Knjiga "kliničku farmakologiju i farmakoterapiju," glava 11 lekova koji se koriste u antitrombotiåna kontrolu farmakoterapiji ilaboratorny kardiovaskularnih sosudistnyh zabolevaniyah11.11.5

Antitromboticheskayafarmakoterapiya i laboratorijsku kontrolu

Glavni zahtjevi kantitromboticheskoy terapije su: nalichietromboza ili microcirculatory poremećaja, nema kontraindikacije za primeneniyuantitromboticheskoy terapiju, određivanje faze koraka: a tromboze ili mikrotsirkulyatornyhnarusheny dovoljnu kontrolu laboratorija (odsustvo laboratorijsku kontrolu aplikacije -protivopokazanie aktivnyhantitromboticheskih sredstva).

To razlichatantitromboticheskuyu idlya terapija za prevenciju liječenja tromboze. Akutna tromboza iemboliyah, uključujući infarkt miokarda, shirokoispolzuyutsya trombolitiåku droge. Vpodostroy tromboza fazi i često se propisuje za egoprofilaktiki heparin. U posljednjih nekoliko Godyna prebaciti indirektni antikoagulansi deystviyaprishli blokatori agregatsiyutrombotsitov ili krši nihbiologicheski oslobađanje aktivnih supstanci.

S obzirom na činjenicu da su sredstva uglavnom sovremennyeantitromboticheskie yavlyayutsyastimulyatorami ili aktivatora estestvennyhantikoagulyantnyh i fibrinolitik enzima, njihova efikasnost je usko povezano sa aktivnošću ovih ili iskhodnymsoderzhaniem veschestv.Poetomu prije tretmana i tromboliticheskimipreparatami heparinom, posebno imajući u vidu ihdlitelnogo aplikacija mora issledovanieaktivnosti substratastreptokinazy i plazminogena i Urokinase i antitrombina III -kofaktora heparini koji omogućava vybratadekvatnye i efektivne doze sootvetstvuyuschihpreparatov. antitromboticheskoyterapii učinkovitost je definirana kao nivo ingibitorovplazmina krvi (tabela. 11.47).

Visok nivo plazminogena u krovitrebuet koriste male i srednje doztromboliticheskih pripreme kratak kurs (DO6 h). Ovo omogućava dovoljno urovneplazminogena krvi da ostvari svoje tranzicije vaktivny podloge i pružaju visok urovenplazmina krvi. Upotreba ovog sluchaebolshih doze trombolitiåke preparatovprivodit na giperplazminemii zapasovplazminogena i ozona u krvi, što je puna opasnosti kakgemorragicheskih i tromboticheskihoslozhneny (posebno starije osobe) zbog krvarenja u mozgu, gastrointestinalni kishechnyhkrovotecheny itd

Ako je original normalno aktivnostiplazminogena imenovati mali dozytromboliticheskih droge.

Predstavlyaetsyavopros izuzetno teško korištenje trombolitiåke preparatovpri osiromašenja plazminogena u krvi, chtonablyudaetsya stenoziruyuschemateroskleroze često s teškim, ponavlja tromboembolijskih iinfarkte miokarda, teške gojaznosti, hiperlipidemije i dr. (Tabela. 11.48) .Vvedenie aktivatora fibrinolize ovih bolnyhne pojačava fibrinolitičku aktivnost plazmina prekursora zaotsutstviya ili egoingibirovaniya antiaktivatorami iliantitrombinom III. U ovom situatsiitselesoobrazno velikim dozama preparatadlitelnym naravno moguće inaktivatsiiingibitorov streptokinaza korištenje takzhekombinirovannoe iurokinazy plazmina ili plazminogena i drogom plazminogena svezheyplazmoy.

Nedostatak adekvatne kontrole iskhodnogolaboratornogo znatno snizhaeteffektivnost trombolitika.

Razlikovati sistemski trombolize (trombolitiåke leka vsistemny krvotok) i lokalne (intrakoronarnog, intraarterijsku infuzije ilivenoznaya) po kojoj znachitelnoymere proširiti indikacije za tromboliticheskoyterapii, povećava efikasnost, snizhaetsyachislo komplikacija. Prikazuje vysokayaeffektivnost trombolitiåke terapije privlivanii droge u koronarnim krevetu, sistemulegochnoy arterija, arteriovenske shunt, itd

Postoje indicije i strogieprotivopokazaniya osnovnyhtromboliticheskih da koriste droge - streptokinaza iurokinazy.

Apsolutne kontraindikacije kprimeneniyu trombolitika: lyuboygemorragichesky dijateza, čir na želucu ili rak, infektivni endokarditis, posleobshirnoy stanje rada (6-10 dana) - velikim pritiskom hipertenzija sdiastolicheskim iznad 105 mmHg stanje nakon aorto-arteriografije i (7-14 dana ) -Heavy oblik dijabetesa dijabetes sa retinopatiey- ItrimAETR trudnoće.

Relativne kontraindikacije kprimeneniyu trombolitika: vozraststarshe 70 godine- nedavnih streptokokne infekcije (za streptokinaza) - aktivni oblik tuberkuloze, hronične bubrežne insuficijencije tyazhelayagepatotsellyulyarnaya neuspjeh.

Postoje neke razlike vdeystvii streptokinaza i Urokinase pritromboembolicheskih bolesti. Kada vvedeniistreptokinazy koagulacije sadržaj sdvigiproyavlyayutsya u jesen fibrinogeni, poboljšanje fibrinolitičku aktivnost i propadanja urovnyaproduktov fibrinogenali ugneteniyaagregatsii crvenih krvnih zrnaca i trombocita. Etiizmeneniya posmatrati u 4-6 sati posleprekrascheniya infuzije streptokinaze. Privvedenii Urokinase koagulacije sdviginastupayut nakon 3-6 sati, ali je zadržao mnogo duže nego kada se daje streptokinaza. Kada lecheniistreptokinazoy se često pojavljuju jeza, kollaptoidnoe stanju i hipertermija, koji nebyvaet tretman Urokinase. Suspehom Urokinase može se koristiti u slučajevima kada lecheniestreptokinazoy nije prikazano (streptokokkovayainfektsiya). Urokinase se može davati u više navrata, chegonelzya veze sa streptokinazom. Urokinazutselesoobrazno u kombinaciji sa malim dozamaheparinali to nije uvijek moguće kada lecheniistreptokinazoy. U akutni infarkt miokarda sodinakovym učinak i rizik može ispolzovatstreptokinazu i Urokinase (poželjno korotkimkursom) (Tabela. 11.49).

Kada plućne arteriibolee efikasno i sa manje oslozhneniylechenie Urokinase (3-8 dana kontinuirane infuzije uz odgovarajuću kontrolu laboratoriju tabelu).

Venska tromboza znachitelnyhrazlichy u efikasnost ovih dvuhtrombolitikov navedeno, tretman provodyatdlitelno. Kada arterijske trombozepredpochtitelnee dugo naravno lecheniyastreptokinazoy kao primeneniyaurokinazy iskustvo je prilično ograničen.

Postoji nekoliko shema i sposobovlecheniya streptokinaza kada se daje vsistemny krvotok. To se najbolje razvijena sredstva lechenietromboliticheskimi priinfarkte miokarda, tromboembolija legochnoyarterii. Razlikovati korotkiykurs dugoročne terapije i liječenje streptokinazom (1-2 h). Pribegavajući poslednemusposobu dostatochnomurovne često sa plazminogena u krvi, kada se daje etomvnutrivenno kap po kap EDstreptokinazy 1 500 000.

Najčešći shema prikotoroy početna doza (150 000-250 000 EDstreptokinazy glyukozyili u izotoničnom natrij klorida, zajedno sa 30 mg prednizolonAili urbazoni za prevenciju allergicheskihoslozhneny) intravenski ilibystro kap po kap u trajanju od 30 min. U posleduyuschempostoyanno drip upravlja droge po stopi od 100.000 jedinica / sat. Ukupna doza za liječenje akutne tromboze, infarkta iinfarkta je oko 2 miliona jedinica, u trajanju od njegovog uvođenja 16 sati. U nekim slučajevima, posebno u uništivši nogu aterosklerozesosudov, streptokinaza koristi u techenieneskolkih dana pod kontrolom sadržajafibrinogena u krvi, trombin vremena iurovnya plazminogena.

U nekim slučajevima, doza rekomenduetsyanachalnuyu

250.000 IU streptokinaza vvoditvnutrivenno kap po kap za 1 h saprednizolonoma, onda za 4 h vnutrivennomedlenno pour dalje

750 000 jedinica. Konačni aplikacija je streptokinaza etapomlecheniyaheparini indirektni antikoagulansi i antiagregacionom agenata deystviyaili.

Selektivna tromboliticheskayaterapiya zahtijeva angiografski kontrolu chtoogranichivaet svoju široku upotrebu. Dlyaselektivnoy intrakoronarno tromboliticheskoyterapii nanosi uspjeh u bolesnika sprogressiruyuschey (nestabilna) angina iostreyshim infarkta miokarda (najkasnije u roku od 3 Choate pojave simptoma) koriste mnogo menshiedozy pripreme (2000-5000 o / min za 15-60 min). Prietom u većini slučajeva verifitsiruetsyarastvorenie koronarne tromba i raskrytiekoronarnogo krevet. Često selektivnayatromboliticheskaya terapija dopunjuje ekstrennuyuoperatsiyu aorto-koronarni bypass iintrakoronarnuyu angioplastike. Intrakoronarnyytrombolizis, iako skupo, ima yavnympreimuschestvom vvedeniempreparata pred sistema, što je razvoj prestaje i serdechnoynedostatochnosti preduprezhdaetdisseminirovannoe intravaskularne svertyvaniekrovi. Treba imati na umu da je nakon koronarnogotrombolizisa često nablyudaetsyareperfuzionnaya aritmije.

Trenutno, jednim pogledom nalechenie Urokinase br. Najviše iskustva nakoplenpo liječenje plućnih arteriy.Naznachayut mala, srednja i visoka dozyurokinazy. Kratkotrajna predusmatrivaetvvedenie 500.000 IU Urokinase za 2 sata. Lechenieurokinazoy u kombinaciji sa stalnim malim dozama vnutrivennoyinfuziey heparina (1000 U / kg na sat).

Kada plućne embolije daje vvenu 4000 U / kg Urokinase za 10 minuta, AZAT za 12-24 sati neprekidno infuzijom 4000ED / kg na sat.

Kada perifernih arterija tromboze ivenoznom intravenski davati 20 minnasyschayuschuyu doze Urokinase 250.000 IU, i zatemnepreryvno 12 sati još 750 000 jedinica preparata.

Jasne planove za liječenje infarkta urokinazoyinfarkta ne, iako je često ispolzuyutpri tretman saturacionog doza 250000 EDC slijedi infuzija 100.000 IU / h za 12 ch.Intrakoronarno upravlja zajedno splazminogenom Urokinase.

Postoje jasni kriteriji rastvoreniyakoronarnogo tromb (reperfuzionoj): brzo inverzija ST segmenta na EKG-a i formiranje "rudimentarni" infarktamiokarda, ubrzala normalizacijaamineotransferaz, kreatin imioglobina, obnavljanje protok krvi u venechnoyarterii prema koronarne angiografije.

Korištenje streptokinaze moraju biti u pratnji iurokinazy tschatelnymklinicheskim (hemoragijski sindrom, gematuriyai itd) i laboratorijske kontrole.

Pre tretmana tselesoobraznodlya obračuna adekvatne i efikasne droga dozytromboliticheskih ustanovitaktivnost plazminogena. Morate takzheopredelenie trombin i reptilaznogovremeni, sadržaj fibrinogena u krvi. Vdalneyshem laboratornyykontrol tokom terapije se ponavlja svakih 4-6 sati. Osobennotschatelno potrebno pratiti nivofibrinogeni krvi, što ne bi trebalo da padatnizhe 100 mg%, što je uglavnom soprovozhdaetsyatyazhelym hemoragijska dijateza. Posleprekrascheniya administracija tromboliticima neobhodimovvodit intravenski heparin (5000-10 000 EDkazhdye

12 sati) pod kontrolom trombina ilireptilaznogo vremena. Reptilaznoe vremyapozvolyaet razlikovati hypocoagulation, voznikayuschuyupri trombolize preparatamivsledstvie Najtiražniji degradacije kolichestvaproduktov fibrinogeni, pod uticajem narusheniyasvertyvaniya heparini (tab. 11.50).

Zaokruživanje antitromboticheskuyuterapiyu i antiagregacionih droga kumarinovogoryada. U nekim slučajevima, akutna trombozeispolzuyut heparin. efikasnost heparinrazine aopredelyaetsya antitrombina III u krovi.Defitsit antitrombina III urođeno ipriobretennym. U urođene nedostatak, u pratnji mladalački i infarktommiokarda vozrasteretsidiviruyuschim tromboflebitis, za sprečavanje tromboze antitrombinIII upravlja u inicijalnoj dozi od 1000-2000 IU u posleduyuschimvvedeniem 2000-3000 IU dnevno droge (500 EDkazhdye 4-6 sati). Pri niskim i srednjim aktivnostiantitrombina III liboochen potrebno koristiti visok ili minimalnu dozu heparini (2500-5000 IU / dan), što nije uvijek obespechivaetantitromboticheskoe uticaj. Stoga, kada nizkoyaktivnosti antitrombina III (situacija primijećeni u većini slučajeva klinikevnutrennih bolest) više tselesoobraznokombinirovat heparin sa svježim plazma bogatoyantitrombinom III, ili preparati antitrombinaIII. Kada se to koristi za liječenje 500-1000 EDantitrombina III dnevno zajedno sa vnutrivennymvvedeniem heparini male doze (500 U / chkazhdye 4-6 sati). veće doze heparini mogutvyzvat krvari.

Ako pacijent može da se izabere vysokuyuaktivnost antitrombina III, zatim lecheniyaispolzuyut malim dozama heparini drugieantitromboticheskie ili droga.

U akutnom liječenje tromboze potiču intravenske primjene od 10 000-15 000 jedinica heparini pod kontrolom koagulacije venske krvi, trombin i djelomično aktivirovannogotromboplastinovogo vremena. Davati svakih 4-6 sati po5000-15 000 IU heparini intravenozno. Adekvatnoyschitaetsya doza hepariniu kojem vremyasvertyvaniya, vrijeme trombin i chastichnoaktivirovannoe tromboplastinsko vremyaudlinyaetsya 2,5-3 puta. U posljednjih nekoliko godina, dlyaprofilaktiki preporučiti uvesti 5000 jedinica heparinapodkozhno ili intradermalno svakih 6-8 sati. Primenyayutsyai manjim dozama heparini: od 1250-2500 IU podkozhno1-2 puta dnevno za prevenciju tromboze. Pritakom način stvara depo administraciji preparata.Dlitelnoe profilaktičke minidozheparini daje za kombinaciju svojih santitrombinom III.

U kroničnoj disseminirovannomvnutrisosudistom koagulacije heparin vvodyatpodkozhno dugo u dnevnoj dozi od 20 000-40 000 jedinica pod kontrolom vremena trombina.

Glavna indikacija za lecheniyuantikoagulyantami indirektne (antivitamin K) je prevencija venoznogotromboza. Arterijska tromboza kumarinovyeproizvodnye nije upozorio. Najčešće se koristi kratkovremennoelechenie Vposlednee godina. Dugoročni tretman tokom ovih godina i mnogihmesyatsev antikoagulyantamichrezvychayno teško zbog složenosti vpodbore adekvatne doze lijekova, laboratorije kontrole i vozmozhnyhgemorragicheskih komplikacija. Od bolshogokolichestva kumarin antikoagulansi ryadanaibolee zajedničke pripreme kotoryebystree Koagulanti blokiraju sintezu u jetri, imaju manje toksičan i pobochnymisvoystvami - neodikumarin (pelentan)fepromaron, sinkumar, fenilin (Atrombon, dindevan) omefin varfarin.

Svi navedeni kumarinovyepreparaty okazyvavyut effektivnoeantikoagulyatsionnoe akcije 24-48 sati poslepriema.

Shodno tome, ako se tretman prethodi priprema primeneniyukumarinovyhheparinoma, heparin To ne bi trebalo otkazati raneechem nakon 24 sata od početka prijema antikoagulyantovnepryamogo akcije.

Jedan broj lijekova sa značajno poboljšava sovmestnomispolzovanii deystviekumarinovyh derivati: obavezati -fenilbutazon, mefenaminska kiselina,hloralhidrat, kloramfenikol, proizvodnyetiroksina i kinidini, glukagon, neomicin,holestiramin- opcija - nalidiksovayakislota, sulfinpirazon, indometacin, tobutamid,diazoksid, anabolici, klofibrat, salicilati,zdravopurinol, dibenzoaminy, merkaptopurin,metilfenidat, MAO inhibitorima.

droga ili ugnetayuschieagregatsiyu trombocita blokira značajan rasprostraneniepoluchili. Njihova perspektivnostzaklyuchaetsya da imaju svoystvamipreduprezhdat arterijske tromboze, odnosno infarktmiokarda i mozga, gangrene donjih ekstremiteta etal., i ne zahtijevaju pažljivo laboratornogokontrolya. Bolje je studirao u kliničkim praktikepreparaty utiče na sintezu prostaciklina proagregantnyh iantiagregantnyh (fermentnyesistemy degradacija endoperekisey) trombotsitahi u vaskularnog zida. Većina rasprostranenyingibitory ciklooksigenaze fosfodiesteraze iadenilattsiklazy selektivne ingibitorytromboksansintetazy trombocite.

Studija uticaja atsetilsalitsilovoykisloty (aspirin) dipyridamolei (CourantPersantin) Sulfanpirazona (Anturan), indobufeni (ibustrin) kod pacijenata sa koronarnom boleznyuserdtsa i tromboembolije grana legochnoyarterii je pokazala da kada se uzima redovno etihantiagregantov broj trend kumensheniyu ponavljanja infarktovmiokarda, iznenadna aritmijska smrt ipovtornyh venske tromboze.

U primjeni atsetilsalitsilovoykisloty u dozi do 500 mg / dan, proiskhoditblokada podavlenieobrazovaniya agregacije trombocita i krvni ugrušak, zbog snarusheniem proagregantnyhprostaglandinov sinteze. Negativan svoystvomatsetilsalitsilovoy kiselina za razliku od drugihnesteroidnyh inhibicija u zavisnosti od doze anti preparatovyavlyaetsya sintezanaibolee moćan poznata estestvennyhantiagregantov - prostaciklina. U ovom svyazipredlagaetsya dodijeliti male doze lijeka (po125 mg dnevno ili 325 mg jednom svaka 3 dana, ili čak 50 mg / dan), koji ne inhibiraju sintezu prostatsiklinasosudistoy zid.

Ostali nesteroidnyeprotivovospalitelnye stolvyrazhenno droge ne utječu na sintezu prostaciklina, tako da rasele acetilsalicilna kislotui svojim kolegama iz arsenala antitromboticheskihsredstv. Najkorišteniji dlyaprofilaktiki arterijske i venske trombozesulfinpirazon i dipyridamole, kao i tiklopidina neki selektivni ingibitorytromboksansintetazy kao tromboksana A2otvechaet za agregaciju trombocita ipristenochny tromboze. tiklopidin (Tiklid) irekornal (Trapedil) su više effektivnymiantitromboticheskimi agenata koji sa uspehomprimenyayut za sprečavanje arterialnogotromboza na periferne ateroskleroze kod dijabetičara tomchisle makroangiopatii.Effektivnost antiagregacionim agenti mogu popraviti kombinujući ih sa drugim lijekovima mehanizmadeystviya kao i derivati ​​kumarina.

Jedan od važnih pravaca vprofilaktike arterijske i venske tromboza- oporavak estestvennoyantitromboticheskoy sosudistoystenki aktivnost. Pod ovim se misli usileniesinteza i puštanje vaskularne stenkidvuh jedinjenja: aktivatoraplazminogena i prostaciklina. To je sa ova dva soedineniyamisvyazyvaetsya uglavnom vozmozhnostpristenochnogo tromboze. Redovito fizicheskayaaktivnost je stimulyatorovsinteza i pustite u krovotokprostatsiklina. Pokazanoprostatsiklinstimuliruyuschee efekt derivatanikotinOIC kiselina (komplamin) pentoksifilinomi (Trental), neki derivati ​​kumarina ivazoaktivnyh supstanci.

Smanjenje u izolaciji sosudistyykrovotok aktivator plazminogena je jedan od: tromboza značajni faktori. Nekotoryepreparaty vysvobozhdeniesosudistogo sinteza povećanje i aktivator. Efikasan u ovom sluchaekombinatsiya phenformin i anaboličkih steroida (stenazolona), posebno u kombinaciji s terapeutskim idozirovannoy vježbe.

Da bi se poboljšala effektivnostlecheniya kumarin droge, oni su koristili niz mehanizama santiagregantami deystviya.V posebno za prevenciju trombozaaorto-koronarni bypass i srce iskusstvennyhklapanov koristiti kombinaciju kumarinovs pentoksifilinomom (Trental) ilisulfinpirazonom (Anturan).

Od posebnog značaja u klinici postaje vnutrennihbolezney medikamentoznoevozdeystvie na disseminirovannoevnutrisosudistoe zgrušavanja itromboobrazovanie subakutni i hronicheskogotecheniya, u kombinaciji, obično smikrotsirkulyatornymi poremećaja.

Osnovni princip uticaja nadisseminirovannoe intravaskularne koagulacije (DIK) je patogenetskog terapiyazabolevaniya na kojoj ICE sindrom vyyavlen.Neredko rano i adekvatan tretman šoka, teške upale pluća, plućni edem, paroksizmalnoytahiaritmii, edem sindrom blagopriyatnovliyaet u toku ovog sindroma ili preryvaetego. U isto vrijeme u klinici su poznati poremećaji tipichnomikrotsirkulyatornye opredelyayuschieiskhod ili da pozivam države.

Tretman DIC i koagulopatiiostrogo i subakutni treba provoditsyas preko sredstava primijeniti na terapiilokalnogo tromboze ali u okviru boleedlitelnogo vremena. Prednost sleduetotdavat i Urokinase heparingod. Kada etomneobhodimo smatraju izgled reperfuzionnyhnarusheny kao iserdechnoy ponavlja respiratornu insuficijenciju, aritmije, hipotenzija, bubrežna disfunkcija, anemija, mliječne acidoze, hiperglikemija, itd Ova aplikacija često trebuetenergichnogo kisika vlivaniyaschelochnyh i odbojnika, niske molekularne težine dekstrane, anabolicheskihsteroidov, glukoza-kalijum mješavina, itd

Hronične vnutrisosudistoemikrotromboobrazovanie - direktan pokazatelj kterapii antikoagulansa, lijekova koji poboljšavaju protok krvi, fibrinoliticheskimisredstvami.

Izbor pojedinog metoda zasniva na detekciji lecheniyadolzhen veduschegomehanizma izaziva sindrom.

Za liječenje zgrušavanje krvi hronicheskogovnutrisosudistogo ispolzuyutfibrinoliticheskie dlitelnogonaznacheniya droga - droga nikotinOIC kiselina,heparinoidy (ateroid, liovazal) i znači actable na endoteliokletochnuyu reakcije, npr piridinolkarbomat (anginin, prodektina).

Tretman reoloških poremećaji su često sastavni chastyuDVS sindrom, dovoljno razvijen. Izoštrio tijekom disseminirovannogovnutrisosudistogo poremećaje zgrušavanja krovireologicheskie obuslovlenygemokontsentratsiey, u tom pogledu tselesoobraznoprimenenie plazmoekspanderov, izovolyumicheskoygemodilyutsii (eritrotsitoforez).

Pacijenti sa visoke viskoznosti krovivsledstvie hroničnih kardiovaskularnih bolesti ilegochnyh korekcija reologicheskihnarusheny vrši se u skladu sa mehanizmom ihkonkretnym: povećanje hematokrita, koncentracije visoke proteina molekularne težine (derivati fibrinogeni imunološki;

globulini, itd) agregatsieyeritrotsitov, smanjena deformabilnost kletok.Znanie specifične težine predusmatrivaetispolzovanie mehanizam operacije krvi (i plazma-eritrotsitoferez) ifibrinoliticheskoy tromboze terapija, antiagregacionu agenti, od kojih su neki (Trental, tiklopidin,sulfinpirazon) Povećanje deformiruemosteritrotsitov.

Belousov YB, Moiseyev VS, VK Lepahin

URL

Antitromboticheskayafarmakoterapiya i laboratorijsku kontrolu

Glavni zahtjevi kantitromboticheskoy terapije su: nalichietromboza ili microcirculatory poremećaja, nema kontraindikacije za primeneniyuantitromboticheskoy terapiju, određivanje faze koraka: a tromboze ili mikrotsirkulyatornyhnarusheny dovoljnu kontrolu laboratorija (odsustvo laboratorijsku kontrolu aplikacije -protivopokazanie aktivnyhantitromboticheskih sredstva).

To razlichatantitromboticheskuyu idlya terapija za prevenciju liječenja tromboze. Akutna tromboza iemboliyah, uključujući infarkt miokarda, shirokoispolzuyutsya trombolitiåku droge. Vpodostroy tromboza fazi i često se propisuje za egoprofilaktiki heparin. U posljednjih nekoliko Godyna prebaciti indirektni antikoagulansi deystviyaprishli blokatori agregatsiyutrombotsitov ili krši nihbiologicheski oslobađanje aktivnih supstanci.

S obzirom na činjenicu da su sredstva uglavnom sovremennyeantitromboticheskie yavlyayutsyastimulyatorami ili aktivatora estestvennyhantikoagulyantnyh i fibrinolitik enzima, njihova efikasnost je usko povezano sa aktivnošću ovih ili iskhodnymsoderzhaniem veschestv.Poetomu prije tretmana i tromboliticheskimipreparatami heparinom, posebno imajući u vidu ihdlitelnogo aplikacija mora issledovanieaktivnosti substratastreptokinazy i plazminogena i Urokinase i antitrombina III -kofaktora heparini koji omogućava vybratadekvatnye i efektivne doze sootvetstvuyuschihpreparatov. antitromboticheskoyterapii učinkovitost je definirana kao nivo ingibitorovplazmina krvi (tabela. 11.47).

Visok nivo plazminogena u krovitrebuet koriste male i srednje doztromboliticheskih pripreme kratak kurs (DO6 h). Ovo omogućava dovoljno urovneplazminogena krvi da ostvari svoje tranzicije vaktivny podloge i pružaju visok urovenplazmina krvi. Upotreba ovog sluchaebolshih doze trombolitiåke preparatovprivodit na giperplazminemii zapasovplazminogena i ozona u krvi, što je puna opasnosti kakgemorragicheskih i tromboticheskihoslozhneny (posebno starije osobe) zbog krvarenja u mozgu, gastrointestinalni kishechnyhkrovotecheny itd

Ako je original normalno aktivnostiplazminogena imenovati mali dozytromboliticheskih droge.

Predstavlyaetsyavopros izuzetno teško korištenje trombolitiåke preparatovpri osiromašenja plazminogena u krvi, chtonablyudaetsya stenoziruyuschemateroskleroze često s teškim, ponavlja tromboembolijskih iinfarkte miokarda, teške gojaznosti, hiperlipidemije i dr. (Tabela. 11.48) .Vvedenie aktivatora fibrinolize ovih bolnyhne pojačava fibrinolitičku aktivnost plazmina prekursora zaotsutstviya ili egoingibirovaniya antiaktivatorami iliantitrombinom III. U ovom situatsiitselesoobrazno velikim dozama preparatadlitelnym naravno moguće inaktivatsiiingibitorov streptokinaza korištenje takzhekombinirovannoe iurokinazy plazmina ili plazminogena i drogom plazminogena svezheyplazmoy.

Nedostatak adekvatne kontrole iskhodnogolaboratornogo znatno snizhaeteffektivnost trombolitika.

Razlikovati sistemski trombolize (trombolitiåke leka vsistemny krvotok) i lokalne (intrakoronarnog, intraarterijsku infuzije ilivenoznaya) po kojoj znachitelnoymere proširiti indikacije za tromboliticheskoyterapii, povećava efikasnost, snizhaetsyachislo komplikacija. Prikazuje vysokayaeffektivnost trombolitiåke terapije privlivanii droge u koronarnim krevetu, sistemulegochnoy arterija, arteriovenske shunt, itd

Postoje indicije i strogieprotivopokazaniya osnovnyhtromboliticheskih da koriste droge - streptokinaza iurokinazy.

Apsolutne kontraindikacije kprimeneniyu trombolitika: lyuboygemorragichesky dijateza, čir na želucu ili rak, infektivni endokarditis, posleobshirnoy stanje rada (6-10 dana) - velikim pritiskom hipertenzija sdiastolicheskim iznad 105 mmHg stanje nakon aorto-arteriografije i (7-14 dana ) -Heavy oblik dijabetesa dijabetes sa retinopatiey- ItrimAETR trudnoće.

Relativne kontraindikacije kprimeneniyu trombolitika: vozraststarshe 70 godine- nedavnih streptokokne infekcije (za streptokinaza) - aktivni oblik tuberkuloze, hronične bubrežne insuficijencije tyazhelayagepatotsellyulyarnaya neuspjeh.

Postoje neke razlike vdeystvii streptokinaza i Urokinase pritromboembolicheskih bolesti. Kada vvedeniistreptokinazy koagulacije sadržaj sdvigiproyavlyayutsya u jesen fibrinogeni, poboljšanje fibrinolitičku aktivnost i propadanja urovnyaproduktov fibrinogenali ugneteniyaagregatsii crvenih krvnih zrnaca i trombocita. Etiizmeneniya posmatrati u 4-6 sati posleprekrascheniya infuzije streptokinaze. Privvedenii Urokinase koagulacije sdviginastupayut nakon 3-6 sati, ali je zadržao mnogo duže nego kada se daje streptokinaza. Kada lecheniistreptokinazoy se često pojavljuju jeza, kollaptoidnoe stanju i hipertermija, koji nebyvaet tretman Urokinase. Suspehom Urokinase može se koristiti u slučajevima kada lecheniestreptokinazoy nije prikazano (streptokokkovayainfektsiya). Urokinase se može davati u više navrata, chegonelzya veze sa streptokinazom. Urokinazutselesoobrazno u kombinaciji sa malim dozamaheparinali to nije uvijek moguće kada lecheniistreptokinazoy. U akutni infarkt miokarda sodinakovym učinak i rizik može ispolzovatstreptokinazu i Urokinase (poželjno korotkimkursom) (Tabela. 11.49).

Kada plućne arteriibolee efikasno i sa manje oslozhneniylechenie Urokinase (3-8 dana kontinuirane infuzije uz odgovarajuću kontrolu laboratoriju tabelu).

Venska tromboza znachitelnyhrazlichy u efikasnost ovih dvuhtrombolitikov navedeno, tretman provodyatdlitelno. Kada arterijske trombozepredpochtitelnee dugo naravno lecheniyastreptokinazoy kao primeneniyaurokinazy iskustvo je prilično ograničen.

Postoji nekoliko shema i sposobovlecheniya streptokinaza kada se daje vsistemny krvotok. To se najbolje razvijena sredstva lechenietromboliticheskimi priinfarkte miokarda, tromboembolija legochnoyarterii. Razlikovati korotkiykurs dugoročne terapije i liječenje streptokinazom (1-2 h). Pribegavajući poslednemusposobu dostatochnomurovne često sa plazminogena u krvi, kada se daje etomvnutrivenno kap po kap EDstreptokinazy 1 500 000.

Najčešći shema prikotoroy početna doza (150 000-250 000 EDstreptokinazy glyukozyili u izotoničnom natrij klorida, zajedno sa 30 mg prednizolonAili urbazoni za prevenciju allergicheskihoslozhneny) intravenski ilibystro kap po kap u trajanju od 30 min. U posleduyuschempostoyanno drip upravlja droge po stopi od 100.000 jedinica / sat. Ukupna doza za liječenje akutne tromboze, infarkta iinfarkta je oko 2 miliona jedinica, u trajanju od njegovog uvođenja 16 sati. U nekim slučajevima, posebno u uništivši nogu aterosklerozesosudov, streptokinaza koristi u techenieneskolkih dana pod kontrolom sadržajafibrinogena u krvi, trombin vremena iurovnya plazminogena.

U nekim slučajevima, doza rekomenduetsyanachalnuyu

250.000 IU streptokinaza vvoditvnutrivenno kap po kap za 1 h saprednizolonoma, onda za 4 h vnutrivennomedlenno pour dalje

750 000 jedinica. Konačni aplikacija je streptokinaza etapomlecheniyaheparini indirektni antikoagulansi i antiagregacionom agenata deystviyaili.

Selektivna tromboliticheskayaterapiya zahtijeva angiografski kontrolu chtoogranichivaet svoju široku upotrebu. Dlyaselektivnoy intrakoronarno tromboliticheskoyterapii nanosi uspjeh u bolesnika sprogressiruyuschey (nestabilna) angina iostreyshim infarkta miokarda (najkasnije u roku od 3 Choate pojave simptoma) koriste mnogo menshiedozy pripreme (2000-5000 o / min za 15-60 min). Prietom u većini slučajeva verifitsiruetsyarastvorenie koronarne tromba i raskrytiekoronarnogo krevet. Često selektivnayatromboliticheskaya terapija dopunjuje ekstrennuyuoperatsiyu aorto-koronarni bypass iintrakoronarnuyu angioplastike. Intrakoronarnyytrombolizis, iako skupo, ima yavnympreimuschestvom vvedeniempreparata pred sistema, što je razvoj prestaje i serdechnoynedostatochnosti preduprezhdaetdisseminirovannoe intravaskularne svertyvaniekrovi. Treba imati na umu da je nakon koronarnogotrombolizisa često nablyudaetsyareperfuzionnaya aritmije.

Trenutno, jednim pogledom nalechenie Urokinase br. Najviše iskustva nakoplenpo liječenje plućnih arteriy.Naznachayut mala, srednja i visoka dozyurokinazy. Kratkotrajna predusmatrivaetvvedenie 500.000 IU Urokinase za 2 sata. Lechenieurokinazoy u kombinaciji sa stalnim malim dozama vnutrivennoyinfuziey heparina (1000 U / kg na sat).

Kada plućne embolije daje vvenu 4000 U / kg Urokinase za 10 minuta, AZAT za 12-24 sati neprekidno infuzijom 4000ED / kg na sat.

Kada perifernih arterija tromboze ivenoznom intravenski davati 20 minnasyschayuschuyu doze Urokinase 250.000 IU, i zatemnepreryvno 12 sati još 750 000 jedinica preparata.

Jasne planove za liječenje infarkta urokinazoyinfarkta ne, iako je često ispolzuyutpri tretman saturacionog doza 250000 EDC slijedi infuzija 100.000 IU / h za 12 ch.Intrakoronarno upravlja zajedno splazminogenom Urokinase.

Postoje jasni kriteriji rastvoreniyakoronarnogo tromb (reperfuzionoj): brzo inverzija ST segmenta na EKG-a i formiranje "rudimentarni" infarktamiokarda, ubrzala normalizacijaamineotransferaz, kreatin imioglobina, obnavljanje protok krvi u venechnoyarterii prema koronarne angiografije.

Korištenje streptokinaze moraju biti u pratnji iurokinazy tschatelnymklinicheskim (hemoragijski sindrom, gematuriyai itd) i laboratorijske kontrole.

Pre tretmana tselesoobraznodlya obračuna adekvatne i efikasne droga dozytromboliticheskih ustanovitaktivnost plazminogena. Morate takzheopredelenie trombin i reptilaznogovremeni, sadržaj fibrinogena u krvi. Vdalneyshem laboratornyykontrol tokom terapije se ponavlja svakih 4-6 sati. Osobennotschatelno potrebno pratiti nivofibrinogeni krvi, što ne bi trebalo da padatnizhe 100 mg%, što je uglavnom soprovozhdaetsyatyazhelym hemoragijska dijateza. Posleprekrascheniya administracija tromboliticima neobhodimovvodit intravenski heparin (5000-10 000 EDkazhdye

12 sati) pod kontrolom trombina ilireptilaznogo vremena. Reptilaznoe vremyapozvolyaet razlikovati hypocoagulation, voznikayuschuyupri trombolize preparatamivsledstvie Najtiražniji degradacije kolichestvaproduktov fibrinogeni, pod uticajem narusheniyasvertyvaniya heparini (tab. 11.50).

Zaokruživanje antitromboticheskuyuterapiyu i antiagregacionih droga kumarinovogoryada. U nekim slučajevima, akutna trombozeispolzuyut heparin. efikasnost heparinrazine aopredelyaetsya antitrombina III u krovi.Defitsit antitrombina III urođeno ipriobretennym. U urođene nedostatak, u pratnji mladalački i infarktommiokarda vozrasteretsidiviruyuschim tromboflebitis, za sprečavanje tromboze antitrombinIII upravlja u inicijalnoj dozi od 1000-2000 IU u posleduyuschimvvedeniem 2000-3000 IU dnevno droge (500 EDkazhdye 4-6 sati). Pri niskim i srednjim aktivnostiantitrombina III liboochen potrebno koristiti visok ili minimalnu dozu heparini (2500-5000 IU / dan), što nije uvijek obespechivaetantitromboticheskoe uticaj. Stoga, kada nizkoyaktivnosti antitrombina III (situacija primijećeni u većini slučajeva klinikevnutrennih bolest) više tselesoobraznokombinirovat heparin sa svježim plazma bogatoyantitrombinom III, ili preparati antitrombinaIII. Kada se to koristi za liječenje 500-1000 EDantitrombina III dnevno zajedno sa vnutrivennymvvedeniem heparini male doze (500 U / chkazhdye 4-6 sati). veće doze heparini mogutvyzvat krvari.

Ako pacijent može da se izabere vysokuyuaktivnost antitrombina III, zatim lecheniyaispolzuyut malim dozama heparini drugieantitromboticheskie ili droga.

U akutnom liječenje tromboze potiču intravenske primjene od 10 000-15 000 jedinica heparini pod kontrolom koagulacije venske krvi, trombin i djelomično aktivirovannogotromboplastinovogo vremena. Davati svakih 4-6 sati po5000-15 000 IU heparini intravenozno. Adekvatnoyschitaetsya doza hepariniu kojem vremyasvertyvaniya, vrijeme trombin i chastichnoaktivirovannoe tromboplastinsko vremyaudlinyaetsya 2,5-3 puta. U posljednjih nekoliko godina, dlyaprofilaktiki preporučiti uvesti 5000 jedinica heparinapodkozhno ili intradermalno svakih 6-8 sati. Primenyayutsyai manjim dozama heparini: od 1250-2500 IU podkozhno1-2 puta dnevno za prevenciju tromboze. Pritakom način stvara depo administraciji preparata.Dlitelnoe profilaktičke minidozheparini daje za kombinaciju svojih santitrombinom III.

U kroničnoj disseminirovannomvnutrisosudistom koagulacije heparin vvodyatpodkozhno dugo u dnevnoj dozi od 20 000-40 000 jedinica pod kontrolom vremena trombina.

Glavna indikacija za lecheniyuantikoagulyantami indirektne (antivitamin K) je prevencija venoznogotromboza. Arterijska tromboza kumarinovyeproizvodnye nije upozorio. Najčešće se koristi kratkovremennoelechenie Vposlednee godina. Dugoročni tretman tokom ovih godina i mnogihmesyatsev antikoagulyantamichrezvychayno teško zbog složenosti vpodbore adekvatne doze lijekova, laboratorije kontrole i vozmozhnyhgemorragicheskih komplikacija. Od bolshogokolichestva kumarin antikoagulansi ryadanaibolee zajedničke pripreme kotoryebystree Koagulanti blokiraju sintezu u jetri, imaju manje toksičan i pobochnymisvoystvami - neodikumarin (pelentan)fepromaron, sinkumar, fenilin (Atrombon, dindevan) omefin varfarin.

Svi navedeni kumarinovyepreparaty okazyvavyut effektivnoeantikoagulyatsionnoe akcije 24-48 sati poslepriema.

Shodno tome, ako se tretman prethodi priprema primeneniyukumarinovyhheparinoma, heparin To ne bi trebalo otkazati raneechem nakon 24 sata od početka prijema antikoagulyantovnepryamogo akcije.

Jedan broj lijekova sa značajno poboljšava sovmestnomispolzovanii deystviekumarinovyh derivati: obavezati -fenilbutazon, mefenaminska kiselina,hloralhidrat, kloramfenikol, proizvodnyetiroksina i kinidini, glukagon, neomicin,holestiramin- opcija - nalidiksovayakislota, sulfinpirazon, indometacin, tobutamid,diazoksid, anabolici, klofibrat, salicilati,zdravopurinol, dibenzoaminy, merkaptopurin,metilfenidat, MAO inhibitorima.

droga ili ugnetayuschieagregatsiyu trombocita blokira značajan rasprostraneniepoluchili. Njihova perspektivnostzaklyuchaetsya da imaju svoystvamipreduprezhdat arterijske tromboze, odnosno infarktmiokarda i mozga, gangrene donjih ekstremiteta etal., i ne zahtijevaju pažljivo laboratornogokontrolya. Bolje je studirao u kliničkim praktikepreparaty utiče na sintezu prostaciklina proagregantnyh iantiagregantnyh (fermentnyesistemy degradacija endoperekisey) trombotsitahi u vaskularnog zida. Većina rasprostranenyingibitory ciklooksigenaze fosfodiesteraze iadenilattsiklazy selektivne ingibitorytromboksansintetazy trombocite.

Studija uticaja atsetilsalitsilovoykisloty (aspirin) dipyridamolei (CourantPersantin) Sulfanpirazona (Anturan), indobufeni (ibustrin) kod pacijenata sa koronarnom boleznyuserdtsa i tromboembolije grana legochnoyarterii je pokazala da kada se uzima redovno etihantiagregantov broj trend kumensheniyu ponavljanja infarktovmiokarda, iznenadna aritmijska smrt ipovtornyh venske tromboze.

U primjeni atsetilsalitsilovoykisloty u dozi do 500 mg / dan, proiskhoditblokada podavlenieobrazovaniya agregacije trombocita i krvni ugrušak, zbog snarusheniem proagregantnyhprostaglandinov sinteze. Negativan svoystvomatsetilsalitsilovoy kiselina za razliku od drugihnesteroidnyh inhibicija u zavisnosti od doze anti preparatovyavlyaetsya sintezanaibolee moćan poznata estestvennyhantiagregantov - prostaciklina. U ovom svyazipredlagaetsya dodijeliti male doze lijeka (po125 mg dnevno ili 325 mg jednom svaka 3 dana, ili čak 50 mg / dan), koji ne inhibiraju sintezu prostatsiklinasosudistoy zid.

Ostali nesteroidnyeprotivovospalitelnye stolvyrazhenno droge ne utječu na sintezu prostaciklina, tako da rasele acetilsalicilna kislotui svojim kolegama iz arsenala antitromboticheskihsredstv. Najkorišteniji dlyaprofilaktiki arterijske i venske trombozesulfinpirazon i dipyridamole, kao i tiklopidina neki selektivni ingibitorytromboksansintetazy kao tromboksana A2otvechaet za agregaciju trombocita ipristenochny tromboze. tiklopidin (Tiklid) irekornal (Trapedil) su više effektivnymiantitromboticheskimi agenata koji sa uspehomprimenyayut za sprečavanje arterialnogotromboza na periferne ateroskleroze kod dijabetičara tomchisle makroangiopatii.Effektivnost antiagregacionim agenti mogu popraviti kombinujući ih sa drugim lijekovima mehanizmadeystviya kao i derivati ​​kumarina.

Jedan od važnih pravaca vprofilaktike arterijske i venske tromboza- oporavak estestvennoyantitromboticheskoy sosudistoystenki aktivnost. Pod ovim se misli usileniesinteza i puštanje vaskularne stenkidvuh jedinjenja: aktivatoraplazminogena i prostaciklina. To je sa ova dva soedineniyamisvyazyvaetsya uglavnom vozmozhnostpristenochnogo tromboze. Redovito fizicheskayaaktivnost je stimulyatorovsinteza i pustite u krovotokprostatsiklina. Pokazanoprostatsiklinstimuliruyuschee efekt derivatanikotinOIC kiselina (komplamin) pentoksifilinomi (Trental), neki derivati ​​kumarina ivazoaktivnyh supstanci.

Smanjenje u izolaciji sosudistyykrovotok aktivator plazminogena je jedan od: tromboza značajni faktori. Nekotoryepreparaty vysvobozhdeniesosudistogo sinteza povećanje i aktivator. Efikasan u ovom sluchaekombinatsiya phenformin i anaboličkih steroida (stenazolona), posebno u kombinaciji s terapeutskim idozirovannoy vježbe.

Da bi se poboljšala effektivnostlecheniya kumarin droge, oni su koristili niz mehanizama santiagregantami deystviya.V posebno za prevenciju trombozaaorto-koronarni bypass i srce iskusstvennyhklapanov koristiti kombinaciju kumarinovs pentoksifilinomom (Trental) ilisulfinpirazonom (Anturan).

Od posebnog značaja u klinici postaje vnutrennihbolezney medikamentoznoevozdeystvie na disseminirovannoevnutrisosudistoe zgrušavanja itromboobrazovanie subakutni i hronicheskogotecheniya, u kombinaciji, obično smikrotsirkulyatornymi poremećaja.

Osnovni princip uticaja nadisseminirovannoe intravaskularne koagulacije (DIK) je patogenetskog terapiyazabolevaniya na kojoj ICE sindrom vyyavlen.Neredko rano i adekvatan tretman šoka, teške upale pluća, plućni edem, paroksizmalnoytahiaritmii, edem sindrom blagopriyatnovliyaet u toku ovog sindroma ili preryvaetego. U isto vrijeme u klinici su poznati poremećaji tipichnomikrotsirkulyatornye opredelyayuschieiskhod ili da pozivam države.

Tretman DIC i koagulopatiiostrogo i subakutni treba provoditsyas preko sredstava primijeniti na terapiilokalnogo tromboze ali u okviru boleedlitelnogo vremena. Prednost sleduetotdavat i Urokinase heparingod. Kada etomneobhodimo smatraju izgled reperfuzionnyhnarusheny kao iserdechnoy ponavlja respiratornu insuficijenciju, aritmije, hipotenzija, bubrežna disfunkcija, anemija, mliječne acidoze, hiperglikemija, itd Ova aplikacija često trebuetenergichnogo kisika vlivaniyaschelochnyh i odbojnika, niske molekularne težine dekstrane, anabolicheskihsteroidov, glukoza-kalijum mješavina, itd

Hronične vnutrisosudistoemikrotromboobrazovanie - direktan pokazatelj kterapii antikoagulansa, lijekova koji poboljšavaju protok krvi, fibrinoliticheskimisredstvami.

Izbor pojedinog metoda zasniva na detekciji lecheniyadolzhen veduschegomehanizma izaziva sindrom.

Za liječenje zgrušavanje krvi hronicheskogovnutrisosudistogo ispolzuyutfibrinoliticheskie dlitelnogonaznacheniya droga - droga nikotinOIC kiselina,heparinoidy (ateroid, liovazal) i znači actable na endoteliokletochnuyu reakcije, npr piridinolkarbomat (anginin, prodektina).

Tretman reoloških poremećaji su često sastavni chastyuDVS sindrom, dovoljno razvijen. Izoštrio tijekom disseminirovannogovnutrisosudistogo poremećaje zgrušavanja krovireologicheskie obuslovlenygemokontsentratsiey, u tom pogledu tselesoobraznoprimenenie plazmoekspanderov, izovolyumicheskoygemodilyutsii (eritrotsitoforez).

Pacijenti sa visoke viskoznosti krovivsledstvie hroničnih kardiovaskularnih bolesti ilegochnyh korekcija reologicheskihnarusheny vrši se u skladu sa mehanizmom ihkonkretnym: povećanje hematokrita, koncentracije visoke proteina molekularne težine (derivati fibrinogeni imunološki;

globulini, itd) agregatsieyeritrotsitov, smanjena deformabilnost kletok.Znanie specifične težine predusmatrivaetispolzovanie mehanizam operacije krvi (i plazma-eritrotsitoferez) ifibrinoliticheskoy tromboze terapija, antiagregacionu agenti, od kojih su neki (Trental, tiklopidin,sulfinpirazon) Povećanje deformiruemosteritrotsitov.