Farmakologije kortikosteroida u neurokirurških bolesnika.

Savin IA, Amcheslavsky VG Troitsky AP Goryachev AS, Fokin Mikhail Emelyanov VK, Kulikov VP

Institut za neurohirurgiju, NN Burdenko Akademije medicinskih nauka, Moskva

U proteklih50 godinasteroidaHormoni su sastavni dio terapije bolshinstvakriticheskih stanju na intenzivnoj njezi i intensivnoyterapii. Korištenje za neurohirurgiju steroida droga stvarno otvorila nove mogućnosti u onkoloških bolesti CNS lecheniebolnyh printsipialnouluchshiv ishoda.

2. Istoriyavoprosa.

1945. godinePrados,Strowger i Feindel prvi put otkrio chtovvedeniemkortikosteroidi To se može spriječiti razvitieotoka mozak. U ovim eksperimentima issledovateleyekstrakty adrenokortikalnu spriječiti razvitiyuotoka mozga povezana sa izlaganja vazduhu naobnazhennoe hemisferi. Kasnije, podaci ovog rada bylipodtverzhdenyGrenell iMcCawlaw,Grenel iMendelsohn, koji je utvrdio da kortikosteroidi podvliyaniem povyshennayapronitsaemost normalan cerebralne plovila. Ove početka primjene issledovaniyapolozhiliglukokortikoida hormona (kortikosteroida) u neurohirurgije za liječenje edema mozga [28-43].

Jedan od prvih reference na korištenje kortikosteroida atrakcijaneurooncological pacijenata datiruetsya1950. godine, kada je kliničku praksu stalidostupnyACTH ikortizon [15]. 1968. godineMatson iCriglerpredstavio je detaljan opis novu atrakciju strategije zasnovane na iskustvu upotrebe kortikosteroida u 57bolnyh sa>Kraniofaringioma. Terapiyakortizonom, dobio nazvaniezamestitelnoy ljubimaca radikalno uklonitiKraniofaringioma, snizivposleoperatsionnuyu mortalitet značajno (gotovo 50%) ioznamenovav nova faza u liječenju na dannoypatologii.

70 godina su označene, s jedne storonynakopleniem veliko iskustvo u liječenju pacijenata sa TBI styazheloy akumulirane na osnovu korporativnyhissledovany, s druge strane peresmotoromosnovnyh kritične pozicije u taktici liječenja ovih bolesnika. Vchastnosti, to se odnosio na obaveznu upotrebu kortikosteroida, pogrešno broj megalodoz u akutnom TBI. Od 1965. do 1972god, niz kliničkih studija koje uključuju veće grupe pacijenata koji ne bylodokazano pozitivan uticaj na ishod GCS zabolevaniyapricherpno mozak povreda [22-26-37-44]. 80-hgodov još niz studija o efikasnosti primjeneMega-doze GCS (50-100mg / dan) u liječenju edema mozgapri traumatske ozljede mozga također nije otkrio nikakve prednostikortikosteroidapreparati [5-12].

U isto vrijeme, s eksperimentalnyhissledovany blizu u 70-80-ih godina poyavleniepovyshennogo dužnu pažnju efekta kortikosteroida u slučaju akutne mozga travmespinnogo [4-17]. Na osnovu ovih i više pozdnihissledovany to je eksperimentalno dokazano, a zatim koristite iklinicheskivelike doze metilprednizolonom oguljene periodu povrede kičmene moždine [6-7] g? o FIG metilprednizolonom ogranichenaperiodom put primjene 8 sati nakon spinalne travmy.Bolee metilprednizolonomnetselesoobrazno kasnim početkom liječenja, prema mezhdunarodnogoprotokola zbog prevalencije negativnih pobochnyheffektov kortikosteroida.

3.Pokazaniyau umeneniyaGCS vneyrohirurgii.

Trenutno, u neurohirurgije, tu chetyreosnovnyh indikacije za upotrebuSCS:

1 - u toku zamestitelnoygormonalnoy terapije kod bolesnika s endokrinim-obmennyminarusheniyami-

2 - u sklopu kompleksa intenzivne terapije otokagolovnogo mozga-

3 - metilprednizolonom terapija soglasnomezhdunarodnogo protokol tretmana za povrede kičmene moždine Vostro periode-

4 - upotreba kortikosteroida u kombinaciji intensivnoyterapii šok (u sepse, politraumi etal.).

Akumulirana kliničko iskustvo GKSterapii u neurokirurških bolesnika pozvolilsformulirovat glavne odredbe etoyterapii.

Glavne odredbe supstitucije terapiiGKS.

Primarni neuspjeh uvjetima korynadpochechnikov (bolestAddison) treba zameniti kaomineralokortikoida tako iglyukokortikoidnyegormony. U usloviyahvtorichnoy adrenalna insuficijencija neobhodimazamestitelnaya GCS terapiju, a sintezu i sekrecijumineralokortikoida hormone obično nije promijenilo. Vnormalnyh uvjetima kore nadbubrežne žlijezde sintetizira ot10-25mg.hidrokortizon (Poznat i kao kortizol)i 1,5-4 mg kortikosterona dnevno. Stoga sam zamestitelnayaterapiya (u nedostatku stresa) je - Hydrocortison 20 mg (jutro) + 10 mg (uveče) ili prednizolon 5 mg (jutro) + 2,5 mg (uveče).

Tokom fiziološki stres u normalnyhusloviyah kore nadbubrežne žlijezde povećava sekretsiyugidrokortizona 250-300 mg dnevno. Nadpochechnikipatsientov primanje dugotrajnoj terapiji ne zamestitelnuyugormonalnuyu u stanju da adekvatno sintezirovattrebuemoe broj GCS. To je neophodno za razvoj različitih komplikacija uchityvatpri ili promijeniti usloviyzhizni pacijenata. Tako je kod pacijenata sa hipotalamus-hipofiza-nadbubrežnaneuspjeh u smislu razvoja infekcija urinarnog trakta, SARS mora dobiti udvoitezhednevno doza do 40 mg hidrokortizon i razbolio izražene probleme, kao što su razvoj gripa, malih kirurških zahvata (bez obscheyanestezii) hidrokortizon dozu treba povećati do50 mg-100 mg dnevno. Uvjete uzrokovane izloženosti moschnogostressornogo bakterialnymfaktorom (pneumonija, sepsa), teške traume, operacije u opštoj anestezii- potrebna zamjena terapija u dozi od 100 mggidrokortizona svakih 6-8 sati za 3 - 4 dana sposleduyuschim postepeno smanjenje doza za konzistentnost sa rezolucijom od izloženosti stresu [ 24]. Treba imati na umu da je taktika snizheniyadozirovok GCS moraju biti fleksibilni, pojedinac ili prema pacijentu, poželjno je da se ponovo opredelenieurovnya kortizola u krvi.

Poseban aspekt problema supstitucije terapiiyavlyaetsya upotreba kortikosteroida početkom posleoperatsionnomperiode. U bolesnika s lezijama diencephalic strukture vsledstvierosta tumora (Kraniofaringioma, adenom hipofize, etal.), jedan od najopasnijih oslozhneniyposleoperatsionnogo period je funkcija ostrayanedostatochnost hipotalamus-hipofiza-nadbubrežnasistema. Razvoj ove komplikacije u obliku sindromaostroy postoperativne nadbubrežne nedostatochnostiproyavlyaetsya izrazio arterialnogodavleniya nestabilnost (OPND) sa slabo kontrolisanim njegovo smanjenje. Vetih uvjetima zamjenska terapija GCS yavlyaetsyaobyazatelnym komponenta postoperativni intensivnoyterapii. Hipotenzija tokom razvoja sindromaOPND za korekciju, dodatak i nadopunjavanje kontrolyaOTsK zahtijeva korištenje visokih doza kortikosteroida (do 10-15mg / kgmassy pacijenta u smislu hidrokortizon) u sochetaniis upravi dopamina (3-15 mg / kg / min) da se stabilizuje krvni pritisak dostizheniyaeffekta . Također imajte na umu chtonachalo SCS terapija može pogoršati klinicheskieproyavleniya dijabetes insipidus [13-15] da svoyuochered uzrokuje gubitak rastvorene slobodnog vodyprivodit na hipovolemija i vode elektrolitnymnarusheniyam.

Dalje smanjenje doze kortikosteroida izvodi na foneprodolzhennogo dozira na / u dopamin pristabilizatsii BP brojeva. Kao uvod u izmjenu terapiiispolzuyut kompleks rabljene sredstvpreparatov L-dopa. Treba imati na umu da je svrha tireoidnyhgormonov se manjak kortizola Takođe mozhetprovotsirovat razvoj adrenalni krize.

Produžena postoperativni ili ambulatornoeprimenenie GCS je problem mnogo boleerastyanutoy u vremenu i održao, po pravilu, endokrinologa, jer je povezana s nizom spetsificheskihosobennostey i mogućih komplikacija. Tako je, dugoročno korištenje pripangipotpituitarizme kortizola icorticosteroni dovodi do zadržavanja soli, tekućine, hipertenzije i hipokalemija. U isto vrijeme, vdiete greška, abnormalnosti hormonalne agenata, vanjski utjecaj stresom, tijelo osobennostirazvitiya pacijenta može izazvati sryvukompensatsii sa svim narednim posledstviyamikak i akutne postoperativnom periodu. U vezi sa upotrebom svrhu supstitucije etimdlitelnoe trebuetobyazatelnogo kontrolirati endokrinolog povtornyhissledovany hormonalne i biohimiikrovi.

4. Otkaz GCS pripreme.

Korištenje kortikosteroida inhibira funkciju hipotalamus-hipofiza-nadpochechnikovoysistemy, uzrokujući atrofije kore nadbubrežne žlijezde. Esliterapiya steroida hormona naglo prekida, može doći do kliničkih znakova adrenalne insuficijencije povyrazhennosti razlikuju od onih koje odgovaraju OPND rannemposleoperatsionnom perioda. Međutim, ihvozniknovenie kao slabost, mučnina, artralgija,anoreksija, hipotenzija, ortostatska vrtoglavica, teška dekompenzacija u mozhetpredshestvovat sostoyaniibolnyh do razvoja Addison kriza.Vosstanovlenie korynadpochechnikov hormonske aktivnosti obično slijedi funktsiigipofiza oporavak (bazalni razinu ACTH dobila veći dopovysheniya nivo kortizol).

suzbijanje funkcija hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna sistemyzavisit o karakteristikama i doza GCS, egovvedeniya učestalost, trajanje terapije, stopa njegovih otmeny.Podavlenie hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna sistemymaloveroyatna kada se koristi najmanje 40 mg prednizona (ili ekvivalent doze drugihgormonalnyh pripreme) izveden odraslih pacijenata vutrennie sati za 7 dana. Korynadpochechnikov atrofija može doći kada se koriste velike dozGKS čak i za 3-4 dana. mjerenje razine kortizolav krvi pacijenata u jutarnjim satima može pomoći otsenkestepeni vratiti adrenokortikalnu funkciju, ali nepozvolyaet suditi svoje moguće reakcije usloviyahstressa [10].

kada je rizik ugneteteniya funkcije hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna sistemynevysok (kao što je za vrijeme kratkog kursa terapiigormonami uglavnom u bolesnika, nakon uneyrohirurgicheskih) GCS sigurno otkazati vtechenie 7-14 dana od dana imenovanja. Prema tome, ako postoji vprotsesse otkazati prethodno opisane simptome koristeći više &ldquo-konzervativni&rdquo- skhemuotmeny (smanjenje doze glukokortikoida droge - 2,5 5 mg prednizona svakih 3-7 dana). uključujući i više &ldquo-konzervativni&rdquo- kolo obychnoprimenyayut kada:

Video: antibiotsku terapiju u ENT prakse: pogled na klinički farmakolog

1.narastanii fokalne nevrologicheskoysimptomatiki povezanih peritumorous otokom-

2.simptomah neuspjeh na dijelu sistemorganov-

3.prisoedinenii infekcije ili neobhodimostilyubogo, čak i minimalno invazivni hirurgicheskogovmeshatelstva.

Iako je upotreba kortikosteroida u pedijatrijskih neurokirurgiju u cjelini ima iste indikacije i ograničenja starosti vovzroslom, ali Andrews mišljenje [1], ukidanje starosne vdetskom kortikosteroida ponekad zahtijeva boleedlitelnogo vremenski period nego kod odraslih pacijenata. Kaki kod odraslih pacijenata, osnovni putokaz za snizheniyadozy i naknadno ukidanje GCS je dinamikaklinicheskoy slika zone bolesti i edema peritumorous prema CT, MR. Preporučena doza: 0.5-1mg / kg pervoevvedenie (u / ili / M) onda 0.25-0.5mg / kg na dan, 4 razdelennyena administracije.

6.GCS perparaty u liječenju edema golovnogomozga.

Ozbiljnost stanja neurooncological pacijenata, bez obzira na to da li je primarni tumor je ilimetastaticheskaya, više obuslovlenarazvitiemperitumoroznogo i edem u vezi sa intrakranijski hipertenzija etimsindroma, od uticaja tumora [30-34-41-42].

moždani edem može biti patofiziološki bytrazdelon tip 3 (Vasogenic, citotoksičnih intersticija). U kliničkim uvjetima etopodrazdelenie prilično proizvoljan jer je oprevalirovanii od komponente edinogoprotsessa edem mozga.

"vasogenic" edem. Razvoj vrezultate oštećenje snarusheniem moždanog tkiva krv-mozak barijera [31-41] .U osnovu mozga razvoja edema mehanizam lezhatsleduyuschie patofizioloških mehanizama: povysheniepronitsaemosti kapillyarov- povećanje akumulacije vkapillyarah- pritisak widkosti u intersticijalnoj prostoru. Pervichnoepovyshenie mozak kapilarnu propusnost rezultat aktivacije membranendoteliya ćelije štetu mozgaproiskhodit endotelne pinocytosis, oštećenje zglobova između endotelnih ćelija. Povrezhdenieendoteliya je primarna, zbog neposredstvennoytravmy ili sekundarna, zbog akcije bioaktivnyhveschestv kao što su bradikinina, histamin, arahidonske kiseline hidroksilne radikali koji sadrže slobodnog kiseonika [11-20-21-29-35-41]. Takoytip raspoređivanje slijed događaja harakterendlya peritumorous razvoj edema u kojoj vnaibolshey mjeri izrazio effektivnostprotivootechnogo djelovanja kortikosteroida. Efikasnost terapije gormonalnoyprotivootechnoy vneyrohirurgii također je dokazano u brojnim patološkim stanjima u pratnji formiranje perifocal edema, uglavnom &ldquo-vasogenic&rdquo- mehanizmarazvitiya. Oni uključuju: 1.Hirurgicheskoe lechenieepilepsii (10 mg deksametazona za 1 sat prehirurškoj intervencije, onda 10mg deksametazonana ujutro sljedeći hirurški vmeshatelstva-

2.Tsistitserkoz mozak - GCS umenshayutstepen ozbiljnost perifocal edema u primjenianthelmintikx pripreme. Preporučuje doza16 mg deksametazona dnevno uz postepeno povlačenje vtechenii 14 dana [32].

3.Vnutrimozgovye krvarenje sa perifokalnymotokom oko krvarenje području. Preporučena doza4 mg deksametazona svakih 6 sati u toku postepeno otmenoyv 14 dana [3].

4. Kada mozak apscesi GCS generalno ne primjenjuje jer dlyaantibakterialnyh smanjiti propusnost kapsule preparata. Međutim, to je moguće uz izričitu ihprimenenie Mass Effect i perifocal edem [39].

5.Pri meningitis glikokortikosteroida smanjiti vyrazhennostvospalitelnoy reakcija, smanjenje ispuštanja otrovnihcitokina. Njihova upotreba u bakterialnommeningite trenutno je preporučio American Academy of Pediatrics. djeca adyunktivnayaterapiya deksametazon šema 0.15mg / kg svakih 6 sati tokom prva 4 dana provedeniyaantibakterialnoy terapija smanjuje rizik od gubitka iotstavaniya mentalni razvoj sluha bez utjecaja infekcije-proliferacije. Trenutno, istraživanja i provodyatsyadopolnitelnye do rekomendovanoispolzovat deksametazon samo kod djece starije od 2 hmesyatsev. Kod odraslih, upotreba kortikosteroida u meningitisa obychnone preporučuje [38].

Sintetički analozi kortikosteroida, većina effektivenv terapija peritumorous (Vasogenic) deksametazon moždani edem, koji vyrazheneffekt maksimalno smanjenje u području perifocal golovnogomozga edem. Tabela prikazuje različite sravnitelnayaeffektivnost [24].

Tabela.

Komparativne učinkovitosti razlichnyhGKS.

antihydropic upreparatov maksimalan učinak je izražena sa visokim aktivnost GCS. Rekomenduemyedozy: 10 mg deksametazon prvo uprave, zatim 6 mg.kazhdye 6 sati uz postepeno smanjenje doze u roku od 7-10 dana nakon operacije.

Sa razvojem peritumorous edem teče spovysheniem ICP i razvoj dislokacije fenomena (lateralni ili aksijalni) preporučila sleduyuschayaskhema terapija deksametazon :

- prvi uvod 1 mg / kg onda podderzhivayuschayadoza 0,25 mg / kg svakih 6 sati. Ova doza je zadržan vtechenie 3x dana, a zatim brzo opada. Otmenaproizvoditsya sve do kraja W dana, kada otsutstviiklinicheskogo efekt. Pod drugim uvjetima, u pratnji razvoj mozga edem sa preimuschestvennotsitotoksicheskim i međuprostornim egoformirovaniya mehanizam dobila poseban pozitivan efekat otterapii GCS [9-36].

Veliki broj funkcija ima GKSv zamjene terapije u ranom postoperativnom periodu udaleniiopuholey diencephalic područja:

hidrokortizon upravlja u dozi u kombinaciji zamestitelnoyterapii sa deksametazonom u antiede- matoznom doze.

7.Primenenie SSC na subarahnoidalnyhkrovoizliyaniyah (CAA).

u SAK upotreba kortikosteroida ima sleduyuschieosobennosti: a) deksametazon smanjuje vyrazhennostbolevogo sindrom, međutim, njegov utjecaj na Prisak ne dokazano- b cerebralni edem) u razvoju vazospazma rekomenduyutprovodit GCS terapija kao protivootechnogosredstva smanjuje formiranje slobodno radikalnyhproduktov [16] - a) u toku u lecheniyuvazospazma protokol koristi CAA (3H terapija) mozhetbyt imenovan fludkortizon (2 mg / dan u 10 razprevyshaet doza za hormonsku terapiju) [2].

8.GKS u traumatskim mozgovoytravme.

Brojna djela s ispolzovaniemprospektivnogo dvostruko slijepa metoda je pokazananeeffektivnost konvencionalnih i velike dozglyukokortikoidov u liječenju teške traumatske ozljede mozga. Njihova primjena Vostro period teških TBI uzrokuje hiperglikemije, povećava katabolički procesi, hipertermije, povyshaetchastotu gastrointestinalnog krvarenja, ugnetaetimmunnuyu sistema, promoviranje razvitiyugnoyno-upalnih komplikacija [5-8-12-14-19-22-23-25-27-40].

Naprotiv, kada su povrede kičmene moždine u seriiklinicheskih uluchshenierezultatov istraživanja ishoda dokazano kod bolesnika sa upotrebom metilprednizolonom ako prvi vvedeniedannogo droge nije bilo kasnije od 08:00 posletravmy[8]. To je moguće uključiti terapiyumetilprednizolonom kao primarni znači vmezhdunarodny protokol za kičmene travme.Rekomenduemaya režim metilprednizolonom pritravme kičmene moždine slijedi: 1. Početna doza od 30 mg / kgdolzhnaya biti uveden u 15 minuta (rješenje treba imetkontsentratsiyu 62.5 mg/ ml) - 2. Nakon toga slijedi 45 minuta pauza- 3.Dalee nastavlja konstanta infuzijaja metilprednizolonom 5,4 mg / kg / chasv za 23 sati. Nakon toga, ne primjenjuje hormona.

9. Nuspojave terapiiGKS.

Najčešće komplikacije steroida vstrechayutsyapri terapija dugotrajne terapije, ali se može javiti u toku terapiikorotkim [33]. Te komplikacije uključuju:

1. gastritis i steroida čir: frekvencija ihvozniknoveniya je smanjena kada se koristi H2 i antatsidnyhsredstv -blokatori (Cimetidin, ranitidin) -

2. Razvoj sindroma Cushing kada dlitelnomprimenenii hormona uključuju gojaznost, arterialnuyugipertenziyu, girsutizm-

3. Immnosupressiya sa mogućim proces razvitieminfektsionnogo uključujući gribkovoyetiologii-

4. divertikulum perforacija sigmoidne ulkus - chastotavozniknoveniya 0,7% [46].

5. Psihomotorne agitacija ("steroid psihoza") -

6. osteonekroza (Avaskularna) obično pod uvjetom produžene upotrebe kortikosteroidov-

7. Hypercoagulation zbog inhibicija aktivator plazminogena-

8. suzbijanje hipotalamus-hipofiza-nadbubrežnasistem, sa rizikom nadpochechnikovoynedostatochnosti slučajeva glukokortikoida preparatov-

9. štucanje (ponekad efikasno zaustaviohlorpromazin) -

10. Pomoću tokom trudnoće može uzrokovatihipoplazija nadbubrežne uploda-

11. U djetinjstvu, dugo primenenieglyukokortikoidov izaziva zaderzhkurosta-

12. trofički poremećaji, zazhivleniyaran-

Video: Irina Vilevna Hubetova - k.med.n., šef neurološkog odjela od OOH - "STROKE"

13. "Steroidnyydiabet"-

14. slabost mišića, posebno u distalnyhotdelah konechnostey-

15. Pankreatit-

16. katarakty- razvoj

17. razvoj epiduralna lipomatoze sa kompressieyspinnogo mozga (koji se nalazi otnositelnoredko) -

1. Segmentacija leukocita iz krvi u odsustvu razvitiemleykotsitoza bakterialnoyinfektsii.

10.Zaklyuchenie.

GCS droga trenutno zauzimaju prochnoemesto u arsenalu intenzivne njege pacijenata uneyrohirurgicheskih. Ako je njihova upotreba upostradavshih sa traumatske povrede mozga i pacijenti snarusheniyami cerebralne cirkulacije ishemicheskomutipu stav nije nedvosmislen, tu opredelennyeogranicheniya, da je u bolesnika sa tumorima mozga, a posebno utiču na hipotalamo-gipofizarnuyusistemu, kao i kod akutne povrede kičmene moždine, GKSyavlyayutsya obavezno terapii.Nakoplenny komponenta intenzivne kliničko iskustvo sa GCS prineyrohirurgicheskoy patologijom rezerve nevyyasnennymimnogie pitanja patofiziologija pozitivan eff fektovgormonov. Je obrazloženje ove, kao i sovremennoyfarmakologii napredak sada dovodi do pojave novih, praksa vklinicheskoy effektivnyhlekarstvennyh sredstva iz grupe kortikosteroida i sličnih imsredstv. Sve to određuje naknadna klinicheskoeprimenenie derivata kortikosteroida u intenzivnoj ubolnyh njege sa patologijom centralnog nervnoysistemy.

L & T E R A T U R E

1.Andrews B.T. Pedijatrijske Neurosurgical IntensiveCare. 1997. 310 str.

2.Aring č.d. Tretman Aneurismal SubarachnoidHemorrage.// Arch. Neurol. 1990. V.47p.450-461.

3.Batjer H.H. Neuspjeh operacije ImproveOutcome u Hipertenzivni putaminalni Hemorrage: AProspective Nasumične Trial.// Arch.Neurol.1990.V.47p.1103-1106.

4.Black P: Eksperimentalni povrede kičmene moždine inmonkeys: Poređenje steroida i hypothermia.// Surg.Form.1971.V.22 p.409.

5.Braakman R ,, Shauten HJA, et al:. Megadosesteroids u teške povrede glave. Rezultat prospectivedouble slijepom kliničkom trial.// J. Neurosurg. 1983.V.58p.326-330.

6. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF ,, et al.:ARandomized, kontrolisana studija Methylprednisolon u theTreatment akutne leđne moždine Injury.// N.Engl.J. Med.1990.V.322 p.1405-1411.

7.Bracken MB, Collins WF Freeman DF, et al.Efficacy metilprednizolona u akutnom kičmene cordinjury.// JAMA.1984.V.251 p.45-52.

8.Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, et al.Methylprednisolone ili nalokson tretman nakon AcuteSpinal moždine. 1-godišnjeg praćenja Data.// J.Neurosurg.

1992.V.76 p.23-31.

9.Braughler JM, dvorana ED: Trenutni Primjena"Visoke doze" Steroid terapija za CNS Injury.//J. Neurosurg. 1985.V.62 p.806-810.

10. Byyby R.Ł. Povlačenje iz glucocorticoidTherapy.// N. Engl. J. Med. 1976. V.295p.30-32.

11.Chan P.H., Fishman R.A. Indukcija brainedema sljedeće intracerebralno injekcije arachidonicacid.// Ann. Neurol.1983.V.13p.625-632.

12.Cooper N.R., Moody S., Clark W.K., et al.Dexamethasone i teške povrede glave: Rezultat aProspective Double-Blind Klinički Trial.// J.Neurosurg.1979.V.51 p.307-316.

13.Cozzi R. Endokrine Ispitivanja i Hormonalni Therapyin Craniopharyngioma.// In: Cranipharyngima SurgicalTreatment. (Ed) Broggi G., Springer-Verlag, 1995. p132-143.

14.Dearden N.M. ,, Gibson J.Š. , McDowall D.J.Effects od visoke doze deksametazona ishoda fromSevere šef Injury.// J. Neurosurg.1984.V.64p.81-88.

15.Donald D., Matson doktor medicine, Crigler J.F.Jr.Management od Craniopharingioma u djetinjstvu .// J.Neurosurg. 1969. V. 30. str 69-74.

16.DormanP.J., Sandercock godišnje Razmatranja u dizajnu ofclinical suđenja neuroprotektivna terapija u acutestroke.// moždanog udara. 1996.V.27p.1507-1515.

17.Ducker torpedni čamac Eksperimentalna tretmani kičmeni stub injury.// J. Neurosurg. 1969. V.30p.693-698.

18.Eisenberg H.M., Barlow C.F., Lorenzo A.V.Effects deksametazona na izmenjenih mozak vascularpermeability.// Arch. Neurol. 1970.V.23p.18-22.

19.FaupelG., Reulen H.J., Muller D., et al. Dvostruko-slijepa studija onthe efekata steroida na teškim zatvorenim glavi injury.//In: Pappius H.M., Feindel W. (ur): Dinamika BrainEdema. New York: Springer-Verlag, 1976, p.337-343.

20.French L.A., Galicich J.H. Korištenje steroida forcontrol cerebralne edema.// U: Klinička Neurosurgery.Baltimore, Md:. Williams & Wilkins, 1962.p.212-223.

21.French L.A. Korištenje steroida u thetreatment cerebralne edema.// Bull. NY Acad. Med.1966.V.42 p.301-311.

22.Giannota Š.L., Wiess M.H., Apuzzo L.J. HighDose Glukokortikoidi u upravljanju Teška HeadInjury.// J. Neurosurg. 1984.V.15p.497-501.

23.GobietW, Bock W.J., Liesgang J., et al :. Tretman acutecerebral edema s visokim dozama dexamethasone.// In: Beks J.W.F., Bosch d.Ä., Brock M. (ur): IntracranialPressure III. New York: Springer-Verlag, 1976. p231-235.

24. Greenberg M.S. Priručnik za neurohirurgiju, Thirdedition 1993, p.854.

25.Gudeman Š.K., Miller J.D., Becker D.P. Failureof visoke doze steroida terapija utiče intracranialpressure kod pacijenata sa teškom glavom injury.// J.Neurosurg. 1979.V.51 p.301-306.

26.Gutterman P. Prognostički ima u recoveryfrom traumatskog decerebration.//

J. Neurosurg. 1970. V.32p.330-335.

27.Hall E.D.The neuroprotektivni farmakologije ofmethylprednisolone.//

J.Neurosurg. 1992. V.76 p.13- 22.

28.Hench p.s. Efekat kore nadbubrežnih žlijezda (17-hidroksi-11-dehydricorticisterone: Compound E) i ofpituitary adrenocorticotrophic hormona na rheumatoidarthritis. // Proc. Osoblje Sastanci MayoClinic.1949. V.24 Izdanje 181. str 277-298.

29.Ikeda Y., Long D.M .. molekularne osnove ofbrain povrede i moždani edem: uloga kisika freeradicals.// neurohirurgiju. 1990.V.27p.1-11.

30.Klatzo I .. neuropatološkim aspekte brainedema.// J. Neuropathol. Exp. Neurol. 1967.V.26p.1-15.

31.Kontos H.A., Wei E.P. Superoxyde proizvodnja inexperimental mozak injury.//

J. Neurosurg. 1986.V.64p.803-807.

32.Leblanc R., Knowles K.F. Neurocisterocozu Surgical i Medical Management. // neurohirurgiju. 1986.V.18 str. 419--27.

33.Marshall L.F., King J., Langfitt T.W. TheComplication visoke doze terapije kortikosteroidima inNeurosurgical Pacijenti: Potencijalni Study.// Ann.Neurol. 1977.V.1 str. 201-203.

34. Merritt"e udžbenik neurologije .-- 9th.1995. ed. L.P. Rowland.

35 Miller J.D. Traumatska oticanje mozga andedema.// U Cooper N.R. (ur) .Head povrede. 3. ed.Baltimore, Md: Williiams & Willkins 1993, p.331.

36.Pitts L.H., Katkis J.V.// In: IntracranialPressure IV. Shulman K., Marmarou A. (ur.) Springer-Verlag :. Berlinu. 1980. p.638-642.

37.Ransohoff J. Efekti steroida na brainedema u man.// In: Reulen H.J. (Ed). Steroidi i BrainEdema. New York, Springer -Verlag. 1972 p.211-218.

38.Rogers član savjeta, Helfaer M.A.// U: Priručnik ofPediatric intenzivne njege. Williams & Wilkins. 1989.p. 457.

39.Rosenblum M.L., Hoff J.T., Norman D., et al.:Nonoperative Tretman apsces mozga u SelectedHigh rizika Patient.// J. Neurosurg. 1980.V.52p.217-225.

40. SaulT.G, Ducker torpedni čamac, Salcman M., et al :. Steroidi u severehead povrede. Randomizirana klinička trial.//J. Neurosurg. 1981.V.54 p.596-600.

41.Shapiro W.R., Hiesiger E.M., Cooney G.A., et al.Temporal efekti deksametazona krvi do mozga transport andblood-to-tumor 14C-alfa-aminoisobutyricacid u rat C6 glioma.// J. Neurooncol. 1990.V.8p.197-204.

42.Shapiro W.R., Posner J.B. Corticosteroidhormones. Efekti u eksperimentalnim mozgu tumor.// Arch.Neurol. 1974.V.30 str. 217-221.

43.Shurmann K., Reulen M.J.// In: Steroidi andBrain edem. 1972., str. 307.

44.Sparacio R.R. Metilprednizolon sodiumsuccinate u akutnim kraniocerebralne trauma.// Surg.Gynecol. Obstet. 1965.V.121 str. 513-516.

45.Wahl M., Unterberg A., Baethman A. i al.Mediators od krvno-moždanu barijeru disfunkcije andformation od vasogenic mozga edema.// J.CBF &Metab.1988.V. 8 p.621-634.

46.Weiner H.L., Rezai A.R., Cooper N.R. Sigmoiddiverticul perforacija u neurokirurških patientreceiving visokim dozama Corticosteroids.//Neurosurgery.1993.V. 33 str. 40-43.

Savin IA, Amcheslavsky VG Troitsky AP Goryachev AS, Fokin Mikhail Emelyanov VK, Kulikov VP

Institut za neurohirurgiju, NN Burdenko Akademije medicinskih nauka, Moskva

1. Uvod.

U proteklih50 godinasteroidaHormoni su sastavni dio terapije bolshinstvakriticheskih stanju na intenzivnoj njezi i intensivnoyterapii. Korištenje za neurohirurgiju steroida droga stvarno otvorila nove mogućnosti u onkoloških bolesti CNS lecheniebolnyh printsipialnouluchshiv ishoda.

2. Istoriyavoprosa.

1945. godinePrados,Strowger i Feindel prvi put otkrio chtovvedeniemkortikosteroidi To se može spriječiti razvitieotoka mozak. U ovim eksperimentima issledovateleyekstrakty adrenokortikalnu spriječiti razvitiyuotoka mozga povezana sa izlaganja vazduhu naobnazhennoe hemisferi. Kasnije, podaci ovog rada bylipodtverzhdenyGrenell iMcCawlaw,Grenel iMendelsohn, koji je utvrdio da kortikosteroidi podvliyaniem povyshennayapronitsaemost normalan cerebralne plovila. Ove početka primjene issledovaniyapolozhiliglukokortikoida hormona (kortikosteroida) u neurohirurgije za liječenje edema mozga [28-43].

Jedan od prvih reference na korištenje kortikosteroida atrakcijaneurooncological pacijenata datiruetsya1950. godine, kada je kliničku praksu stalidostupnyACTH ikortizon [15]. 1968. godineMatson iCriglerpredstavio je detaljan opis novu atrakciju strategije zasnovane na iskustvu upotrebe kortikosteroida u 57bolnyh sa>Kraniofaringioma. Terapiyakortizonom, dobio nazvaniezamestitelnoy ljubimaca radikalno uklonitiKraniofaringioma, snizivposleoperatsionnuyu mortalitet značajno (gotovo 50%) ioznamenovav nova faza u liječenju na dannoypatologii.

70 godina su označene, s jedne storonynakopleniem veliko iskustvo u liječenju pacijenata sa TBI styazheloy akumulirane na osnovu korporativnyhissledovany, s druge strane peresmotoromosnovnyh kritične pozicije u taktici liječenja ovih bolesnika. Vchastnosti, to se odnosio na obaveznu upotrebu kortikosteroida, pogrešno broj megalodoz u akutnom TBI. Od 1965. do 1972god, niz kliničkih studija koje uključuju veće grupe pacijenata koji ne bylodokazano pozitivan uticaj na ishod GCS zabolevaniyapricherpno mozak povreda [22-26-37-44]. 80-hgodov još niz studija o efikasnosti primjeneMega-doze GCS (50-100mg / dan) u liječenju edema mozgapri traumatske ozljede mozga također nije otkrio nikakve prednostikortikosteroidapreparati [5-12].

U isto vrijeme, s eksperimentalnyhissledovany blizu u 70-80-ih godina poyavleniepovyshennogo dužnu pažnju efekta kortikosteroida u slučaju akutne mozga travmespinnogo [4-17]. Na osnovu ovih i više pozdnihissledovany to je eksperimentalno dokazano, a zatim koristite iklinicheskivelike doze metilprednizolonom oguljene periodu povrede kičmene moždine [6-7] g? o FIG metilprednizolonom ogranichenaperiodom put primjene 8 sati nakon spinalne travmy.Bolee metilprednizolonomnetselesoobrazno kasnim početkom liječenja, prema mezhdunarodnogoprotokola zbog prevalencije negativnih pobochnyheffektov kortikosteroida.

3.Pokazaniyau umeneniyaGCS vneyrohirurgii.

Trenutno, u neurohirurgije, tu chetyreosnovnyh indikacije za upotrebuSCS:

1 - u toku zamestitelnoygormonalnoy terapije kod bolesnika s endokrinim-obmennyminarusheniyami-

2 - u sklopu kompleksa intenzivne terapije otokagolovnogo mozga-

3 - metilprednizolonom terapija soglasnomezhdunarodnogo protokol tretmana za povrede kičmene moždine Vostro periode-

4 - upotreba kortikosteroida u kombinaciji intensivnoyterapii šok (u sepse, politraumi etal.).

Akumulirana kliničko iskustvo GKSterapii u neurokirurških bolesnika pozvolilsformulirovat glavne odredbe etoyterapii.

Glavne odredbe supstitucije terapiiGKS.

Primarni neuspjeh uvjetima korynadpochechnikov (bolestAddison) treba zameniti kaomineralokortikoida tako iglyukokortikoidnyegormony. U usloviyahvtorichnoy adrenalna insuficijencija neobhodimazamestitelnaya GCS terapiju, a sintezu i sekrecijumineralokortikoida hormone obično nije promijenilo. Vnormalnyh uvjetima kore nadbubrežne žlijezde sintetizira ot10-25mg.hidrokortizon (Poznat i kao kortizol)i 1,5-4 mg kortikosterona dnevno. Stoga sam zamestitelnayaterapiya (u nedostatku stresa) je - Hydrocortison 20 mg (jutro) + 10 mg (uveče) ili prednizolon 5 mg (jutro) + 2,5 mg (uveče).

Tokom fiziološki stres u normalnyhusloviyah kore nadbubrežne žlijezde povećava sekretsiyugidrokortizona 250-300 mg dnevno. Nadpochechnikipatsientov primanje dugotrajnoj terapiji ne zamestitelnuyugormonalnuyu u stanju da adekvatno sintezirovattrebuemoe broj GCS. To je neophodno za razvoj različitih komplikacija uchityvatpri ili promijeniti usloviyzhizni pacijenata. Tako je kod pacijenata sa hipotalamus-hipofiza-nadbubrežnaneuspjeh u smislu razvoja infekcija urinarnog trakta, SARS mora dobiti udvoitezhednevno doza do 40 mg hidrokortizon i razbolio izražene probleme, kao što su razvoj gripa, malih kirurških zahvata (bez obscheyanestezii) hidrokortizon dozu treba povećati do50 mg-100 mg dnevno. Uvjete uzrokovane izloženosti moschnogostressornogo bakterialnymfaktorom (pneumonija, sepsa), teške traume, operacije u opštoj anestezii- potrebna zamjena terapija u dozi od 100 mggidrokortizona svakih 6-8 sati za 3 - 4 dana sposleduyuschim postepeno smanjenje doza za konzistentnost sa rezolucijom od izloženosti stresu [ 24]. Treba imati na umu da je taktika snizheniyadozirovok GCS moraju biti fleksibilni, pojedinac ili prema pacijentu, poželjno je da se ponovo opredelenieurovnya kortizola u krvi.

Poseban aspekt problema supstitucije terapiiyavlyaetsya upotreba kortikosteroida početkom posleoperatsionnomperiode. U bolesnika s lezijama diencephalic strukture vsledstvierosta tumora (Kraniofaringioma, adenom hipofize, etal.), jedan od najopasnijih oslozhneniyposleoperatsionnogo period je funkcija ostrayanedostatochnost hipotalamus-hipofiza-nadbubrežnasistema. Razvoj ove komplikacije u obliku sindromaostroy postoperativne nadbubrežne nedostatochnostiproyavlyaetsya izrazio arterialnogodavleniya nestabilnost (OPND) sa slabo kontrolisanim njegovo smanjenje. Vetih uvjetima zamjenska terapija GCS yavlyaetsyaobyazatelnym komponenta postoperativni intensivnoyterapii. Hipotenzija tokom razvoja sindromaOPND za korekciju, dodatak i nadopunjavanje kontrolyaOTsK zahtijeva korištenje visokih doza kortikosteroida (do 10-15mg / kgmassy pacijenta u smislu hidrokortizon) u sochetaniis upravi dopamina (3-15 mg / kg / min) da se stabilizuje krvni pritisak dostizheniyaeffekta . Također imajte na umu chtonachalo SCS terapija može pogoršati klinicheskieproyavleniya dijabetes insipidus [13-15] da svoyuochered uzrokuje gubitak rastvorene slobodnog vodyprivodit na hipovolemija i vode elektrolitnymnarusheniyam.

Dalje smanjenje doze kortikosteroida izvodi na foneprodolzhennogo dozira na / u dopamin pristabilizatsii BP brojeva. Kao uvod u izmjenu terapiiispolzuyut kompleks rabljene sredstvpreparatov L-dopa. Treba imati na umu da je svrha tireoidnyhgormonov se manjak kortizola Takođe mozhetprovotsirovat razvoj adrenalni krize.

Produžena postoperativni ili ambulatornoeprimenenie GCS je problem mnogo boleerastyanutoy u vremenu i održao, po pravilu, endokrinologa, jer je povezana s nizom spetsificheskihosobennostey i mogućih komplikacija. Tako je, dugoročno korištenje pripangipotpituitarizme kortizola icorticosteroni dovodi do zadržavanja soli, tekućine, hipertenzije i hipokalemija. U isto vrijeme, vdiete greška, abnormalnosti hormonalne agenata, vanjski utjecaj stresom, tijelo osobennostirazvitiya pacijenta može izazvati sryvukompensatsii sa svim narednim posledstviyamikak i akutne postoperativnom periodu. U vezi sa upotrebom svrhu supstitucije etimdlitelnoe trebuetobyazatelnogo kontrolirati endokrinolog povtornyhissledovany hormonalne i biohimiikrovi.

4. Otkaz GCS pripreme.

Korištenje kortikosteroida inhibira funkciju hipotalamus-hipofiza-nadpochechnikovoysistemy, uzrokujući atrofije kore nadbubrežne žlijezde. Esliterapiya steroida hormona naglo prekida, može doći do kliničkih znakova adrenalne insuficijencije povyrazhennosti razlikuju od onih koje odgovaraju OPND rannemposleoperatsionnom perioda. Međutim, ihvozniknovenie kao slabost, mučnina, artralgija,anoreksija, hipotenzija, ortostatska vrtoglavica, teška dekompenzacija u mozhetpredshestvovat sostoyaniibolnyh do razvoja Addison kriza.Vosstanovlenie korynadpochechnikov hormonske aktivnosti obično slijedi funktsiigipofiza oporavak (bazalni razinu ACTH dobila veći dopovysheniya nivo kortizol).

suzbijanje funkcija hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna sistemyzavisit o karakteristikama i doza GCS, egovvedeniya učestalost, trajanje terapije, stopa njegovih otmeny.Podavlenie hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna sistemymaloveroyatna kada se koristi najmanje 40 mg prednizona (ili ekvivalent doze drugihgormonalnyh pripreme) izveden odraslih pacijenata vutrennie sati za 7 dana. Korynadpochechnikov atrofija može doći kada se koriste velike dozGKS čak i za 3-4 dana. mjerenje razine kortizolav krvi pacijenata u jutarnjim satima može pomoći otsenkestepeni vratiti adrenokortikalnu funkciju, ali nepozvolyaet suditi svoje moguće reakcije usloviyahstressa [10].

kada je rizik ugneteteniya funkcije hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna sistemynevysok (kao što je za vrijeme kratkog kursa terapiigormonami uglavnom u bolesnika, nakon uneyrohirurgicheskih) GCS sigurno otkazati vtechenie 7-14 dana od dana imenovanja. Prema tome, ako postoji vprotsesse otkazati prethodno opisane simptome koristeći više &ldquo-konzervativni&rdquo- skhemuotmeny (smanjenje doze glukokortikoida droge - 2,5 5 mg prednizona svakih 3-7 dana). uključujući i više &ldquo-konzervativni&rdquo- kolo obychnoprimenyayut kada:

1.narastanii fokalne nevrologicheskoysimptomatiki povezanih peritumorous otokom-

2.simptomah neuspjeh na dijelu sistemorganov-

3.prisoedinenii infekcije ili neobhodimostilyubogo, čak i minimalno invazivni hirurgicheskogovmeshatelstva.

Iako je upotreba kortikosteroida u pedijatrijskih neurokirurgiju u cjelini ima iste indikacije i ograničenja starosti vovzroslom, ali Andrews mišljenje [1], ukidanje starosne vdetskom kortikosteroida ponekad zahtijeva boleedlitelnogo vremenski period nego kod odraslih pacijenata. Kaki kod odraslih pacijenata, osnovni putokaz za snizheniyadozy i naknadno ukidanje GCS je dinamikaklinicheskoy slika zone bolesti i edema peritumorous prema CT, MR. Preporučena doza: 0.5-1mg / kg pervoevvedenie (u / ili / M) onda 0.25-0.5mg / kg na dan, 4 razdelennyena administracije.

6.GCS perparaty u liječenju edema golovnogomozga.

Ozbiljnost stanja neurooncological pacijenata, bez obzira na to da li je primarni tumor je ilimetastaticheskaya, više obuslovlenarazvitiemperitumoroznogo i edem u vezi sa intrakranijski hipertenzija etimsindroma, od uticaja tumora [30-34-41-42].

moždani edem može biti patofiziološki bytrazdelon tip 3 (Vasogenic, citotoksičnih intersticija). U kliničkim uvjetima etopodrazdelenie prilično proizvoljan jer je oprevalirovanii od komponente edinogoprotsessa edem mozga.

"vasogenic" edem. Razvoj vrezultate oštećenje snarusheniem moždanog tkiva krv-mozak barijera [31-41] .U osnovu mozga razvoja edema mehanizam lezhatsleduyuschie patofizioloških mehanizama: povysheniepronitsaemosti kapillyarov- povećanje akumulacije vkapillyarah- pritisak widkosti u intersticijalnoj prostoru. Pervichnoepovyshenie mozak kapilarnu propusnost rezultat aktivacije membranendoteliya ćelije štetu mozgaproiskhodit endotelne pinocytosis, oštećenje zglobova između endotelnih ćelija. Povrezhdenieendoteliya je primarna, zbog neposredstvennoytravmy ili sekundarna, zbog akcije bioaktivnyhveschestv kao što su bradikinina, histamin, arahidonske kiseline hidroksilne radikali koji sadrže slobodnog kiseonika [11-20-21-29-35-41]. Takoytip raspoređivanje slijed događaja harakterendlya peritumorous razvoj edema u kojoj vnaibolshey mjeri izrazio effektivnostprotivootechnogo djelovanja kortikosteroida. Efikasnost terapije gormonalnoyprotivootechnoy vneyrohirurgii također je dokazano u brojnim patološkim stanjima u pratnji formiranje perifocal edema, uglavnom &ldquo-vasogenic&rdquo- mehanizmarazvitiya. Oni uključuju: 1.Hirurgicheskoe lechenieepilepsii (10 mg deksametazona za 1 sat prehirurškoj intervencije, onda 10mg deksametazonana ujutro sljedeći hirurški vmeshatelstva-

2.Tsistitserkoz mozak - GCS umenshayutstepen ozbiljnost perifocal edema u primjenianthelmintikx pripreme. Preporučuje doza16 mg deksametazona dnevno uz postepeno povlačenje vtechenii 14 dana [32].

3.Vnutrimozgovye krvarenje sa perifokalnymotokom oko krvarenje području. Preporučena doza4 mg deksametazona svakih 6 sati u toku postepeno otmenoyv 14 dana [3].

4. Kada mozak apscesi GCS generalno ne primjenjuje jer dlyaantibakterialnyh smanjiti propusnost kapsule preparata. Međutim, to je moguće uz izričitu ihprimenenie Mass Effect i perifocal edem [39].

5.Pri meningitis glikokortikosteroida smanjiti vyrazhennostvospalitelnoy reakcija, smanjenje ispuštanja otrovnihcitokina. Njihova upotreba u bakterialnommeningite trenutno je preporučio American Academy of Pediatrics. djeca adyunktivnayaterapiya deksametazon šema 0.15mg / kg svakih 6 sati tokom prva 4 dana provedeniyaantibakterialnoy terapija smanjuje rizik od gubitka iotstavaniya mentalni razvoj sluha bez utjecaja infekcije-proliferacije. Trenutno, istraživanja i provodyatsyadopolnitelnye do rekomendovanoispolzovat deksametazon samo kod djece starije od 2 hmesyatsev. Kod odraslih, upotreba kortikosteroida u meningitisa obychnone preporučuje [38].

Sintetički analozi kortikosteroida, većina effektivenv terapija peritumorous (Vasogenic) deksametazon moždani edem, koji vyrazheneffekt maksimalno smanjenje u području perifocal golovnogomozga edem. Tabela prikazuje različite sravnitelnayaeffektivnost [24].

Tabela.

Komparativne učinkovitosti razlichnyhGKS.

antihydropic upreparatov maksimalan učinak je izražena sa visokim aktivnost GCS. Rekomenduemyedozy: 10 mg deksametazon prvo uprave, zatim 6 mg.kazhdye 6 sati uz postepeno smanjenje doze u roku od 7-10 dana nakon operacije.

Sa razvojem peritumorous edem teče spovysheniem ICP i razvoj dislokacije fenomena (lateralni ili aksijalni) preporučila sleduyuschayaskhema terapija deksametazon :

- prvi uvod 1 mg / kg onda podderzhivayuschayadoza 0,25 mg / kg svakih 6 sati. Ova doza se zadržava ime vtechenie 3a = "OCRUn