Otorinolyaringologiya-akutne upale srednjeg uha kod djece: klinički značaj i antibiotska terapija

Etiologija CCA mikrobiologicheskomissledovanii sadržaj utvrđuje na bubne duplje, dobiveni paracenteze timpanopunktsiiili. Uz pažljivo poštovanje ograde uvjetima mozhnopoluchit kvalitetu materijala u prisustvu bolesnika perforatsiibarabannoy membrane. Mikrobiološka ispitivanja bris grla trošenja ili ima nisku dijagnostičku vrijednost. Za povysheniyaeffektivnosti studije kulture preporučuje ispolzovattransportnye okruženju. Važno je da bakteriološki laboratoriyaimela sposobnosti i iskustvo u identifikaciji od najčešćih vozbuditeleyOSO a posebno definicija osjetljivosti pneumokoka i gemofilnoypalochki.

Glavni patogeni CCA su pneumokoka (Streptococcuspneumoniae) i Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae) .Pnevmokokk izolirana od srednjeg uha šupljine u 25-50% slučajeva, najčešće serotipova S.pneumoniae Oni su 19, 23.6, 14, 3 i 18. Upotreba vakcina sadrži kapsule serotipa zajednički polisaharidynaibolee S.pneumoniae, sposobnopredotvratit više od 80% RSD pneumokokne etiologije.

Drugi najčešći uzročnik AOM u djece gemofilnayapalochka - 20-30%. Postoje dvije grupe sojeva: tipiruemyei nontypeable H.influenzae. Djeca često CCA vyzyvaetsyanetipiruemymi sojeva.

Mnogo manje izolirana u AOM Moraxella (Moraxellacatarrhalis) - 3-20% b-hemolitički streptokok gruppyA (Streptococcus pyogenes) - 2-3% aurococcus(Staphylococcus aureus) - 1-3% Pseudomonas aeruginosa(Pseudomonas aeruginosa) - 1-3%. Frekvencija vyyavleniyasmeshannyh različitih kultura, je češća udruženje S.pneumoniaei H.influenzae. U djece mlađe od 6 mjeseci od tekućine može osloboditi srednegouha Chlamydia trachomatis. U posledneevremya izvještajima o ulozi Chlamydophila pneumoniaeCCA etiologije. Koagulaza-negativne stafilokoke, difteroidyi a-hemolitičke streptokoke su ponekad razlikuju od zhidkostisrednego uha, ali njihova etiološki uloga nije dokazano [1].

Prema našim podacima su glavni bakterijski vozbuditelyamiOSO Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae, tako da kada liječenje vyboreantibakterialnoy treba fokusirati na dannyhvozbuditeley [3].

Ulogu u etiologiji CCA igrati virusa, čini kotoryhprihoditsya 6%. Najčešći respiratorni sintsitialnyyvirus, rinovirus, virus gripe, i adenovirus. Virus paragrippai enterovirusi ističu mnogo rjeđe. Simultano prisutstvievirusov i bakterija u srednjem uhu kod djece sa AOM klinicheskoyeffektivnostyu korelaciji sa antibiotska terapija: Pacijenti kotoryhimeetsya i mikroorganizama, daju pozitivan odgovor na antibiotikoterapiyuznachitelno kasnije nego kod pacijenata sa bakterijskom etiologije CCA.

U ovom trenutku, formiranje otpornosti na antibiotike rassmatrivaetsyakak jedan od glavnih razloga za nedostatak učinkovitosti himioterapii.V posljednjih godina u velikom broju zemalja širom svijeta osnovni patogena CCA evolyutsionirovalii ostvarila visoka stopa rezistencije na antibiotike, traditsionnoispolzovavshimsya za liječenje AOM kod djece. [4] Značajan profil izmeneniyav mikroba otpor su iskazani u S.pneumoniae.Otporan pneumokoka u B-laktamski antibiotici je povezan sizmeneniem penitsillinosvyazyvayuschih proteina koji su enzimi pružaju bakterijske ćelije zidova. Penitsillinorezistentnyepnevmokokki predstavljaju jedan od glavnih problema za terapiju jer su često istovremeno otporan na makrolide, kotrimoksazolom, tetraciklini, au nekim slučajevima i do III generacija cefalosporina (cefotaksim, ceftriakson) [1].

frekvencija sojeva H.influenzae, aminopenicillins otporan (ampicilin, amoksicilin) ​​u nekim zemljama prelazi 30%. Osnovnymmehanizmom, obspechivayuschim otpor H.influenzae CIP antibiotika je proizvodnja b-laktamaza, enzimi koji razgrađuju b-laktamski prsten penicilina [4]. Ovo sluchaeamoksitsillin / klavulonsku kiselinu (amoxiclav, Augmentin) drži svoyueffektivnost.

Prema našem istraživanju na pneumokoka i Haemophilus influenzae izolirani od djece sa AOM, amoksicilin chuvstvitelnostk i dalje visoka, ali 35% pneumokoka i 18% gemofilnyhpalochek otporan na kotrimoksazol (tabela. 3).

Mehanizam CCA

razvoj CCA često predshestvuetvirusnaya infekcije gornjeg respiratornog trakta. Sluznice edem obolochkinosoglotki i Eustahijeve tube sa SARS-om dovodi do obstruktsiievstahievoy cijevi sa povećanjem negativnog pritiska u barabannoypolosti. To dovodi do naknadne "aspiracija" u prosjeku uhovirusov i bakterija iz nazofarinksa, u kojoj zdrav rebenkaobitayut nonvirulent sojeva S.pneumoniae, H.influenzaei M.satarrhalis. Ako oštećena sluznica virusomlyubaya bakterija mogu biti patogeni i na taj način promovira nazofaringealnayakolonizatsiya CCA (Sl. 1).

dijagnostika CCA

CCA dijagnoza Napravljena je od stranežalbe beba istorija, klinički simptomi,Informacije pneumatske otoskopija, auripuncturei, rijetko, timpanometrija. CCA se okarakterizirati kao obschimisimptomami (Bol u uhu, groznica, razdražljivost, snizhenieappetita) i lokalne upalne promjene barabannoypereponki (Hiperemija, ispupčen i ograničenje pokretljivosti)prisustvo tečnosti u srednjem uhu i smanjenje sluhovoyfunktsii.

Klinička slika CCA je raznovrstan i ovisi o dobi djeteta [5]. u novorođenčad glavni CCA yavlyayutsyanalichie trovanja simptomi, gubitak težine, nemir, proljev i dispepsija. u bebaCCA odlikuje akutni početak, brzi tijelo narastaniemtemperatury na 39-40^okoC oštar anksioznost, poremećaj spavanja, apetita, dispeptične ponekad spajanje yavleniyi simptome meningealnog iritacije, neyrotoksikozom.U mališani i predškolske djece glavni simptomamiOSO su bol u uhu, groznica, gubitak, glavobolja, razdražljivost sluha, smanjeni apetit, proljev rijetko.

U nekim slučajevima, posebno u početnom periodu, CCA razvivaetsyana protiv infekcije gornjih disajnih puteva bez izrečene klassicheskihsimptomov. Na primjer, bol u uhu se posmatra samo u 2/3 sluchaevOSO. S druge strane, uhu često prati zabolevaniyaverhnih respiratornog trakta koji je povezan sa zrači bol voznikayuscheypri gutanje. Zbog toga, važnu ulogu u dijagnozi AOM i igrati pnevmaticheskayaotoskopiya auripuncture.

pneumatske otoskopija barabannuyupereponku omogućava da pregleda, utvrditi njegova boja, označavanje konture tolschinui mobilnosti. Međutim, u novorođenčadi i dojenčadi dostatochnochasto označena pogrešno dijagnosticiranje AOM. Većina rasprostranennyeoshibki u dijagnostici su povezani sa hiperemija bubne opne, nastaje kada plače beba, pokušavajući da ukloni ušne masti i epidermalnyhcheshuek ušnog kanala. Stoga, obavezno diagnosticheskimpriemom je da se utvrdi mobilnost bubne opne.Važno je da pedijatri u vlasništvu pneumatskim otoskope takkak oni na prvi ambulantno susret CCA.

auripuncture obavlja u prisustvu slijedeće indikacije: teškim simptomima intoksikacije, bol, teške techeniezabolevaniya- nikakvog utjecaja na tekuće antibakterialnoyterapii- pojavu AOM kod djeteta dobija adekvatnu antibakterialnuyuterapiyu- razvoj gnojni oslozhneniy- kada identifitsirovatpredpolagaemogo važan patogen (novorođenčad, dojenčad povećava djeca djeca s imunodeficijencija) [1]. Sa timpanopunktsiimozhno utvrdi prisustvo tečnosti u bubne šupljine i egoharakter. Auripuncture ima ne samo dijagnostički, terapeutsku vrijednost noi, kao što promovira drenaža polosteysrednego uha, brzo otklanja groznicu i bol, eksudata prepyatstvuetorganizatsii sa razvojem priraslica u srednjem uhu i timpanofibroza.Neobhodimo napomenuti da samo uz pomoć auripuncture mozhnopoluchit Non kontaminiranog materijala iz srednjeg uha do bakteriologicheskogoissledovaniya koji vam omogućuje da postavite pravi etiologije OSOU djecu.

Antibiotsku terapiju CCA

Pravovremenu i adekvatnu antibakterialnayaterapiya je odlučujući faktor u efikasnost liječenja CCA Udet. CCA antibiotik mora biti napravlenana brzu eliminaciju kliničkih simptoma, smanjiti prodolzhitelnostiekssudatsii u srednjem uhu, prevencija septičkih komplikacija.

Međutim, još uvijek postoje razlike oko neobhodimostiantibakterialnogo CCA tretman. mikrobiologicheskihissledovany rezultati ukazuju na to da nije u svim slučajevima, djeca sa AOM neobhodimaantibakterialnaya terapije. Oko 33% djece s AOM nedetektabilni infektivnog agensa, 20% djece s pneumokokne 50% hemophilic CCA bez antibiotika nablyudaetsyapolozhitelnaya kliničkih dinamiku i iskorjenjivanje patogena izsrednego uho (tab. 4). U blagom AOM 80-70% djece vyzdoravlivayutbez antibiotske terapije. Ostali randomizirana studija djece s jednostavan AOM, antibiotika ili placebo, pokazala je da je pogoršanje i duže sohraneniyavypota u srednjem uhu se javlja češće u djece tretirane platsebo.U djece s teškim AOM koji su bili podvrgnuti paracenteze beznaznacheniya antibiotici su statistički veće šanse da oslozhneniyapo u odnosu na djecu koja su dobila antibakterijska ili bez paracenteze preparatys [6]. Meta-analiza iz 33 randomizirovannyhissledovany 5400 djeca su pokazala da korištenje CCA antibiotikovpovyshaet frekvencije rezolucije od 13,7%. Dakle, antibiotikiokazyvayut umjeren ali značajno pozitivan utjecaj na techenieOSO. Stoga, većina kliničara zaključiti chtopri tretman CCA treba primijeniti antibiotike.

Još jedan razlog za imenovanje antibakterijskih lijekova priOSO je povećanje intrakranijalnog oslozhneniyu otogennyh i djece koji nisu primili antibiotike. Dakle, nakon što je bilo akutne infekcije, pogotovo ako se održava fokus, prelazak na hronicheskuyuformu sa razvojem destruktivnih procesa u tkivima. U preantibioticheskuyueru intrakranijski komplikacije se javljaju u oko 2% sluchaevOSO, sada takve komplikacije javljaju znachitelnorezhe - 0,04-0,15%. U Švedskoj nakon početka antibiotikovchastota mastoiditis smanjen sa 17% na skoro 0%. U isto vremyav dječje bolnice u Njemačkoj u vezi sa otkazivanje antibiotika priOSO prevalencije mastoiditis je znatno povećan.

Indikacije za upotrebu antibiotika

Imenovanje antibakterijska terapija u AOM zavisitot dobi djeteta. Djeca do 2 godine trebalo bi propisati u svim slučajevima antibakterialnuyuterapiyu AOM. Djeca starija od 2 godine sa otsutstviivyrazhennyh simptomima trovanja, bol, temperaturytela iznad 38⁰C tokom dana, možete dodijeliti tolkosimptomaticheskuyu terapije. međutim polozhitelnoydinamiki u odsustvu simptoma bolesti ili pogoršanja techenie24 sati potrebno kontrolni pregled u svrhu antibiotika[7]. Kada je potrebno uzeti u obzir medicinsku istoriju ORL, istovremena bolesti i pozadinu, društveno-kulturne urovenroditeley, dostupnost stručne njege antibiotika. Otsrochennayataktika antibiotika u AOM moguće ako vozmozhnostidlya temeljito kliničko i laboratorijsko praćenje sostoyaniemrebenka.

Izbor antibiotika u CCA

CCA antibiotska terapija u osnovi yavlyaetsyaempiricheskoy i određuje se sljedeće odredbe:

• spektar antimikrobne aktivnosti treba uključiti najviše veroyatnyhvozbuditeley CCA: Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae;

• regionalni podaci predpolagaemogovozbuditelya osjetljivosti na antibiotike;

• antibiotik koncentracija u fluidu srednjeg uha i syvorotkekrovi bi trebao biti iznad MIC agent u dozama vremenimezhdu 40-50% od droge.

Prilikom odabira antibiotik je potrebno da se fokusira na rezultatykontroliruemyh kliničkim ispitivanjima koja dokazuje vysokuyueffektivnost. Najprecizniji rezultati mogu se poluchenytolko u randomiziranim komparativne studije su patsientovs CCA kada paracenteze rade do odredišta Ivo vrijeme antibiotske terapije [8].

Trase uprave antibiotika

Izbor načina primjene je važno, posebno u pedijatrijskoj praksi. Ogromna bolshinstvesluchaev antibiotike treba propisati na CCA usmeno.Izuzeci su bolesnika sa sumnjom na razvoj vnutricherepnyhoslozhneny ili neuspjeh oralnih antibiotika. Poetomupri izbor lijeka je vrlo važno obratiti pažnju na lekarstvennuyuformu i njegova kvaliteta (okus, miris, tekstura, i dr.). Djeca doshkolnogovozrasta poželjno antibiotike davati u obliku suspenzije ilisiropov.

Svojstva pojedinih grupa droge

Antibiotik trenutno preporučuje vremyadlya primarne empirijsko liječenje CCA, to je amoksicilin,zbog svoje aktivnosti kao in vitro, i in vivoprotiv većine sojeva S.pneumoniae i H.influenzae.Amoksicilin, amoksicilin / klavulonsku kiselinu (Augmentin, amoxiclav) su najaktivniji u odnosu na penicilin pnevmokokkovv u odnosu na sve druge raspoložive penitsillinamii oralni cefalosporine, uključujući i cefalosporine II-III generacije.

U poređenju sa ampicilin za amoksicilinom karakteriše 2 puta viši nivo u krvi, što je mnogo manjim dozama chastotanezhelatelnyh reakcije gastrointestinalnih kishechnogotrakta i lako prijem. Amoksicilin ili amoksicilin / klavulanatprimenyayut 3 puta dnevno, bez obzira na obrok. Dok ampitsilllinsleduet uzeti 4 puta dnevno, za 1 sat prije ili 2 chasaposle obrok kao hrana u 2 puta smanjuje bioraspoloživost dannogoantibiotika.

Treba napomenuti da su ampicilin i amoksicilin razrushayutsyab-laktamaza, stvaraju se Haemophilus influenzae i morakselloy.Poetomu nedavno naširoko koristi za pripremu kombinacije lecheniyaOSO amoksicilin inhibitor B-laktamaz- klavulanska kiselina, poznat pod generičkim imenomamoksicilin / klavulonsku kiselinu (Amoxiclav, Augmentin). Preparatsuschestvuet u usmenom oblika lijekova, uključujući i djecu.

Djelovanjem b-laktamaza su otporne cefuroksim iceftriakson (Lendatsin, tseftriabol). Stoga alternativoyamoksitsillinu, posebno s rekurentnim otitis media ili neeffektivnostipredshestvuyuschih kurseve antibiotske terapije u povijesti usmene mogutbyt amoksicilin / klavulonsku kiselinu, cefuroksim axetil ili ceftriakson intramuskularno.

I generacija cefalosporina (cefaleksin) Little aktivnost protiv pneumokoka, Haemophilus influenzae i Moraxella, poetomuprimenyat ih nepraktično. od cefalosporine II generacijeTo je najefikasniji cefuroksim axetil. Kada dvaput egoprimenenii 30 mg / kg na dan za bakteriološku frekvencije neeffektivnostibyla niža (15%) u odnosu na CEFACLOR na propisanom dozi od 40 mg / kg na dan (32%).

Uprkos činjenici da je u velikom broju studija koje se izvode ranije,makrolidnih antibiotika nije efikasan kao b-laktame, u posljednjih nekoliko godina svoje mjesto u liječenju AOM navedeno. To svyazanos dva faktora. Prvo, penicilin pnevmokokkidovolno često otporan na makrolide. Postoje kliničke nablyudeniyarazvitiya pneumokoka meningitis kod beba nafone ili nakon tretmana sa klaritromicina i azitromicina.

Drugo, makrolidi općenito se odlikuju niskim aktivnostyuprotiv Haemophilus influenzae. Uprkos viši aktivnostnekotoryh novi makrolida, posebno azitromicin, otmechenanedostatochno Rapid iskorjenjivanje H.influenzae zhidkostisrednego uha. Ovi podaci su dobijeni osjetljivost metodaopredeleniya in vivo, timpanotsentezi kada mikrobiološka ispitivanja vode pred lecheniyai 4-5 dana terapije. Kada su uočene azitromicina 4-5 denlecheniya iskorjenjivanje Hib 71% deteys CCA, a nije bilo ni korelacija između iskorjenjivanje vozbuditelyai svoju osjetljivost na [9] antibiotik. Određene makrolida perspektivydlya aplikacije otvaraju nove podatke raspodjele S.pneumoniaeu djece s AOM. makrolidi sada rassmatrivayutsyakak antibiotika drugi red, au osnovi se koriste u allergiik b-laktame.

Kotrimoksazolom po farmakoepidemiološko podaci naznachaetsyabolee od jedne trećine slučajeva otitis media kod djece. Vmestes na visoku učestalost pneumokokne otpora igemofilnoy drži zajedno trimoxazole. Njegova upotreba sleduetrezko sužavanje zbog mogućnosti teških nezhelatelnyhlekarstvennyh reakcija (Stevens-Johnsonov sindrom i toksična epidermalna nekroliza) .Risk od ovih sindroma kada se primjenjuje kotrimoksazolom puta v20-30 veća nego kod penicilina ili tsefalosporinov.Sovremennye CCA antibiotik režimi su dati u tablitse5 .

Trajanje antibiotske terapije

u jednostavan AOM antibakterialnayaterapiya prosjeku održati u roku 7 dana. U bolshinstvesluchaev pravilno upravlja antimikrobnu terapiju nablyudaetsyaznachitelnoe poboljšati stanje pacijenta u roku od 48-72 chasov.Esli bolest napreduje uprkos upotrebe antibiotika, dijete treba ponovo ispitati u roku od 24 sata. Postoyannayaili periodične bol u uhu i / ili temperaturu tokom tretmana mozhetukazyvat potrebu za timpanotsenteza. Izbor antibiotikana ovaj korak će zavisiti od rezultata raspodjeli identifiktsiii određivanje osjetljivosti. Možda bolshinstvopatsientov treba ponovo testirati (re) na kraju kursaterapii antibiotika, kada je više od polovine njih mozhetesche uočenih izliva u srednjem uhu šupljine [1]. Sohranenievypota u srednjem uhu, čak i dugoročno, dijete bez klinicheskihpriznakov CCA nije indikacija za antibiotsku terapiju,jer je eksudata generalno nije sterilan i predvestnikomobostreniya funkcija neefikasan antibiotik ili [10].

Lokalni ototopicheskie droge

Lokalna primjena antibiotika u Soso pacijenata je da se koristi uho kapi s antibakterialnymipreparatami. Međutim, dobro kontrolisanih kliničkih issledovaniyispolzovaniya nije nastupio na CCA uho kapi, a effektivnosttakogo tretman nije dokazano. Ototopicheskihpreparatov vrijedne komponente su lokalnih anestetika: lidokain, benzocain.

Prilikom imenovanja ototopicheskih prinimatvo droge treba imati u vidu da su antibiotici uključeni u njihov sastav, a ne pronikayutcherez ne perforirane bubnjić. Kada perforacija korištenje barabannoypereponki uho kapi može biti opasno, takkak većina njih sadrže ototoksični antibiotike takiekak neomicin, gentamicin, polimiksin B. Stoga ototopicheskiesredstva ne može se smatrati kao alternativa antibakterialnomulecheniyu AOM kod djece.

simptomatska terapija CCA uključuje primenenieanalgetikov i dekongestivi (vazokonstriktori).

CCA terapija se zasniva na upotrebi oralnih antibiotika simptomatskih lijekova, ali u praksi se često dozvoljenolijekove greške CCA. Većina rasprostranennyepredstavleny u tabeli 6 [7].

zaključak

Dakle, CCA je rasprostranennymzabolevaniem za koje poboljšavaju dijagnozu pedijatri tselesoobraznoovladet pneumatskim otoskopija. Za uspješno liječenje djece OSOU potrebu za regionalnom mikrobiologicheskihissledovany identifikacija glavnih uzročnika bolesti andtheir osjetljivosti na antibiotike. Droga empirijski antibakterialnoyterapii prvom redu treba da bude usmena amoksicilin, amoksicilin / klavulonsku kiselinu (amoxiclav, Augmentin), cefuroksim axetil kada je u allergicheskihreaktsiyah b-laktama - moderne makrolida.

1. Bluestone č.d. Otitis media. U Johnson J.T, Yu V.L., urednici, zarazne bolesti i antimikrobnu terapiju ušiju, noseand grlo. W.B. Saunders Sompany 1997. godine.

Video: otitis media u djece

2. Varaibar R. Učestalost i faktori rizika od akutne otitis mediain djecu. Clin. Microb. Zaraziti. 1997- 3: 13-22.

3. Strachunsky LS Kontroverznih pitanja antibakterijski terapiisrednego otitis. Proceedings of the International. Conf. "Antibakterijski terapiyav pedijatrijskoj praksi". Moskva-1999- 32-35.

4. Leggiadro R.J. Antibiotska terapija za otitis media. Seminarsin Pediatric Infectious Diseases 1998- 9: 310-313.

5. MR Bogomilsky Značenje otitis medija za pediatricheskoypraktiki i dijagnostičke pitanja. Proceedings of the International. Conf. "Antibakterialnayaterapiya u pedijatrijskoj praksi". Moskva-1999- 23-25.

6. Klein D. Liječenje akutne upale srednjeg uha u doba promjene chuvstvitelnostik antibiotika. Vijesti MSRPA. 1999- 2: 4-6.

7. Stratchounski LS, EI Kamanin Antibakterijski terapiyainfektsy iz otorinolaringologije. Ruski Medical Journal. 1998-6: 684-693.

8. Dagan R., Fliss D.M., Leibovitz E. i dr Antibiotik treatmentin akutne otitis media: "in vivo" demonstracija antibacterialactiviti. Clin. Microb. Zaraziti. 1997- 3: 43-48.

9. Paradise J.L. Mijenja perspektiva u otitis media: dijagnoza, faktori rizika, upravljanja i prevencije. Pediatr. Zaraziti. Dis.1998- 9: 37-41.

10. Rubinstein E. Indikacije za upotrebu antibiotika u infektsiyahverhnih respiratornog trakta. Proceedings of the International. Conf. "Antibakterialnayaterapiya u pedijatrijskoj praksi". Moskva-1999- 36-37.

Amoksicilin + klavulanska kiselinom

augmentin (Trgovački naziv)

(Smithkline Beecham Pharmaceuticals)

Amoksicilin + klavulanska kiselina -

amoxiclav (Trgovački naziv)

(Lek)

ceftriakson -

Lendatsin (Trgovački naziv)

(Lek)

cefotaksim -

Tsefabol (Trgovački naziv)

(ABOLmed Ltd.)

ceftriakson -

Tseftriabol (Trgovački naziv)

(ABOLmed Ltd.)

Aplikacije na članak

Adresa za korespondenciju:
214019, Smolensk p / 5

Olga A. Egorova

E-mail: [email protected]