Terapija-osnovni zahtjevi za projektovanje i upravljanje medicinskoj istoriji

URL

Istorija: glavni zvanični medicinski dokument o sostoyaniibolnogo, dijagnostički i terapijski postupci sprovode u statsionare.Za ispravnost i točnost evidencija, liječnici i medicinske sestre nesutyuridicheskuyu odgovornost.
Lice cover sheet polaznik lekara:
a) prati ispravan izvršenje prijemne med.sestroy otdeleniyapasportnoy dijelova i dijagnoza pravcu, vrijeme prijema bolnogov prijemnika i medicinski odjel;
b) ukazuje na vrstu prevoza i snima postuplenii.Lechaschy dijagnoza kod doktora:
a) izlaže detaljan klinički dijagnoza bolesti nije pozdnee4 og dana gospitalizatsii- b) navodi popis nepodnošljivih lekarstvennyhsredstv- c) u studiju snimio krvne grupe i Rh factor- ^ uoči izjave snimljene u relevantnim okonchatelnyydiagnoz grafikona, njene komplikacije i komorbiditeta;
d) označava datum otpusta ili prijenosa (ili datum i vrijeme smrti), broj dana provedenih u bolnici.
Je lekar čini nedostajuću dokumentaciju ili dopune izmenyaetnepravilnye rekord ne njihovo uništenje, i ispravlja način potvrđuje svojim potpisom.
Drugoj stranici cover sheet lekara je naveo: a) primarni reemitovanja postupleniya- b) prisutnost datum stanja u netrudosposobnostis vydachi-) operacija, intrakavitarnu punkcija svoje traženje g) podatke o potvrdi o registraciji nesposobnosti za periodgospitalizatsii, CWC mišljenja (IHC), preporuke doktor polikliniki-

e) čitko ime i prezime glavnog (glava) ureda kada se mijenja doktori ponovi rekord zabavljanje.
zadatak list (popunjava na dužnosti, onda je lekar: potpis medicinska sestra pokazuje valjanost imenovanja): a) oznaka na režim i dijetu;
b) snimanje droge i drugih terapeutske svrhe do 13 sati;
c) snimanje potrebne studije i konsultacije o datumu izbora (sa specifikacijom ciljeva stručni savjet).
Temperatura popis:
a) piktogram lekar BP vrijednosti, chastotypulsa i disanje;
b) osnovni tretmana droga agenata (antibiotici gormonalnyepreparaty, citostatici i drugi potentan medikamentyi modulacije (punkcija biopsije i tako dalje.);
c) medicinska sestra svakodnevno bilješke temperatura grafikon, diureze, prisustvo stolice i na tjednoj bazi - tjelesne težine pacijenta.
Registracija doktor ušao pisanim imenovanje narkoticheskihsredstv, kao i evaluaciju rezultata bioloških i drugih (vklyuchayaantibiotiki) suđenje vodi kao medicinska sestra u posebnom listu.
Snimanje prvog pregleda:
a) pacijenta stanje (fer, umjerena težine, teška, vrlo teška) - b) žalbu;
c) povijest bolesti i života (uključujući i profesionalne, epidemiološke, alergijski, nasljedne, ginekološke kod žena);
g) podatke o objektivnog pregleda (Systems) - d) obosnovaniepredvaritelnogo diagnoza- e) razvoj bolesti i pred diagnozosnovnogo
vezane bolesti;
g) Glavna područja diferencijal dijagnostičkih pretraga-g) Planovi za velike dijagnostičke mjere i liječenje.

Obrazloženje za kliničku dijagnozu i staging
Je lekar će po završetku inicijalne bolnogoili ispit najkasnije do 4. dana hospitalizacije detaljno klinicheskiydiagnoz izložiti osnovne bolesti, njene komplikacije i soputstvuyuschihzabolevany (kao u opisu teksta, a na prednjoj strani titulnogolista), u skladu s klasifikacijom bolesti.
Kada pacijenti izborni prijem ispitati sa ustanovlennymnadogospitalnom fazi bolesti nema potrebe da se podrobnomobosnovanii dijagnoze. U svim ostalim slučajevima potrebno je obosnovanieklinicheskogo dijagnoza, koja je sažetak identifikaciju ^ patologiju podataka o pritužbama pacijenata, anamneza. predstavlensh idokumentam, fizikalni pregled, a rezultati labor` Horno-instrumentalnyhissledovany.
U dijagnostički nejasnim slučajevima treba da opiše protivorechivostsimptomatiki ili atipični manifestacije bolesti, odlažući dijagnoza otmetivpri ukazujući na 4. dan gospitalizatsiineobhodimye dodatne metode i vrijeme istraživanja, konsultatsiispetsialistov, potreba za medicinske vijeća.
Rekord dnevnike: a) procjena ukupnog stanja ili egodinamiki- b) promjene u prirodi pritužbi, stanje sna i apetita, c) otkucaja srca, krvni pritisak, ispitivanje dinamike podataka sa primarnog sistema opisaniemstradayuschey ili tijelo;
g) sažetak patologije ili odstupanja rezultatamanalizov i druge studije;
d) obrazloženje nova imenovanja u liječenju, dodatne preglede, potreban stručni savjet, razlozi za procedure otkaza preparataili;
e) mijenja obrazloženje dijagnoza primarnog ili soputstvuyuschihzabolevany, nove komplikacije;
g) komentare na kršenje modu ili meditsinskogopersonala greške pacijenta;
h) na 4. dan (ako već nije) detaljan dnevnik sa obosnovaniemokonchatelnogo dijagnoze, ako je nemoguće - obyasnenietrudnostey detaljna dijagnostika, dugoročni plan obsledova;
6

Niya, planiranje konsultacije.
Sadržaj prijem, prijenos ili postavio epicrisis: a) stanje pacijenta;
b) dinamika bolesti na fizičkom, laboratorijske i instrumentalnymdannym- c) specifikaciju dijagnoze i tekuće lecheniya- ^ diagnosticheskietrudnosti somneniya- i e) potrebu za doobsledovanii, rekomendatsiipo dalje
lecheniyu- e) potpis lekar i glave (glava) uredu.
Bypass glava snimanje sadržaja ili zamjenika nachalnikakafedry, glave (glava) odvajanje,
profesor
Osim karakteristične Sljedeće informacije je doveo do dnevnika:
a) dalje otkrila žalbe i anamneze Data- b) podaci iz ankete;
c) rafiniran (modifikovana) interpretaciju podataka obsledovaniya- g) dijagnoza mnenieo bolesti (za obrazloženje izmenenii-) - d) ukazaniyao dopunjuju (mijenjaju) pripremu i ispitivanje pacijenta;
g) odluku da podnese komissiyu- e) ako je moguće orientirovochnyysrok izjave.
Sadržaj snimanje medicinskih konsultacija:
a) sastav konsultacija (položaj, zvanje, ime, inicijali) - 6) stanje pacijenta, prikupljanje svih podataka o bolesti,
poteškoća (nedostatak jasnoće) u dijagnostici;
c) podatke navedene član konsultacije (novi ili interpretatsiyaimevshihsya podataka) - d) mišljenje o dijagnostici i liječenju, prognozi, itd) preporuke za inspekciju i lecheniyu- e) potpis.
Konsultacije i studije medicinskih stručnjaka

Nakon konsultacija pored medicinske konsultant evidencija, sljedeće informacije se ogleda u istoriibolezni doktora:
a) stepen učešća lekar u dogovoru da pomogne specijalista (objašnjenje povijesti, u cilju privlačenja specijalista, učestvovao vprovedenii ankete, itd) .;
b) sudjelovanje u evaluaciji ovih studija (X-ray čitanje, dekodiranje ehokardiografija, PCG, itd) .;
c) novim dostignućima u dijagnostici, koji su predstavljeni na prednjoj stranitsutitulnogo list s datumom.
Pražnjenje (prevedeno) istorija bolesti:
a) prezime, ime pacijenta, dob, mandat vstatsionare;
b) konačnu dijagnozu od osnovne bolesti, njene komplikacije povezane bolesti;
c) pregled stanja žalbi i objektivnih dannyhpri prijema;
g) pritužbe i objektivne statusu koji je na otpustu;
d) laboratorijskih podataka i instrumentalne istrage (obscheprinyatyhi posebno potvrđuje dijagnozu), njihova dinamika;
e) zaključak konsultanata;
g) proveo tretman (antibiotici, hormonska sredstva, Qi tostatikis ukazuje ukupna doza), i evaluaciju njegovog stupanja na snagu;
h) preporuke za pacijenta i liječnika, koji je prebačen bolnoydlya praćenje i liječenje;
i) potpis lekar i glave (glava) uredu.
Posthumno epicrisis:
a) biti sastavljen na obrascu otpusnu, osim točke b) i h) - b) detaljno opisuje konačni stanje pacijenta, uzrok smrti obstoyatelstvai volumena mjere reanimatsionn1h u njihovom ponašanju;
c) definitivna dijagnoza je formuliran na kraju snimanja nakon podrobnogoobosnovaniya;
g) u slučajevima loše otkrivenih (zbog atipičnih tok bolesti, nemogućnost koristiti pravo vrste istraživanja ili krayneneprodolzhitelnogo boravak u bolnici) dozvoljeno obosnovaniepredpolagaemogo konkurentskim dijagnozu.

DIO II. SHEMA IZVJEŠTAJA Doktor na dužnosti
1. poziv usluga prezimena, uključujući i pomoćnika otvetstvennogodezhurnogo doktora. 2. Kretanje pacijenata:
odvajanje
primljen
sastoji se
BIT

1 prostor

2 dio

3 odeljenja

Prema kliniku (bolnica) u ukupnom

3. pacijenata koji su umrli: ime, starost, datum prijema, diagnozosnovnogo bolesti i većih komplikacija, neposredstvennayaprichina smrti, okolnosti smrti i iznosa medicinskih mjera (u akutnih slučajeva - detaljno, sa ishodima hroničnih stanja nije potrebna hitna zaštita, -kratko).
4. Primljene pacijenata: ime, dob, prethodno obim diagnozzabolevaniya zdravstvene zaštite (za hitne hospitalizacije, detaljnu analizu uzroka hospitalizacije, sa planiranim - kratko).
5. Heavy pacijenata, i.e. bolestan ICU (intenzivne nege), a usvojena lista u knjizi kritično bolesnih pacijenata od lidera (glave) ureda, kao i pacijenti su primili na hitnu sa ukazaniemfamilii, starost, dijagnoza osnovne bolesti i komplikacije opredelyayuschihsostoyanie, hitne dodatne terapijske mjere.
6. Pozivi za pacijente za medicinsko odjel - ime, starost, dijagnoza osnovne bolesti, hospitalizacije, datum, vrijeme poziva, razlog za poziv je dodatno svrhu i provedennyemanipulyatsii.
7. Izvještaj o inspekcije revizije, gostujući šefovi andother događaja.
8. Karakteristike medicinskog osoblja rad pratioca i ugostiteljstvo, protivopozharnoybezopasnosti