Urologije i andrologija, rano otkrivanje raka prostate i raka bubrega u kliničkom ispitivanju

raka prostate trenutno vremyazanimaet 1-2 u strukturi morbiditeta i 2 - 3 smrtnosti od raka među muzhchinv najrazvijenijih zemalja. Postojeće metode dijagnostike i liječenja raka prostate omogućavaju pravovremeno otkrivanje efikasan tretman ove bolesti.

Pak raka prostate (karcinom prostate) - jedan od najčešćih zlokachestvennyhnovoobrazovany u srednje dobi i starijih muškaraca. Više od 80% pacijenata su u dobi od 65 godina. U nastoyascheevremya u SAD-u od raka prostate - najčešći oblik muškog zlokachestvennyhopuholey su 1996. godine otkrila 317.000 novih pacijenata umerlo- 41 400. Vjerojatnost od razvoja raka prostate mikroskopskim protyazheniizhizni je 30%, a vjerojatnost smrti - 3%. Bolshoevliyanie morbiditet ima geografski položaj irasovaya pripadnosti. Najveću učestalost, 100nA preko 100 000 ljudi, dogodio kod muškaraca crne rase u SAD-u, gdje su razvili rak prostate u mlađoj dobi. Nizkayazabolevaemost naći u Aziji i Africi, gdje je vdesyatki puta manja nego u Sjevernoj Americi i severne Evrope. Vazhnymyavlyaetsya na činjenicu da je migracija u Sjedinjene Države kineske i japanske privoditk značajan porast incidencije ovih grupa naseleniya.Tak, dok je učestalost u Kini 1,2 - 1,7 na 100 000 stanovnika, učestalost raka među Kinezima koji su migrirali u Sjedinjenim Američkim Državama, dolazi do 28 na 100 000 stanovnika, što ukazuje na utjecaj faktora okoline AuditDepartment život. Međutim, učestalost latentnih raka prostate je gotovo ista čak u svim populacijama studirao i naći na obdukciju u 10 do 15% muškaraca koji su umrli od raznih uzroka i kod onih starijih od 60 leteta brojka doseže 30%. Incidencija raka prostate u Rusiji sostavlyaet9, 3 po 100 000 stanovnika (svetski standard, 1995).

   Osim starosti, što je važan faktor rizika za yavlyaetsyanasledstvennost raka prostate. U prisustvu raka prostate u rodstvennikarisk krvi povećan od 2 - 3 puta, oko 9% PCa obuslovlenogeneticheskimi razloga. Zabolevaemostyui označena odnos između potrošnje hrane bogate životinjskih masti. Faktor riskayavlyaetsya višak kilograma. Geografskih prostate rasprostranennostraka korelaciji sa učestalost malignih opuholyamimolochnoy prostate i debelog crijeva. Dijeta stanovnika azijskim zemljama, u kojima je niska prevalencija od raka prostate, sadrži mnogo vitamina Ai biljnih estrogena koji neytralizuyutdeystvie androgena na prostatu. Prema drugima, ima zaštitni učinak vitamina E, čime se smanjuje rizik vozniknoveniyaraka 35%. Ispituje ulogu infektivnih agenasa, kao što su virusgerpesa, citomegalovirus. Utvrđeno je da pacijenti s rakom prostate, više boleyutvenericheskimi bolesti, njihove žene često pate od grlića maternice matki.Dostoverno raka pokazalo je da više od 50% prostate tumora soderzhatvirus humanog papiloma virusa. Pitanje povyshennomriske kod osoba koje imaju kontakt s kadmij, zaposleni nuklearnih elektrana.
Važnu ulogu u razvoju raka prostate igra hormonski status. Testosteron svoje jače metabolit dihidrotestosteron formirana vtkani prostate pod uticajem enzima 5a-reduktaze, su neophodni za normalan rast i razvitiyapredstatelnoy žlijezde. Hormonalna hipoteza PCa podtverzhdaetsyauspehami hormonsku terapiju, mogućnost raka u zhivotnyhv rezultat dugotrajnog izlaganja androgena. Osim toga, rak prostate ne razvija kod muškaraca kastriran prije zaversheniyapolovogo razvoj i vrlo rijetko - kada neuspjeh fermenta5a-reduktaze.
Patološki anatomiju. Do 70% PCa razvivaetsyav periferne zone, oko 10 - 15% tumora su lokalizovani vtsentralnoy zoni, kao iu drugim slučajevima - u tranziciji zoni predstatelnoyzhelezy. Oko 15 - 30% muškaraca starijih od 50 godina obnaruzhivayutRPZh da nema kliničkih manifestacija ili rak latentna. Kakpravilo, koji su mali, dobro diferencirani tumori razmeramimenee 0,5 cm3, povećanje volumena prati utratoyharakternyh moždanog udara diferencijacije. Osim toga, utvrđeno je chto10% tumora uz mali volumen od 0,5% od 1 cm3 invaziju kapsule.
Nedavno, za histološku klasifikaciju shirokoispolzuetsya Gleason sustav (1966), razlikuje pet gradatsiyi na osnovu stepena organizacije tumorskih ćelija kao chetkorazlichimyh žlezdane strukture.
Gradacija 1: tumor se sastoji od malih uniformi žlijezdaminimalne promjene jezgara.
Gradacija 2: tumor žlijezde koja se sastoji od klastera i dalje razdelennyhstromoy ali se nalazi bliže jedni drugima.
Gradacija 3: tumor žlijezde koja se sastoji od različitih veličina i stroeniyai imaju tendenciju da se infiltriraju okolno tkivo i strome.
Gradacija 4: Tumor se sastoji od abnormalnih ćelija i očito infiltriruetokruzhayuschie tkiva.
Gradacija 5: predstavlja tumorskih ćelija nedifferentsirovannyhatipichnyh slojeva.
Jer rak prostate često ima heterogena struktura, dlyapodscheta Gleason rezultat sumiraju dva najveća znacheniyugradatsii. Rezultirajući broj bodova je važan prognosticheskimkriteriem. Pacijenti s manjim brojem bodova 4 PCa metastazirovalv 2, 1% godišnje, između 5 i 7 - Komentar za 5,4%, a više od 7-13,5% slučajeva.
Verovatnoća lokalno širenje tumora za 10 letv ovisno o broju bodova na Gleason predstavljeni u tabeli.
Klinici. Savremene dijagnostičke mogućnosti pozvolyayutvyyavlyat prostate bolesti u ranoj fazi, ali u više od 50- 70% pacijenata sa dijagnozom izložba III - IV stadiizabolevaniya. raka prostate dugo može biti asimptomatski, pojava kliničkih manifestacija često ukazuje na daleko naprednije proces. To je jedan od prvih simptoma poremećaji mokrenja: česte i ponekad bolno mokrenje, spor tok, teškoće u početkom mokrenje, osjećaj nepolnogooporozhneniya mjehura u 20% slučajeva ostrayazaderzhka urina, iako je moguće, i urinarne inkontinencije. Pored toga, razbolio izrazio lokalno uznapredovali tumori mogu nablyudatsyagematuriya, bol u međice i suprapubičnom, sdavleniyamochetochnikov simptomi, infekcije urinarnog trakta, impotencija, gematospermiya.Mestno napredne prostate može uticati na otdelpryamoy distalne crijeva i uzrokovati simptome kao što su zatvor, napinjanje ikrovotechenie direktne crijeva. U prisustvu metastaza u regionarnyelimfaticheskie čvorova može izazvati oticanje skrotuma, donji konechnostey.Harakternymi hematogeno metastaza raka prostate koštanih metastaza su zdjelice, lumbalne kralježnice s paraplegijom vozmozhnymrazvitiem.
Dijagnozu. Digitalni pregled prostate zhelezycherez rektum je jednostavan, jeftin i sasvim effektivnymmetodom dijagnozu raka prostate. To metodadostigaet osjetljivost od 80% i specifičnost od 50%. Simptomi raka prostate yavlyayutsyauchastki gustoća kamenom u prostate tkiva i njegove asimetrija, nepokretnost zbog priraslica sa okolno tkivo, palpiruemyesemennye mjehurića (simptom "bik rog"). Differentsialnuyudiagnostiku treba izvršiti sa kamenjem, BHP predstatelnoyzhelezy, posebno u vlaknastih formi, granulomatozna prostatitisa, tuberkuloze. Većina označena podcjenjivanje fazi kao mali se nalazi u prednjoj tumora prostate obično nisu opipljiva. Citologija uzlovogoobrazovaniya biopsija prostate, identifikovao digitalni rektalnomissledovanii, 40 - 50% su od raka.
Nedavne studije pokazuju da laboratornyhmetodov od najvažnijih je određivanje seruma prostaticheskogospetsificheskogo antigena (PSA). PSA - glikoprotein uchastvuyuschiyv sperme ukapljivanje. Kada povećanja njegove razine iznad 6 ng / ml u tretimuzhchin otkriti prostate. PSA naći u serumu kao svobodnoyi povezan sa a1-himotripsin forme. U bolesnika s BHP predstatelnoyzhelezy dominiraju povišen nivo slobodnog PSA, dok bolnyhrakom - u vezi. Određivanje PSA - je naiboleeeffektivny metoda za otkrivanje raka prostate u masovnim anketama diagnosticheskayatsennost način povećava kada se koristi u kombinaciji spaltsevym rektalni pregled. Osim toga, za povysheniyaklinicheskoy značaj ove metode određuje faktore kao što su indeks PSA ili gustoća (korelacija između seruma urovnemPSA i veličine prostate, indeks PSA barem 0,15opuhol vjerojatno je klinički beznačajno), uspostavljanje vozrastnyhnorm (od razine PSA rasti s godinama). Osim toga, na nivo link PSA i prevalencija opuholevogoprotsessa: PSA nivoi su često 10 - 20 ng / ml ukazuju prorastaniikapsuly razine iznad 40 ng / ml - prisustvo metastaza. Ispostavilo se da je ponovio razine PSA mogu se koristiti dlyaotsenki efikasnost tretmana. Uvjerljiv informacije znacheniiPSA ukazuju na to da je povećanje u razini PSA i digitorektalni otsutstviipatologii studija pokazuje vypolnenietransrektalnoy ultrazvuk prostate slike i, ako je potrebno, multifokalne igla biopsija prostate.
Dijagnostičke metode važno je ultrazvukovoeissledovanie transrektalnom prostate, omogućavajući da se identifikuju opuholido 1 cm u promjeru. Sa UST ocenio rasprostranennostopuholevogo proces klijanja u kapsulu odnosom mochevympuzyrem i rektuma. Poseban način vrijednost vozmozhnostosuschestvleniya praćenje napretka igle kada punktsionnoybiopsii. Magnetna rezonanca i kompjuterske tomografije takzheispolzuyutsya za istraživanje prostate, ali je njihov effektivnostne prelazi UST rezultate, jednostavnost i sigurnost ultrazvuka zasluzhennopozvolyayut je vodeći način uzeti u obzir.
Do danas ne postoji konsenzus oko tselesoobraznostiprovedeniya skrining raka prostate. Postojanje jednostavne metode ispitivanja (DRE, PSA), vyyavlenieopuholi u ranoj fazi, kada je to moguće potpuno izlečenje pacijenta, nesumnjivo prednost skrininga. Međutim, postoji mišljenje da je rano otkrivanje latentnih CaP neyavlyaetsya prikladno. Dugo očekivani životni vijek bolnyhbessimptomnym prostate u usporedbi s kliničkim može biti obuslovlenamedlennym rast tumora, i rano otkrivanje može privoditk pogrešno dijagnosticiranje i overtreatment. Stariji polozhitelnyyeffekt skrining muškarci ne mogu biti toliko značajni kao u boleemolodyh pacijenata, jer je vjerojatnost značajnog progressirovaniyazabolevaniya ih ispod. Osim toga, votnoshenii efikasnost skrining smanjenje smrtnosti nije dokazano.
Tretman. U liječenju raka prostate trenutno ispolzuyutsyaprakticheski sve metode specifične efekte primenyaemyev onkologija - hirurški, radijacija, hormonski, lekarstvennyy.Vybor tretman ovisi prvenstveno o procesu rasprostranennostiopuholevogo.
U liječenju lokaliziranog raka prostate (T1-2) koriste sleduyuschiemetody: budnim čekanju, terapija zračenjem, operaciju. Ekspek- često ispolzuetsyapri korak T1 (tumor nije određeno klinički, histološki obnaruzhennayasluchayno) pozhilogovozrasta u bolesnika s tumorima niskog stepena forme. Kada stadiiT1a (tumor zauzima manje od 5% rezitsirovannogo materijala) kartinaprogressiruyuschey bolest razvija više od 10 godina na 6% bolnyh.Neobhodimym je pravilno utvrđivanje razine PSA.
Međutim, u lokalizirane oblika raka prostate češći je aktivan terapijski pristup, uključujući primenenieluchevoy terapija ili operacija.
U zračnu terapiju bolesnika od raka prostate često ispolzuetsyastaticheskoe multi-polje i / ili rotacijskim zračenje udaljenosti, barem - intersticijski - pomoću radioizotopa (Au-198, jod-125). U intersticijske izloženosti radijaciji na prvom etapetselesoobrazno obavljaju karlice limfadenektomije. Uluchshenierezultatov prikazan u kombinaciji s lokalnim terapiju zračenjem mikrovalne gipertermiey.Pri vođenja terapije zračenjem je izuzetno važno tochnayatopometriya je to moguće, kao i rezimirajući odgovarajuću dozu - ne manje od 65 -70 Gy. Te potencijalne komplikacije terapije zračenjem kao proktityi cistitis javljaju u 5 - 20%, urinarna inkontinencija, impotencija -do30%. Nedavno je širenje postane tako nazyvaemayaconformal radioterapiju, koji uz pomoć novih tehnologiyobespechivaet preciznije fokusiranje snopa. Sve u svemu rezultatyluchevoy terapija porediti sa rezultatima operativne lecheniyai se detaljno govori u posebnom članku u ovom broju.
Prema većini urologa, najbolji način liječenja je ogranichennogoRPZh radikalna prostatektomija. Ova operacija tselesoobraznav kada životni vijek bolnogosostavlyaet najmanje 10 godina. Ova operacija se izvodi, obično retropubiĉne pristup uključuje predstatelnoyzhelezy uklanjanje zajedno sa kapsulom, sjemene vezikule, prostaticheskoychastyu uretre, mokraćnog mjehura vrat, regionalne limfaticheskimiuzlami. Prednosti su polnoeudalenie radikalna prostatektomija tumora precizan staging, izlecheniesoputstvuyuschey prostate adenom, pouzdan podavlenieurovney PSA donja granica osjetljivosti kvaliteta analiza.K nedostataka uključuju postoperativni mortalitet (w0, 5%), i komplikacije kao što su impotencija (50 - 70%) , strikturauretralnogo anastomoze (5-17%), urinarne inkontinencije (3-36%).
Takve metode također se proučava lokalna akcija, krioterapija, laserska terapija, terapija usmjerena ultrazvukomvysokoy intenziteta. Preliminarni rezultati schitatpredlozhennye metoda veoma efikasna.
U liječenju uznapredovalog karcinoma prostate mjesta (faza T3) na kotoromopuhol rasti izvan prostate kapsule, preferira metode otdaetsyaluchevym efekte u kombinaciji s hormonskom terapijom. Imeyutsyasoobscheniya preoperativne hormonske terapije (androgena deprivacija obychnomaksimalnoy), što dovodi do "gormonalnomuumensheniyu fazi" i čini je moguće izvesti radikalnoyoperatsii (ova metoda je pod studija).
Većina pacijenata sa rakom prostate u trenutku dijagnoze imaju otdalennyemetastazy, prema nekim izvorima, ta brojka penje na 50 - 70% .U razliku od ograničenih i lokalno uznapredovali proces, 70% bolesnika sa metastatskim karcinomom prostate umre u roku od 5 let.S 1941. godine, kada je Huggins Hodges i prvi koji će opisati efekt hirurgicheskoykastratsii (bilateralni orhiektomija) i estrogena terapija u bolesnika s metastatskim karcinomom prostate, blokada androgenovyavlyaetsya osnovni princip liječenja pacijenata sa metastaticheskimopuholevym procesa. Korištenje estrogena ryadomsereznyh pratnji komplikacija, kao što su povećana zgrušavanja krovis venske tromboze, kardiovaskularni poremećaji. Shirokoerasprostranenie dobila antiandrogeni, poželjno pryamogodeystviya, t. E. Block androgenih receptora tkiva prostate direktno. Zlatni standard u liječenju metastaticheskogoRPZh sada smatra potpuno ili maksimalno androgennayablokada se sastoje u kirurških ili medicinske kastracije, što se postiže pomoću formulacije analogni gormonalyuteoniziruyuschego hipofize oslobađajući hormon (Zoladex) u kombinaciji sa antiandrogenamipryamogo koraka (Casodex, flutamid). Problem androgenih nas blokadyobsuzhdaetsya u posebnom članku u ovom broju.
Neuspjeh hormonske terapije karcinoma prostate delimično zbog činjenice da primernou 20 - 30% tumora pacijenata u početku neosjetljiv na gormonalnomulecheniyu, kao iu drugim slučajevima hormona razvivaetsyav prosjeka u 36 mjeseci nakon početka liječenja. U takvim slučajevima, kemoterapije pribegayutk čija učinkovitost je 20 - 40%, najefikasniji droge su adriamicina i proizvodnyeplatiny. I za liječenje metastatskog karcinoma prostate ispolzuyutsyatakie preparati Suramin inhibitor i epidermisa insulinopodobnogofaktorov rosta- gormonotsitostatik - estramustin fosfat liarozol- lijek inhibira uništavanje retinolska kiselina, Tako bolest, produžavajući antiproliferativni efekt retinoidov.Dlya borbi protiv bolova kostiju uspješno primjenjuje metastron (vodnyyrastvor stroncij-89 klorid), davati pacijentu intravenozno u 1 put 3-6 mjeseci.
Prema tome, upotreba celog kompleksa terapeutski meropriyatiypozvolyaet očekuju da će ostvariti povoljan rezultatovpri liječenje pacijenata od raka prostate u različitim fazama bolesti, odnakoryad neriješenih problema izucheniyadannoy dokazuje neophodnost daljeg problema.   

reference:

   1. Priručnik za onkologiju / ed. akad.RAMN NN Trapeznikova, prof. IV Poddubnaya. - M: KAPPA 1996..
2. Christensson A, et al. Serum prostata specifični antigen complexeDTO alfa 1-antihimotripsin kao indikator prostate cancer.J Urol 1993-150 (1): 100-5.
3. Catalona WJ. Upravljanje raka prostate. N Engl JMed 1994-331: 996-1004.
4. Coptcoat MJ. Upravljanje naprednih prostate cancer.Blackwell Science Ltd, 1996.
5. Denis LJ, et al. Izvještaj radionice konsenzusa o screeningand globalne strategije za rak prostate. Sancer 1995-1975 (5): 1187-207.
6. Denis LJ. raka prostate. Primarni hormonski tretman. Cancer1993-71: 1050-8.
7. Gleason DF. classification od prostaticcarcinoma. Rak Chemother 1996-1950: 125-8.
8. Schroder FH, et al. Skrining za rak prostate - necessityor gluposti? Eur J Cancer 1993-29A: 656-61.