Terapija razaranja pankreatitis: (. Ix proektsostavlen Materijali All-ruski kongres hirurga održan 20-22sentyabrya 2000. godine u Volgograd) dijagnoza i algoritam liječenja (nacrt) *

VvedenieBolnye akutnog pankreatitisa je 5-10% od ukupnog broja kirurških pacijenata. 15-20 / 6 nablyudeniyrazvitie akutnog pankreatitisa je destruktivna. Pripankreopekroze u 40-70% pacijenata zaraziti ochagovnekroticheskoy uništenje. Infektivne komplikacije čine 80% uzroka smrti kod pacijenata s akutnim pankreatitisom.
Svrha ovog dokumenta - stvaranje jedinstvene klasifikacije, standardizirani dijagnostički algoritam, istraživanje i lecheniyadestruktivnogo pankreatitis. Međutim, ovaj projekt ne mozhetohvatyvat sve aspekte ovog veliki problem. Dokumentasostavlyaet osnovi kao iskustvo kirurškoj ambulanti Ruske Federacije i podatke širom svijeta na istraživanju dokaza destruktivnogopankreatita problem.

Klinički i morfoloških klasifikacije akutnih pankreatitaPredlozhennaya sootvetstvuetsovremennomu nivo klasifikacije složene kliničke, laboratorijske i topicheskoyinstrumentalnoy dijagnozu akutnog pankreatitisa i njegovo raznoobraznyhoslozhneny. Ona se zasniva na razumijevanju fazičnom transformatsiizon nekrotičnog uništenje i razvoj komplikacija u zavisimostiot rasprostranjenosti i prirode lezije pankreasa (gušterače) i vlakana bryushippoy pod utjecajem egzogenih faktora endogennogoi infekcije.Oblici akutnog pankreatitisa
I. edematozne pankreatitis (interstitsialny).
P. nekrotičnog pankreatitisa (pankreasa) sterilni - za harakterunekroticheskogo poraz: masti, krvava, smeshannyy-- prevalencija lezija: melkoochagovyj, krupnoochagovyy-- lokalizacije: s porazom glave, tijelo, rep, sve otdelovPZh.
Sh nekrotičnog pankreatitisa (pankreasa) zaražena.
Komplikacije akutnog pankreatitisa /. Parapancreatic infiltrat.
P. pancreatogenic apsces.
III. Peritonitis: enzimskih (abakterial-ny), bakterijski.
IV. Septička fleglyuia zabryuishnnoy vlakana: parapancreatic, parakolicheskoy, paranef-Rala Łoii, karlice.
V. arrosive krvari.
VII. Žutica.
VIII. Pseudocista: sterilni, zaražen.
IX. Interne i eksterne fistule gastrointestinalnog trakta.
Glavni kliničkih i morfoloških formoydestruktivnogo pankreatitis u ranim fazama bolesti yavlyaetsyasterilny nekroze pankreasa. Zaražene oblik pankreonekrozavyyavlyayut prosjeku 25% pacijenata na tjedan 1, 30% - 2-yi 70% - na 3. tjedan bolesti. U smislu više od 3 medicinske bolesti obično razvijaju pankreatogenpye apscesa.

Dijagnoza akutnog pankreatitisa
Da se poboljša kvalitet dijagnostike i opredeleniyaprognoza akutnog pankreatitisa prvenstveno potrebno detalnayaotsenka kliničke bolesti, određivanje aktivnostipankreaticheskih enzima u krvi (amilaza, lipaza), urin (amilaza), Perito! Crazy eksudata, zvučnici gomeostatiches-cal parametara (bijelih krvnih zrnaca, leukocita indeks intoksikacije , hematokrita, glukoze, bilirubip, urea, kreatipin, ukupnih proteina, albumina, T Al, AST, LDH, Na, K, Ca, C1, ra07krovi), kao i sveobuhvatan instrumentalna ispitivanja vklyuchayuscheedannye ultrazvuk (US) vlasti zabryushishyu-goprostranstva i stomak, laparoskopija, kompjuterska tomografija (CT). Dijagnoza akutnog pankreatitisa provjeriti vtechenie prva 2 dana hospitalizacije pacijenta u hirurško bolnici.
Rendgen grudnog koša i trbuhaomogućuje diferencijalnu dijagnozu s perforacijama pologoorgana, mehanički ileus, set nalichieostrogo pluća ozljede (atelektaza, upala pluća, ARDS, sodruzhestvennyyplevrit).
ultrazvuk To je obavezno skriningovymmetodom RV evaluaciju stanja, bilijarnog sistema, i abdominalni plevralnoypolostey akutnog pankreatitisa. Ultrazvuk omogućava postavljanje diagnozostrogo pankreatitis u 40-85% slučajeva, ali to ne mora uvijek pomoći dostovernoverifitsirovat oblik akutnog pankreatitisa, karakterizira sostoyaniezabryushishyuy vlakana. Angažovanje Tehnike mjerenja parametrovgemodipamiki visceralne plovila, prostate zabryushishyuykletchatki gustoće i može poboljšati specifičnost, osjetljivost itochnost ultrazvuk u papkreonekroze.
laparoskopija obavezan medicinski diagnosticheskimmetodom. Međutim, metoda ne uvijek direktno osmotretPZh procijeniti opseg i priroda lezije pankreasa, peritoneum i kletchatkiza-peritoneumska prostora. Način videolaparoskopii pozvolyaetvypolnyat dekompresivna operacije na žuči, nekrsekvestrektomiicherez formirana omentopapkreatobursostomu i provoditdinamicheskuyu laparoskopiju i sanaciju trbušne šupljine s pankreatogennomperitonite.
Indikacije za liječenje i dijagnostiku lapar-Skopje1. Diferencijalna dijagnoza peritonitarazlichnoy etiologije.
2. klinički dijagnosticiran papkreonekrozdlya verifikaiii svoj oblik i odvodnje (želuca) u trbuhu polostipri enzimskih peritonitis.
3. Obavljanje laparoskopska holetsistostomiipri hipertenzije bshiarnom trakta.
CT "zlatni standard" samymchuvstvitelnym i metode istraživanja u akutnog pankreatitisa i egooslozhneniyah davanje sveobuhvatne informacije o stanju pankreasa izabryushinnogo prostor uključivanje zhelchevyvodyaschihputey u tom procesu, predstavljajući vaskularnih struktura i gastrointestinalnog kishechnogotrakta.

Indikacije za CT u akutnog pankreatitisa: - Verifikacija akutne kliničke forme pankreatitapri dovoljno informacija o kliničkim, instrumentalne i laboratorijske (ultrazvuk, lapar-scopy) podataka.
- Rejting učestalost i prirodu i razne porazheniyaPZh sekcije zabryushshshoy vlakana na papkreopekrozev za 3- Yu dana od vremena hospitalizacije (timing issledovaniyaopredeleny za optimalno vrijeme razvoja razgraničenja RV).
- Pogoršanje ozbiljnost stanja pacijenta u svyazis sumnja razvoj složenih oblika.
- Prisustvo opipljiv infiltracije u sochetaniis znakova sistemske upalne reakcije i toksičnosti.
-Za planiranje i izvođenje trapskutappyhdiagnosticheskih i terapijske uboda i / ili odvodnje zhidkostnyhobrazovany retroperitonealna lokalizacije.
- Kako bi se utvrdilo operativnogodostupa volumena upravljanje i planiranje hirurške intervencije.
CT podaci su osnova obektivizirovannoyotsenki težine akutnog pankreatitisa. CT sa poboljšanje kontrasta (pankreatoangioskanirovanie) sa visokom preciznošću diagnostirovatnalichie pancreatonecrosis surround prevalencija i lokaciju, da otkrije različite komplikacije angiogenpye (arrosion pankreaticheskihi parapankrea-čki plovila formiranje psevdoapevrizm, okklyuziyuvetvey portal vene).
To treba da izdvoje pet stupnjeva težine zabolevaniyapo CT sa povećanje kontrasta, što može biti integrirani sumiranje procjene prevalencije harakteraporazheniya razmjera i kod akutnog pankreatitisa:
A) Normalno prostate (G bajtova).
B) lokalne ili difuzno uvećanje prostate u sochetaniis gipodensivpymi uključaka u tkanine sa nejasnim konturama, povećana gušterače kanala (1 BAPL).
C) Promjene u tkivu / 7G sličan korak B, pridružio i upalne promjene u parapapkreaticheskoykletchatke (2 boda).
D) Promjene u C + single tečnost obrazovaniyavne RV (3 boda).
E) D + Promjene dva ili više likvidnih obrazovaniyvne RV ili prisustvo apsces - nadutost (4 boda).
CT i ultrazvuk razliku zhidkostnyeobrazovaniya upalnih meko tkivo iz nekrotičnog mase, ali ne daju dijagnozu sterilnog i zaraženih harakteradestruktsii. U tom smislu, metoda ranog i precizne differentsialnoydiagnostiki sterilne nekrotičnog pankreatitis i septičku oslozhneniyyavlyaetsya perkutane punkcije pod kontrolom ultrazvuka ili CT nemedlennoyokraskoy Gram bris biosubstrate bakteriologicheskimissledovaniem pratio odrediti tip mikroorganizama i njihovih chuvstvitelnostik antibiotika.
Endoskopska vizualizacija faterova sosochkai retrogradnom cholangiopancreatography (ERCP), i na neobhodimostiendoskopicheskaya pas pillotomiya prikazan na biliarpom pankreatites opstruktivne žutice i / ili holangitis zasnovan promjera otkrivanje rasshirennogov zajedničkog žučnog kanala, prema SAD-u i neeffektivnostikompleksnoy konzervativna terapija za 48 sati.

Evaluacija Cilj procjena težine težine akutnog pankreatitisa se sastoji od tri glavne faze, treba se održati u svim bolnyhv u prva 2 dana hospitalizacije.Primarni (inicijalni) evaluacija tyazhestiostrogo pankreatitis podrazumijeva razlikovanje nainterstitsialnuyu klinički oblik bolesti i na pan-kreonekroz osnovaniivyrazhennosti lokalne simptome trbušnih organa svoj neuspjeh sistema skladu organa (srčani, respiratorni, bubrega, jetre, creva, cerebralna, metabolički insuficijencija) .Tochnost i prognostički značaj u ovom slučaju sostavlyayutvsego 50%.
na drugoj fazi Rezultat tyazhestizabolevaniya se temelji na analizi niz laboratorijski klipiko shkalintegralnoy procjenu parametara fiziološko stanje bolnogoostrym pankreatitis, koje mogu poboljšati preciznost prognozirovaniyaiskhoda bolesti i razvoj komplikacija postpekroticheskih do70-80%. Najčešći sistema integriran stanje otsenkityazhesti pacijenta i prognozu akutnog pankreatitisa yavlyayutsyashkaly Ranson (1974), Glasgow (1984), APACHE II (1984).
- Na vrijednosti Ranson / Glasgow skala više 4ballov, rezultati APACHE II preko 9 destruktivan razvoj pankreatitanosit pogodno komplikovane prirode.
- Dinamičan dnevni procjena težine sostoyaniyabolnogo po ocjenama APACHE II sostavlyaetosnovu objektivizacija indikacije za operaciju i pri izboru taktike differentsirovannogopodhoda sveobuhvatnog tretmana pankreonskroze.
- Korištenje integrirane vage pozvolyaetdat objektivno procijeniti `rezultatima raznih tretmana, koji ima poseban značaj za komparativnu issledovaniyv Rusija.
- Na sadašnjem nivou za precizno prognozirovaniyatecheniya akutnog pankreatitisa i njenih komplikacija yavlyaetsyaopredelenie odgovarajuće aktivnosti iznenađenja aminidazy nivo u krvi CO-reaktivnog proteina, prokalcitonin, ako je moguće, u krovibolnogo pankreatitis u toku bolesti.
na treća faza Rezultat tyazhestizabolevaniya se zasniva na određivanju učestalosti i harakteraporazheniya RV zabryushinpogo prostora i trbušne pridiagnostike papkreonekroza pa na osnovu ultrazvučnog nalaza, laparoskopija CT.

Medicinski Upravljanje ostrompankreatiteTaktika i metode kompleksnih tretmana destruktivne faze pankreatitaopredelyayutsya patologije i ozbiljnosti sostoyaniyabolnogo. Kompleks liječenje pacijenata sa destruktivnim pankreatitomsleduet provode u intenzivnoj terapiji jedinici.Glavne pravce i metode kompleksnoyterapii destruktivne pankreatitis. 1. intenzivne njege čiji je cilj vraćanje hemodinamiku, rehidracije, korekcija poremećaja CBS, održavanje dostavkikisloroda optimalni nivo.
2. Blokada funkcije sekrecije pankreasa i mediatoza.Za tu svrhu, prije svega oktreotidav ekspeditivno koristiti dozu od 100 mg tri puta dnevno za 5-7 dana, ili antimetaboliti (5-fluor-ratsil) u dozi od 10 mg / kg jednom, najmanje dva puta.
Nedostatku dokaza o effektivnostiingibitorov proteaza u nekrotičnog pankreatitisa ne dozvoljava rekomendovatv sada svoju budućnost kliničke aplikacije.
3. ekstrakorporalnom detoksikaciju.
4. Antibiotska profilaksa i terapija.Osnova izbor antimikrobnih lijekova u istraživanju pankreonekrozeyavlyayutsya podataka mikrobioloških. Deystviyaantibiotikov spektar gram-negativne i treba da pokrije grampolozhi-telnyeaerobnye i anaerobnih mikroorganizama pankreatogennoyinfektsii patogena. To omogućava racionalno empirijske režim antimikrobnoyprofilaktiki i terapija nekroze pankreasa.
Drugi odrednica deystviyaantibiotikov efikasnosti je njihova sposobnost da selektivno prodre kroz tkaniPZh gematopankreatichesky barijeru.
Ovisno o različitim prodire sposobnost tkiva pankreasa se mogu identificirati Tri grupe antibakterijskih lijekova.
Grupa I. Aminoglikozidi, cefalosporine i aminopenicillins I generacija, koncentracija kotoryhposle intravenski dostigne minimum podavlyayuscheykontsentratsii (BMD) u tkiva prostate za većinu bakterija.
Grupa II predstavljeni antibakterialnymipreparatami, koncentracija tkiva prelazi MIC nakon vnutrivennogovvedeniya protiv mnogih mikroorganizama vstrechayuschihsyapri pankreasa infekcije - zaštićen širokog spektra penicilini: piperacilin / tazobactam i tikartsil-lin / klavulanat- tsefalosporinyIII generacija: Zepho-perazon tsefotaksim- i cefalosporine IV generacije (cefepim).
grupa III čine fluorohinoloni (tsiproflok-satsin posebno pefloxacin) i karbapeneme (IMI-penem / cilastatin, meropenem), koji pružaju koncentracija u tkiva pankreasa, značajno prelazi MIC za većinu patogena infektsiipri nekroze pankreasa. Metronidazol i dostiže bakteritsidnoykontsentratsii u prostate tkiva za anaerobne bakterije, tako mozhetbyt koristi kao komponenta u kombinaciji antibakterialnoyterapii (III-IV cefalosporina generacije metronida + sol).
Taktika antibiotika u ostrompankreatite - edem pankreatitis antibakterijski profilaktikane prikazani. - Dijagnoza nekroze pankreasa absolyutnympokazaniem ima za cilj da antibiotika (Grupa II i III), stvaranje djelotvorne koncentracije mikrobicidnu zoneporazheniya.
- Razlikovati cilj prava destinacija antibiotikovpri pancreonecrosis - profilakticheskuyuili healing - u mnogim slučajevima je teško, s obzirom na visoku riskinfitsirovaniya nekrotično pankreas i teškoća utvrđivanja kliničkih i instrumentalnih metoda laboratornymii u realnom vremenu.
- Razvoj fatalne sepse u nekroze pankreasa zahtijevaju hitno imenovanje antibakterialnyhpreparatov sa maksimalnim učinkom i minimalnim nuspojava.
- Faktor efikasnosti treba dominirati o ka faktor troškova.
Droga izbora za oba profilaktičke i terapijske svrhe u pancreonecrosis su: - karbapeneme, - fluorohinoloni (posebno pefloxacin) + metronidazol - tsefalosporinyIII-IV generacije + metronidazol - zaštićeni penicilina (piperacilin / tazobactam, Ticarcillin / klavulonsku kiselinu).
Trajanje antibiotika terapiipri pancreonecrosis definisanim uslovima simptomovsistemnoy potpuna regresija upalnih odgovora.
S obzirom na važnu ulogu intestinogen-noytranslokatsii bakterijske infekcije u patogenezi pankreonekrozatselesoobrazno switch mode selektivno dekontaminaciju crijeva, posebno oralne primjene aminoglikozida (gentamicin / tobramitsin320 mg / dan polimiksin M + 400 mg / dan) ili fluorohinolona (pefloksatsin800 mg / dan).
Nekroze pankreasa je faktor rizika razvitiyagribkovoy superinfekcije koja određuje da li vklyucheniyaantifungalnyh fondova (Fluka-Nazol) u programu liječenja bolnyhpankreonekro Zoom. S obzirom na dinamiku patološkog procesa pripankreonekroze od sterilne zaraženim i često mnogoetapnyyharakter hirurške procedure za efikasnu antibakterialnoyterapii treba da pruži promijeniti svoj način kliničke, laboratorijske, a ne privremena znakova.
5. nutritivna podrška To pokazuje prityazhesti bolesnika s akutnim pankreatitisom na skali od Ranson>2 boda, u skladu sa rezultatom APACHE II >9 bodova, dok je verifikatsiiklinicheskogo dijagnozu nekroze pankreasa. U identifikaciji edematozne formypankreatita a tu je i pozitivan odgovor na kompleksnoelechenie za 48-72 sati, 5-7 dana na estestvennoepitanie prikazuje tranziciju u skladu s dijetom 1 i 5.
Kada nekrotičnog pankreatitis prikazuje odricanje estestvennogopitaniya kroz usta i prelazak na vještačko hranjenje. Effektivnostdlitelnogo (2-3 nedelje) sa totalne parenteralne prehrane pankreonekrozesomnitelna. To je zbog svoje sljedeće negativne efekte: atrofiju enterocytes, povećane kontaminacije i enterogenous translokatsiibaktery i mikroba toksina, rizik od razvoja angiogennoyinfektsii i holestaze, kao i visoki troškovi imunnosupressiya etogometoda moć.
U tom smislu, više prikladan i effektivnympri pancreonecrosis vjeruju prelazak na enteralnu iskusstvennoepitanie u ranim fazama bolesti. Nutritivnu podršku osuschestvlyayutcherez naso-nih sonde montiran distalno od ligamenta Treyttsaendoskopicheskim način ili u toku operacije. Nutrijent mixtures- standard: berlamin, nutri-zone nutrilan itd enteralnogopitaniya režim -startovy tempo i volumen, sa postepenim perehodomot glukoze-slani rastvori i smjesa himusopodobnyh da oligomernympitatelnym smjese u povećanju koncentracije 5-10-20%.. U sluchaerazvitiya intolerancije na enteralnu ishranu (povećanje urovneyamilaz- i lipazemii otporan crijevnih pareza, dijareja, težnja) kod pacijenata sa nekroze pankreasa pokazuje prelazak iz totalne parenteralne prehrane za enteralnu povratak pitaniyupo najmanje vratiti funkciju gastrointestinalnog trakta.
Hirurško lečenje nekroze pankreasa u otnosheniiprintsipov diferenciranim kirurško liječenje pankreonekrozai njegova septičke komplikacije su glavni zabrinutost razlichiya.Oni optimalno vrijeme hirurške intervencije i načina pristupa, vrste operacija na pankreas, bilijarnog sistema, metodovdreniruyuschih operacije retroperitonealna i bryushnoypolosti.
Indikacije za operaciju za pankreonekrozeyavlyaetsya.
- Zarazne nekroze pankreasa i / ili pankreasa-gennyyabstsess, septička retroperitonealna apsces tkiva, gnojnim peritonitnezavisimo stepen poremećaja višestruke organa.
infekcija činjenica yavlyaetsyavazhnym nekrotično tkivo, ali ne i jedini indikacija za operaciju, posebno u ranniesroki bolesti.
- Uporni ili progresivne multiple zatajenja organa, uprkos kompleksa intenzivne konzervativne terapije techenie1-3 dan, što ukazuje na veliko nekroze pankreasa i zabryushinnoykletchatki ili visokim rizikom od razvoja pankreatogen rok infekcije.
Za objektivizacija indikacije za operaciju neobhodimoispolzovat sastavni evaluacije skali od težine pacijenta (Ranson / Glasgow, APACHE II), obimu i prirodi porazheniyaPZh i retroperitonealna masti (CT skala).
- Kirurško liječenje je kod pacijenata koji imaju, u skladu sa CT sa poboljšanje kontrasta, prevalencija nekrozaprevyshaet 50% pankreasa parenhima i / ili s dijagnozom opsežne rasprostranenienekroza u retroperitonealnom prostoru, što odgovara vysokomurisku infekcije i fatalne sistemske komplikacije.
Pancreatogenic (enzimske, abakterial-ny) peritonitis je indikacija za laparoskopsku XYZ rebalans i drenirovaniyubryushnoy šupljine.
Kirurških pristupa: srednja ili 2-podrebernayalaparotomiya. hirurške tretmane varirati taj proces opredelyaetsyadinamikoy patolozi-agencija u pankreasu, retroperitonealna masti i trbušne fazi polosti.Tehnicheskoe odluku Necro sequestrectomy predpolagaetee istog tipa i performanse u najvećoj mogućoj mjeri uz održavanje estestvennyhotgranichivayuschih strukture - peritonealne i mezenterijalnim sinusa bryzheykiobodochnoy crijeva. Od posebnog značaja treba dati mobilizatsiisootvetstvuyuschih debelog segmenta bočne konturui način odabira pražnjenje operacije ovisno o rasprostranennostiporazheniya pankreasa i različitih odjela retroperitoneumu. Izbrannyyuzhe prva metoda rada operativnih taktika za odabir načina rada drenaže operacije suschestvennoopredelyaet.
Trenutno koriste tri osnovnyhmetoda drenažu operacije u nekrotičnog pankreatitisa, kotoryeobespechivayut različite uslove za odvodnju retroperitonealna prostranstvai trbušne ovisno o skali (prevalencija) i prirodu pankreasa lezija, retroperitonealna masti i bryushnoypolosti tijela.
Predložene metode pražnjenje operacije vklyuchayutopredelennye tehnička sredstva vanjski odvodnje razlichnyhotdelov retroperitonealna masti i trbušne da obyazatelnopredpolagaet izbor povtornyhvmeshatelstv određene taktičke načina: - programabilne sanacija sve revizije i nekroticheskoydestruktsii i zaraženih zone u raznim dijelovima retroperitoneumu ("program") - - pritiskom i prisiljeni ponoviti intervencije ("na zahtjev") Zbog dostupni i / ili razvili komplikacije (nastavak sekvestracija, neadekvatna drenaža, krvarenje, itd) u dinamici transformacije patoloških nekroze zona / infekcija retroperitonealna prostor i peritonealne šupljine.
Metode pražnjenje operacije Retroperitonealni prostranstvai abdomena u pancreonecrosis svrstavaju sleduyuschimobrazom:
- "zatvoren"
- "otvoreno"
- "poluotvoren"
"zatvoren" drenaža operacije metodaTo uključuje aktivno odvodnju i retroperitonealna masti bryushnoypolosti pod anatomski integritet salnikovoysumki šupljine i trbušne šupljine. To se postiže implantacija mnogokanalnyhsilikonovyh odvodnju za administraciju antisepticheskihrastvorov neznatno ili degradacije ka-PEŁNY u fokusu (infekcija) sa stalnim aktivnim aspiracije. "zatvoren" drenirovaniyapredpolagaet način obavljanja samo ponovljene intervencije "na zahtjev".Kontrol leglo razaranja / infekcije i funkcija drenaža osuschestvlyaetsyapo rezultate ultrazvuka, CT, videoopticheskoy tehnologija, FIS-tulografii.
Preporučljivo je da se koriste tehnike XYZ Laparoskopske"zatvoren" bursoomentoskopii i sanitarije omental. Sa ispolzovaniemlaparoskopicheskoy art rade laparoskopiju dekompressiyuzhelchnogo mjehura, kanalizacije i trbušne odvodnje, a dalees koristeći specijalno dizajnirane alate inspekcije obavlja minilaparotomnogodostupa RV i necrosectomy formiruyutpankreatoomentobursostomu. Polazeći od 3-5-og dana nakon operacije, u intervalu od 1-3 dana obavljanja orijentir reorganizacije. U mezhoperativnomperiode provesti šupljine želuca omental.
Primijeniti tehnike endoskopske drenirovaniyai rehabilitacije retroperitonealna prostora kroz lumbalni vnebryushinnyydostupy. Postaju češći minimalno invazivni perkutane punkcije drenaža hirurgicheskiemetody parapan-kreaticheskoyzony i drugim odjelima retroperitonealnom masti, žučna je pod kontrolom ultrazvuka i CT. Minimalno invazivne intervencije lako izvesti, ma lotravmatichny i ​​efikasan po razumnoj indikacija i soblyudeniimetodologii. U navedene metode neefikasnost drenirovaniyapri pancreonecrosis laparotomija.
"otvoreno" drenaža operacije metodau nekrotičnog pankreatitis uključuje niz programabilnih reviziyi sanacija retroperitonealna prostora i ima dvije glavne variantatehnicheskih rješenja određuje prvenstveno skale (prevalencija) i prirode lezije i retroperitonealna način trbušne polosti.Etot uključuje: - pankreatoomentobursostomiyu + lyumbotomiyu-- pankreatoomentobursostomiyu + laparostomy. Glavni pokazaniyamik "otvoreno" metoda drenaža retroperitonealnom prostora su: - oblik velikih razmjera od nekroze pankreasa u kombinaciji sa porazheniemzabryushinnoy kletchatki- - zaraženi nekroze pankreasa i pankreatogen-nyyabstsess u kombinaciji sa macrofocal oblicima infitsirovannogopankreonekroza- - relaparotomy nakon nestanka "zatvoren"ili "poluotvorena" tehnike odvodnje.
Indikacije za pankreatoomentobursostomii + lyumbo tomiiyavlyaetsya-om i sterilnih zajednički pankreonekrozv kombinaciji sa lezija parapancreatic, parakolicheskoy itazovoy vlakana. Pankreatoomentobursostomu oblik • putempodshivaniya (ili ne šivanje) fragmenata zhelu-zling-obodochnoysvyazki na parijetalni peritoneum u gornjoj trećini sredinom laparotomnoyrany ili prelaze bisubkostalnogo tip pristupa (pseudo-Fi) marsupializatsii i drenaža nekrotičnog zona / infektsiidrenazhami Penrose u kombinaciji sa set-goprosvetnymi trubchatymikonstruktsiyami. Penrose odvod, u daljnjem tekstu domaćem literaturekak "kolike-novi-gaze", Impregnirani s antiseptici i osnove mazyamina topiv u vodi ("Levosin". "Lijevo-kol"). Ovo hirurgicheskayataktika omogućava lak pristup u budućnosti ketim zona i provođenje odgovarajućih necrosectomyu programabilnih režimu intervalom48-72 sati. Prekretnica zamjena Penrose odvode eliminiše ihsuschestvenny mana u vezi sa kratkoročnim drenazhnoyfunktsiey i egzogeni (re) infekcija rd. Kao zabryushinnoykletchatki pročišćavanje nekrozom i nanosa, se prikazuje kada je prelazak na granulyatsionnoytkani "zatvoren" metoda odvodnje.
Sa razvojem rasprostranjene gnojni peritonitai ekstremne težine pacijenta na rasprostranennomi / ili zaraženim pancreonecrosis (Teška sepsa, septički šok, ozbiljnost stanja poshkalam APACHE II > 13 poena, Ran-son >5 bodova) pokazanalaparostomiya (retroperito-neostomiya) drži programmiruemyhsanatsy retroperitonealna masti i / ili trbušnu šupljinu kroz 12-48ch.
"poluotvoren"metoda drenažakada nekroze pankreasa uključuje postavljanje multi-cjevaste strukture prosvetnyhdrenazhnyh u kombinaciji sa Penrose odvod. U etihusloviyah laparotomija rana se ušije u slojevima i izlaz drenaža kombinirovannuyukonstruktsiyu u širokom counteropening u u-yasnichno bokovyhotdelah abdomena (lumbotomy). Ova vrsta operacija se zove"tradicionalan"Kada promjenu odvodnju, obično kasni za 5-7 dana. Za velike nekroze i sekvestracija složene topografije generisana kanali su često neadekvatni drenaža usloviyadlya nekroze / povtornyeoperatsii infekcije i na 30-40% pacijenata rade sa zakašnjenjem u vremenu vrezhime "na zahtjev". Stoga, kako bi se sprečilo ove oslozhneniypotentsial odvodnju retroperitonealna masti može povećati esliproizvodit adekvatna zamjena režim odvodnje "program", Ie. ne manje od 48-72 sati da oplodi antisepticheskimirastvorami Penrose odvod, u kombinaciji sa upijača ili masti na vodorastvorimoyosnove ("Levosin"/"levomekol"). Implementacija adekvatne uslove u hirurgicheskoytaktiki "poluotvorena" Način vanjskog drenirovaniyapri pancreonecrosis postiže izvođenjem samo programmiruemyhoperativnyh intervencija. koristeći "na zahtjev"u "poluotvorena" metoda drenaže efikasno pretvore u "zatvoren". U ovoj situaciji, takva taktika priznatne biti efikasna bez ikakve teorijske ili prakticheskogoobosnovaniya.
Treba napomenuti da je predstavljenmetode "zatvoren" i "otvoreno"drenaža retroperitonealna masti se ne takmiče jer metodologija predmet i razumne indikacije prizvanyobespechit adekvatnu i potpunu reorganizaciju svih zona i nekroticheskoydestruktsii pancreatogenic infekcije.
Pitanja koja zahtijevaju daljnje proučavanje vdokazatelnyh multicentriåna issledovaniyah1. Intra i endolimfaticheskoevvedenie moderne antibakterijski, tsitostatiches-cal i antifermentnyhpreparatov.
2. Efekti različitih metoda i sredstvimmunokorrektsii.
3. Djelotvornost različitih metoda ekstrakorpo-ralnoydetoksikatsii.
4. efikasnost lijekova somatostatin / uživaju dobar-otida.
5. Izbor optimalnog sastava i načina hidratizirajuća noypodderzhki.
6. Indikacije, tajming i izbor dreniruyuschihoperatsy (uključujući maloipvazivpyh tehnologije) i hirurgicheskogolecheniya režima u nekrotičnog pankreatitisa.
7. izvodljivosti stvoriti spetsializirovannyhpodrazdeleny - opštinski / regionalnih i logično pancreat tsentrovpo liječenje teških infekcija i hirurških abdominalni (pankreatogen-ci) sepse.
Autori projekta su zamoljeni da pošalju prijedloge za zamechaniyai objavljen prof dokument. MI.Filimonovupo adresa: 117049, Moskva, Leninsky Prospekt, 8, stanovanje I.Klinika fakultet kirurgiju, Russian State meditsinskogouniversiteta.