Ginekologiju i akušerstvo lokaliziranih oblika raka dojke: kombinovani-očuvanja terapija

To je omogućeno zbog aktivnog uvođenje kombinirovannyhmetodov liječenja ove bolesti. prije stotinu godina Halsted vjerovali da hirurški pristup je jedini mogući variantomlecheniya kod raka dojke.

Traži Veronesi kvadrantektomiya omogućava sohranitmolochnuyu žlijezde, zatim radioterapija je jedan od: Prvi značajniji kombinovani terapijskih pristupa.

Holland na konceptu da je vjerovatnoća obnaruzheniyaopuholevyh ćelije oko tumorskog tkiva direktno zavisitot udaljenost od primarnog tumora kvadrantektomii sleduetschitat cilju efikasnog lokalnu kontrolu bolesti, ietot hirurški pristup razlikuje od lumpectomy ili lumpectomy, što je glavni cilj smanjenje obima opuholevoymassy osnovu.

Godine 1973. u Milanu pokrenuta je randomizirana studija o efikasnosti organa issledovaniepo pristupa u patsientoks malim primarnog tumora: kvadrantektomiya regionarnayalimfodissektsiya + + radioterapija (baguette) u odnosu na standartnoymastektomiey Halsteda. Studija, koja je bila vklyuchena701 pacijenata koji su završili na početku 80-ih godina: 352 pacijenata vypolnenakvadrantektomiya (baguette) i 349 - mastektomija (1). Nakon 20 analiza letnablyudeniya opstanka krivulja pokazala identichnyeotdalennye ovih terapijskih pristupa bez obzira otrazmera primarne lezije, tumora lokalizacije i dobi bolesnika (2). Osim toga, utvrđeno je da je ponašanje mastektomije sluchaevozniknoveniya lokalnog recidiva nije uticalo na prognozu.

Trenutno kvadrantektomiya u liječenju raka dojke zhelezys maksimalne veličine tumora ne više od 2.0-2.5 cm rassmatrivaetsyav alternativni pristup, koji se nužno dopunjuje dolzhenbyt radioterapije i pazušnih limfodissektsiey.Vse tri komponente ovog kombinovani pristup metoda predpolagaliradikalnost koristi uopšte: ​​objekta hirurgicheskogolecheniya zajedno sa eliminacije radioterapijom i kompletan pazušnih limfodissektsieyyavlyalas tumorskih stanica iz dojke zhelezyi regionarnyh rekao je on. Rezultati studije Milana pokazala da (3) ciljevi su postignuti.

Još jedna inicijativa Veronesi je proširenje indikacija za provedeniyaorganosohranyayuschih operacija na veće veličine molochnoyzhelezy tumora. Ideja je da se pomoću neoadyuvantnoyhimioterapii ili preoperativne radioterapije + himioterapiimaksimalno smanjiti veličinu primarnog tumora, koji pozvoliloby obavljaju operacije poštednu. Dostupno informatsiyapokazyvaet da lokalizirane oblika raka dojke horoshopoddayutsya hemoterapije, iu tim slučajevima vjerojatno je smyslsohranit tijelo. Nedavni podaci pokazuju operacije mogućnost vypolneniyatakih pacijenata od raka dojke s velikim tumorima nakon razmeramipervichnoy ih nekoliko predmeta himioterapii.V Veronesi i studija Bonadonna, koja je obuhvatila 226 (4) bolesnika, preoperativnoj hemoterapije organosohranyayuscheehirurgicheskoe dozvoljeno da obavlja liječenje u 90% slučajeva bez obzira ispolzuemyhhimioterapevticheskih režima. Međutim, ovaj pristup zahtijeva vnimaniyak odvojena dijela, uključujući i stupanj regresije tumora, procenjuju morfologija i preoperativne identifikacija vsehmikrokaltsinatov koje se moraju odstraniti hirurškim putem.Bolee toga, poseban oprez moraju uzeti u esteticheskimaspektam da uzrok hemoterapija. Vredkih slučajevima, hemoterapija ne može se postići effekta.Eto treba biti otkriveno na vrijeme da svoevremennovypolnit mastektomija.

Nedavne studije imaju, da je upotreba neoadjuvantne režim terapije zračenjem u kombinaciji sa himioterapieymozhet biti korisni za tumore male veličine i pozvolyaetne samo ograničiti količinu hirurške intervencije, ali iuvelichit efikasnost kemoterapije. Ovaj pristup predstavlyaetsyaperspektivnym za dalja istraživanja, ali u ovoj fazi pokane može se preporučiti u rutinskoj praktike.Predoperatsionnaya onkoloških kemoterapije, s jedne strane, smanjuje razmerypervichnoy tumor indikacije za proširenje konservativnyhhirurgicheskih pristupa, s druge strane, to pomaže da odaberete naiboleeeffektivny adjuvantna terapija režima i mogu prekrasnoymodelyu biti da testiraju novi i drugačiji citostatika himioterapevticheskihkombinatsy.

Ostali u kombinaciji pristupa u lečenju ove zabolevaniyamogut zahtijevaju uključivanje plastični hirurzi u operatsionnuyubrigadu. Uprkos činjenici da koristimo kvadrantektomiyu prilokalizatsii tumor u bilo kojem kvadrantu dojke, mnogiehirurgi vole izvršenje mastektomije kada opuholyahtsentralnoy lokalizacije zbog činjenice da je ponašanje "tsentralnoykvadrantektomii" To ne daje dobar estetski rezultatovoperatsii. Da bi se prevazišao ovaj nedostatak, razvili smo tehniku ​​sootvetstvuyuschayahirurgicheskaya. To uključuje uklanjanje bradavica-areolyarnogokompleksa predmet sa dojke parenhima konusa vnizdo grudnog fascije. Poklopac je izbaciti iz žljezdanog tkiva vnizhne-vanjski kvadrant dojke je i do fascije, ali uz očuvanje kože na vrhu kruga. Rotiruetsyavverh poklopac za zatvaranje defekta sa centralnim točka, peremeschaemoydlya zatvaranje položaj areole (5).

Neophodnost dobre estetske rezultate da budu priznati, kao što je bilo za ovu prednost razloga se daje ispolzovaniyukonservativnyh hirurški pristupi, umjesto mastektomija. Chastopatsientki manje uzbuđen zbog prisustva bolesti, kotoroeoni smatra izleiivo, i više zabrinuti zbog svoetelo i zahtijevaju neposrednu obnovu obrasca ne samo porazhennoymolochnoy žlijezda, ali i suprotnoj. Je Veronesi klinika chastopredlagaetsya bilateralne operacije ("zerkalnayakvadrantektomiya"), Koji s jedne strane, poboljšava esteticheskierezultaty i osigurava simetriju mliječnih žlijezda i na drugoj pruža informacije o stanju kontralateralnog molochnoyzhelezy. Histološkog pregleda tkiva kontralateralnog molochnoyzhelezy pomaže u otkrivanju patoloških markera assotsiirovannyes visok rizik od razvoja raka. Još jedna prednost yavlyaetsyato da je uklanjanje kontralateralnog "ogledalo" kvadrantamozhet smanjiti rizik od raka u drugim molochnoyzheleze jer je u 50% slučajeva raka i mliječne zhelezkartsinoma razvija u istom kvadrantu kao prvi opuhol.Bezuslovno, najznačajniji rezultat bilateralnih kvadrantektomiiyavlyaetsya postizanje pacijenta psihološki udobnost.

Blisku saradnju hirurga, zračenja terapeuti i spetsialistovv radioizotopa dijagnoza omogućeno vnedrenieprintsipialno važan novi pristup u hirurškom lečenju prostate rakamolochnoy - biopsija "pas čuvar" limfnih čvorova. Onda, ako limfnog čvora je negativan, to je pokazatelemtogo da je drugi aksilarne limfne čvorove kao negativan, predložena metoda omogućava da se izbegne aksilarne limfodissektsii.Nesmotrya da aksilarnim limfnih čvorova disekcija smatra vazhnymetapom u fazi uspostavljanja bolesti, sada umnogih bolesnika s malom veličinom tumora dojke zhelezyposle limfadenektomije otkriti samo netaknuta limfnih čvorova.

Proučavali smo sigurnost ovog pristupa, odnosno kapacitet "pas čuvar"limfnih čvorova da daju punu informaciju o statusu drugih aksillyarnyhlimfouzlov i, shodno tome, mogućnost da odbije provedeniyalimfodissektsii sa netaknutim "stražar" limfouzle.S tom smislu, 376 pacijenata u peritumorskog području vvodili99Ts povezane sa albumin. Sutradan, "stražar"limfnih čvorova identifikovana kao g-komore i ukloniti iz posleduyuschimprovedeniem kompletan axillary disekcije. Morfologicheskoesostoyanie sentinel limfnih čvorova u odnosu na stanje vsehostalnyh pazuho limfnih čvorova. U 371 (98,7%) su bili u stanju identificirati patsientkinam straže limfnih čvorova i 359 (96,8%) bolesnika za predviđanje statusa drugih aksilarne limfne čvorove. Vrezultate samo 12 su otkriveni (6,7%) lažno negativnih sluchaevv grupa od 203 pacijenata s negativnim sentinel limfnih čvorova (6).

Nedavno završio randomizirana studija izucheniyubezopasnosti i djelotvornosti biopsije čvora sentinel limfnih, te se analiziraju informacije.

Sve u svemu, istraživanje je bilo uključeno 500 bolesnika, whichwere randomizirani u 2 grupe. U prvoj grupi sve patsientkamprovodilas kompletan aksilarnim limfnih čvorova disekcija, drugi - pervymetapom sentinel biopsija limfnih čvorova je izvršena, a, u svom sluchaevovlecheniya u neoplastične proces, sljedeći korak udalyalisaksillyarnye limfnih čvorova. Preliminarni rezultati svidetelstvuyuto da, u smislu informacija o sadržaju, ovaj metodikane inferiorni standard aksilarnim limfnih čvorova disekcija. Ukupno (sažeo) vrijeme posmatranja od 281 pacijenata sa netaknuta straže limofuzlami da je puna aksilarnim limfnih čvorova disekcija se ne obavlja, sostavilo343 godine (u prosjeku više od 1 godine), a još nije bilo niti jednog slučaja relapsa zaregistrirovanoni iz regionalnih limfnih čvorova zony.My vjeruju da je biopsija sentinel limfnog čvora je neslozhnoyprotseduroy koji ne zahtijevaju posebne hirurške veštine i assotsiirovannoys mali rizik od lažno negativnih rezultata. Vnedreniedannogo pristup u kliničkoj praksi će se smanjiti obschuyustoimost tretman smanjenjem vremena hospitalizacije bolnoyi smanjiti indirektne ekonomske troškove nastale kao rezultat razvitiemoslozhneny pune aksilarnim limfnih čvorova disekcija - limfostazai ograničenja mobilnost ekstremiteta.

Intraoperativni radioterapija (IORT) odnoyvazhnoy može biti još jedna komponenta kompleksa liječenju bolesnika s ranim stadiyamiraka dojke. Teorijska pozadina mogućnosti izloženosti IORTyavlyaetsya vysokimidozami ograničeni dio tijela. Verovatnoća recidiva Poznato je da mnogo vysheimenno u primarni tumor resekcija nego u drugim kvadrantemolochnoy žlijezde. S druge strane, IORT omogućava sokratitkurs postoperativne radioterapije. U Evropskoj InstituteOnkologii trenutno u kliničkoj studiji u kojoj ispituje ulogu IORT kao alternativni pristup zamijeniti standardne terapije zračenjem u žena starijih od 50 Lets početnim fazama bolesti. Odmah nakon hirurgicheskogoudaleniya pogođeni dojke kvadrantu operativne poleobluchaetsya jedna doza od 10 Gy. Glavni cilj ove studije issledovaniyayavlyaetsya rano i kasno toksičnosti IORT, i vozmozhnostiposleduyuschey doze do 20-22 Gy. kako bi se u potpunosti zamescheniyastandartnogo naravno postoperativne radioterapije. Moguće je da će intraoperativnih radioterapija zauzeti dostojno mjesto atrakcija raka dojke.

reference:

1. Veronesi U, Saccozzi R, Del Vecchio M, et al. Upoređujući radicalmastectomy sa quadrantectomy, aksilarne disekcije i radiotherapyin pacijenti sa malim raka dojke. N Engl Med, 305: 6-11, 1981.

2. Veronesi U, Salvadori B, Luini A, et al. Dojke conservationis sigurnu metodu u bolesnika s malim raka breast.Long rok rezultati tri randomiziranih studija 1.973 pacijenata. EurJ Rak 31 (19): 1574-1579, 1995. godine.

3. Zurrida S, Costa A, Luini A, et al. Je Veronesi quadrantectomy: uspostavljena procedura za konzervativne treatmentof earlybreast raka. Međunarodni J Surg Invest: u tisku.

4. Veronesi U, Bonadonna G, Zurrida S, et al. Očuvanje surgeryafter primarna kemoterapija u velikim karcinoma breast.Ann Surg 222 (5): 612-618, 1995. godine.

5. Galimberti V, Zurrida S, Zannini V, et al. A. Central smallsize raka dojke: kako prevazići problem bradavica andareola uključivanja. Eur J Cancer 8: 1093-1096, 1993. godine.

6. Veronesi U, Paganelli G, Viale G. et al. Sentinel limfni nodebiopsy i pazušnih disekcije raka dojke: rezultati u alarge serije. J Natl Cancer Inst 91 (4): 368-373, 1999. godine.