Obstetrics and Gynecology cytoreductive operacije raka jajnika

Poznato je da je glavnu ulogu u liječenju raka jajnika prinadlezhattrem tretmana: hirurškog, droga i zračenja.

Hirurške intervencije sada u prilogu pervostepennoeznachenie kao nezavisan način i kao važan fazi vkomplekse terapijskih postupaka. Laparotomija dopušta reviziju proizvestitschatelnuyu trbušne šupljine i retroperitonealna prostora, doprinosi morfoloških verifikaciju dijagnoze, opredeleniyustepeni diferencijacije tumora i, što je najvažnije, pozvolyaetudalit tumorskog tkiva u cijelosti ili djelomično.

U malignih jajnika izbor tumora rad schitaetsyaekstirpatsiya uterusa sa adneksa, resekcija veći omentumu. Vposlednee dvije decenije obima hirurške intervencije neskolkorasshirilsya. Neki istraživači pozivaju na daljnje proizvoditappendektomiyu, splenektomije crijeva resekcija pogođenim odjela, kao i retroperitonealna limfadenektomije.

Na kraju bih se zadržao detaljnije u otkrivanju metastaza svyazis značaj lokalizacije u pravilnomopredelenii fazi procesa i, stoga, odgovarajuću terapiju procjenu prognozu.

U literaturi ukazuje na to da, čak i kod pacijenata sa I-IIstadiyami raka jajnika za više od 30% slučajeva, a samo pritselenapravlennom studija dijagnosticira metastaze zabryushinnyelimfouzly različitim lokacijama. Stoga razvio klassifikatsiiFIGO i TNM, u više navrata izmijenjena, nije u potpunosti udovletvoryayutonkologov jer bez obzira na brojne izmjene oniostayutsya prilično relativna (1.2).

Održivog pristupa razumijevanje ovog pitanja, može se zaključiti da vjerojatno postoje najmanje dvije faze u rakeyaichnikov Zaista prvo na kojoj je proces ograničen na jajniku, i drugo, u kojem je proces je već stekao sistem harakter.Pravda odrediti linija između faza sada vremyaprakticheski nemoguće. A ako uzmemo u obzir mogućnost redak, ali se još uvijek dešavaju vanmaterične pojava epitelialnyhzlokachestvennyh tumora jajnika, Pomoćnom protsessavyzyvaet još veće teškoće.

Složenost palpacije i vizualne dijagnostike vzabryushinnye metastatskih limfnih čvorova s ​​obzirom na činjenicu da su čak pogođene opuholyulimfouzly se nije povećao, plotnoelasticheskoy dosljednost, besplatno ili relativno raseljeno. Osim toga, retroperitonealna para-aorte područje ima samo 80 do 120 čvorova, iprakticheski svaki od njih može biti postignut metastazama (3,4,5,6).

Izuzetno je izrekao klinički navedenog. Bolshinstvoissledovateley imajte na umu visoku stopu recidiva od 23% u bolnyhs "ranim fazama" bolest, koja je provedenaoperatsiya potpunosti pratio, iako smanjena, hemoterapija.

Imajući u vidu navedeno, postaje jasno kako slozhnymyavlyaetsya osnivanje fazi bolesti i raka jajnika naskolkovazhnuyu ulogu koju igra u razvoju adekvatne terapije, a samim tim i na prognozu bolesti.

Teoretski ukupno retroperitonealna limfadenektomije treba privoditk najbolje rezultate za preživljavanje, međutim, oni nemnogochislennyeavtory koji imaju dovoljno iskustva u obavljanju takvih poslova, naveo je broj komplikacija, uključujući i smrt.

Po pitanju taktika postupanja u tzv "rannihstadiyah" bolest, mora se naglasiti da je u nastoyascheevremya i vjerojatno u doglednoj budućnosti, terapiju treba nachinatsyatolko sa radom, bez obzira na dob žena i njena djeca zhelaniyaimet, jer tek nakon laparotomija može poluchitmaksimalnuyu informacije o statusu bolesti (2). Kada etomhirurgi treba tražiti kako bi se povećala radikalizam sa uchetomchastoty recidiva i metastaza, kao što je objašnjeno gore. Zhestkiypodhod kao diktira izuzetno niska stopa preživljavanja jajnika pacijenata od raka.

Naravno, realističan pristup pitanju medicinske taktikipri ranim fazama bolesti, moramo priznati da ne vsebolnye operisao radikalno. U nekim slučajevima, jasno rizikujući hirurgivynuzhdeny da ispuni želje mladih žena koje su, Potema ili drugih razloga, ne odlučuju za radikalnu operativnoelechenie. U takvim slučajevima zahtijeva strogu podhod.Organosohranyayuschie individualne operacije su moguća, ali samo ako tschatelnomissledovanii kontralateralnog jajnik dodaci tsitologicheskomi Histološki hirurški materijal sa opredeleniemstepeni diferencijacije tumora, njegova proliferativna potentsialai drugih bioloških parametara.

Znatno više problema pred kliničarima u lecheniibolnyh u naprednim fazama bolesti. Stoga podavlyayuscheechislo publikacija, kako domaćih tako i stranih autora posvyaschenoimenno bolestan ovoj kategoriji. Trenutno, niko ne sumnja u potrebu nevyzyvaet u primarni tretman ovih bolnyhprimeneniya kombinaciji ili integrirane metode liječenja meropriyatiy.V u isto vrijeme, određene aspekte i detalje o kombinaciji lecheniyaprodolzhayut biti kontradiktorni zbog velikog kolichestvommneny raznih istraživača o taktici, hemoterapija režima, postepeno, trajanje liječenja, itd

Proučavajući vrijednost sekvence modaliteta liječenja na III-IVstadiyah pre nedelju dana od raka jajnika, došao do zaključka da je opcija"operacija + hemoterapija" vyzhivaemostpatsientok značajno poboljšava u odnosu na one u kojima prvoj fazi byloprovedeno lijekove (7,8,9). Ova izjava mozhnoobosnovat i teoretski:

1) neefikasnost farmakoloških agenata udaleniemosnovnoy tumorska masa je uklonjena sa slabim krovotokom- 2) effektivnosthimiopreparatov povezana sa visokim mitotska aktivnost malyhopuholey- 3) najmanja zaostala tumori zahtijevaju manje kolichestvakursov kemoterapije, dok je za velike nizove povyshaetsyaveroyatnost pojavu otpornih formi-4) uklanjanje mase osnovnyhopuholevyh to dovodi do relativne normalizacije immunnoysistemy patsientki- 5) se uklanjaju što je više moguće fenotipski rezistentnyeopuholevy e ćelija.
U nastavku ćemo pokušati odgonetnuti ušli u uži izbor efikasnost kriteriivozmozhnoy cytoreductive operacije.

Solidnih tumora karakterističan je relativno loš protok krvi, što smanjuje koncentraciju lijeka u farmakološkim opuholevyhtkanyah i, shodno tome, efikasnost tretmana. Osobennoeto manifestira u centralnim područjima tumora, gdje često obshirnyenekrozy povezana sa oštećenim trophism tkiva. Dostavljanjem susjednog nekroticheskimuchastkam brojnih malih brodova, posebno održive sekcije malignih tkiva. Takoepredstavlenie potvrdio, iako indirektno, soderzhaniemsvobodnoy niske i visoke razine glukoze u mliječne kiseline vnutritkanevoyzhidkosti solidnih tumora. Sve to dovodi do privremenog aktivnost snizheniyumitoticheskoy u maligne ćelije i rezultatek smanjiti efikasnost kemoterapije izotropne DNKkletki samo na određene faze.

Za maksimalan učinak, većina farmakoloških agentovneobhodima frakcije ćelija sa brzim rastom, tako da kada udaleniiosnovnoy mase neosjetljiv na hemoterapiju-osjetljivih ćelija ostayutsyabolee malih džepova (disseminaty) obladayuschievysokoy mitotska aktivnost.

Osim toga, uklanjanje velikih tumora mase vosstanovleniyuotnositelnoy dovodi do tumora nosivih organizam immunocompetence, prvenstveno smanjenjem imunosupresija indutsirovannoyneoplazmoy, i kao rezultat toga, došlo je do povećanja aktivnostikletochnogo imunitet.

Kao što je poznato, cilj kirurško liječenje je moguće udaleniemaksimalno primarnog tumora obim i njegove metastazov.Esli potpunog uklanjanja tumora je nemoguće ukloniti većinu toga chast.Pokazano da opstanak u velikoj mjeri u korelaciji veličine preostalih metastaza nakon operacije. Stoga, kada tumori razmerahostatochnoy da ne prelazi 5 mm, u prosjeku odgovara prodolzhitelnostzhizni 40 mjeseci, pri veličini od 1,5 cm - 18mesyatsam, kao i kod pacijenata sa metastazama preko 1,5 cm - sootvetstvovala6 mjeseci.

Video: Limfadenektomija o raku jajnika

Dakle, u ovom trenutku sljedeće standartnyepolozheniya preporučuje za hirurške intervencije:

Primarni cytoreductive operacija uključuje uklanjanje maksimalnovozmozhnogo tumora volumena i metastaze prije lekarstvennoyterapii. Primarni cytoreductive operacija standartompomoschi u uznapredovalog raka jajnika, posebno kada W stadiizabolevaniya. Cilj treba biti debulked tumor polnoeudalenie ili ostavljajući minimalnu jačinu na okonchaniioperatsii. Uloga cytoreductive operacije u koraku IV FIGOprotivorechiva ali imaju samo kod pacijenata sa pleuralni izliv, supraklavikularni metastaze limfnih čvorova ili jedan metastazamimogut kože tretirane kao u fazi III bolesti. Nije prikazano pacijenata dannyyobom operacije s metastazama u jetru i pluća. Sa drugoystorony, neoadjuvantne hemoterapija je prihvatljiv rad alternativoytsitoreduktivnoy u fazi IV bolesti ili kod pacijenata čija bolest ne može biti optimalno smanjiti u svyazis tehničkih poteškoća.

Srednji pogon cytoreductive operacija se izvodi poslekorotkogo tok indukcije kemoterapije (obično 2-3 kurseva) rad .Vypolnenie u ovoj fazi je prihvatljivo pacijenata podhodomv terapije koji su ili bili prvi probni rad ili jedva uspješan.

operacija "drugi pogled" - laparotomija, koji se izvodi za procjenu rezidualnog tumora pacijenata bezklinicheskih manifestacije bolesti nakon kursa himioterapii.Dannaya taktika trenutno nisu u širokoj upotrebi, rezultat tkv ne poboljšava preživljavanje.

Video: Uklanjanje maternice zajedno sa limfnim čvorovima za rak endometrija Ginekološke tekst operaciju

Srednje cytoreductive operaciju. Većina sekundarnih tsitoreduktivnyhoperatsy obavlja sa lokalizovanim recidiva javlja tretman poslekombinirovannogo. Preliminarna analiza je pokazala chtokandidaty za obavljanje tih poslova mogu biti opredelenys pogled prognostičkih faktora. Najčešće je to tumor koji retsidiviruyutspustya ili više godina nakon inicijalnog liječenja i adekvatnootvechali na prethodno izvršena kemoterapije.

Palijativna operacije su uglavnom proizvodi za oblegcheniyasostoyaniya pacijenta, kao što su intestinalne opstrukcije o procesu fonespaechnogo ili progresije bolesti.

Međutim, i pored tako jake argumente u korist poslova koje obavlja u prvoj fazi, tu su i njihovi protivnici, kotoryevydvigayut brojne kritike koje ne može biti nebrojene (10,11,12). Na primjer, postoji velika protsentposleoperatsionnyh komplikacija, odgođen početak tako neobhodimogolekarstvennogo tretman i, konačno, tvrdi se da kombinirovannayahimioterapiya barem jednako efikasan, a ponekad zamjenjuje tsitoreduktivnuyuoperatsiyu. Nažalost, odgovarajući nasumično studije izvodljivosti prospektivnyeissledovaniya primarni udaleniyaopuholi uvijek nije sprovedeno. Međutim, pokazalo se većina odloženog prodolzhitelnostzhizni pacijenata nakon uklanjanja tumora (nakon 3 kursovhimioterapii platine droga) u odnosu na bolesnika liječenih kotorymhirurgicheskoe obično ne vrši. Osim toga, u vsehretrospektivnyh studije su pokazale da pacijenti prodolzhitelnostzhizni obrnuto proporcionalna zaostala vremena opuholik pokretanja kemoterapije (10,11,12).

U zaključku, treba napomenuti da je, do danas, metodyoperativnogo liječenje raka jajnika nisu promijenili, uz nekoliko izuzetaka, dok lek lecheniestalo efikasnije i nastavlja da se poboljšava. Poyavilisnovye obećavajuće metode konzervativne terapije na raskrsnici genetike, imunologije, hemoterapije i liječenje zračenjem. Stoga sleduetpriznat da raka jajnika je prerogativ konservativnoymeditsiny.

reference:

1) Berek JS, Hacher NF. Staging i drugi izgled operacije raka inovarian. U: Alberts DS, Sur-vit EA, ur. Jajnika cancer.Boston: Martinus Nijhoff, 1985-109-27.

2) Mladi RC, Decker DG, Wharton JT, Piver MS, Sindelar WF, EdwardsBK, et al. Staging laparot-omy početkom raka jajnika. JAMA 1983-250: 3072-6.

3) Eadson DF, Ford D, biskup DT. Dojke i raka jajnika incidencein BRCA-1-mutacija auto-Ries. Am J Genet 1995-1956: 265-71.

4) Plentl FV, Friedman EA. Limfni sistem ženski Genitalia.Philadelphia: WB Saun-ders-1971.

5) Burghard E, Hellmuth P, Lahousen M, Stettner H. karlice Lymphadenectomyin operativno poslastica-ment od raka jajnika. Am J Obstet Gynecol1986-155: 315-9.

6) Chen SS, Lee L. Incidencija paraaortic i karlice limfnih nodemetastasis u epitelnim rakom jajnika. Gynecol Oncol 1983-1916: 95-100.

7) Skipper HE, adjuvantna terapija. Rak 1978-1941: 936-40.

8) Goldie JH, Coldman AJ. Rak Trat Rep.1979-63: 1727-1733.

9) Bookman M, Berek JS. Biološka i imunološke terapije ovariancancer. Hematol Oncol Clin North Am 1992-6: 941-65.

10) Hunter RW, Alexander NDE, Soutter WP. Am J Obstet Gynecol1992-166: 504-1.

11) Van der Burg MEL, van Lent M, Buyse M, Kobierska, ColomboN, Favalli G.N Engl J Med. 1995: 332: 629-34.

12) Berek JS. Interval debulking epitelnih karcinoma jajnika: privremene mjere. N Engl J Med.1995-332: 675-7.