Algoritmi za upravljanje bolesnika s akutnim i hroničnog pankreatitisa

akutnog pankreatitisa

Akutna pankreatit- akutna upala gušterače, ispoljavajući gornjeg abdomena bolovi i pankreaticheskihfermentov povećan nivo u krvi i urina, a pri čemu je klinički gistologicheskieizmeneniya u potpunosti riješen nakon prestanka etiologicheskogofaktora akcije.
Glavni ciljevi terapije za akutne sistemske komplikacije pankreatiteyavlyayutsya u sprečavanju bolesti i infekcije upozorenja nekrozapodzheludochnoy prostate kada razvitiinekroza.
glavni sistemske komplikacije ostrogopankreatita uključuju respiratorna insuficijencija, zatajenje bubrega, hipotenzija. Tretman sistemske komplikacije u velikim stepeniosnovano na otklanjanju upalnih medijatora, posebno aktivirovannyhpankreaticheskih enzima:

• suzbijanje pankreasa sekretsiifermentov (H₂-blokatori, inhibitori protonske pumpe, holinoblokatory, glukagon, kalcitonin, 5-fluorouracil, analogni somatostatina i Oktreotid) -
• uklanjanje neurotransmiteri vospaleniyaiz opticaju (inhibitori proteaze, kao što je aprotinin igabeksat, neeffektivny- očekivani učinak novih lijekova u stanju vršenja uticaja na citokina, Lizozomne hidrolaze, aktivni kisik jedinjenja) i peritonealne želuca.

Uklanjanje kamneyobschego žučnih također smanjuje sistemnyhoslozhneny rizik. Prikazivanje obavljanje ERCP u prvih 2-3 dana nakon gospitalizatsiibolnogo sa bilijarnom pankreatitisa i bilijarna sepsisaili znakova zatajenja organa.
spriječiti nekroze podzheludochnoyzhelezy On omogućava aktivna terapija infuzijom.
Infekcija nekroze područja povezana sa peremescheniembaktery iz debelog crijeva. U 75% slučajeva postoji Escherichiacoli infekcija, od Klebsiella i drugih Gram-negativne bakterije, u 20% -Staphylococcus i Streptococcus.Djelotvornost antibiotika da spriječi infekcije nije utvrđena u nastoyascheevremya. Ipak ispolzovatantibiotiki preporučuje kod pacijenata sa nekrotičnog pankreatitisa s neuspjehom razvivsheysyaorgannoy koji imaju visok rizik od razvoja većine infektsii.V prodiru u pankreasa imipinem tkivo, ofloksacin i ciprofloksacin.
Sl. 1. Znaci teške akutnog pankreatitisa

zatajenja organa i / ilimestnye komplikacija

• nekroza
• gnojni čir
• pseudocista

Štetne rano prognosticheskiekriterii

• 3 pokazatelji Ranson skali
• 8 Indikatori APACHE-II skala

Znaci otkazivanje organa:

Šok: sistolički krvni tlak < 90 ммрт.ст.
Plućna insuficijencija: PaO2< 60 мм рт.ст.
Oštećenje bubrega: Kreatinin > 2 mg%
Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta > 500 ml / dan

Tretman bolnyhostrym pankreatitis koje diferencijalno zavisimostiot težine (vidi. U tabeli na sl. 1, 2).

Liječenje akutnog pankreatitisa legkogotecheniya

Lako schitaetsyatechenie akutnog pankreatitisa, u kojoj je odlučan blagopriyatnyeprognosticheskie znakova i bez sistemske komplikacije. Lecheniezaklyuchaetsya u terapiji održavanja. Provoditadekvatnuyu potrebno kompenzaciju za gubitak zbog kruži fluid rvotyi dijaforeza. Pojava hipovolemija može dovesti do nekrotičnog pankreatitis u transformatsiizabolevaniya. Za olakšanje bolimozhno korištenje opojnih analgetika (meperidin 50-100 mg intramuskularno svakih 3-4 sata, ili hydromorphone), uključujući i respiratorne infekcije razvoj morfin.Pri, bilijarnog trakta ilimochevyh sprovodi odgovarajuće antibiotske hrane terapiya.Priem rezime normalno na 3-7 dana boravka u bolnitseposle nestanak abdominalne otpora, značajan stihaniyaboley, vratiti crijeva zvukove i izgled bolnogochuvstva gladi. Poželjno je da počne sa frakcijski obrok sostoyascheyprezhde ukupno ugljikohidrata, koji su manje od masti proteina podstiču lučenje gušterače.

Tabela. Kriteriji za ozbiljnost ostrogopankreatita Ranson

Indikator Alkohol Biliary

Na prijemu:

• Pacijenta dobi, godina > 55> 70
• Leukocitoza, mm³> 16.000 > 18.000
• Serum Glukoza, mg% >200 > 220
• LDH u serumu IU > 700 >400
• AST serum IU > 250 >250

Tokom prvih 48 sati:

• Smanjenje hematokrita,% >10 >10
• Povećana serum azot, mg% > 5 > 2
• kalcij, mg% < 8< 8
• PO2 arterijske krvi, mmHg< 60 -
• Nedostatak baze meq / l >4 > 5
• Procjenjuje se gubitak (sekvestracija) Liquid L >6 l >4

tretman droga tyazhelogopankreatitaU pacijenata sa teškim pankreatitisa gorazdovyshe rizik od nekrotičnog pankreatitisa, što može biti ustanovitposredstvom CT ubrizgavanja kontrasta. Neblagopriyatnyyprognoz i znaci insuficijencije organa trebuyutperevoda pacijenata u jedinici intenzivnog liječenja za zajedničke nablyudeniyabrigadoy gastroenterologiju, pluća, radiolozi i kirurzi.
Da bi se održao normalni volumen tsirkuliruyuscheyzhidkosti u prvih nekoliko dana je potrebno da se sipa 5-6 litara tečnosti, ponekad - do 10 litara. Kada je kritičnom stanju pacijenta ispolzovaniekatetera Swan Hansa infuzionnoyterapii omogućava procijeniti adekvatnost i izbjeći razvoj srčane nedostatochnosti.Pri smanjuje serumski albumin manje od 2 g / l neobhodimoperelivanie koloidni rastvori. Optimalna cirkulacija vpodzheludochnoy željeza održava na 30% hematokrita, snizhenieetogo indeks ispod 25% potrebne ćelije transfuzije crvenih krvnih.Ako se, bez obzira na održavanje infuzije terapije, sohranyaetsyanizkoe AD, pokazuje uvođenje dopamina. Izbjegavajte primeneniyasosudosuzhivayuschih lijekova za akutnog pankreatitisa.
Sl. 2. Kriteriji ozbiljnosti akutnog pankreatitisa APACHE-II

Glasgow Coma Scale (GCS) Uchityvaetsyaodno vrijednost u svakoj kategoriji

Indeks APACHE-II: rezultatA + B + C

B.dobi pokazatelj

S. Pokazatelj hroničnih bolesti

Ako istoriju bolnogoimeyutsya podataka o teškim kršenjima unutrašnje Organova imunokompromitiranih, njegovo bogatstvo procjenjuje se na sljedeći način:
a) pacijent koji je imao hirurški vmeshatelstvone
je zadovoljan ili nakon hitne operacije - 5ballov;
b) pacijenta nakon planiranog operatsii- 2 boda.
Narusheniyfunktsy potrebni dokazi unutrašnjih organa ili imunodeficijencije Dolazni vkliniku u skladu sa sljedećim kriterijima:
jetre: tsirrozpecheni morfološki dokazano, ovjeren jetre epizode hipertenzije krovotecheniyaiz gornjeg gastrointestinalnog trakta povezani sa portalnoygipertenziey prethodne epizode zatajenja jetre, encefalopatija, koma.
Kardiovaskularni sistem: stenokardiyaIV funkcionalna klasa prema New Yorku klasifikacije.
Respiratornog sistema: restriktivne hronične opstruktivne bolesti pluća ili su rezultat ograničenja kznachitelnomu fizičke aktivnosti (npr stepenice ili nevozmozhnostpodnimatsya služiti se) - dokazali hronicheskayagipoksiya, hiperkapnije, sekundarna policitemija, teška legochnayagipertenziya (> 40 mm Hg), ovisnost o iskusstvennoyventilyatsii pluća.
bubrega: gemodializav postupak ponavlja za dugo vremena.

imunodeficijencija: bolnomuprovoditsya terapija, smanjuje otpornost na infekcije (imunosupresivni droga, kemoterapija, zračenje, steroidi dlitelnayaterapiya ili visoke doze), ili pacijent ima tyazheloezabolevanie, smanjuje otpornost na infekcije (npr leukemije, limfoma, AIDS-a).

bubreg Narusheniefunktsii povezane sa hipovolemija, eliminirati intensivnoyinfuzionnoy terapije. Razvoj akutne tubularne nekroze trebuetprovedeniya peritonejsku dijalizu ili hemodijalizom.
Zahtijeva kislorodomkrovi monitor kontrola zagušenja, a smanjuje se najmanje 90% - određivanje arterijskog kisika udisanja gazov.Esli ne eliminiše hypoxemia, rade intubatsiyutrahei i prevesti pacijenta potpomognutoj ventilaciju legkih.Tyazhelaya progresivne dispneja i hypoxemia nastale bolnogona 2-7-og dana od bolesti mogu ukazivati ​​na razvitiinaibolee teških komplikacija akutnog pankreatitisa iz dyhatelnoysistemy - odrasle respiratorni distres sindrom. Ovo sluchaepri poštovati X-ray izgled infiltratovv nekoliko režnja pluća. Pacijent mora provesti intubatsiyutrahei i početi ventilacija sa stvaranjemdavleniyav pozitivan na kraju ekspirijuma.
Za kupirovaniyaboli intravenski narkotičkih analgetika (morfin i Hydromorphone) svakih 2-3 sata.
Sistemske komplikacije mogu se smanjiti provedeniemperitonealnogo želuca u prvih 2-3 dana nakon početka bolesti.
Zaraženih nekroza se razvija u ranoj fazi (50% pacijenata tokom prvih 2 tjedna bolesti). Potvrditi oslozhneniemozhno po perkutana aspiracija sadržaja nekroticheskogoochaga pod CT ili ultrazvuk sa kasnijim slikom Gramui bakteriološko ispitivanje. Obično istaknuti edinstvennyyvozbuditel: najčešće se Klebsiella sp.,E.coli ili Staphylococcusaureus. Otkrivanje infektsiitrebuet pokretanje antibiotske terapije i hirurgicheskoysanatsii ognjišta.
Bolesnika s teškim pankreatitisom može biti Neuve moći jesti do 3-6 tjedana. To zahtijeva provedeniyapolnogo parenteralne prehrane. ne treba isključiti zhirovyeemulsii osim seruma lipida je ne više od 500 mg%.

Sl. 3. Upravljanje bolnogoostrym pankreatitisa (* za bilijarne pankreatitis).

Sl. 4. Službene upravljanje rekomendatsiiAGA bol u hroničnog pankreatitisa (1998)

Sl. 5. Indikacije za operativnogolecheniya hroničnog pankreatitisa

Bol ne zaustavi drugimisposobami

Komplikacije pankreatitisa:

• Pseudocista pankreasa zhelezy-
• pankreasa apsces zhelezy-
• bilijarna opstrukcija protokov-
• opstrukcija dvenadtsatiperstnoykishki-
• opstrukcije debelog crijeva kishki-
• slezine vena okluzija ikrovotecheniya Bečke proširenih
• krvarenja ciste šupljine (razmak pseudoaneurizma pankreas) -
• Pankreasa fistule srazvitiem ascites ili pleuritis.

Zbog sumnje da je razvoj raka rakapodzheludochnoy

Sl. 6. Terapeutski algoritmpri liječenje egzokrine gušterače insuficijencije

hroničnog pankreatitisa

Hroničnih schitaetsyapankreatit na kojem morfološke promjene podzheludochnoyzhelezy ostaje i nakon prestanka etiologicheskogoagenta izlaganja. Glavne manifestacije hroničnog pankreatitisa yavlyayutsyapostoyannaya bol u trbuhu i konstantna funkcija smanjenja podzheludochnoyzhelezy.
Terapija se provodi na nekoliko načina: odbacivanje upotrebe alkogolya- dijete soderzhaniemzhira nizak (do 50-75 g / dan) i čest unos malih količina hrane za rasterećenje Bolivarska zamjene enzima terapija, anti svitaminnoy nedostatochnostyu- liječenje endokrinih poremećaja.

Bola dok hronicheskompankreatite

Od svih simptomovhronicheskogo pankreatitis je najteži eliminirati bol. Vyrazhennostboley u želucu u različitim pacijentima uvelike varira od ne stalnom nepodnošljiv bol, kotorayaprivodit čestim hospitalizacija i invalidnosti pacijenta.
Glavni pravci ublažavanje bolova u hronicheskompankreatite:

• Analgetika.
• Suzbijanje upale podzheludochnoyzhelezy tkiva.
• Prestanka uzimanja alkohola.
• Efekti na živac:
  - droga (amitriptilin, doxepin);
  - transkutana električna nervna stimulacija;
  - brz (bilateralni raskrsnice vnutrennostnyhnervov, intraplevralnaya analgeziju blokade celijakija spleteniyavvedeniem alkohol, steroidi).
• Antioksidansi, alopurinol.
• Smanjenje intrapankreaticheskogodavleniya:
  - suzbijanje sekrecije
  - omeprazol, H₂-blokatori;
  - enzime pankreasa;
  - somatostatin;
  - uklanjanje prepreka
  - stentovi;
  - uklanjanje kamenja;
  - kirurško liječenje.

Bol prihronicheskom pankreatitis ima različitog porijekla: onamozhet biti povezan sa oštećenim odliv pankreasa soka lučenja povećanje obima pankreasa, ishemije organa, upala peripancreatic promjenu vlakana nervnyhokonchany, kompresija na okolne organe (bilijarna dvenadtsatiperstnoykishki). U tom smislu, prvi korak u upravljanju takvim patsientayavlyaetsya detaljno ispitivanje (endoskopija, rendgen issledovaniezheludka i duodenuma, kompjuterska tomografija, istraživanje endoskopicheskoeultrazvukovoe), koji može identificirati nekotoryeoslozhneniya pankreatitisa, kao što su pseudociste, strikture zhelchnyhprotokov ili bolest se često povezuje s hroničnog pankreatitisa (Sl . 4). Nakon preliminarnih istraživanja treba naznachitvysokuyu dozu enzima pankreasa u obliku tableta, u kombinaciji sa H₂-bloker ili inhibitora protonske pumpe. Sleduyuschimetapom je izbor između dugoročnih narkoticheskihanalgetikov tretman ili invazivni tretman. Velike izglede da imeetendoskopicheskoe tretman: sfinkterotomijom, litotripsija, ustanovleniestentov (sa glavnim gušterače kanala suženja). Hirurgicheskoelechenie (lateralni pankreatikoeyunostomiya resekcija podzheludochnoyzhelezy glave) u nekih pacijenata dovodi održivi ublažavanje bolova, ali ne manje od 20-40% pacijenata ne postigne polozhitelnogoeffekta. Alternativa resekcija pankreasa bolnyhs normalan promjer je raskrsnica kanala stvolovpri thoracoscopy živac (sl. 5).

Tretman egzokrine pankreaticheskoynedostatochnosti

Trenutno vremyavypuskaetsya veliki broj komercijalnih vrsta preparatovpankreaticheskih enzima. Izbor lijeka za liječenje pankreatitadolzhen biti zasnovana na sljedećim pokazateljima:

• visok sadržaj lipaze u preparate- do 30 000 jedinica. 1 obrok (jer u egzokrine pankreaticheskoynedostatochnosti probavu masti je slomljena na prvi) -
• prisutnost ljuska zaschischayuscheyfermenty iz digestije od želudačnog soka (sostavlyayuschiefermentnyh osnovnih lijekova - lipaza i tripsin brzo gube na aktivnostv kiseli medij: lipaze na pH manjim od 4 ed.- tripsina - na rNmenee ed.- 3 prije udara droge u duodenumu kishkumozhet degradirati do 92% lipaze) -
• mali peleta veličine ili microtablets, punjenje kapsule (zajedno sa hranom preparataiz želuca evakuacija odvija samo ako svoje veličine veći od 2 mm chastitsne) -
• brzo otpuštanje fermentovv gornji mali kishki-
• nedostatak žučnih kiselina u sostavepreparata (žučne kiseline izazivaju pojačano lučenje podzheludochnoyzhelezy, što je obično nepoželjno tijekom egzacerbacije pankreatitis, nadalje visok sadržaj žučne kiseline u crevima, kotoroesozdaetsya enzima terapije u intenzivnoj, izaziva hologennuyudiareyu).

Sposobnost preparataaktivirovatsya samo u alkalnom okruženju - vrlo važna karakteristika koja dramatično povećava efikasnost enzima. Stoga, kada ispolzovaniipreparata imaju crijevne premaz, apsorpcija zhirovpovyshaetsya u prosjeku 20% u odnosu na isti doze obychnogosredstva. Međutim, u hroničnog pankreatitisa dolazi do znachitelnoesnizhenie proizvodnju bikarbonata, što dovodi do poremećaja zaschelachivaniyav duodenuma. Djelotvornost enzima terapije mozhetbyt povećan istovremeni imenovanje antacida ili antisekretornyhpreparatov, ali moramo imati na umu da su antacidi koji sadrže magnezij kaltsiyili oslabiti učinak enzima pripreme. Proteoliticheskiefermenty biljnog porijekla (kao što je od ananasa) sohranyayutaktivnost na mnogo širi opseg pH od zhivotnyefermenty.
Dnevna doza enzima koji rekomenduetsyadlya liječenje egzokrine gušterače insuficijencije, mora sadržavati najmanje 20 000-40 000 jedinica. lipaze. Obično etosootvetstvuet prijem 2-4 kapsule pod osnovne priemahpischi droge i 1-2 kapsule na prijemima male količine hrane. Priklinicheski izrazio pankreaticheskoynedostatochnosti obično nije moguće u potpunosti eliminirati steatoreyudazhe koriste visoke doze lijekova, međutim, kriteriji adekvatnostipodobrannoy doza probavnih enzima su: uvelicheniemassy tijelo, normalizaciju stolice (manje od 3 puta dnevno), snizhenievzdutiya abdomena. U teškim steatorrhoea dalje naznachayutzhirorastvorimye vitamina (A, D, E, K), kao i grupa B.
Ispuštanje operacije na pankreas većini slučajeva ne utiču na ispoljavanje pankreasamaldigestion, a samo nekoliko pacijenata (12-14%) nablyudaetsyauluchshenie funkcije pankreasa.
Tretman endokrinih poremećaja u hronicheskompankreatite sličan tretman dijabetesa drugog porijekla, međutim, s obzirom na tendenciju da hipoglikemiju i kalorija nedostatochnostetih pacijenata, ograničavanje ugljikohidrata u ishrani nije poželjno. Bolestan, treba biti oprezan u imenovanju inzulina kao istovremena jetre i nastavak upotrebleniealkogolya povećati rizik od hipoglikemije.

reference:
1. Yakovenko EP Enzima pripreme u klinicheskoypraktike // Wedge. Pharm. i ter. 1998- 1: 17-20.
2. A Primer pankreatitisa P.G.Lankisch, M.Buchler, J.Mossner, S.Muller-Lissner // Springer, 1997. godine.
3. Dimagne EP-u. Patternsof ljudskih egzokrine gušterače sekreciju i sudbinu ljudskih pancreaticenzymes tokom aboral tranzita. U Lankisch (Ed.) Pacreatic enzymesin zdravlja i bolesti, str. 1-10, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 1991. godine.
4. DiMagno EP. Budući aspekti enzima replacementtherapy. U Lankisch (Ed.) Gušterače enzimi u zdravlju i bolesti, str. 209-214, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 1991. godine.
5. Bolesti creva i pankreasa. J.J.Misiewicz, R.E.Pounder, C.W.Venables ur., Blackwell naučnoj publikaciji, 1994, vol. 1.
Paris J.C A Multicentrična dvostruko slijepa placebo-ControlledStudy od efekat gušterače enzima Fo (Panzytrat® 25.000) o smanjenju lipida kod odraslih sa hroničnog pankreatitisa // Drug Invest.1993- 5 (4): 229-37.
6. Roberts I.M. Enzim terapija za malabsorbtionin egzokrine gušterače insuficijencije. Pankreas 1989- 4: 496-503.
Američka Gastroenterološke Association MedicalPosition Izjava: Tretman Bol u Kronična Pancreatitis.Gastroenterol 1998- 115: 763-4.
7. AGA Tehnički pregled: Tretman bola inChronic pankreatitis. Gastroenterol 1998- 115: 765-76.
8. Banke godišnje Akutne i hronične pancreatitis.In: Sleisenger i Fordtran`s gastrointestinalne i bolesti jetre: patofiziologija / dijagnoza / upravljanje / [uredio] Mark Feldman, Bruce F. Scharschmidt, Marvin H. Sleisenger-6th ed. W.B.Saunderscompany 1998.