Antibiotska profilaksa i terapija nekroze pankreasa

uvod

Na stalno povećanje broja pacijenata sa akutnog pankreatitisa, razne visoke frekvencije i Intraperitonealni ekstraabdominalnyhgnoyno septičke komplikacije problemyvybora odrediti relevantnost antibiotsku profilaksu i terapiju (APIT) u pancreonecrosis (Mo) [1-4]. Pitanje racionalnog korištenja antibiotika u posledniegody postaje sve važnija zbog aktivizatsieyhirurgicheskoy taktiku, koristeći višestruke programmnyhvmeshatelstv [5-9]. Ove operacije, zhiznespasitelnyepo njegova svrha, predstavljaju dodatni faktor rizika nozokomialnogoinfitsirovaniya kada Mon. To će biti cijenjen i činjenica chtoprimenenie moderne intenzivne njege letalnostv smanjena akutnoj fazi pankreatitisa (pancreatogenic šok), ali uz mogućnost formiranja različitih etomvozrosla gnojnog komplikacije septicheskihpostnekroticheskih Mo [2, 10, 11].

Do danas, postoje dva takticheskihpodhoda na upotrebu antibiotika u kirurških praksi - profilakticheskiyi ozdravljenja [12-14].

Sa profilaktičke antibiotici naznachayutbolnomu PN prije kontaminacije i infekcije zona razaranja zbog visokog rizika od postnecrotic septicheskihoslozhneny. Empirijska terapija uključuje davanje antibiotikovpri prisutnost kliničkih znakova infekcije i dalje domikrobiologicheskogo potvrđuju, a ponekad u nedostatku vozmozhnostidlya pouzdanu detekciju Intraperitonealni infekcije protsessa.Tselenapravlennoy antibiotika poziva kada identifikatsiivozbuditelya i određuje svoju osjetljivost na antibiotike, kao iu bolnici ekstraabdominalnoylokalizatsii dokumentirani infekcije (žučnih kanala, respiratorne i mochevydeli telnyytrakt,) infekcija "kateter".

Ovakav pristup upotrebe antibiotika kod pacijenata rasprostranyaetsyana potpunosti Mo kao endogeni i egzogeni infitsirovanieneredko dovodi do razvoja fatalne procesa. S obzirom na važnost etimosoboe profilaktičke antibakterialnyhpreparatov kada destruktivni pankreatitis prije infitsirovaniyazony nekroze pankreasa i okolno tkivo.

Rezultati su nekoliko randomizovane issledovaniyposlednego decenije su pokazale da profilaktičke drogu u primenenieantibakterialnyh Mo klinički potkrijepljen [2,15, 16]. To je omogućilo American College gastroenterologovv preporuke uključuju odredbu o uputnosti kakmozhno ranije započinjanje antibiotske terapije u PN [17] Svakako, hirurzi nastaviti raspravu o potrebi APiTpri destruktivne oblike pankreatitisa. Konkretno, P. Barie [18] Analiza Književnost podataka zaključuje nedostatochnostiinformatsii u pogledu izbora racionalan način rada u APITU ostrompankreatite. Sa pojavom više eksperimentalnih i klinicheskihdannyh patogenezi pankreasa infekcije, farmakodinamici farmakokinetika moderne antibakterijskih lijekova etaproblema u posljednjih nekoliko godina novi razvojni [19-24]. Vmestes cilj razumijevanje problema, bez obzira na rasprostranjeno mišljenje o potrebi APITU gotovo kazhdogobolnogo Mo, ima značajan praktični značaj, poskolkupolipragmaziya - još uvijek česta pojava u hitnim pankreatologii.Vazhno napomenuti da je rješenje da se ova brojna pitanja nevozmozhnobez privući kriteriji takozvane "medicine zasnovane na dokazima "[4, 13].

U ovom pregledu se temelje na analizi podataka sovremennoyliteratury pogledamo različite aspekte ovom važnom pitanju.

Infektivnih komplikacija nekroze pankreasa i mikrobiologicheskayaharakteristika

Statistički podaci pokazuju da je infekcija ochagovdestruktsii u pankreasu i parapancreatic prostranstveproiskhodit u 40-70% pacijenata NP u različitim periodima bolesti [8,25-27]. Odnos infektivnih komplikacija među bolnyhPN uzrokuje smrt 80% [9, 28].

Prema modernim konceptima, glavni klinički i morfologicheskimiformami pankreasa infekcija zaražene nekroze pankreasa pancreatogenic apsces. Ova klasifikacija je predložen naMezhdunarodnom simpozij o akutnog pankreatitisa 1992. ekspertamiiz 15 različitih zemalja, a trenutno se koristi u hirurgicheskoypraktike [29]. Očigledno je da je oblik zaraženi panjeva posebno pyoinflammatory promjene parapankreaticheskoyzony su apsolutni indikacija za operaciju i funkciju antibakterialnoyterapii. Međutim, pravovremeno i rana dijagnoza infitsirovannogoPN i njegove razlikovanje od sterilnog obliku u većini klinicheskihsituatsy teško. Zato se postavlja pitanje o upotrebi antibiotika tselesoobraznostiprofilakticheskogo čak u fazi "abacterial" proces [8, 17, 30].

Povoljne uvjete za razvoj različitih lokalizacija masshtabomnekroticheskogo lezija karaktera tkiva perfuzije tkiva pankreasa nekrotičnog infekcije opredelyayutsyanalichiem (sinhronnyytromboz sudova) [5, 8, 25, 27, 28, 30, 31]. Maksimalna chastotarazvitiya infekcija identifikovani u prva 2-3 tjedna od početka bolesti, iako je zarazni proces može odvijati u ranim fazama bolesti, kao iu pogledu od 4 tjedna ili više [2, 5, 25, 28, 30]. Maksimum (19-40%) Mo smrtnost zbog raznih gnojnog septicheskihoslozhneny zabilježene za vrijeme prvih 4 tjedna od početka bolesti, minimalno (0-8%) - u vremenu od 1 mjesec infektsiibolee pankreasa [2]. U tom smislu, H. Ho et al. [2] vjerujem chtooptimalnymi vremena APIT na LD su prve 4 sedmice nachalazabolevaniya.

Sada postoji mnogo pacijenata podataka mikrobioloških issledovaniyu Mon. Međutim, ovi rezultati su teško tumačiti isravnivat zbog nedostatka standardizacije u klassifikatsiiostrogo pankreatitisa. Treba napomenuti da je u neki posao posvyaschennyhetoy problem izolovana u obliku bolesti kao što infitsirovannayapsevdokista da Morfogeneza više sootvetstvuetlokalnomu infekcije u kasnijim fazama razvoja destruktivnogopankreatita [28, 30].

Mikrobiološka karakterizacija Mo zasniva se na izvorima analize 12literaturnyh (pacijenti 500 i 712 identifitsirovannyhmikroorganizmov) prikazana je u tabeli. 1 [5, 7, 8, 17, 19, 26-28,30, 32, 33]. Mikrobiološke studije ukazuju na to da specifični sastav prepoznatljive mikroorganizama prakticheskiidentichen kao u zaraženim Mo, i na pankreatogennomabstsesse.

Tabela 1. Karakteristike mikroflore sa infitsirovannompankreatite

Utvrđeno je da je glavni patogeni pankreasa infektsiiyavlyayutsya gram-negativnih mikroorganizama, posebno Escherichiacoli (25-36%), oportunistički Enterobacteriaceae (Klebsiella, Proteus). U tom kontekstu, raspodjela učestalosti Enterococcus spp. sostavlyaet3-40% i stafilokoka - 2-57% [17]. Skreće pažnju vysokiyuroven Pseudomonas, stafilokoka i gljivičnih infektsii.Anaerobnaya infekcija je otkrivena u 15% slučajeva. Polimikrobne harakterinfitsirovaniya najizraženiji kod pacijenata sa apscesi pancreatogenic nego kada zaražena PN [2].

Izolacija mikroorganizama sa Mo karakterističnim kolonizatsionnogospektra debelog crijeva je dobar razlog da se navodi da mikroflore gastrointestinalnog trakta u smislu parezai oštetiti funkciju barijere je jedan od glavnih istochnikovinfitsirovaniya devitalizovanog priPN tkiva pankreasa [2]. Ova pozicija je potvrđeno u većini eksperimentalnyhissledovany model destruktivne pankreatitis i priprovedenii selektivne intestinalnu dekontaminaciju kod pacijenata sa PN [34,35]. Dakle, kolonizacija proksimalnog tankog crijeva praćena povećava kada eksperimentalnomPN translokatsii.Pokazano bakterijskih procesa koji translokacije mikrofloru u nekroze mogu proiskhodittransmuralno (transperitoneally), i hematogeno kontaktnymputem duodenuma ili bilijarnog stabla [22, 23,31, 36-41]. Osim toga, obrađuje translokacija crijevnih mikrofloryigrayut važnu ulogu u patogenezi Extra-oslozhneniyPN, posebno višestrukim zatajenjem organa. Ovaj rad potvrda, što ukazuje na visok nivo sistema bakteriotoksinemiipri razvoja višestrukih disfunkcije organa kod pacijenata sa PN [17].

Podaci mikrobioloških studija su na LD osnovoyvybora antibiotika akciju spektra koji dolzhenohvatyvat različite gram-pozitivne i gram-negativne anaerobi aerobnyei. To odgovara izbor empiricheskogorezhima APIT na LD [2]. Međutim antibakterialnoyterapii učinkovitost ne ovisi samo o mikroba-harakteristikoypreparata logično, ali i svoju sposobnost da prodre u podzheludochnoyzhelezy tkivo.

Penetracija antimikrobna u pankreasa

Ovisno o različitim prodire sposobnost u tkanipodzheludochnoy žlijezde luče tri grupe antibakterijskih lijekova (tabela. 2) [17].

Tabela 2. Penetracija antibakterijski preparatovv tkiva pankreasa nakon intravenske (BuchlerM. Et al. (1992))

Grupa A. Koncentracija aminoglikozida, cefalosporina ja aminopenitsillinovi generacija nakon intravenske ne dostigaetv gušterače tkiva minimalne inhibitorne koncentracije (MIC) za većinu bakterija.

Grupa B uključuje priprema, u kojoj je koncentracija prelazi MIC poslevnutrivennogo uprave za neke, ali ne i sa gušterače vsehvstrechayuschihsya mikroba infekcije. Etopenitsilliny širok spektar: piperacilin i mezlotsillin- tsefalosporinyIII generacije: Ceftizoxime i cefotaksim.

The grupa C uključeni fluorokvinolone (ofloksacin i pefloxacin), imipenem i metronidazol, koji stvaraju maksimalnu koncentraciju pankreasa tkiva prelazi MIC za većinu vozbuditeleyinfektsii u pon

Međutim, koncentracija antibiotika u podzheludochnoyzheleze zavisi i od stepena morfoloških promjena, tako inarusheny kapilarne protok krvi u organizmu [42]. Stoga, kada eksperimentalnompankreatite pokazala da je dovoljno visoka koncentracija imipenem u karbapenemovogoantibiotika žlijezda edematozna tkiva tijekom pankreatitepo progresiju Mo se svodi na razinu ispod bakteritsidnoy.Kontsentratsiya cefotaksim čak i pod niskim zhelezykrayne pankreasa edem. Dok nekrotično tkivo kod pacijenata sa PN obnaruzhenyvse iskusni antibiotika, metronidazol i samo kontsentratsiyapefloksatsina prelazi MIC za većinu chastoidentifitsiruemoy mikrofloru. Koncentracija mezlotsillinai imipenem mogu popraviti nakon ponovljene primjene. Kontsentratsiyatseftazidima dostigne dovoljan nivo u zhiznesposobnoytkani pankreas, i u centrima Mo [17, 21].

Antibiotska profilaksa u LD

Izbor za antibiotska profilaksa infitsirovannyhform Mo određuje standardna pravila racionalno APIT:

• adekvatne prodiranje u održive podzheludochnoyzhelezy tkiva i nekrotične žarišta, uključujući zabryushinnogoprostranstva tkiva;
• efikasnost u odnosu na najčešće identifitsiruemyhmikroorganizmov na pancreatogenic infekcije;
• racionalno troškova / efikasnosti;
• minimalne strani reakcije.

Indikacije za antibiotsku profilaksu PNK. Kramer et al. [3] vjerujem ... teški akutni pankreatitis (Mo) -tyazhest pacijent Ranson skali od više od 3 i više ballov- nalichiedvuh tečnost mase lezije ili lezije nekrozas poraz više od 30% pankreasa parenhima dannymkompyuternoy kontrast pankreatotomografii formirana u techenie48 h nakon hospitalizacije.

U skladu sa ovim zahtjevima smatra droga izbora kada generacije cefalosporina III PNsleduet, piperacilin, hinoloni, fluorohinolonima, metronidazol i karbapeneme [2, 15, 18-21, 32, 33.43, 44].

Od posebnog interesa su istraživanja podaci 429 hirurzi hirurga pankreatologovAssotsiatsii Velikoj Britaniji i Irskoj održan 1997. godine, na pitanja antibiotska profilaksa akutnog pankreatitisa [16]. Utvrđeno je da je u akutnog pankreatitisa antibiotikoprofilaktikuprovodili 88% ispitanika. 24% liječnika koristi antibiotikipri svih oblika akutnog pankreatitisa, iako je poznato da kada takayaterapiya neuspješne neuspelog oblici akutnog pankreatita.V drugih zapažanja izbor antibiotika bylstrogo obrazloženi dokazi prognostičkih teških techeniyazabolevaniya - razvoj Mon. U tom kontekstu, u 72% sa PN hirurzi otdavalipredpochtenie cefalosporine - cefotaksim i ceftriakson (IIIpokolenie) cephradine (I generacija), ali najčešće (46%) je korištena II generacije cefalosporina cefuroksim. Kombinirovannayaterapiya sa metronidazol održati u 48% nablyudeniy.Ko-amoxiclav koristi u akutnog pankreatitisa u 13% pacijenata, dok karbapeneme (imipenem i meropenem) - samo 5% bolnyh.Ftorhinolony, gentamicin i aminopenicillins, piperacilin i piperacilin / tazobaktamprimenyali jednako često - 2% slučajeva. Trajanje terapiiopredelyalas zasnovan na tradicionalnim kriterijima i varirovalaot 5 do 7 dana. Tako je 11% ispitanika izjavilo je 54 sluchayahneblagopriyatnyh reakcije na antibakterijska terapija: 40 sluchayah- gljivične infekcije, 6 - pseudomembranoznog kolitis, 5 -superinfektsii meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus.

Prilikom odabira III cefalosporina generacija treba razmotriti opredelennyerazlichiya aktivnost u ovoj grupi lekova u odnosu sinegnoynoypalochki i nedostatak aktivnosti protiv gram-pozitivnih mikroflory.V posebno ceftazidim aktivniji protiv pseudomonads nego cefotaksim. Osim toga, postoje dokazi do podtverzhdennyeshirokimi kliničke studije koje ceftriakson može vyzyvatobrazovanie nerastvorljivo žučne soli, čime se doprinosi na samymsladzhu bilijarne sistem [17].

Prema P. Puolakkainen et al. [45] kao pervonachalnogorezhima prevencija kada Mo je preporučljivo da koristite preparat sa tsefuroksimkak "prilično uzak" akcija spektra sa dokazanim efikasnost u klinicheskihrandomizirovannyh kontrolisanih studija [44], dok je u kasnim periodima preporučuje kombinatsiypreparatov aplikacija (imipenem + vankomicin). Takva taktika obosnovyvayutdostovernym smanjenje u učestalosti zaraženi komplikacije i smrtnost, smanjeni rizik od razvoja gljivičnih superinfekcije priemlemymsootnosheniem i ekonomičnosti [13, 45]. Međutim ogranichennyyspektr antibakterijsko djelovanje protiv Pseudomonas, Enterococcus enterobakterije, nema podataka o penetraciji tsefuroksimav pankreasa tkivo nije u potpunosti definiran dlitelnostterapii su ograničenja u upotrebi droga sa antibiotik pervoocherednogorezhima Mo [4].

Ciprofloksacin i ofloksacinu su aktivni protiv gramotritsatelnyhbaktery, uključujući Pseudomonas spp. Međutim, njihova aktivnostv protiv gram-pozitivnih i anaerobnih mikroflore nedostatochna.Suschestvuet vjeruje da parenteralnu oblici ciprofloksacina slishkomdorogi da ih koriste kao prevencija način [17] .Moschnym antimikrobni potencijal protiv pankreasa infektsiiobladayut fluorohinolona, ​​međutim C. Bassi et al. [19] u randomizirovannyhprospektivnyh isssledovaniyah pokazala da kada Mo profilaktikaimipenemom (500 mg 3 puta dnevno) ima značajan preimuschestvav smanjenja učestalosti infekcije pomoću comparisonwith pefloxacin (400 mg, 2 puta dnevno).

Ureidopenitsilliny (piperacilin, Mezlocillin) imaju široku aktivnost spektrantibakterialnoy pokriva pseudomonads enterokokkovuyui anaerobne mikrofloru. Međutim, visoki troškovi ovih preparatovtakzhe [17].

Karbapenem antibiotika grupa (imipenem / cilastatin i meropenema) odlikuju aktivnost širokog spektra protiv Gram grampolozhitelnyhi aerobi i anaerobi sa dobrim penetratsieydazhe u nekrotičnog tkiva pankreasa [15, 19, 32, 33] .tak, retrospektivna analiza rezultata tretmana 75 pacijenata PNpokazal da terapija imipenem / cilastatin (w / w 500 mg 3 puta dnevno) prati značajan pad u učestalosti infektsionnyhoslozhneny sa tendencijom smanjenja kontrole smrtnosti comparisonwith [2].

Na žalost, visoke cijene otežava njihov shirokoeispolzovanie karbapenem kao profilaktička agent destruktivnompankreatite [17].

U odnosu na anaerobne infekcije je dobro metronidazol koji imaju visok stepen penetracije sposobnost podzheludochnoyzhelezy tkiva [17].

Značajan interes su kliničkom radu kasayuschiesyaprofilakticheskogo primjene antibiotika pridestruktivnom pankreatitisa, čiji rezultati su u tabeli 3. U svim kliničkim studijama o ovom problemu je prikazan dostovernoesnizhenie ukupan broj infektivnih komplikacija u Mo samo, i dvije studije utvrdila pad incidencije pankreatogennoyinfektsii [2, 17]. Unatoč padu broja infektivnih komplikacija, antibiotska profilaksa ne utiče na vreme razvoja gnojni septicheskihoslozhneny PN [2]. U ovom slučaju samo jedan objavljen raboteustanovleno značajno smanjenje smrtnosti u odnosu gruppahbolnyh Mo [2, 4], u većini publikacija napomenuti samo tendentsiyak njegovo smanjenje. Treba napomenuti da je međunarodno iskustvo ne pozvolyaetsdelat definitivne zaključke o vladaju effektivnostikakogo bilo koji od testiranih kliničke prakse za prevenciju dlyaantibakterialnoy drogu u LD [3, 18]. Vjeruje se chtootsenit učinkovitost antibiotske terapije pravu priliku za kontrolu i randomizovane studiji koja je uključivala 322 pacijenata sa Mo [17]. Važnu ulogu u pravilnom otsenkeeffektivnosti APIT igra jasan izbor pacijenata sa obosnovannymdiagnozom GON pruža provjeru njegove kliničke forme i obyazatelnoyotsenki ozbiljnost stanja na osnovu preporučenih vage (Ranson, Imrie, APACHE II i III), i sistema klasifikacije (Atlanta, 1992), koji je osnova objektivnih i poluchennyhrezultatov tretman "dokaza" [4, 13]. Teško etički i medicinske pretrage problemupredstavlyaet za kontrolne grupe pacijenata koji antibakterialnayaterapiya sa destruktivnim pankreatitisa neće se održati [2.17].

Tabela 3. antibiotska profilaksa akutnog pankreatitisa

Optimalno trajanje APIT u LD zavisiti kompleks faktora koji određuju rizik od razvoja pankreasa infekcije: skala nekroticheskogoporazheniya pankreas i uslovi parapancreatic prostora infekcije "sterilni" tkanine od početka zabolevaniyav tih zona, priroda i vrijeme operacije [2,3, 8, 11, 13, 16, 17, 19, 25, 32, 45]. U tom smislu dlitelnostAPiT varira - od 5 do 30 dana - i pretpostavlja smenu2-3 antibakterijski načina [3, 13, 19, 32, 33, 43].

Od posebnog interesa je alternativni režim - selektivnayadekontaminatsiya crijeva (SDK) [23, 34-36, 46].

Selektivna crijevnih dekontaminaciju sa PN

Ideja SDK u LD odgovara glavni strateški pozicije na kojima se zasniva metoda prevencije septičkih komplikacija vabdominalnoy operacije i intenzivne njege [47-56]. Enteralnoeprimenenie antimikrobna kada Mo je usmjerena na eliminatsiyupotentsialno patogene mikroflore gastrointestinalnog lumena kishechnogotrakta za sprečavanje bakterijske translokacije i infitsirovaniyanekroticheskih tkiva [39, 40] pacijenta.

Pozitivni rezultati KFOR-a u mnogim eksperimentalnim istraživanjima [48], kao i pozitivan 10-godišnjak svijeta iskustvo ispolzovaniyaetogo način prevencije septičkih komplikacija u liječenju raznih profila otdeleniyahintensivnoy dozvoljeno da nastavi otsenkuee efikasnosti na LD [34-36]. Konkretno, E. Luiten et al. [35] KFOR je sproveo kliničkoj studiji u bolesnika Mon. Kada se primjenjuje ovaj izucheniieffektivnosti APIT režim (oralni rektalne kolistin, amfotericin i norfloksatsinav u kombinaciji sa parenteralnu administraciju cefotaksim) na polnoyeliminatsii gram mikroflore usne šupljine i na 102 pacijenata pryamoykishki Mo letalnostis našli značajno smanjenje od 35 do 22% (p < 0,05) при доказательном уровне сниженияинфекционных осложнений с 38 до 18% (p < 0,03) и количестваповторных операций в основной группе больных. Эти данные соответствуютсовременным результатам СДК в клинической практике у больных хирургическогопрофиля, полученным нами при анализе мировой литературы (табл.4).

Tabela 4. Efikasnost KFOR pacijenata hirurgicheskogoprofilya

zaključak

Tako je, danas, mnoga pitanja taktike i evaluacije effektivnostiAPiT na LD daleko od konačne odluke. Međutim, podaci imeyuschiesyav literature i vlastitih kliničko iskustvo omogućiti nametitosnovnye načine kako bi se smanjio rizik od razvoja i liječenje gnojnih septicheskihoslozhneny Mon.

Dijagnoza Mo je apsolutna indikacija za antibakterialnyhpreparatov stvaranje efikasne baktericidna koncentracija vzone poraz i djeluje na svim etiološki značajnih patogena.

Razlikovati cilj pravo antibiotika u LD -profilakticheskuyu ili kurativne - je izuzetno teško u mnogim slučajevima, s obzirom na visok rizik od "okultne" infekcije nekroticheskoypodzheludochnoy žlijezde i složenosti kliničke i laboratornymimetodami dokumenata u realnom vremenu.

Česti razvoja sa Mo fatalne sepse zahtijeva nemedlennogonaznacheniya antibakterijski sa maksimalan učinak iminimalnym nuspojava. Faktor efikasnosti treba dominirovatnad faktor troškova.

Droga izbora za oba profilaktičke i lechebnogoprimeneniya su karbapeneme, cefalosporine i III + IV generacije metronidazol- fluorohinolona + metronidazol- zaštićeni ureidopenitsilliny (piperacilin / tazobactam).

Uzimajući u obzir ulogu intestinogennoy translokacije bakteriyv genezu infektivnih komplikacija PN u shemi uključuju antimikrobnih terapiitselesoobrazno KFOR-a (posebno fluorohinoloni u kombinatsiis polimiksin B).

U literaturi i vlastitim kliničkim zapažanja pozvolyayutschitat PN faktor rizika za gljivične superinfekcije chtoopredelyaet opravdanosti uključivanja antifungalna sredstva (flukonazol) u programu tretmana.

Antibiotska terapija Mo treba nastaviti do polnogoregressa simptomi sistemskih upalnih reakcija.

S obzirom na dinamiku patoloških procesa u PN (sterilni / zaraženi) i često više faza prirode hirurških intervencija za effektivnoyantibakterialnoy terapije, trebalo bi biti moguće režime smenyneskolkih.

U zaključku, treba naglasiti da je pitanje effektivnoyAPiT na LD zahtijeva daljnje kliničke studije.

reference:

1. Gelfand BR, M. Filimonov, Burnevich SZ Abdominalnyysepsis. Ruski Medical Journal 1998- 6 (11): 697-706.
2. Ho H.S., Frey C.F. Uloga antibiotska profilaksa u severeacute pankreatitisa. Arch Surg 1997- 132: 487-93.
3. Kramer K.M., Levy H. Profilaksa antibioticima za teške acutepancreatitis: početak jedne ere. Farmakoterapija 1999-1919 (5): 592-602.
4. Wincoll D.L. Upravljanje akutne nekrotičnog pankreatitisa: an pregled literature zasnovane na dokazima. Intenzivna njega Med1999- 25 (2): 146-56.
5. Lischenko AI Nekrotičnog komplikacije destruktivnogopankreatita. Avtoref.-diss ... kandidata. med. Nauka. M., 1994- str.46.
6. Savelyev VS, Filimonov MI, Burnevich SZ, Sobolev P.A.Hirurgicheskoe liječenju uznapredovalog nekroze pankreasa. Annalyhirurgii 1998- 1: 34-9.
7. Operacije postoperativne peritonitisa. Ed. GrigorevaE.G., AS Kogan Irkutsk, 1996- 213.
8. Bittner R., Block S., Buchler M., Beger H.G. Pankreasa abscessand zaraženi nekroze pankreasa. Dig Dis Sci 1987- 32 (10): 1082-7.
9. Uhl W., Isenmann R., Buchler M. Infekcije komplikacija pankreatitis: dijagnostici, liječenju, prevenciji. Novi Horiz 1998- 6 (Suppl 2): ​​72-9.
10. Neoptolemos J.P., Raraty M., Finch M., Sutton R. akutnog pankreatitisa: znatne ljudske i financijske troškove. Gut 1998- 42: 886-91.
11. Wilson P.G., Manji M., Neoptolemos J.P. Akutna pancreatitisas model sepse. J Antimicrob Chemoter 1998- 41 (suppl.A): 51-63.
12. Cuncha B.A., Gill M.V. Antimikrobnu terapiju u sepse. Sepsisand multiorganske neuspjeh. Ur. A.M.Fein et al. 1997- 483-92.
13. Velika Britanija smjernice za upravljanje akutnog pankreatitisa (Glazer G., Mann D.V.). Gut 1998- 42 (Suppl): 1-13.
14. Wittmann D.H., Wittmann-Tylor A. Obim i ograničenja ofantimicrobial terapiju sepse na operaciji. Langenbecks ArchSurg 1998- 383 (1): 15-25.
15. Bradley E.E. III. Kirurško liječenje teških akutnih pancreatitis.Abdominal infekcije: nove pristupe i upravljanje. Symposium.October 6 California, USA-1996- 2-3.
16. Powell J.J., Campbell E., Johnson č.d., Siriwardena A.K. Surveyof antibiotska profilaksa u akutnog pankreatitisa u Velikoj Britaniji andIreland. Brit J Surg 1999- 86 (3): 320-2.
17. Powell J.J., Miles R., Siriwardena A.K. Antibiotik prophylaxisin početnog upravljanje teških akutnog pankreatitisa BritJ Surg 1998- 85: 582-7.
18. Barie p.s. Kritički pregled antibiotika profilaksu insevere akutnog pankreatitisa. Am J Surg 1996- 172 (Suppl 6A): 38-43.
19. Bassi C., Falconi M., Talamini G. et al. Controlled clinicaltrial od perfloxacin u odnosu na imipenem u teškim akutnim pancreatitis.Gastroenterology 1998- 115 (6): 1513-7.
20. Bradley E.L. III. Antibiotici u akutnog pankreatitisa. Currentstatus i buduće pravce. Am J Surg 1989- 158 (5): 472-8.
21. Drewelow B., Koch K., Franke A., Reithling A.K. Penetrationof Ceftazidim u pankreas. Infekcija 1993- 21 (4): 229-34.
22. Foitzik T., Fernandez-del Castillo C., Ferraro M.J. et al.Pathogenesis i prevencija ranog gušterače infekcije inexperimental akutnog nekrotičnog pankreatitisa. Ann Surg 1995-222 (2): 179-85.
23. Gianotti L., Munda R., Gennari R. et al. Utjecaj differentregimens Gut dekontaminacije bakterijske translokacije andmortality u eksperimentalnim akutnog pankreatitisa. Eur J Surg 1995-161 (2): 85-92.
24. Koch K., Drewelow B., BRINCKMANN W. Die Pankreaspenetrationvon Ofloksacin-eine pilotstudie. Z Gastroenterol, 1993- 31 (100). 587-91.
25. Beger H.G., Bittner R., Buchler M. Bakterijski contaminationof nekroze pankreasa. Gastroenterology 1986- 91 (2): 433-8.
26. Bradley E.L. III. A petnaest godišnje iskustvo sa otvorenim drainagefor zaražen pancreanic nekroze Surg Gynecol Obstet 1993- 177 (3): 215-22.
27. Rattner D.W., Legermate d.Ä., Lee M.J. et al. Rano surgicaldebridement simptomatskih nekroze pankreasa je beneficalirrespective infekcije. Am J Surg 1992- 163 (1): 105-10.
28. Lumsden A., Bradley E.L.III. Srednje pankreasa infection.Surg Gynec Obstet 1990- 170 (5): 459-67.
29. Bradley E.L. III. Klasifikacija klinički bazirana systemfor akutnog pankreatitisa. Sažetak međunarodne symposiumon akutnog pankreatitisa. 11-13 septembar 1992- Atlanti.
30. Fedorak I.J., Ko T.C., Đuričin G., McMahon M. srednja pancreaticinfections: da li su različite kliničke entitete? Operacije 1992-112 (4): 824-31.
31. Pugaev AV, VV Bagdasarov, Sirojitdinov KB Efekt dlitelnostidinamicheskoy ileus gnoynyhoslozhneny pojavu akutnog pankreatitisa. Moskov. hir. 1996- 1: 41-3.
32. Bassi C., Pedersoli P., Vesentini S. et al. Ponašanje antibioticsduring nekrotičnog pankreatitisa ljudsko biće. Antimicrob Agents Chemoter1994- 38: 830-6.
33. Pedersoli P., Bassi C., Vesentini S., Campedelli A. randomizedmulticenter kliničko ispitivanje antibiotska profilaksa od septiccomplications u akutnim nekrotičnog pankreatitisa sa imipenem.Surg Gynecol Obstetr 1993- 176 (5): 480-3.
34. Luiten E.J., Hop W.C.J., Lange J.F. et al. Controlled clinicaltrial selektivnog dekontaminacije za liječenje severeacute pankreatitisa. Ann Surg 1995- 222: 57-65.
35. Luiten E.J., Hop W.S., Lange J.F., Bruining H.A. Differentialprognosis od gram-negativnih u odnosu na gram-pozitivne zaraženi andsterile nekroze pankreasa: rezultati randomizirane suđenja bolničkih pacijenata sa teškim akutnim pankreatitisom tretirani adjuvantselective dekontaminacije. Clin lnfect Dis 1997- 25: 811-6.
36. Marotta F., Geng T.C., Wu C.C., Barbi G. Bakterijski translocationin toku akutnog pankreatitisa: korisno uloga nonabsorbableantibiotics i lactinol klistira. Varenje 1996- 57 (6): 446-52.
37. Medich D.Š., Lee T.K., Melhem M.F. et al. Patogeneza ofpancreatic sepsa. Am J Surg 1993- 165 (1): 46-52.
38. Mithöfer K., Fernandez-del-Castillo C., Ferraro M.J., LewandrowskiK. Antibiotska terapija poboljšava preživljavanje u eksperimentalnim acytenecrotizing pankreatitisa. Gastroenterology 1996- 110 (1): 232-40.
39. Runkel N.Š., Rodriguez L.F., Moody F.G. Mehanizmi sepsisin akutnog pankreatitisa u oposuma. Am J Surg 1995- 169 (2): 227-32.
40. Runkel N.Š., Rodriguez L.F., Moody F.G. et al. Uloga OfThe Gut u razvoju sepse u akutnom pancreatitis.J Surg Res 1991- 51 (1): 18-23.
41. Widdison A.L., Karangjia N.D., Reber H.A. Antimikrobna treatmentof pankreasa infekcija u mačaka. Brit J Surg 1994- 81 (6): 886-9.
42. Foitzik T., Hotz H.J., Kinzig M. et al. Utjecaj changesin pankreasa morfologije tkiva i koncentracije kapilarne protok krvi onantibiotic tkiva pankreasa tokom theprogression akutnog pankreatitisa. Gut 1997- 40 (4): 526-30.
43. Delcenserie R., Yzet T., Ducroix J.P. Prophilactic antibioticsin liječenje akutne alkoholnih pankreatitisa. Pancreas1996- 13 (2): 198-201.
44. Sainio V., Kemppainen E., Puollakkainen P. et al. Rano antibiotictreatment u akutnom nekrotičnog pankreatitisa. Lancet 1995- 346 (9): 663-7.
45. Puolakkainen P., Kemppainen E., Leppanemi A. et al. Currentprinciples liječenja akutnog pankreatitisa. Ann Chir Gynecol1998- 87 (3): 200-3.
46. Cerra F.B., Maddaus profesionalan umjetnik, Dunn D.L. et al. Selektivna gut decontaminationreduced bolničke infekcije i dužina boravka, ali ne i mortalityor zatajenja organa u kirurških bolesnika jedinici intenzivne njege. ArchSurg 1992- 127 (2): 163-9.
47. Blair P., Rowlands D.J., Lowry K., Webb H. Selektivno decontaminationof probavnog trakta: slojevit, randomizirana, prospectivestudy u jedinici Mixt intenzivnu njegu. Operacije 1991- 110 (3): 303-9.
48. D'Amico R., Pifferi S., Leonetti C. et al. Efikasnost ofantibiotic profilaksa u kritično bolesnih abult pacijenata: systematicreview randomizovanih suđenja. Brit Med J 1998- 316 (25): 1275-85.
49. Flaherty J., Nathan C., Kabins S.A., Winstein R.A. Pilot trialof selektivne dekontaminacije za prevenciju bakterijskih infectionin intenzivnoj njezi. J Inf bolesti 1990- 162 (6): 1933-1937.
50. McClelland P., Murray A.E., Williams p.s. Redukcija sepsisin teškim kombinaciji akutno zatajenje i respiratorne neuspjeh selectivedecontamination probavnog trakta. Crit Care Med. 1990-18 (9): 935-9.
51. Godart J., Guillaume C., Reverdy M.E. et al. Crijevnih decontaminationin polivalentnu ICU. A dvostruko slijepoj studiji. Intenzivna njega Med1990- 16 (5): 307-11.
52. Kerver A.J.H., Rommes J.H., Mevissen-Verhage E.A.E. Preventionof kolonizacije i infekcije u kritično bolesnih pacijenata: aprospective randomizovana studija. Crit Care Med 1988- 16: 1087-93.
53. Misset B., Artigas A., Bihari D., Carlet J. et al. Short-termimpact Evropske konsenzus konferencije upotrebe selectivedecontaminatiom probavnog trakta antibioticima u ICUpatients. Intenzivna njega Med 1996- 22: 981-4.
54. Saene H.K.F. van, Stoutenbeek č.p., Lawin P., Ledingham I.McA. Kontrola infekcije u jedinicama intenzivne njege po selectivedecontamination. Korištenje oralnih neapsorptivne i parenteralagents. U: Kontrola infekcija selektivnim Decontamination.Springer-Verlag, 1989- 2333.
55. Vandenbroucke-Grauls C.M.J.E., Vandenbroucke J.P. Effect ofselective dekontaminacije probavnog trakta na respiratorytract infekcija i smrtnosti u jedinici intenzivne njege. Lancet1991- 338 (5): 859-61.
56. Van der Waaij D., Manson W.L., Arends J.P., Vries-HospersH.G. Kliničke primjene selektivnih dekontaminacije: koncept. IntensiveCare Med 1990- 16 (Suppl 3): 212-5.
57. Nordback I., Paajanen H., Sand J. Potencijalni evaluativnog ofa protokol liječenja u bolesnika s teškim akutnim necrotizingpancreatitis. Eur J Surg 1997- 163 (5): 357-64.