Terapija-moderni pristupi liječenju čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu

antacidi

Antacidi su izvestnyesche u antici. Ova grupa lijekova koji umenshayutkislotnost želudačnog sadržaja zbog kemijske interakcije između šupljine kiseline u želucu. Trenutno radije otdaetsyanevsasyvayuschimsya antacidi koji su otnositelnonerastvorimye soli slabih baza. Neapsorptivne antacidi obično sadrže mješavinu aluminij hidroksid i gidroksidamagniya (Almagel, Maaloxa) ili aluminij fosfat su (Fosfalyugel). Nasuprot tome, od usisnog antacidi (soda) UniH daleko manje nuspojava. Su u interakciji sa solyanoykislotoy formiranje neapsorptivne ili slabo apsorbira soli čime se povećava intragastričnog pH. Na pH veći od 4 snizhaetsyaaktivnost pepsin, i može se apsorbuje određene proizvode sa antatsidami.Kislotnaya ulkusne kolebletsyamezhdu 60 i 600 mEq / dan, u dvije trećine pacijenata - između 150 i 400mekv / dan. Ukupna dnevna doza antacid treba biti unutar neytralizuyuscheysposobnosti 200-400 meq, u ulkusne stomach- 60 - 300 meq.

Dešifrovanje mehanizam rada parijetalni ćelija i regulyatsiisekretsii kiselina dozvoljeno da stvore nove klase lekarstvennyhpreparatov. Lučenje solne kiseline je pod stimuliruyuschimkontrolem tri klase parijetalni ćelija receptori: retseptorovatsetilholina (M), histamin (H₂), Gastrin (G). Putfarmakologicheskogo efekat na muskarinske receptore okazalsyaistoricheski najranije. Neselektivni M holinoblokatory (atropin) i selektivne M₁-antagonist (Pirenzepin) utratilisvoe vrijednost u liječenju peptičkog ulkusa sa napretkom lekarstvennyhpreparatov drugim klasama djeluje na molekularnom nivou, intervencije u intimnim intracelularne procese i obespechivayuschihbolee potentan antisecretory efekt.

blokatori H₂-retseptorovgistamina

Kroz klinička issledovaniyambylo je zaključilo da je zarastanje čireva i između lekarstvennyhpreparatov sposobnost da suzbije kiselost direktan zavisimost.Zazhivlenie čir trajanje određuje ne samo naznacheniyaantisekretornyh agenata, ali i njihovu sposobnost da "drže" intragastralnyyrN iznad 3 za određenog vremena. Metaanalizpozvolil vodi da se utvrdi da je ulkusne zazhivetza 4 tjedna 100% (!) Ako je podržano intragastralnyyrN iznad 3 za 18-20 sati dnevno.

Uprkos činjenici da pacijenti sa čir na želucu nablyudayutsyaumerennye učinak želučane sekrecije, antisecretory terapiyaobyazatelna za njih. Čir na želucu odlikuje medlennymzazhivleniem od duodenuma. Stoga, trajanje naznacheniyaantisekretornyh pripreme treba biti veća (do 8 nedelja). Pretpostavlja se da možemo očekivati ​​ožiljci čir želuca u 100% slučajeva, ako se intragastričnog pH se održava iznad 3 za 18chasov dnevno za oko 8 tjedana.

Da bi se postigla takva kontrola sekreciju kiseline mogao blagodaryablokatoram H₂-histamin receptora parijetalni kletok.Eti lijekova značajno oštećeni tokom ulkusne: smanjena ožiljci čireva timing, frekvencija zazhivleniyayazv povećan, manje komplikacija bolesti.

ranitidin tokom pogoršanje ulkusne naznachaetsyav dozi od 300 mg dnevno (jednom u večernjim satima ili 2 r / d, 150 mg) u ulkusne obično 4 nedelje, čir na želucu na6-8 tjedana. Da ne bi došlo rano relaps tselesoobraznoprodolzhit prima dozu održavanja ranitidin 150 mg / dan.

Famotidine (Kvamatel) - primjenjivo u manjoj sutochnoydoze od ranitidin (40 i 300 mg, respektivno). Antisekretornayaaktivnost droga je više od 12 sati na odnokratnomprieme. Famotidine upravlja u dozi od 40 mg u isto vrijeme kao chtoi ranitidin. Za prevenciju relapsa ulkusne stomach- 20 mg / dan.

Od posebnog značaja su blokatori H₂-gistaminapri receptor terapija krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog kishechnogotrakta. Njihov učinak je zbog inhibicije proizvodnje i hloristovodorodnoykisloty posredovane smanjenje fibrinolize. Kada massivnyhkrovotecheniyah prednost parenteralnu pripreme su formamivvedeniya (Kvamatel).

Efikasnost antagonista H₂-gistaminaobuslovlena receptora, prije svega, njihov inhibitorni akciju na sekretsiyukisloty. Antisecretory efekt cimetidina prostire se na 5 chasovposle doza, ranitidin - do 10 sati Famotidine, Nizatidine i Roksatidin - 12 sati.

inhibitori protonske pumpe

Korak dalje u Ratov čelika inhibitori stvaranje antisekretornyhprepa H +, K + -ATPase parijetalnog kletok- enzima, u stvari, pružanje ion transfer vodorodaiz parijetalni ćelija u želuca lumen. Ovi derivati ​​benzimidazolaobrazuyut jake kovalentne veze sa sulfhidril gruppamiprotonnoy pumpe i na izlazu trajno oštećen. Kislotyvosstanavlivaetsya lučenje samo kada sintetiziran novi molekulyN +, K + -ATPase. Najmoćniji lijek inhibicije zheludochnoysekretsii danas pruža upravo to gruppoypreparatov. Ova skupina uključuje droge: omeprazol (Gastrozol), Pantoprazol, lansoprazol i rabeprazol.

Benzimidazol derivata zadržati pH u rasponu povoljan za lečenje čira na želucu ili dvenadtsatiperstnoykishki za duži vremenski period do 1 dan. Posleodnokratnogo prima standardne doze inhibitora protonske pompyrN iznad 4 održana za 7-12 sati. Stolaktivnogo posljedica smanjenja kiseline je porazitelnayaklinicheskaya djelotvornost ovih lijekova. Ovi testovi mnogochislennyhklinicheskih omeprazol terapija protiv tabeli 2.

Paralelno sa razvojem najnovije generacije otišao antisekretornyhpreparatov akumulacija naučnih podataka iklinicheskogo iskustvo, što se pokazalo odlučujuću znacheniimiroorganizma infekcija Helicobacter pylori patogenezi peptičkog bolezni.Lechenie koji vam omogućuje da unište na H. pylori, efikasno izlaza ne samo u zarastanje čireva, ali i u prevenciji relapsa zabolevaniya.Takim način strategija za liječenje ulkusne s H. pylori infekcije pomoschyueradikatsii je neosporna preimuschestvompered sve grupe antiulcer droga: Ovaj strategiyaobespechivaet dugoročne remisije bolesti, a možda i polnoeizlechenie.

Antigelikobakterna terapija je dobro studirao u skladu sostandartami medicine zasnovane na dokazima. Veliki broj testova kontroliruemyhklinicheskih daje osnova s ​​povjerenjem temiili druge šeme iskorjenjivanje. Kliničkog materijala i opsežne daetvozmozhnost provesti meta-analize. I donijeti rezultate samo odnogoiz meta-analize vodi pod pokroviteljstvom lekarstvennympreparatam uprave i za hranu: R.J. Hopkins i dr. (1996) je zaključio da je ulkusne kishkiposle uspješne eradikacije H. pylori recidiva sa produženim nablyudeniinastupayut u 6% slučajeva (u odnosu na 67% kod pacijenata spersistentsiey bakterije), kao i čir na želucu - u 4% slučajeva protiv 59%.

Trenutni pristupi dijagnostiku i liječenje H. pylori infekcije, ispunjavaju zahtjeve medicine zasnovane na dokazima ogledaju se u itogovomdokumente konferenciji, koja je održana u Maastricht 21-22 sentyabrya2000 Europske Helicobacter pylori Study Group na uzhevo drugi put organizirao sastanak za autoritativni prinyatiyasovremennogo H. pitanju vođenje pylori. Prva Maastrihtskoesoglashenie (1996) odigrala značajnu ulogu u liječenju H. pylori uporyadocheniidiagnostiki i u Europskoj uniji. ZA4 godina u ovoj oblasti znanja je značajan napredak, zbog čega je ažuriranje prethodne preporuke.

Drugi Ugovor iz Maastrichta stavlja na prvo mjesto sredipokazany antigelikobakterna za liječenje ulkusne zheludkai ulkusne, bez obzira otfazy bolesti (egzacerbacije ili remisija), uključujući i njihovu oslozhnennyeformy. Posebno je istakao da iskorjenjivanje terapija je bitno kada yazvennoybolezni terapijske aktivnosti i obrazloženje za korištenje u ovoj bolesti se temelji na činjenicama ochevidnyhnauchnyh.

Zaista, uništavanje H. pylori infekcije radikalno menyaettechenie bolesti, sprečava da se to ponovi. Antigelikobakternayaterapiya pratnji uspješan zarastanje čireva. Osim toga yazvozazhivlyayuschiyeffekt je izazvao ne samo komponentamieradikatsionnyh antiulcer aktivne kola (npr inhibitora protonske pumpe iliranitidinvismuttsitratom), ali i odgovarajuće eliminacija infektsiiH.pylori, u pratnji normalizacije procesa širenja apoptoze u gastroduodenalne sluznice. Drugi Maastrihtskoesoglashenie naglašava da yazvennoybolezni u jednostavan duodenuma prodolzhatantisekretornuyu nema potrebe terapije nakon kurs eradikatsionnoyterapii. Brojne kliničke studije su pokazale da posleudachnogo iskorjenjivanje stopa čira ozdravljenja, ne zahtijevaju lijekove dalje svrhu. Rekomenduetsyatakzhe ponašanje dijagnoza H. pylori infekcije kod pacijenata yazvennoyboleznyu primaju terapiju održavanja ili na kursu antisekretornymisredstvami, sa imenovanjem antibakterijski tretman. Provedenieeradikatsii u ovih bolesnika daje značajan ekonomski effektv vezi sa prestanku dugoročno korištenje antisecretory droga.

Ishod dokument Maastricht konferencije 2000. vpervyepredlagaet plan liječenja H. pylori infekcije, ne isklyuchayavozmozhnost neuspjeh. Stoga se predlaže da se razmotri, kakediny blok, koji se sastoji ne samo iskorjenjivanje terapiyupervoy linija, ali i očuvanje H. pylori - drugi liniiodnovremenno (Tablica 3.).

Prve linije terapije: Inhibitori protonske pumpe (ili ranitidin bizmut citrat) u standardnoj dozi 2 puta dnevno + klaritromicin 500 mg 2 puta dnevno amoksicilin + 1000 mg 2 puta dnevno, ili 500 mg metronidazola dva puta dnevno. Triple terapiyanaznachaetsya najmanje 7 dana.

Kombinacija amoksicilin s klaritromicin poželjno metronadzolom klaritromicin, jer može sposobstvovatdostizheniyu bolji rezultat kada se dodjeljuju tretman-linije drugi četverokrevetne.

U nedostatku uspjeha liječenja imenuje terapiyavtoroy linija: Inhibitor protonske pumpe u standartnoydoze 2 puta dnevno plus bizmut subsalicylate / subcitrat 120 mg 4 puta dnevno + metronidazol 500 mg tri puta na dan 500 + tetraciklina puta MG4 dnevno. Četverokrevetne je dodijeljen najmanje 7 dana.

Ako se ne može koristiti bizmut pripreme, popust naosnove trostruko režim inhibitora protonske pumpe u naravno kachestvevtorogo tretman. U slučaju kvara u toku tretmana provedeniivtorogo dalje taktika izabere kazhdomkonkretnom slučaj.

Iz preporuke protonske pumpe + amoksicilin + proizvodnoenitroimidazola (metronidazol) Drugi Maastricht isklyuchenaskhema bloker tretman. Ova kombinacija je uobičajeno za Rusiju, gdje metronidazol zbog svoje niske cijene i "tradicionalnih" koristi kao "reparant" sa ulkusa yavlyaetsyaprakticheski nepromijenjen antigelikobakterna agent. Nažalost, prisutnost H. pylori, otporan soj Nitroimidazole derivata, efikasnost ovog režima tretmana se značajno smanjuje, chtodokazano ne samo u evropske studije, ali na randomizovanih Rossii.Po multitsentrovogoissledovaniya čiji je cilj bio da procijeni i uporediti trostruki režima terapije effektivnostdvuh : 1) metronidazol, amoksicilin u2) i azitromicina omeprazol, amoksicilin i omeprazol H. pylori eradikatsiiinfektsii tijekom egzacerbacije ulkusne dvenadtsatiperstnoykishki. Iskorjenjivanje infekcije u grupi koja je primala 1000 mg metronidazol, amoksicilin, omeprazol i 2000 mg do 40 mg dnevno protyazhenii7 dana postignut je u 30% (interval pouzdanosti dlyaveroyatnosti 95% 17% -43%). Može se prisoedinitsyak samo na evropskim kolegama, koji je izbačen iz preporuke programa.

Nažalost, H. pylori infekcije iskorjenjivanje terapija nije obladaetstoprotsentnoy efikasnost. Ne sa svim odredbama ugovora može biti jedinstveno VtorogoMaastrihtskogo složiti bez vdumchivogoanaliza njihovo prebacivanje u našoj zemlji.

iskorjenjivanje režima bizmut-based katalizatori su trenutno droge u Evropi se ne koriste vrlo široko. Odnakochastota korištenje bizmuta droge u iskorjenjivanju šeme H.pylorivariruet preko zemalja i kontinenata. Konkretno, Sjedinjenih Američkih Država troynoyterapii krug koji čine bizmut se koriste za liječenje oko 10% pacijenata. U Kini, kola sa bizmuta droge i dva antibiotikaminahodyatsya na prvom mjestu na frekvenciji odredište. U svom peredovoystate u European Journal of gastroenterologiju i hepatologiju Winkde Boer (1999) s pravom istakao da je "triple bizmut terapija osnovepreparatov možda najrasprostranjeniji u svijetu, jer je to jedini antigelikobakterna terapija effektivnayai dostupan zbog ekonomskih razloga u razvoju stranahmira u kojoj za većinu svjetske populacije "preporučuje Posjeduje bizmut za široku upotrebu u H. pylori lecheniiinfektsii djecu.

U Rusiji, bizmut droge najkorištenijikoloidni bizmut subcitrat (De Nol) - provodyatsyaissledovaniya odrediti efikasnost i sigurnost eradikatsionnyhskhem sa njegovu upotrebu. Godine 2000. objavljen je rezultatyissledovaniya sproveo ruske grupe za proučavanje Ova studija H.pylori.V iskorjenjivanje terapija uključeni kolloidnyysubtsitrat bizmut (240 mg, 2 puta dnevno) + klaritromicin (250 mg, 2 puta dnevno) + amoksicilin (1000mg 2 puta dnevno). Dlitelnostterapii je 1 sedmica, H. pylori iskorjenjivanje je dostignutau 93% pacijenata. Liste ostalih mogućih shema sastavljena naosnove podataka iz različitih kliničkih studija, daje vtablitse 4.

Antibiotici posebno ciljanje H. pylori, probiotici vakcine mogu ući u arsenal antigelikobakterna vbuduschem terapiju, ali trenutno ovih lijekova i medicinskih podhodynahodyatsya u razvoju, kao i praktične savjete ne postoji.

Veliko interesovanje za neke nove antibakterijskim lijekova koji imaju sve šanse u skoroj budućnosti da se dostojno mjesto konvencionalnih sheme eradikacije terapije. Primeromdlya uspješne optimizacije sheme ilustriraju mogućnosti triple terapiiyavlyaetsya azitromicin - novi lijek iz gruppymakrolidov. Makrolidnih antibiotika dostavljen troynyheradikatsionnyh sheme uglavnom klaritromicin, možda naiboleeeffektivny. Stoga azitromicin tokom godina smo pokušali koristiti kao mogući komponente terapiju, ali u ranim issledovaniyahispolzovalas relativno male doze lijeka. Uvelicheniekursovoy dozama do 3 g rezultiralo poboljšane performanse standartnoysemidnevnoy trojni dijagrama na bazi inhibitora protonske pompydo potreban nivo više od 80%. U nesumnjive preimuschestvomyavlyaetsya isto vrijeme da je punu dozu kao dio sedmodnevnog naravno azitromitsinaprinimaetsya za tri dana, a jednom dnevno. Etoudobno za pacijenta i smanjuje postotak nuspojava. Krometogo, u Rusiji troškova azitromicina je niža u odnosu na druge sovremennyhmakrolidov.

Ributin, derivat rifamycin S, prodemonstirovalochen visoku aktivnost protiv H. pylori in vitro. U kombinatsiis amoksicilin i pantoprazol ributin rezultiralo 80% pacijenata eradikatsiiu najmanje dva puta (!) Obrađeno za standartnoytroynoy shemu.

Unatoč činjenici da je Nitroimidazoli ugled "okaljana" jer zavysokogo postotak rezistentnih sojeva H. pylori, issledovaniyaetoy grupa lekova se nastavlja. In vitro eksperimentima novi nitroimidazol- nitazoxanide pokazala vrlo efikasan protivH.pylori, sekundarni razvoj rezistencije in vivo nablyudalos.Issledovaniya ne moraju pokazati kako ovaj preparatmozhet takmičiti sa metronidazol.

Kao alternativa multikomponentnim sheme teoreticheskiuzhe odavno nudi nekoliko pristupa, na primjer, ureaze medikamentoznayablokada - enzima, bez kojih je nemoguće suschestvovaniebakterii ili blok prianjanje mikroorganizam poverhnostiepitelialnyh želudac ćelija. Lijek koji inhibira ureaze uzhesozdan svoje aktivnosti u laboratorijskim studije su pokazale, uključujući u odnosu na jačanje učinak antibiotika, ispolzuemyhv antigelikobakterna terapije.

Lekovi koji sprečavaju prijanjanje H. pylori - kao što su rebamipideili ecabet - Proučavali smo u kombinaciji sa traditsionnymiantigelikobakternymi droge. Oni su statistički dostovernopovyshali postotak iskorjenjivanja kada se u odnosu na isti program potpore bezmukoprotektivnoy. Korištenje dual terapija (ingibitorprotonnoy pumpa + amoksicilin) ​​odbio zbog niske efikasnosti, i dodavanje rebamipide ili ecabet značajno povećava protsenteradikatsii infekcije. Kada označite fenomen MDR sojeva otpornih na metronidazol i klaritromicin, a kombinacija rebamipide ekabetaili dual terapija može biti terapija izbora.

Mogućnosti koje mogu otvoriti uspješan vakcinacije chelovekaprotiv H. pylori infekcije je teško procijeniti zbog masshtabnosti.Uspehi u oblasti vakcina daje nadu da vaktsinatsiyabudet dostupan u narednim godinama. Pilotirao vakcina opytahna životinje kako bi ih zaštitili od H. pylori infekcije i rodstvennymividami roda Helicobacter, au nekim slučajevima dovesti do eliminatsiimikroorganizma. Utvrđeno je da je za H. pylori antigena neobhodimyneskolko uspješan imunizacije. Zahvaljujući kompletan izbor dešifrovanje genomamikroorganizma ovih antigena znatno pojednostavljena. Krometogo, brojne studije u cilju poboljšanja adyuvantnoysistemy, što je ključno za poboljšanje perenosimostivaktsiny.

+ Aluminij hidroksid hidroksid magniya-

Almagel (Trgovački naziv)

(Kompaniju Balkan)

Omeprazol-

Gastrozol (Trgovački naziv)

(ICN)

Koloidni bizmut subcitrat

De-Nol (Trgovački naziv)

(Yamanouchi Europe)

Famotidin-

kvamatel (Trgovački naziv)

(Gedeon Richter)