Zdravlje Enciklopedija, bolest, lijekove, doktor, ljekarna, infekcije, sažeci, seks, ginekologije, urologije.

Srčana insuficijencija (HF) - patološko stanje izazvano neuspjeh srca kao pumpe, koja pruža odgovarajuću cirkulaciju. Manifestacija i posljedica patoloških stanja koja utiču na miokarda ili ometati srce: koronarne bolesti srca, bolesti srca, hipertenzija, difuzne bolesti pluća, miokarditis, infarkt distrofije (uključujući thyrotoxic, sport, itd), kardiomiopatija (uključujući alkohol) et al.

Akutnog zatajenja srca - akutna ili odgovarajuće, ili akutne manifestacije hroničnog zatajenja srca. Vidim. Također Srčana astma, edem pluća. Na patogenezi akutnog zatajenja srca i oblika vidi. Također ispod u opisu hronične srčane insuficijencije.

Hronične zatajenja srca. P a t e o g ene h. Posljedica je CH i manifestacija smanjenje ili povećanje krvi, ili protok krvi (e) pritiska u raznim linkovima centralne i periferne cirkulacije. Ove promjene ne nastaju samo kao direktna posljedica mehaničkih poremećaja pumpne funkcije srca, ali i kao rezultat neadekvatne reakcije adaptacije. Takve reakcije su tachy-i bradikardija, promjene u periferne vaskularne i plućni otpora, "centralizacija" cirkulaciju i drugih oblika punjenje krvi redistribucije, zadržavanje tekućine, natrijum, hipertrofija i proširenje pojedinih srčanih komora i tako dalje. Poremećaji hemodinamike zauzvrat dovesti do patoloških promjena u srca i krvnih sudova, i druge organe i sisteme i praćeni su poremećaji ograničavajući vitalnost aktivnosti pacijenta i, na kraju, prijeti mu život.

Simptomi variraju u različitim oblicima i fazama rada srca. Kliničke forme: 1. Kongestivno neuspjeh lijeve klijetke karakteristika mitralne kvara na teškim oblicima bolesti koronarnih arterija - posebno kod pacijenata sa hipertenzijom. Visok krvni tlak u plućne vene promovira punjenja lijeve klijetke i očuvanje adekvatne minutnog volumena. U isto vrijeme, zagušenja u plućima krši vanjski funkcija respiratornog i je glavni faktor otežavajućih pacijenta u ovom obliku zatajenja srca. Implikacija: dispneja, orthopnea, znaci zastoj u plućima auskultacionom (suho Rales ispod lopatice sele Rales) i X-zraka, srčane astme i edem pluća, sekundarne plućne hipertenzije, tahikardije. 2. lijeve klijetke neuspjeh izbacivanje karakteristika aorte mane (cm.), Ishemijska bolest srca, hipertenzija. Implikacija: cerebralna cirkulacije insuficijencijom (vrtoglavica, gubitak svesti, nesvjestica), koronarne insuficijencije, a ehokardiografskih sfigmograficheskie griznaki niskog izlaza. U težim slučajevima, moguće Cheyne - Stokes puls naizmjeničnog (rijetko), presystolic galop ritam (nenormalan ton IV), kliničke manifestacije kongestivnog neuspjeha lijeve klijetke. Fazi terminal može se pridruže u pravu neuspjeh komore. 3. Stagnant desne komore nvdostatochnost karakteristika mitralne i trikuspidne defekt, konstriktivni perikarditis. Obično priključen na kongestivnog neuspjeh lijeve klijetke. Implikacija: žila kucavica, visokog venskog pritiska, acrocyanosis, uvećanje jetre, subikterichnost, edem - abdominalne i periferne. 4. Pravo klijetke neuspjeh izbacivanje karakteristika stenoza plućne arterije, plućne hipertenzije. Dijagnosticira i prije svega radiografski (osiromašeni periferne plućne vaskularne obrazac). Može pokazati druge karakteristike ovog oblika: dispneja na strogo definiran prag vježbanja, desne komore hipertrofija - palpaciju, a zatim znakove i EKG-tip "pritisak opterećenje" (High zub, a ja odbiti T talasa u pravom prekordijalnim odvodima). U težim slučajevima, sive boje kože. 5. distrofičara obliku. Tipično, u završnoj fazi od desnog srca. Opcija: a) kahekticheskiy- b) edematozne sa izmjenama degenerativnih distrofije na koži (stanjivanje, sjaj, glatkoću figure, mlohav), edem - zajednički ili smanjene pokretljivosti, gipoalbuminvmiey, u najtežim slučajevima - u anasarka-) nekorrigiruemoe gubitka soli.

U nekim slučajevima, u prvi plan promjene srca (kardiomegalija, atriomegaly, fibrilacija atrija), što ukazuje "središnji" oblik HF. Kao poseban oblik sa specifičnim mehanizmima i manifestacije poremećaja cirkulacije tretirane sa CH "plava boja" kongenitalne nedovoljna krvotok u plućne i nesnizhennym ili višak - u velikom, u plućno srce, hipertireoze, anemija, arteriovenske fistule, ciroze jetre, i aritmogenim CH. Pacijenti sa djetinjstvu mogu razviti "pasivna adaptacija" (Small težine i visine, loše fizičkom razvoju, drastično smanjena fizička aktivnost, infantilnost). Ovi oblici zatajenja srca se mogu naći u raznim kombinacijama, često su u stanju da izdvoje samo trag obliku.

Fazi razvoja i stupanj težine i sa m n o d CH minuta. Među brojnim funkcijama CH nabrojanih u opis jedne faze ili drugog, potrebno je izdvojiti nekoliko, od kojih je svaki dovoljan da se utvrdi određeni korak. Korak I: CH subjektivnih simptoma u umjerenim ili većim opterećenjem. Stage IIA: 1) izrazila CH subjektivnih simptoma na niskim nagruzkah- 2) ortopnoe- 3) uklapa udushya- 4) rendgenske difrakcije, u nekim slučajevima - i elektrokardiografskih znaci sekundarne plućne gipertenzii- 5) ponovno pojavljivanje otekov- 6) ponovo raste pecheni- 7 ) kardiomegalija bez druge karakteristike ovog stadii- 8) fibrilacijom atrija bez druge funkcije ovoj fazi. Faza IIB: 1) ponavlja epizode srčane astmy- 2) stalna periferne oteki- 3) značajne abdominalnih oteklina - konstanta ili ponovno u nastajanju 4) stalni porast u jetri, što može skratiti vrijeme tretmana, ali je i dalje uvelichennoy- 5) atriomegaliya- 6) kardiomegalija u kombinaciji sa najmanje jednim od simptoma prethodnog stadii- 7) fibrilacijom atrija u kombinaciji sa najmanje jednim od karakteristika prethodnog koraka. Stage III, terminal 1) teška subjektivne smetnje na minimum opterećenja ili pokoe- 2) ponavlja u roku od nedelju dana epizode srčanih astmy- 3) distrofije promjene u organima i tkivima.

Ako postoji barem jedan "dovoljno" znak težu fazu, ona mora biti instaliran upravo ovoj fazi. Prednost se daje kliničkih kriterija. Negativni rezultati instrumentalne studija su često nereprezentativnim. Takva kraju najočitiji manifestacija CH kao smanjenje minutnog volumena, nedovoljan protok krvi do organa i tkiva i njihova nedovoljna dovod kisika može biti odsutan, ne samo sam, ali i kada je to moguće opterećenje pacijenta. Kao što su parametri vezani krvnim pritiskom ne može ići dalje od široke granice normalnog varijacije i teške zatajenja srca - sve do zadnjih dana i sati života pacijenta ("na patološki nivo kompenzacije").

Najznačajniji "direktan" manifestacije zatajenja srca, određuju kvalitet života pacijenta, na skali, prihvaćena u međunarodnoj praksi izmijenjena klasifikaciji New York Heart Association. Funkcionalna klasa (FC) određeni su pojava bolnih otežano disanje, lupanje srca, prekomjerne umor, ili angine bol - barem jedan od ovih subjektivnih simptoma HF. Ove manifestacije nisu prisutne u "o FC". Kada klase I - IV se javljaju kod opterećenja različitim intensivnosti- FC! - za opterećenja iznad običnih (prilikom hodanja brzo na prizemlju ili pri penjanju strmim) - FC II - kada obični prate aktivnosti svakodnevnog života, umjerena opterećenja (pojavljuju kada je pacijent u rangu sa drugima svoje godine na prizemlju) - FC III - u malo manje obične opterećenja, koje uzrokuju da se zaustavi kada hoda na prizemlju u normalnim tempom, dok ne-RunFast uspon na jednoj etaži-FC IV - kod minimalnog opterećenja (nekoliko koraka po sobi, stavljajući na njegov ogrtač, košulju) i Bilo sami.

Za procjenu tolerancije na fizičku aktivnost obavlja testove dozu fizičke aktivnosti (bicikl ergometru, traci za trčanje). U akutni i subakutni oblici koronarne bolesti arterija, aorte i subaortalno stenoza, visok krvni pritisak, teškom srčanom insuficijencijom su kontraindicirana.

U proširio dijagnozu treba imati oblik i stepen (korak) CH, a glavni simptomi: fibrilacija atrija, srčane astme (rijetke privatne epizoda), edem pluća, sekundarne plućne hipertenzije, hepatomegalija, ascites hydropericardium, anasarca, kaheksija, kardiomegalija, atriomegaly .

To je objektivno procijeniti subjektivnih simptoma i osigurati da su zbog upravo CH umjesto drugog razloga - kao što je na primjer bolesti pluća ili neurotične reakcije. U slučaju sumnje, treba brisati plućne, bubrežne insuficijencije, ciroze jetre, myxedema.

L e h n režim i dijetalna :. In! faza - u skladu sa rada i odmora, umjerena vježba (ali ne i sport!). U težim fazama vježbe treba ograničiti, povremeno ili trajno dodijeljen krevet, polupostelny modu. Dijeta - puni, lako probavljiva, bogata proteinima, vitaminima, kalijuma. Dijeta ds 10 ne ispunjava ove zahtjeve. Ona treba da izaberu dijeti broj 5, poželjno je - bogata voćem, svježi sir i vrhnje. Kada je sklonost zadržavanja tečnosti i hipertenzije pokazala umjeren ograničenje soli. kratkoročne stroge soli dijeta može biti dodijeljen sa masivnim edem. Dugoročni (više od jednog - sedmica) upotreba ishrane № 10, posebno u kombinaciji sa salureticheskim terapija može dovesti do opasne gubitka soli. Efektivna posta dana, tokom kojih se koristi monotono, lako probavljiva, natrij klorida loše hrane (riža, jabuka, riža, i tako dalje. E. dana). Tretman posjeta prikazan u fazi I i IIA, i kao izuzetak - i IIB korak.

terapija lijekovima varira s različitim oblicima, porijekla manifestacije i CH. To treba obaviti u kontekstu ograničene fizičke aktivnosti. Kod hroničnog zatajenja srca adekvatnu medicinsku terapiju treba biti konstantan - neprimerenim njegovo uklanjanje često rezultira dekompenzacije.

Srčani glikozidi su prikazani uglavnom u kongestivnog zatajenja srca, fibrilacija atrija. Oni su kontraindicirana u opstruktivne hipertrofične kardiomiopatije sa teškim hipo- i hiperkalemija, hiperkalcemija, AV bloka, WPW sindrom sindrom bolesnog sinusa, ventrikularna aritmija - česte, Man, polytopic i ritam allodromy, kao iu paroksizmima ventrikularne tahikardije. Sa smanjenim otklanjanje srčanih glikozida (zatajenje bubrega, poodmaklih godina) smanjuju doze održavanja od 2 - 3 puta i, ako je moguće, s obzirom na ispravljanje sadržaj kreatinina u serumu ili glikozid.

Srčani glikozidi su dodijeljena u dozama blizu maksimuma tolerisati na recepciji CH - trajno. U početku (od 2 - 3 dana) dao udarna doza, zatim dnevna doza smanjena na 1,5-2 puta. Naknadno odrediti doza održavanja u zavisnosti od reakcije pojedinca pacijenta, tako da je puls se zadržao na 52-68 min u 1 sama i ne prelazi 90 - 100 u 1 min, kada je minimalno opterećenje. Kada se proteže na povećanje doza održavanja režima motora. Kada simptomi glikozida intoksikacije, predoziranja (bradikardija ili prijetnje - brzom smanjenje pulsa do 60 u 1 minuti ili manje, mučnina, povraćanje, izgled zhepudochkovyh zkstrasistol - polytopic, par ili frekvencija veća od 5 - 6 u 1 min, AV bloka i i dr.) liječenje srčanih glikozida treba odmah prekinuti, a ne ograničeno smanjenje doze. Sa nestankom predoziranja simptome, ali ne ranije od 3 dana nakon 2 (nakon digitoksin - nakon 2 do 4 tjedna) liječenje ponovo pokrenut uz smanjenje dnevne doze za 25 - 75%. U težim slučajevima glikozida intoksikacija administrira unitiol (5% rastvor za 5 - 0 ml / u, onda 5 ml 34 puta na dan). Prema svjedočenju koje antiaritmi terapije (vidi. Aritmije, srčani blok). Pacijent i njegova porodica treba da bude upoznat sa pojedinačnim režim srčanih glikozida i sa znakovima predoziranja.

Digoksin upravlja 2 puta dnevno u obliku tableta Gyu 0,00025 g ili parenteralno u 0.5 - 1.5 ml 0,025% rastvor (vrijeme zasićenja), a zatim u 0,25-0,75 mg (doza održavanja) po danu. Umjesto da imaju digoksina može primijeniti manje stabilni efekt tselanid izolanid ili tableta 0,00025 g ili kapljice 10-5 kapi od 0,05% rastvora i antozid 15-20 kapi od 2 - 3 puta dnevno. Jedna tableta digoksin odgovaraju 1,5-2 tablete tselanida ili 16-0 tselanida kapljice i Lantosidum. Primjena od najaktivnijih srčanih glikozida digitoksin (0,1 mg tablete) zahtijeva posebnu njegu (toksično dejstvo i opasnost od srčanog zastoja mogu se čuvati nakon pripreme na 2 - ~ nedelje). Izbor doza srčanih glikozida, po pravilu, treba obaviti u bolnici. Parenteralne administracije kratkog dejstva lijekova (strophanthin, Korglikon) se održava u prvim danima liječenja najtežih pacijenata sa kasnijim prelazak na oralni tretman. 0,05% rastvora strophanthin 0,25-1 ml ili 0,06% otopina Korglikon 0,5-1 ml upravlja u venu kap po mogućnosti sa izotonični natrijev rješenje klorida ili 5 - 10% rastvor glukoze, 2 puta dnevno. Ako tahikardija preporučljivo je započeti liječenje s intravenskim digoksina.

Diuretici su prikazani ne samo u edem, proširenje jetre, eksplicitne zagušenja promjene u plućima, ali iu latentnom zadržavanja tečnosti, od kojih je znak je da se smanji dispneja odgovor na suđenje daje diuretina. Propisana u najmanju efektivnu dozu, obično u pozadini tretmana sa srčanim glikozidima. Massive diuretik teralen početi u krevetu odmor. Režim rade individualno i ispravljanje u toku tretmana. Efikasnije su obično isprekidani liječenja kada se lijek daje 2-3 puta tjedno, a rjeđe ili kratki (2 - 4 dana) intervalima. Povećanje doze i učestalosti primjene lijek treba dati prednost alternacija (promjeni) ili kombinirani upotreba diuretika s različitim mehanizmima djelovanja i uticaja na acido-baznog statusa. Pojavom vatrostalnih da diuretika može biti korisno privremeno (5-7 dana) od otkaza, pokušaj da se poboljša tretman spironolakton. U većini slučajeva, diuretici su efikasniji ako se uzimaju na prazan želudac, pacijent za 4 - 6 sati, a ostaje u krevetu, ako pražnjenje je dodijeljen ishrane na dan prijema. O djelotvornosti terapije uz povećanje u dnevnim diureze, pete otok i smanjenje težine ukazuje na smanjenje dispneje i smanjenje veličine jetre u dijelu. Pokušaji da se postigne sa masivnim diuretika značajno smanjenje veličine jetre je obično neuspješne i prepuna opasnosti nvobratimogo poremećajima vode soli ravnotežu. Kada je izrazio trbušne oticanje (gidrozorakse, hydropericardium, ali samo raseljenih - u masivnim ascitesom) fluid evakuacije mogu biti mehanički (podbada). Glavne komplikacije diuretika uključuju hipokalemija, hiponatremija, hipokalcemijom (diuretika) gipohporemichesky alkalozom, dehidracija i hipovolemija - ponekad sa formiranjem i napredovanje phlebothrombosis Manje (uglavnom dugotrajnim masivnim liječenje određenih lijekova, posebno tijazidnim derivata, etakrinska kiselina) uzrok hiperglikemije, hiperurikemija i drugih štetnih događaja. Posebno upozoravaju protiv opasne po život dehidraciju diuretika (suhi bukalne sluznice).

Dihlotiazid (hidrohlorotiazidom) se koristi u obliku tableta od 0,0L g ili po mogućnosti sastoji triampur (tablete koje sadrže 12,5 mg dihlotiazida i 25 mg kalijum diuretik, triamteren). Ovi lijekovi se daju u dozi od 1 tablete 1 - 2 puta tjedno za 1 - 2 tablete dva puta dnevno za prva 2 - od 5 dana, nakon čega 1 - tableta 1 - 3 puta tjedno ili svakodnevno. Moćan petlje diuretik furosemid (Lasiks), tablete od 0,04 g ili parenteralno (2 ml 1% rastvor Lasiks) uzrokuje diurez u trajanju od 4 -. 6 sati Massive (5-8 tablete tjedno) tretman dovodi do smanjenja diuretik efekt i hipokalemija. Kada dugotrajnoj terapiji održavanja je poželjno da se ograniči oznaka furosemida na 112 tableta (0,02 g) i od 2 - 3 puta tjedno - samostalno ili u kombinaciji s triampur. Brzo djelovanje i svojstvene furosemid početni ekstrarenalno krvi redistribucija efekt pražnjenja plućnom čine ga posebno vrijednim intravenske primjene u dozi od 0,04-0 08 g u slučaju nužde (srčane astme, edem pluća). Clopamide (brinaldiks) tablete od 0,02 g furosemida diuretski efekat je inferioran, ali bolje toleriše (neforsirovannom diureza - do dana). Je dodijeljen 10 - 20 mg 1-2 puta dnevno 1 jedanput za 10 - 15 dana. Hipotenzivni efekt je izraženiji nego kod drugih diuretika, tretman nije praćen clopamide ortostatska reakcije. Ethacrynic kiselina (Uregei) tablete od 0,05 g se primjenjuje u izolaciji ili kalijum diuretik u dozama od 1 tableta 1-2 puta tjedno na 2 - 3 tablete ujutro nakon obroka kratke kurseve za 2 - 4 dana u razmaku od od 2 - 3 dana . Diakarb (fonurit) tablete davati u 0,25 g za dan ili kratki (od 2 - 3 dana) kursami- prikazani samo kardiopulmonalne insuficijencije, hiperkapnije.

Periferne vazodilatatori se daju u težim slučajevima, nedostatak efikasnosti srčanih glikozida i diuretici samostalno ili u kombinaciji sa agentima ovih grupa. U oštrom stenoza (mitralni, aorte) i sistolički krvni tlak 100 mm Hg i ispod ne bi trebalo da ih koriste. Pogodno venske dilatatora - (. Nitrosorbid 0,02 g, itd) nitropreparatov u visokim dozama smanjen ventrikularne pritisak punjenja ("preload") I koji su efikasni u kongestivnog neuspjeh. Pogodno arteriola dilator apressin (Hidralazin) od 0.025 g po tableti davati na 2 - 3 tablete 3 - ~ puta dnevno, a kalcij antagonista fenigidin (nifedipin, Corinfar) tablete od 0,01 g upravom kako bi se smanjila afterloada kada su hipertenzivna CH- to može biti korisno u umjerenim zatajenjem srca kod pacijenata sa aorte ili mitralne insuficijencije. Moćan universapnogo vazodilatatori, venuloarteriolyarnogo korake: prazosin upravlja od 2 do 10 mg / dan (prva doza od 0,5 - 1 mg, kratki tretman naravno), kaptopril, u dnevnoj dozi od ,075-,15 g kombinaciji korištenja venulo- arteriolodilatatorov i prikazan na teška, vatrostalne srčanih glikozida i diuretici CH sa značajnim dilatacija leve komore, kao i hipertenzivne zatajenja srca. Efektivna vazodilatatori liječenje kombiniranog djelovanja je praćena smanjenjem volumena lijeve klijetke i obnovu osjetljivost na glikozida i diuretici.

suplemenata kalijuma propisane za liječenje srčanih glikozida, diuretika i steroidnih hormona. Oni treba koristiti kada ventrikularne ekstrasistole, EKG dokazi o hipokalemija, kada vatrostalnih srčanih glikozida tahikardija, nadutost u kritično bolestan najprikladniji, iako ne dovoljno uvijek pružiti potreba u kalijum zbog odgovarajuće ishrane (šljive, suhe marelice, kajsije, kajsija, breskva, šljiva sok od repe, itd). Kaliynormin, pjenušavi ili kalijum propisane 1 tableta od 2 - 3 puta dnevno u toku edy- kalij acetat (2 žlice tri puta dnevno) se općenito dobro podnosi, to je umjerena osmotski diuretik, a posebno je koristan kada je opasnost od acidoze u kritičnom stanju dobro podnosi ali sadrže malo kalija i Pananginum asparkam (administrira 6 tableta na dan). Kalij klorid se obično slabo podnosi bolnymi- propisane usmeno na samo 10% rastvor od 1 kašika 2 do 4 puta na dan nakon obroka s mlijekom, žele, voćni sok. Primanje kalijum droge unutra, zaustaviti bol u abdomenu (prijetnja ulceracije i perforacije zida želuca, tankog crijeva). Dolazni kalij vnutrikpetochnoe prostora doprinosi intramuskularne inzulina u malim (4 - 6 kom) dozama. Kalijum antagonist aldosterona spironolakton (veroshpiron, aldactone) tablete davati na 0,025 g za 3 - 4 tablete u manje teške, a 10 - 1 2 tablete dnevno - otporan težim na terapiju sluchayah- je umjeren samostalno diuretski efekat vrši na 2-5 dana liječenja. To izaziva blage acidoze. Produženo liječenje može biti reverzibilni ginekomastija.

Fazi distrofije / ubrizgava albumin koristi Essentiale, anaboličkih steroida - retabopil (1 ml 5`lo rješenje 1 put u 10 - 20 dana) ili fenobolin (1 ml 2,5% otopine u 1 vrijeme 7 - May 1 dana) u mišić. Ovi lijekovi su kontraindicirana kod raka prostate, fibroznog mastopathy, neoplazme. Potreba za evakuaciju tečnosti iz pleure ili srčanoj kesi je indikacija za hitnu hospitalizaciju.

Infusion terapija je rijetko potrebna kod pacijenata s kroničnim zatajenjem srca, kršenje vode-sol ravnotežu i kompleks preraspodjele volumena krvi (CBV). To zahtijeva posebnu njegu, čak i kad vrlo male količine različitih sa diureze i nedostatak BCC. Treba uzeti u obzir opasnost po hypervolemia, srčane cirkulacije preopterećenja, i ekstra-intravaskularne overhydration, intracelularni hyperhydration (rizik administracija glukoze) i hydropenias (opasnost od uvođenja koncentriranim hiperosmolatni rješenja, natrij hporida, diuretici) i neuravnoteženost ekstra i intracelularne sadržaja kalijuma i drugih elektrolita. Rezultat tih povreda može biti edem mozga, edem pluća, i drugih komplikacija opasnih po život, iznenadna smrt. Fluid terapija treba obaviti pod strogim indikacijama, diferencirana, po mogućnosti - odmah nakon forsirane diureze, pod nadzorom medicinskog osoblja. Intravenske infuzije treba da bude pod kontrolom venskog pritiska, lako ostvariti bez posebne opreme i preko staklena cev koji je povezan preko majica sa sistemom crijevo za intravensku infuziju.

Da biste ograničili emocionalni stres propisati sredstva za smirenje - sibazon (diazepam) 0,005 g ili nozepam (tazepam) 0.01 g nesanica Kada se daje nitrazepam (radedorm) 0,005 - 0,01 grama po noćenju.

Sposobnost za rad u fazi I sohranena- teške fizičke poslove protivopokazan- IIA u fazi onemogućena ili ograničena u utrachena- IIB - izgubljen u fazi III pacijenata zahtijevaju konstantnu stalnu brigu.

Prevencija CH svodi na prevenciju i liječenje osnovne bolesti, savjetovanje, zapošljavanje. Sistematski adekvatan tretman od zatajenja srca, prevenciju i liječenje interkurentne bolesti energične sprječava (inhibira) progresiju zatajenja srca.