Hematologija terapeutski plazmafereze: zaboravili lekcije iz istorije

Istorijski prethodnika terapevticheskogoplazmafereza (TA) može se smatrati krvoproliće, gotovo universalnuyutselitelnuyu sile koja nije izvršena predmet somneniyus renesanse do kraja XIX stoljeća. I iako je predstavlyaetsyabolee human način nego pokušava da istera zle duhove sa pomoschyutrepanatsii lobanje, broj pogođeni previše userdnogoprimeneniya je vjerovatno mnogo veći. Sudeći po sohranivshimsyaistoricheskim činjenica, da je uzrok krvarenja smertiLyudovika XIII i George Washington, broj žrtava se ne stolventsenosnyh ovaj postupak sada zauvijek ostanetsyazagadkoy. Međutim, sumnje i dalje je nastao - oko 200 godina nazadPer Louis pokušao da uporedimo broj smrtnih slučajeva u pacijenata s groznicom, zavisno od vrste korištenja ili ne koristiti ih krovopuskanie.V tadašnje medicinske zajednice, što je slavljen kao neslyhannoekoschunstvo i izazvao skandal - koliko je to moguće u pitanje stoluvazhaemy i priznata metoda liječenja na osnovu nekih bezzhiznennyhtsifr!

U našem vremenu, krvoproliće se koristi samo pri2-3 bolesti, a cijela priča sa visine modernih znaniyvyglyadit kako apsurdno i smiješno tragikomedija. Ali, kako kažu, povijest chtoesli ne sjećam, a zatim ga ponavlja. Podtverzhdeniemetoy divna istina je priroda primjene u našoj zemlji istoricheskogopotomka krvoproliće - terapeutske plazmafereze (TA), stavshegotakzhe gotovo univerzalni lijek, međutim, pružiti potrebnu teperuzhe pseudonaučnim i akademicheskimanturazhem. Može se reći da je u odnosu na primeneniyaTP praksa u razvijenim zemljama, gdje je razvio znachitelnobolee strog i objektivni kriteriji za određivanje indikacije, priroda korištenja ove metode u našoj zemlji u nekim aplikacijama napominaetopisannoe iznad krvoproliće.

Ali, vratimo se na istorijske lekcije. Prva popytkiselektivnogo ukloniti plazme u terapeutske svrhe predprinimalisesche početkom XX veka, ali korištenje TP u kliničkim praktikebylo vrlo ograničena i nije izazvao nikakve uočljive uklanjanje entuzijazam takkak velike količine plazme diskretnih metod bio gromozdkoyprotseduroy, to traje dugo vremena. Tek 1960. godine g.interes TP nešto razvedrio u vezi sa otkrivanjem svog neosporimoyeffektivnosti u hyperviscous sindrom i makroglobulinemiiValdenstrema.

Prvog automatskog separatora krvi poyavilisv ranih 70-ih, a na početku su razrabatyvalisi koristi u kliničkoj praksi kako bi se dobila kontsentratovgranulotsitov koji su korišteni za liječenje pacijenata sa tyazhelymineytropeniyami. Bilo je očigledno da ti isti uređaji mogu biti ispolzovatdlya raspodjele i druge komponente krvi, a kada interes transfuziyamgranulotsitov počeo opadati, počeli da koriste separatore za drugihtseley. To je sa ovim eksplozija interesa u vezi sa TA i brzo rasshirenieego kliničku primjenu u kasnim 70-ih godina. Dakle, ako je 1977. godine u SAD vrši o GV 6000 TP procedure, 1982. g.ih broj je porastao na 60.000, a broj bolesti u kotoryhego htio koristiti se povećao u odnosu na isti period od 7 do 150.Vazhno, međutim, je da će u narednih deset godina sferyprimeneniya TP postao toliko brz konus i rasprostranennostiprimeneniya rast zaustavljen.

Ovo je zbog činjenice da je u zapadnim zemljama, gdje su uslovi za priznavanje i prijem u raširena tretman upotreba lyubogometoda je potreba da se dokaže njegova effektivnostis pomoću randomizirane kontrolirane studije klinicheskayaeffektivnost TP pregledava rigoroznije i objektivno. Poetomuseychas njegova primjena se smatra metoda izbora ili vrijednih tretman dopolnitelnymmetodom samo tromboze trombotsitopenicheskoypurpure, hyperviscous sindrom, Goodpasture sindrom, miastenicheskomkrize, cryoglobulinemia, Guillain - Barre sindrom, hronicheskoydemieliniziruyuschey neuropatija, Refsum bolest i hiperkolesterolemija gomozigotnoysemeynoy. Dokazi o djelotvornosti ovih bolesti TPpri pripremili su dobro kontrolisanim kliničkim studijama organizovannyhili. Možete nazvati esche7-8 jednako rijetke bolesti kod kojih TA smatra metodomvtoroy linija u slučaju nedostatka učinkovitosti glavnog metodalecheniya, ali dokaz njegova efikasnost nije tako ubeditelny.Poetomu već 1991. godine, 48,221 protseduraterapevticheskogo gemafereza izvršeno u SAD-u, uključujući i TA, protiv upominavshihsyavyshe 60.000 TP procedure u 1982. Prosječna rasprostranennostprimeneniya TP u razvijenim zemljama u 80-ih godina bio je 17-23 protseduryna 100 hiljada. godišnje. U Japanu 1992. godine etotpokazatel iznosila je 12 100 hiljada. Dynamics rasprostranennostiprimeneniya TP se može vidjeti na primjeru Kanade, gdje je bio gotovo nepromijenjen broj protsedurs 1982-1987 povećao za 27 posto., A od 1987. po1991 (5907 i 5916 postupaka odnosno, ili oko 21,4 na 100 tisuća. stanovništva). Ali, već 1987. godine GV Kanadi 60 posto. Sve procedure TP su izvršene na povodumiastenii i Guillain - Barre.

U SSSR-u, prevalencija upotrebe rasta TPprimerno poklopio sa vrhuncu rasprostranjenog i neselektivno primeneniyana Zapadu, međutim, tendencija da se razjasne indikacije i uporyadocheniyuprimeneniya ova metoda ostaje nezapaženo sve do sada. Naiboleeubeditelno i elokventno govori sravnitelnayastatistika prevalencija korištenja selekcija i metodikiprovedeniya TA u Rusiji i industrijaliziranim zemljama.

U nedostatku zemlje statistikiprimeneniya TP za usporedbu korišteni su podaci o njegovu upotrebu u regiji Orenburg dobiveni istraživanjem 21 zdravstvenih ustanova poitogam 1996 Sudeći po publikacijama u medicinskoj časopisa, statistika vklyuchayaotdelnye se može definirati uverennostyupredpolagat da statisticheskiedannye dobili tokom istraživanja odražavaju karakter primjena ove metode u cijeloj Rossii.Mezhdunarodny pristup predstavio je podatke iz Nacionalnog registraShvetsii za 1996. godinu

Ukupno za 1996. godinu u Orenburg oblastibylo izvršena u 1668 postupaka TP, odnosno oko 76 postupaka po 100 hiljada stanovnika u Švedskoj -. 3208 postupaka, ili 36-100 tys.V tabela prikazuje listu od 10 bolesti, najčešće sluzhivshihpokazaniem na korištenje TA.

Kao što se vidi, indikacije za korištenje TA Orenburgskoyoblasti nemaju nikakve veze sa čitanja koji se uzimaju u Švedskoj i na međunarodnom planu u cjelini. Efikasnost TPpri bolesti "Orenburg" popis ili ne podtverzhdenakontroliruemymi randomiziranih studija ili nikogdaimi nije ispitan. Nedostatak dokaza o korisnosti ove vrste patologije TPpri i zapravo govori o otsutstviiosnovany primjenjuju takav tretman.

U zapadnoj medicinskoj literaturi to metodlecheniya obično naziva plazma razmjenu (zamjena plazme, razmjene plazma) i plazmafereze izraz koji se često koristi za označavanje vydeleniyaplazmy donatora u svrhu ili za daljnju obradu, naprimersorbtsii. Razmjenu smyslTP pojam plazme odražava mnogo preciznije, jer omogućava obavljanje izmjenu nemenee kruži volumena plazme (CGO). U skladu s tim, u Švedskoj, sve procedure su sprovedene u TA razmjenu plazme. Estestvennotakzhe da sve kontrolisanih studija o efikasnosti TA prirazlichnoy patologije se vrši pomoću ove tehnike.

U Rusiji, TA klasifikacije uključuje plazmoobmeni TA. U drugoj je namijenjen isključivo otechestvennyymetod - tzv low-volume plazmaferezu. Glavni udobstvometoy tehnika je da je donja granica "jezgrovit"strogo nije navedeno, a to dozvoljava neki lekari schitatpolnotsennoy postupak uklanjanja, npr, 1 / 8-1 / 4 CGO. Zamjena Pritakih volumena je moguće učiniti bez skupih zameschayuschihrastvorov, upotreba diskretnih TS je sasvim realna, a poetomuestestvenno da ovaj metodičan trik koristi u slučajevima podavlyayuschembolshinstve (98,8 posto).. U ovom slučaju, dobro je poznato da je čak u teoriji, ova tehnika nije ozbiljno opravdano - imeyutsyalish hipotezu. Ali glavna stvar je da kontroliruemyerandomizirovannye testirati efikasnost malolitražnog plazmaferezanikogda nije sprovedena. Dakle, sa stanovišta dokaza meditsinyeta tehnike izgleda neosnovana, i svrsishodnost primjene - vrlo je upitna.

Najvažniji aspekt problema bezopasnostipri aplikacija TP je rizik od širenja zaraznih zabolevaniy.Optimalnym rješenje je da se koriste samo odnorazovyhraskhodnyh materijale i minimiziranje korištenje donatora plazmys zamijeniti. Ako su svi postupci u Švedskoj TP provodiliss koristeći samo za jednokratnu upotrebu robe, Orenburgskoyoblasti 20 posto. Kada koristiti uređaje sa rotoramimnogokratnogo aplikacija. Međutim, moramo dodati da je u 41 prots.sluchaev TP održati diskretan, to jest, "ruka" način.

Ali posebnu pažnju treba posvetiti da prikazhdom četvrti plazmafereze u regiji Orenburg u kachestvezameschayuschey tečnost koristi donatora plazma, iako male količine Pristol zamjena je besmislena.

U razvijenim zemljama, uzeti u obzir ozbiljnost epidemiologicheskoyobstanovki posljednjih nekoliko desetljeća i svim sredstvima ogranichivayutprimenenie komponente davaoca krvi. Tako je, u nekim zapadnyhklinikah korištenja davaoca krvi smanjen za 50 prots.za od široko uvođenje korištenje različitih metoda autologne krvi, to jest, sve je učinjeno kako bi se smanjio rizik od širenja infektsiyk minimum. U Švedskoj, kao općenito u međunarodnoj praksi, izbor zameschayuscheyzhidkostyu tokom TA je 5 posto. albumin.Primenenie donatora plazma za zamjenu kada se smatra TA biti kontraindicirana, osim u slučajevima s nedostatkom faktora koagulacije krovi.V Orenburg regija u samo zadnjih 2 mjeseca 1999. godine, te se u siječnju 2000. godine broj identificiranih HIV-prevoznika infektsiiutroilos, a učestalost hepatitisa B u 1999. godini . uvelichilaspo u odnosu na 1998. godinu za 1,7 puta. Stoga predstavlyaetsyakak minimum lakoće ako pacijent, na primjer, revmatoidnymartritom, alergijski dermatitis ili psorijaza vrši pomoću TA 3-4protsedury tokom svakog plazma ot5-7 donatora.

Regulatorna Status gravitacionog operacije krvi, u kojem TA se koristi u Rusiji u posljednjih 14 letnahoditsya stanju "poluproizvoda". Službene yuridicheskimidokumentami regulišu indikacije i tehniku ​​provedeniyametodov eferentnih terapije, oni su bili da se SSSR Ministarstva zdravlja instrukcija, koji uključuje razvoj n. 7, broj porudžbine 1039ot 08/06/86 "O mjerama za primjenu u praksi metoda gravitatsionnoyhirurgii krvi". Međutim, oni nisu objavljeni. Nije suschestvuettakzhe zvanične strukture koje kontroliraju prakse primeneniyametodov gravitacionog operacije krvi, uključujući TA, a razrabatyvayutkontseptsiyu njegov razvoj.

Među motivi za razvoj zasnovane na dokazima medicine i rasprostraneniyaprintsipov zapadnih ekonomskih faktoryigrali možda glavnu ulogu, kao širok i nekontroliruemoerasprostranenie nedovoljna naučnih metoda u meditsinevelo na eksponencijalno povećanje financijske troškove. Vrazvityh zemlje temeljit korištenje sve sofisticiranije metodicheskihpriemov u istraživanju učinkovitosti terapijskih intervencija dalobolshinstvu oblasti medicine i pouzdane smjernice izbaviloot koristiti mnoge beskorisne alata.

Odsustvo takvog pristupa u našoj zemlji ledto da koristi veliki broj metoda nedokazannoyeffektivnostyu, naše zdravstvo čini se da će samymrastochitelnym, ali ima najmanje razloga za to. Etowah je u potpunosti primjenjuje na metode gravitacionog operacije krvi eferentnih terapije. Pored TP, koja je, kako je vidljivo iz gore, češće nego na Zapadu se koristi za neopravdanih razloga i neprovjerene tehnike 2-3 puta, treba spomenuti NLO autologne krvi, intravenski lasersko zračenje krvi i elektrokemijske detoksikatsiyu.Effektivnost ove metode po savremenim standardima, nemoguće je schitatdokazannoy i u industrijaliziranim zemljama je samo primjenjuju entuzijazma odinochkamii rangiran kao alternativne medicine. U Rusiji, korištenje državnih struktura masshtabyih zdravoohraneniyane do osim što skali od dugoročnih neselektivno primeneniyavakuumnyh konzerve, i nikada se primjenjuju u svijetu i teperpriznannyh opasnog i naše. Ali najveće iznenađenje zaklyuchaetsyav da se sve ovo su sredstva, dok u rodstvennyyplazmaferezu hemodijalizi, koji imaju apsolutnu čitanja yasnyekriterii efikasnost, precizno izračunati i trebaju zhiznennuyuneobhodimost izdvojena sredstva dovoljna za pokrytietolko 7-10 posto. potreban. Dakle, u 1998. godini Rossiilechilos hemodijalizi oko 5680 pacijenata, koji je, u prosjeku 38,3na 1 milion stanovnika, dok je više od 600 ovog pokazatelsostavil u Sjedinjenim Američkim Državama, u zapadnoj Evropi - 350-400, a u Istočnoj Evropi - 200-300 .