćeliji. Medical Research Council testisa Tumor WorkingParty. J Clin Oncol 1992- 10: 85-94.

15. Peckham MJ: istrage i staging: opšte aspekte andstaging classification- u Peckham M (ur): Upravljanje TesticularTumours. Edward Arnold, London, 1971, str 89 - 101. 19.

16. Međunarodni polnih ćelija Rak Collaborative Group: InternationalGerm Cell Konsenzus Klasifikacija: A prognostički faktor-basedstaging sistem za rak metastatskog klica ćelija. J Clin Oncol1997- 15: 594-603.

17. Sobin LH, Wittekind Ch, (urednici): TNM klasifikacija MalignantTumours (UICC - Međunarodne unije protiv raka). Wiley-Liss, New York, 1997., str 174-179

18. Azzopardi JG, Mostofi FK, Theiss EA. Lezije testisa observedin pojedinih pacijenata sa rasprostranjene horiokarcinom i relatedtumors. Am J Pathol 1961. godine, 38: 207-225.

19. Nichols CR. Medijastinuma polnih ćelija tumora. U Jones WG, Epljard I, Harnden P, Joffe JK. (Ur). Klica Cell Tumori IV.John Libbey, London, 1998. str. 197-201