Onkologiya-

d.m.n.N.V.Dmitrieva, k.m.n.I.N.Petuhova

Lab. mikrobiološku dijagnostiku i liječenje infekcija u onkologiiNII KO RCRC. Blokhin RAMS

izvor RosOncoWeb.Ru

Trideset i pet posto od 50 miliona smrtnih slučajeva snimljene godišnje u svijetu pada na zarazne bolesti. Svake godine u RossiyskoyFederatsii registruje 45-47000000 slučajeva zaraznih zabolevaniy.Chislo mrtvih dostigao 20 hiljada. Man.

Preko 15 gubici radne% za vrijeme privremene invalidske prihoditsyana zaraznih patologije. Ozbiljan i neriješeni problem predstavlyayutvnutribolnichnye infekcije, je jedan od glavnih faktora u smrtnosti (ruskog Ministarstva zdravlja Reda N720 od 17.03.93g).

Infekcije su glavni uzrok morbiditeta i smertnostionkologicheskih pacijenata, posebno u granulotsitopeniiposle naravno stanje citostatika terapije. Važno kada etomimeet pravovremeno pokrenut terapiya.Pri ove empirijske antibiotske terapije treba početi na prvi znak infektsiido dodjelu mikroba agent.

Faktori predispozicije za infekcije su: mijeloidne i imuniteta, oštetiti prirodne zaštitne barijere nastale tsitostaticheskogolecheniya, prisustvo opstruktivne promjene, tumor intoksikatsiyai intoksikacija zbog tekućih liječenje raka, opsežna operacija, često u pratnji massivnoykrovopoterey, invazivnih medicinskih postupaka. Osnovni proces lokalizacije zavisimostiot infektivnih komplikacija razvivayutsyau 12-50% bolesnika od raka, kao što je leukemija ovom pokazatelpriblizhaetsya do 75%. Prema izvještaju autopsije u istraživačkom centru RAMS Rak 13 pacijenata uzrok smrti bile infektivnih komplikacija (Tabela 1).

Gram-negativne bakterije, posebno Pseudomonas, kishechnyepalochki, Klebsiella, donedavno bili uzrok (bolee65%) infekcije kod pacijenata od raka u odnosu na 30% infekcija uzrokovanih gram-pozitivnih mikroorganizama.

Trenutno, gram-pozitivne bakterije su prichinoybolee 65% infekcija u onkologiji, uz manje oscilacije vraznyh bolnicama i u različitim zemljama. Bilo koja bakterija ili čak samo nizkoypatogennostyu saprofiti može uzrokovati infektsionnogozabolevaniya. Kada imuni snage domaćina. Razlichnyeopuholevye bolesti imaju sposobnost da suzbiju one komponente imunološkog sistema iliinye, što dovodi do selekcije opredelennyhmikroorganizmovyu Važno je da odaberete profilaksu, određivanje mikrobiološke rizik kontaminacije grupe pacijenata. Naris.1 prikazuje dinamiku Gram-pozitivnih i gramotritsatelnyhmikroorganizmov u proteklih 20 godina ukupno u klinici RCRC RAMS.

Kao što se vidi iz grafikona, sada preobladayutgrampolozhitelnye mikroorganizama. Međutim, pojava stafilokokkovs posebna svojstva, kao što ćemo vidjeti, što ih razlikuje otgrampolozhitelnyh bakterija pušten u 60-70s godina. Osim toga, naglo povećao ulogu gljivičnih infekcija u proteklih 20 godina. U nastoyascheevremya više od 20% materijala kontaminiranih s gljivama, uglavnom predstavlennymiv roda Candida (Candida albicans, C. krusei, C. tropicalic, C.glabrata). Aspergillus su mnogo rjeđi.

Uprkos činjenici da trenutno postoji:

50 penicilini
70 cefalosporine
12 tetraciklini
8 aminoglikozidi
1 monobaktam
3 karbapenem
9 makrolidi
2 streptogramin
13 fluorohinoloni
2 Glikopeptidne
svaki dan ljudi umiru od infekcija i posebno infekcija uzrokovanih otpornih bakterija (Neu 1992. Von Rosenstiel, 1994).
Slika 2. povećanje odražava udio metitsillin- (oksatsillin-) otporan na stafilokoke kao zolotistyh- MRSA, koagulaza i (uglavnom epidermalni) Gđa-CNS među cjelokupno stanovništvo stafilokokkovv klinici RCRC od ovnova. Meticilin-rezistentni stafilokoki otlichayutsyavysochayshey otporna na sve grupe antibiotika, pervuyuochered antibiotik beta-laktamski grupa, osim glikopeptidi (vankomicin i Teicoplanin), oxazolidinones (linezolid), i vjerojatno novi ftorhinolonu- moksifloksacin.

Prema literaturi sepse, pneumonije, rana infekcija i uroinfektsiisostavlyayut 80% svih bolničkih infekcija. Klinici RCRC RAMNPnevmonii je 39%, infekcije rana (često površni od dubine) - 31%, uroinfektsii- 8%, 9% krovotoka- infekcije.

Taksonomska strukturi zaraznih oslozhneniyi njihove osjetljivosti na antibiotike na kraju preterpevayutizmeneniya da postoyannogoslezheniya hitna potreba za njih i njihove biološke osobine. U bolnici zavisimostiot profil i spektar antibiotika kazhdomstatsionare (kao u multi klinici - u svakoj jedinici) se formira svoj ekosistem, karakterizira tehili dominacija drugih patogena koji su prilagođeni specifičnim uvjetima.

Dakle, ako sinegnoynyepalochki iz urina (30%) je vladala u Katedri za urologiju, iu drugim hirurškim odjelima mochivydelyali uglavnom enterokoka (25%), a na odjelu analize reanimatsii50% su kontaminirane gljivama iz roda Candida spp. (Tabela 2).

Krv u svim sektorima prevladala grampolozhitelnyekokki (50-70%) u intenzivne nege Candida sastali su se u 23% slučajeva (Tabela 3).

Ispljuvak često stajao Staphylococcus aureus, enterokoka drugih streptokoka, candida (često u jedinici intenzivne njege) .Tu je znatno češći bez fermentacije gramotritsatelnyepalochki i enterokoka (Tabela 4).

Od rane bila je značajno češća u Pseudomonas aeruginosa izolovanim abdominalnomotdelenii, enterokoka - torakalne odjel (Tabela 5).

Isto tako varira i osjetljivost na antibiotike jedne te zheshtammov u različitim dijelovima bolnice. Kao što je prikazano na primjer Pseudomonas štapići izolovana u odvojene pregrade RONTSRAMN najotporniji Pseudomonas aeruginosa su označene u Klinici za urologiju: broj sostavilodlya ciprofloksacin osjetljivih sojeva samo 24%, dok je u odeljak proktologii- 86% (razlika pouzdan). Najaktivniji su bili 86-100% karbapeneme-šipke Pseudomonas sojeva su osjetljivi na Tienamui Meron (tabela 6).

Dobijenih tokom mikrobiološkog praćenja PODACI prvi može i treba se koristiti za empiricheskogonaznacheniya antibiotika (do 80% antibiotika u klinici naznachayutsyaempiricheski!). Ona koristi informacije o chuvstvitelnostimikroorganizmov izdvojila u bolnici u posljednjih nekoliko godina.

Isto tako, rezultati monitoringa u obzir prilikom dizajniranja kola implementaciji spriječiti postoperativne komplikacije.

To bi trebalo da bude u formi koja je svrha analiza antibiotikorezistentnostiimeet ne samo korekcija antibiotika, ali i taktika vyrabotkustrategii i upotreba antibiotika u klinici u cjelini.

Dakle, racionalna antibiotska terapija, zaklyuchayuschayasyav svrsishodan imenovanje adekvatne sheme i načine vvedeniyapreparatov i na osnovu analize mikroba pejzaža u konkretnoyklinike, igra veliku ulogu u borbi protiv bolničkih infekcija.

Postoje određena pravila za imenovanje antibiotikov.Kombinirovanie antibiotik kombinacija ima za cilj da se postigne sinergija naznachaemyhpreparatov ili proširiti antimikrobni spektar zbog kombinatsiiantibiotikov sporo i na kraju rezistentnostimikroorganizmov razvoja. uzroci grešaka u zadatku kombinaciji terapiiyavlyayutsya nepotrebno niske doze u nadi sinergidnuyuaktivnost, undercounting farmakokinetičke i farmakodinamicheskihparametrov antibiotika, tako da oni ne postignu organamisheni (npr mozga), kumulativna toksičnost dvuhantibiotikov sa istim nuspojave u kombinaciji, što dovodi do povećanja toksičnosti općenito. Yavlyaetsyakombinatsiya primjer aminoglikozidi i vankomicin, iako trenutno vremyatakoe imenovanje opravdano je pod određenim okolnostima.

"Zlatni standard" antibiotik je kombinatsiyalinkozamidov (klindamicin na aktivnost premašuje linkomicinom) sa aminoglikozidom (netilmicinom manje toksičan) ili maksimalno kombinacije ftorhinolonami.Eta pokriva sve moguće patogene ("loš" mjesto - enterokoka). Kombinirajući tsefalosporinov3-4 generacija sa aminoglikozida (sinergija) je moguće sa podozreniina gram-negativnih flore. Dodavanje antianaerobov (linkozamidyili metronidazol) mora se miješati u aerobnim-anaerobnoyinfektsii. U infekcije opasne po život imenovati kombinatsiyukarbapenemov (Tien, Meron) sa vankomicin. Potonji Kombinacija dobavlyayutv sumnja meticilin-rezistentni stafilokoki penitsillinrezistentnye enterokoka. Kada infekcija vyzvannoygrampolozhitelnymi patogena ili propisati cefalosporine 1-2pokoleny "zaštićen" penicilini (amoksitsillinklavulanat) .Ako se sumnja da Pseudomonas infekcija - Pseudomonas beta-laktama (cefalosporine 3 generation- "Fortum", Cefalosporina 4pokoleniya- "Maxipime", Karbapeneme - "Tienam"ili "Meronem", Pseudomonas "zaštićen"penitsilliny- piperatsillintazobaktam, tikartsillinklavulanat) u kombinaciji sa aminoglikozida (amikacina ili netilmicinom). Srediaminoglikozidov su najaktivniji amikacina i netilmicinom, trajati najmanje toksičnost (nefrotoksičnost, Oto-i vestibularni toksičnost) (Sl. 3, Tablica 7).

Infektivnih komplikacija - česte su komplikacije u neutropenijom bolnyhs, učestalost i ozbiljnost infekcije sootnositsyaso stepen i trajanje neutropenije i naibolsheyv kada je broj granulocita je ispod 100 ćelija / mm3v na duži vremenski period.

Pod febrilna neutropenijom groznica podrazumijevaju preko 380Sna neutropenije. Međutim, treba imati na umu da ni u otsutstvielihoradki iznenadnog pogoršanja stanja pacijenta neutropenije, u kombinaciji s padom krvnog pritiska treba da bude schitatproyavleniem infekcije.

Infekcije u bolesnika s febrilne neutropenije mikrobiologicheskipodtverzhdayutsya samo u 25-30% slučajeva i klinički dokumentiruyutsyapriblizitelno u 30-40% pacijenata. Preostalih 30% pacijenata klassifitsiruyutsyakak pacijenata sa temperaturom od nepoznatog porijekla (LNG) (Giamarellou H, 1995). Faktori rizika za infekcije kod pacijenata neytropenieyyavlyayutsya, kao što je već rečeno, ozbiljnost i dlitelnostneytropenii, oštećenje zaštitne barijere (mukozitis), ispolzovanievnutrisosudistyh katetera i parenteralne prehrane, antibiotici profilakticheskoeispolzovanie, okoliš (Tabela 8).

Epidemiologija febrilnih neutropenije:
U kasnim 60-ih i 70-ih godina neutropenija i opasne po život infektsiyau pacijenata od raka prvenstveno su povezani s gram (-) aerobni organizmi, uključujući E. coli, K. pneumoniae P.aeruginosa, kao i gram (+) organizmi, kao što su S. aureusi Streptococcus spp. (Pizzo godišnje, 1993). Gotovo svi pacijenti, od kojih su evoluirale Gram (-) bakteremija neutropenijom die (Schimpff, 1993), kao i kod pacijenata sa bakterijemije uzrokovane P. aeruginosa, umro je u roku od 72 sati nakon početnog snimanje kulturykrovi (antimikrobnu terapiju Cooperative Group, nega Podrška Rak, 1994. godine, 2, 203-4). Pacijenti s produženim neutropenija takzhebyli također skloni polimikrobne infekcijama uključujući takzheCandida spp., Aspergillus spp. i multirezistentna organizama.

U 80 godina je došlo promjene: povećanje broja patogena zastupa Gram (+) organizmi (Giamarellou H, 1995) .Izmenenie spektra uzrokovane često koristi za dekontaminaciju režima u cilju Gram (-) bakterija i širok spektar širokih rasprostraneniemantibiotikov (Boogaerts, 1995) .

Gram (+) bakterija u 90-ih godina. Počeli su da igraju dominantnu ulogu vinfektsiyah kod pacijenata sa granulocitopenija (Calandra, 1990). Naiboleechasto izdvojila patogeni su trenutno stafilokoka (posebno koagulaza-negativnih sojeva) i alfa-gemoliticheskiestreptokokki.

Novi niz patogena uključuju S. mitis, S.sanguis i S.milleri, i gljivica otporan, i virusa (Boogaerts MA J AntimicrobChemother 1995. godine, 36, Suppl A, 167-78) Ako je prethodno Gram (-) bakteriemiyaprivodila do smrti od infekcije * 30-90% pacijenata (Hersh EM, 1965), sada smrti od Gram (-) skoro kao bakteremija kakot gram (+) i bakteremija je oko 10% (Cometta, 1990, Cometta, 1995). Istovremeno ishoda najgori tretman otmechenypri liječenje streptokokne bakterijemije. Srednemsostavlyaet Smrtnost 17% -25% (Glauser M, 1997. godine, Awada A, 1992).

Empirijska terapija - kamen temeljac febrilnoyneytropenii tretmana:
Kako bi se adekvatno preklapaju vozbuditeleyinfektsii svi potencijalni pacijenti sa febrilne neutropenije hitno naznachaetsyaempiricheskaya terapija, koja se može sastojati od monoterapije antibiotikomshirokogo spektra (cefalosporine III-IV generacije karbapeneme), ili kombinacija dva ili tri antibiotika.

Do danas, predlažu i širokoj upotrebi tretman osnovnyestrategii 4 (Hughes WT, 1990):

Aminoglikozidom + antipsevdomonadny beta-laktamski
Kombinacija dva beta-laktame
monoterapiju
Glikopeptidne + antipsevdomonadny aminoglikozidom i penicilin (ilitsefalosporin 4 generacije)
Danas je izbor početnih antibiotika režima tip osnovyvaetsyana, učestalost i osjetljivost bakterijskih izolata, vydelyaemyhu pacijenata sa febrilne neutropenije. Dominantni patogen osjetljivost u određenoj bolnici uticati vyborrezhima (Giamarellou H, 1995. godine, Hughes, 1990).
Prisustvo alergije na penicilin, disfunkcije jetre ili bubrega takzhemogut utjecati na izbor antibiotika kod nekih pacijenata.

Tokom posljednjih 10 godina u bolesnika s febrilnim neytropenieyv monoterapiji uspješno koristi Ceftazidim, imipenem / cilastatin, meropenem (Cordonnier 1997. godine, Glauser 1995. godine, Hughes, 1992). Narastayuschayachastota Gram (+) patogena, uključujući i SPS-a, S. aureus i zelenyaschiestreptokokki zatražio uključivanje u listi lijekova, droga moguschihispolzovatsya u monoterapiji sa potentsialnoyaktivnostyu kako protiv gram (+) i gram (-) bakterija. Takimipreparatami IV generacije cefalosporina su, posebno cefepim.

Birati između monoterapiju i kombinovanu terapiju osnovyvaetsyana o tome koje rizika (visok ili nizak rizik) otnosyatsyabolnye i što je trajanje neutropenije. Pacijenti s niskim rizikom (solidni tumori) i kratkog trajanja neutropenije mogutpoluchat monoterapija. Kombinacija terapija treba primenyatpri visokog rizika (obolelih od raka) i veliki dlitelnostineytropenii. Ili prvi moguće odredište monoterapija antibiotikomshirokogo spektra za 72-96 sati slijedi zavisimostiot modifikacija u kliničkim i mikrobioloških podataka. To je priemlemoyalternativoy kombinirana terapija (Glauser M, 1997).

Korištenje Glikopeptidne (vankomicin ili Teicoplanin) trebuetsyav uglavnom kod pacijenata se sumnja da imaju infekcije uzrokovane meticilin rezistentnymiS. aureus (MRSA) i koagulaza-negativnih stafilokoka, i takzhepri osjetljive Gram (+) infekcija tretirana bez pervonachalnoyterapiey efekta (Calandra, 1991- Hughes W, 1990). Ovi boleechasto infekcije se javljaju kod pacijenata sa centralnog venskog katetera, hotyaeti uređaja i nisu jedini uzročni faktor.

U centrima gdje je većina infekcija u krvotoku vyzyvayutsyabetalaktam otporan na gram (+) bakterija, glikopeptidi dolzhnyprimenyatsya kao početni empirijska terapija (Calandra, 1991). Međutim, zbog potencijalne toksičnosti (posebno kombinatsiis aminoglikozidi) i nepoznatim margina, prvi red prekidač glikopeptidovv empirijski liječenje pacijenata sa febrilnoyneytropeniey je kontroverzna (Glauser M, 1997). Bolestan, potencijal široku upotrebu glikopeptidi sposobstvuetvyrabotke otpor, posebno u enterokoka. Stoga, korištenje glikopeptidi neobhodimoogranichit striktne indikacije FIR implementacije (Glauser M, 1997).

Jedna od mogućnosti za širenje može sluzhitispolzovanie kombinaciji antibiotika piperacilin / tazobaktama.Dobavlenie beta-laktamaza inhibitora proširiti opseg ureidopenitsillinu piperatsillinudalo prema beta laktamazoprodutsiruyuschihmikroorganizmov. In vitro aktivnost piperacilin / tazobaktamapo odnosu na gram (-) bakterija uporediti sa ceftazidima, i protiv Gram (+) bakterije - otnosheniyuk iznad Ceftazidim S. aureus i viridans streptokoka (Glauser M, 1997). To pozvolyaetpredpolozhit da piperacilin / tazobactam može imati vrijednost empirijskog liječenja febrilnih neutropenije.

Algoritmi za liječenje febrilne neutropenije ogleda na slici 4. Effektivnostempiricheskoy terapija u djece s akutnim limfoblastične (ALL) i ostrymmieloblastnym (AML) leukemija čije liječenje je komplikovan febrilnoyneytropeniey (FN), prikazani su u tabeli 9 i 10.

Evaluacija efekat terapije kod pacijenata sa febrilne neutropenije:
Grupa IATCG-EORTC (International antimikrobnu terapiju ProjectGroup) definira uspjeh kao rezoluciju groznice i znakova infektsiiputem empirijska terapija. Svaki propust modifikacija klassifitsirovalaskak modu. Nasuprot tome, NCI smatra svaka sluchayvyzdorovleniya od infekcije tijekom febrilna uspjeh neutropenije, bez obzira na režim vrši modifikacija ili ne. Tolkoletalny ishod infekcije smatra lošim (GlauserM, 1997).

Za prevazilaženje ovih razlike u određivanju učinkovitosti lecheniyav početkom 90-ih. Konferencija je sazvana Immunocompomized HostSociety, tako da se postigne konsenzus (Tabela 11). Dogovoreno je da će uspjeh u obzir rezoluciju groznice i simptoma infektsiipri bez recidiva, i ako je modifikacija originalnih načina (uključujući i antigljivično, antibakterijski, Protuparazitski agenti protivovirusnyei) je potrebno, to klassifitsirovaloskak neuspjeh (konsenzus vijeća imunokompromitiranih domaćina društvo, 1990).

Dakle, problem infekcija u onkologiji i racionalno ihterapii i prevencija zahtijeva pažnju, postoyannogokontrolya i unaprijediti znanja u ovoj oblasti.

Tabela 1
Infekcija - uzrokuje smrt bolesnika od raka (68-306 autopsiyv godine).

godina	Smrt od infekcija	godina	Smrt od infekcija
1971	33%	1989	34% *
1974	48%	1997	32% *
1982	34%	2000	36% *

* Epidemije infekcija pronađeni su u 41-45% slučajeva

Ris.1Sootnoshenie gram-pozitivnih i gram-negativnih mikroorganizama izoliran od patoloških materijala kod pacijenata sa CRC im.N.N.BlohinaRAMN 30 godina.

Ris.2Narastanie iznos metitsillin- (oksatsillin-) zolotistyhi otporan koagulaza-negativnih stafilokoka u bolnici RCRC im.N.N.BlohinaRAMN u proteklih 10 godina.

Tabela 2
Sastav vrsta i količina (%) od mikroorganizama izolovane izmochi pacijenata u klinici RCRC ovnova 1997-98. (1276shtammov).

Klinika odjel mikroorganizama	Dep. Urol.	Et al. hirurg	Dep. Rean.	Et al. hirurg
S. aureus	8 *	5	2	4
S. epidermidis	7	6	5	6
Streptococcus spp.	2 *	7	-	5
Enterococcus spp.	7	25 *	12 *	19
Klebsiella spp.	7	4	2	5
Enterobacter spp.	8 *	2	1	4
E. coli	14	13	2 *	12
P. aeruginosa	30 *	8 *	5 *	14
spp Proteus.	3	2	-	2
Drugih bakterija ^^	1	11	11	9
Candida spp.	13 *	17	60 *	20

^^ Corynebacterium spp., Acinetobacter spp., Citrobacter spp. etal.
* Razlika značajna (p < 0,05 - < 0,0001).
Poređenje je napravljen za svaku jedinicu sa na vseyklinike podataka.

Tabela 3
Sastav vrsta i količina (%) od mikroorganizama izolovane izkrovi pacijenata u klinici RCRC ovnova 1997-98. (Soj 204).

Klinika odjel mikroorganizama	Hirurg. odsjek	Dep. Rean.	Svih grana klinike
S. aureus	19	-	11
S. epidermidis	52	70	54
Streptococcus spp.	4	-	6
Enterococcus spp.	7	-	5
Corynebacterium spp.	-	-	4
Nepoljoprivrednih. Gram (-) pao.	2	-	3
Klebsiella spp.	-	-	2
Serratia spp.	-	-	1
P. aeruginosa	4	-	1
Drugih bakterija ^^	7	7	5
Candida spp.	6	23	8

^^ Acinetobacter spp., Proteus spp., Bacillus spp. et al.
U svim slučajevima, razlika nije bila statistički značajna.

Tabela 4
Sastav vrsta i količina (%) od mikroorganizama izolovane izmokroty pacijenata u klinici RCRC ovnova 1997-98. (1745 sojeva).

Klinika odjel mikroorganizama	Torak. Dep.	Et al. hirurg.otd.	Dep. Rean.	Svih grana klinike
S. aureus	15 *	11	10	11
Streptococcus spp.	23	20	7 *	19
Enterococcus spp.	16 *	2 *	17 *	10
Klebsiella spp.	8	6	8	6
P. aeruginosa	4	3	3	2
Nepoljoprivrednih. G (-) pao.	2	1	14 *	2
Drugih bakterija ^^	5	23	2	19
Candida spp.	29	34	39	32

^^ Enterobacter spp., Proteus spp., Citrobacter spp., E. coli, S.epidermidis et al.
* Razlika značajna (p < 0,05 - < 0,0001).
Poređenje je napravljen za svaku jedinicu sa na vseyklinike podataka.

Tabela 5
Sastav vrsta i količina (%) od mikroorganizama izolovane izranevogo odvojivi postoperativnih pacijenata, nahodivshihsyavklinike RCRC od ovnova 1997-98. (880 sojevi).

Klinika odjel mikroorganizama	Torak. Dep.	Abd. Dep.	Urol. Dep.	Svih grana klinike
S. aureus	7 *	10	16	21
S. epidermidis	19	10	22	20
Streptococcus spp.	28 *	10	16	14
Klebsiella spp.	1	3	-	3
E. coli	2	10	6	6
P. aeruginosa	16	39 *	22	9
Nepoljoprivrednih. G (-) pao.	12 *	3	-	4
Drugih bakterija ^^	4	5	9	11
Candida spp.	11	10	9	8

^^ Corynebacterium spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Citrobacterspp. et al.
* Razlika značajna (p < 0,05 - < 0,0001).
Poređenje je napravljen za svaku jedinicu sa na vseyklinike podataka.

Tabela 6
dodjela frekvencija i iznos osjetljivost na antibiotike sinegnoynyhpalochek dodijeljena u RCRC RAMS jedinicama 1997-98.

ured	Frekvencija vyde; Lenia (%)	Osjetljivost na antibiotike (% osjetljivih sojeva)
		CEFTA; zidim (od Fortum) 297 sojeva	Amica; ching 314 sojeva	Cipro; Phlox; Ching (Cipro; Bai) 398 sojeva	carba; penems (tienil Meron) soja 52
Urol.otd.	19,7% **	51% **	51% ***	24% ***	86%
Dep. General Oncology (podržava; dv.apparata)	12,5% *	82%	82%	71%	ND
abdomen; nal Dep.	12,1% **	75%	78%	73%	83%
Dep. Procto; ogy	8,0%	40%	60%	86%	ND
Dep. ginekološke; ogy	6,1%	100%	75%	62%	ND
Dep. KML (hemoterapije; terapija)	5,8%	92%	79%	56%	ND
drugi odjel	0.5-5.0%	67-100%	80-100%	77-100%	86-100%
Ukupno:	5,5%	72%	74%	63%	92%

* - p < 0,05- ** - p < 0,001- *** - p < 0,0001
P.s. Razlika u aktivnosti meropenema i ostala tri antibiotikovstatisticheski značajno (p < 0,0001). Активность ципрофлоксацинатакже достоверно ниже таковой цефтазидима (p < 0,01) и амикацина(p < 0,002).

Liječenju postoperativnih infektivnih komplikacija

Linkozamidi + aminoglikozidi ili fluorohinolona - "zlato"standard

1-4 generacije cefalosporina
u kombinaciji penicilini
Karbapenenmy
fluorohinoloni
±
aminoglikozidi
±
Linkozamidi (anaerobni)
±
glikopeptidi
(Meticilin-rezistentni stafilokoki)

Slika 3.
Antibiotik režima koristi u onkologiji

Tabela 7.
Indikacije za kombinaciju antibiotska terapija (Simon, Stille, Wilkinson, 1993).

enterokoka infekcije	Penicilini, aminoglikozidi +
Pseudomonas infekcija	Atsilaminopenitsilliny ili cefalosporine + aminoglikozide
Klebsielleznaya infekcije	Cefalosporine + aminoglikozidi
tuberkuloza	TB avenue ste u kombinacijama
gljivične infekcije	Amfotericin B + Flucitozin
toksoplazmoza	+ Primetamin-sulfonamida
Infekcije povezane sa implantatima	kombinacija antibiotika
imunosupresija	kombinacija antibiotika
mješovite infekcije	kombinacija antibiotika
Empirijska terapija u teških infekcija ("opasno po život")	kombinacija terapija

Tabela 8.
Faktori rizika za gram (+) infekcije kod pacijenata s neutropenijom.

predisponirajući faktori	zarazne patogene
oštećenja kože (punkcija)	Stafilokoke, Corynebacterium spp.
Strano tijelo (kateter)	Stafilokok, Corynebacterium JK.
Oštećenje sluzokože kao rezultat kemoterapije, radioterapije, virusne infekcije	Alfa-hemolitički viridans streptokoka, anaerobe, stafilokoka
endogene flore	Koagulaza-negativne stafilokoke, alfa-hemolitičke streptokoke viridans
Antibiotsku profilaksu: -neapsorptivne antimikrobna droga - fluorohinoloni

Slika 4.
Empirijske antibiotske terapije kod pacijenata sa febrilne neutropenije.

febrilna neutropenija

umjeren granulocita; pjevanje	Heavy peleta; Citopeniju	težina granulocita; pjevanje, Sepsa
1liniya monoterapiju -ceftazidim -cefepim -imipenem -Meropenem -piperacilin / tazobactam	1liniya u kombinaciji; Naya terapija Pseudomonas beta-laktamski + aminoglikozidom	1liniya Kombinacija terapija + vankomicin

2 red da dodate vankomicin
3 Line dodatak amfotericin B
4 linije dodajući antivirusnih

Tabela 9.
Efekat liječenja djece s FN (ALL).

antibiotici	1991-1995
Polusintetske peniciline * - 1 linija	Polusintetske peniciline * - 1 linija od 87%
Karbapeneme * -1 linija	-
Vankomicin - 2 linije	-
AMFI-B - 3 linije	100%

+ Aminoglikozide
FN - febrilna neutropenija, akutne limfoblastične leukemije OLL-

Tabela 10.
Utjecaj tretmana FN u djece s AML.

antibiotici	1991-1995	1996-2000
Polusintetske peniciline * - 1liniya	57%	40%
Cefalosporine * - 1 linija	67%	44%
Karbapeneme * - 1 linija	-	60%
Vankomicin - 2 linije	-	50%
AMFI-In - Linija 3	100%	60%

+ Aminoglikozide
FN - febrilna neutropenija, AML od akutne leukemije

Tabela 11.
Kriteriji za evaluaciju empirijske terapije neutropenije.

uspjeh	neuspjeh
Rezolucija groznica i simptome infekcije No recidivom > 1 tjedan. nakon tretmana antibioticima. Početnog efekta, ali onda je režim je izmijenjena: originalni iskorjenjivanja patogena, ali je razvio drugi infekcije / groznica, zahtijevaju drugi antimikrobni agens.	Modifikacija originalnog antimikrobnih režima (uključujući dodatak anti-gljivične, anti-bakterijska, anti-virusna i anti-parazitske agenata). Nemoj se vrednovati (samo LNG): nema efekta na početne režim Antimicrobial-ci, što je dovelo do promjene u antimikrobnu terapiju.