Terapija-paradoksa zatajenja srca: pogled na problem na prijelazu stoljeća

C medicinske tačke gledišta, povijesti čovječanstva mozhnorazdelit vremena na vrijeme, koji su označeni "glavni"bolest često određuje pravac razvoja, a ponekad i sudbinu čitavog naroda i država. Na primjer, Dark Ages Evropi bila "sumoran" ne samo zbog Svete inkvizicije, novo prvenstveno zbog razornog kuga i ospy.Nepreodolimym barijera do otkrića novih kontinenata i kontinentovstoyali ne shtormyaschie morima i oceanima, a skorbuta i malarije. Nije još isterlisiz memorije generacija kasnije "medicinska katastrofa", Npr"kolera nereda" u Rusiji sredinom XIX stoljeća. ili pandemije gripe"Španjolac" u Evropi Century XX.
šta "osnovna dijagnoza" To će postavlenvtoroy polovini prošlog stoljeća? Sigurno jedan od ovog glavnyhpretendentov "naslov" su ateroskleroze i njenih posledstviya- hipertenzija, koronarna boleznserdtsa i zatajenja srca. Osim toga, u skladu sa nekotoryhissledovateley, naime hronične zatajenja srca (CHF) će biti glavni problem za kardiologiju, koji imaju stolknutsyaobschestvu u narednih 50 godina [1].
Već u ovom trenutku, broj hospitalizacija zbog zatajenja srca premašuje broj hospitalizacija povezanih c infarkta miokarda i angine pektoris u kombinaciji itolko u SAD-u je oko 5% svih (!) Hospitalizacije sredivzroslogo stanovništva. U cijeloj zemlji, bolest stradaetne manje od 1,5% odraslih Amerikanaca (oko 3 milijuna) i ezhegodnoih broj povećava za 400 hiljada. U učestalost Evropskoj Soobschestveotsenka CHF raznovrsniji, ali ne i manje pesimistični:od 2 do 10 miliona slučajeva 500 miliona u populaciji koja je ot0,4 do 2% [2].
Osim raširena srca nedostatochnostharakterizuet visok nivo morbiditeta i mortaliteta. Dostatochnoskazat da je 70% muškaraca i 63% žena s dijagnozom zatajenja srca die vtechenie 6 godina nakon početka kliničkih znakova bolesti, a polovina svih smrtnih slučajeva činili već stvari prvoj godini bolesti [3]. Čak i za doktore izgleda paradoksalnymtot činjenicu da je prognoza bolesnika s CHF su često gori od onih mnogih onkologicheskihpatsientov.
Zajedničko za sve epidemiološke issledovaniyyavlyaetsya zaključak o nagli porast incidencije srca nedostatochnostyus starenjem pacijenata. Najviše istine podtverzhdenieetomu dati u studiji Framingham: HSNv proširila preko 30 godina života dramatično raste od 1% u populyatsii50 - 59-godišnjaka do 10% među 80-89-godišnjak. Ovaj šef fenomensostavlyaet CHF paradoks kao loš sizvestnymi povezanih podataka na poboljšanje situacije sa srcem sosudistymizabolevaniyami opće i koronarne bolesti srca u chastnosti.Dokazano da je danas koronarne bolesti je najčešći prichinoyrazvitiya CHF. Aktivne mjere kako bi eliminisao iliumensheniyu uticaj faktora rizika (hipertenzija, pušenje, hiperholesterolemija), su doprinijeli da se smanji učestalost koronarne bolesti srca i njegove više dobrokachestvennomutecheniyu- s druge strane, široko uvođenje u '80 godahtromboliticheskoy terapije akutnog infarkta miokarda znachitelnouluchshilo prognozu ovih bolesnika. Moguće je da svi pacijenti bolsheechislo CHD opstati samo "čekati"razvoj zatajenja srca u kasnijem razdoblju zabolevaniya.V istoj mjeri to se odnosi na pacijente sa reumatskih bolesti srca, kao i proširene kardiomiopatija.
Koncept predstojeće epidemije zatajenja srca je "se računa"na simulacije modela bolesti do 2010. godine na primereNiderlandov [4]. Proračuni predviđaju pad u populaciji bolesnika rasprostranennostiHSN do 60 godina, što je više nego "kompenzirati"rast ovog pokazatelja u starije dobne skupine (Sl. 1) .Ovaj rast će jasno povećati kao starenje naseleniya.V apsolutnim brojkama predviđa povećanje rasprostranennostiHSN za 70%, a za korekciju ovog pokazatelja da se poveća srednegovozrasta stanovnika "čist" rast prevalencije zabolevaniyasostavit 20% [4].
Dakle, važnost zdravlja srca nedostatochnostidlya sistem će stalno rasti, prichemetot rast je neizbježan jer je stimulirana poboljšanim prevencije, rane dijagnostike i poboljšane tretmani za kardiovaskularne sosudistyhzabolevany.
"starenje" kohorta pacijenata sa CHF stolzhe će neizbježno biti u pratnji veći broj atipičnih formzabolevaniya, a posebno sa asimptomatskim levozheludochkovoydisfunktsiey, kao i oblici koji se javljaju sa sačuvanim sistolicheskoyfunktsiey srce.

Sl. Srčani 1 nedostatochnostv 2010. godine:. Približava epidemija (relativne promjene u odnosu na 1985 YG)

Sada je jasno da je klinički očiglednih oblika zatajenja srca su dostupni kontrolu kvalifitsirovannomuvrachebnomu predstavljaju samo vrh "santa leda" (Slika 2). Njegova istu bazu - formiraju asimptomatske disfunkcije leve komore i zatajenja srca nediagnostsirovannyesluchai količinu koja najmanje 5 puta chislozaregistrirovannyh slučajevima [1]. Trenutna situatsiyapredstavlyaet jedan paradoks CHF: part 1/5 nije najviše trudnyhdlya dijagnozu bolesnika sa klinički evidentno CHF zanimayutsyanaibolee kvalificirani kardiologije specijalista statsionarahi klinike, opremljena posebnom opremom i obučeni metodamlecheniya, koji su također stalno poboljšanje. Na zhevremya 4/5 pacijenata sa asimptomatski oblik levozheludochkovoydisfunktsii, najteže dijagnosticirati, "dobiva" slabo pripremljeni za to liječnicima primarne zdravstvene zaštite - ambulante. I vrlo rano teorija asimptomaticheskihstady CHF praktično dizajniran, ne adekvatnyemetody otkrivanje i liječenje takvih pacijenata. Očigledno, asimptomaticheskayalevozheludochkovaya disfunkcija zahtijeva dodatnu issledovaniyv patofiziologija početnim fazama bolesti, razrabotkibolee osjetljive dijagnostičke metode i specifičnu terapiju.

Sl. 2. Sistolna leve komore disfunkcija nije dovoljno: doprinos sistoličkog i diastolicheskihrasstroystv (iceberg fenomen)

"starenje" kohorti bolesnika rozhdaetesche jedan problem - Jačanje uloge tipične dobi izmeneniymiokarda (povećana krutost, pogoršanje dijastolički klijetke rasslableniyalevogo) u patogenezi zatajenja srca. Tradicionalno, ključnih razvojnih Rolv ove bolesti je dobio smanjenje sistolicheskoyfunktsii i dijastola kršenja vspominalilish rijetko ili konstriktivni perikarditis ekzoticheskihrestriktivnyh infarkt bolesti. Još jedna serdechnoynedostatochnosti paradoks leži u činjenici da je oko 1/3 bolnyhs simptomatske CHF pomoću ultrazvučnih metoda nije otkriven iliizotopnyh jasno kršenje sistolicheskoyfunktsii leve komore u dijastole obavezno prisustvo poremećaja [5]. Moguće je da je ova situacija s obzirom na činjenicu da je dijastolički poremećaji zauzimaju vodeću poziciju patogeneticheskogomehanizma u ranim, asimptomatske faze procesa. Tako je, navodi se u studiji Framingham, supstrat diastolicheskoydisfunktsii su hipertenzija i hipertrofija miokarda, javlja se u gotovo 70% pacijenata sa hroničnim zatajenjem srca (Sl. 2). Pravda radisleduet napomenuti da je klinička slika na proširenom stadiibolezni često određuje kombinaciju sistoličkog i diastolicheskoydisfunktsii i "čist" dijastolički disfunkcije, u nekotorymdannym, dekompenzacija izaziva samo 12% pacijenata [6].Bilo kako bilo, jasno je da u kratkom roku voprosamdiagnostiki i poseban tretman dijastolne disfunktsiibudet prioritet. Potvrda tomu- nedavno počela međunarodna multicentriåna issledovaniyaCHARM i PEP-CHF za procjenu učinkovitosti određenih lijekova ubolnyh CHF starije i čuvaju sistolicheskoyfunktsii [7]. Odjela infarkta i srčanih im.A.L.Myasnikova RK nedostatochnostiNII kardiologije bolesti NPK u Ministarstvu zdravlja sproveo randomizirane komparativne nastoyascheevremya issledovanieingibitora ACE bloker angiotenzinaII perindoprila i irbesartana receptora u bolesnika sa zatajenjem srca i očuvanom funkcijom sistolički, čiji je završetak se očekuje u jesen 2000. godine
Osim čisto epidemiološke paradoks -povećana zatajenja srca prevalencija foneuluchsheniya ukupnu situaciju sa kardiovaskularnim bolestima, rostaasimptomaticheskih i dijastolički oblika bolesti, posledneedesyatiletie prošlog stoljeća je predstavio mnogo iznenađenja, svyazannyhs pitanja droge i ne-droga tretman CHF.
Kao prvo, treba imati na umu sukoba u vezi sa glavnim i činilo se nepokolebljivu napravleniemterapii pacijenata sa CHF - pozitivni inotropni agenata. Farmakologicheskoeusilenie kontraktilnost "oslabljena" infarkt činilo logichnymsposobom borbe s bolešću. Međutim, poseban multi-centar issledovaniyas inhibitori fosfodiesteraze, b-stimulansi i druge inotropnymistimulyatorami pokazalo da dugotrajno liječenje s ovim sredstvamiprivodit ne smanjuje, već da se poveća (!) letalnostibolnyh sa CHF, posebno učestalost iznenadne smrti. Zaključci sdelannyeiz PROMIS Rezultati studije (1991) sa Milrinone (na34% povećan rizik od kardiovaskularnih i 69% - vnezapnoysmerti), bili su toliko ozbiljna da neglikozidnye inotropnyesredstva u SAD-u i Evropi su isključene iz tretmana linije liste sredstvpervoy CHF [2] .Pod nevoljne pritisak ovih podataka snažno oslabio pozicije "klasičan"inotropni agenti - srčane glikozide, a to je godina dolgih5 da kopa studija (1996), u određenoj mjeri"oslobođeni" digoksin, dokazuje da ovaj lijek nije uhudshaetprognoza pacijenata sa zatajenjem srca. Slična dannyebyli dobiti u našem institutu: skoro 20 godina prate zabolnymi s CHF koji nije dobio terapiju sa digoksina i digoksina su pokazali da njihov opstanak razlika ne prelazi 5%.
odraz u ogledalu "istorija" gledati inotropnymistimulyatorami događaje b-blokatori - droga sotritsatelnym inotropni efekt. To je zbog njihove sposobnosti "oslabiti"kontraktilnost srca za dugo vremena, oni su bili apsolutno protivopokazanyk upotrebu kod pacijenata sa CHF. Međutim, zahvaljujući rezultatima nedavnozavershivshihsya multicentriåna studije karvedilol (US CarvedilolTrial), bisoprolol (CIBIS II), metoprolol (merit-HF) bylodokazano da droga u ovoj klasi, naprotiv, smanjuje rizik od smrti kod pacijenata sa CHF i poboljšaju svoje prognoze. Sleduetdobavit da kroz rad NM Muharlyamova i njegove škole [8] uspješnu primjenu b-blokatori kod pacijenata sa serdechnoynedostatochnostyu prakticira u našem Institutu od ranih 80-hgodov.
Tabela. Bolesnika s kroničnim zatajenjem srca u kliničkoj issledovaniyahi u svakodnevnoj kliničkoj praksi

paradoxicalness"priče" sa inotrop droga (stimulansi i blokatori) u srcu smjeni insuficijencije odražava reprezentacije obosnovnyh patogenetske mehanizama u osnovi CHF razvitiyasindroma od potražnje korača oslabljenih serdtsak razumijevanje potrebe za istovar. Osnovni moto smenymedikamentoznyh pristupa u liječenju zatajenja srca može dobro zvučati:
stimulacijom srca - da njegova pražnjenja!
u cijelosti "disonanca" ovaj nahoditsyasituatsiya s vježbe. preporuke lekara "star"Škole zahtijevaju usklađenost sa ostatkom, produženo pacijenata krevet rezhimadekompensirovannyh, značajno ograničava njihovu fizicheskoyaktivnosti, koji je motiviran potrebom da se "fizički istovar"srce. Studije u posljednjih nekoliko godina su promijenili predstavleniyaob poštuje pacijenta da fizički stres suprotno u srcu nedostatochnostina. Sve više i više dokaza ukazuje Otomi da redovne stres vježba tolkone ne šteti pacijenata sa zatajenjem srca, već naprotiv, stimulativne sostoyanieperifericheskogo cirkulacije i skeletnih mišića, doprinose efikasniji tretman, smanjenje doze i broja prinimaemyhpreparatov i kvaliteta života [9]. U nekim klinikama stranahpri stvorio čak i posebnim klubovima u kojima su pacijenti sa serdechnoynedostatochnostyu pod nadzorom ljekara redovnih kursyfizicheskoy rehabilitaciju.
Prema tome, možemo formulisati sleduyuschiypostulat:
fizičke istovar srce -k fizicheskoystimulyatsii perifernu cirkulaciju!
Zadnje CHF paradoks da zasluzhivaetosobogo pažnju - zatajenja srca i istraživanja mnogotsentrovyeklinicheskie.
Uz poznate preciznost frakcije mogu reći chtoimenno zatajenja srca "On je bio pionir" spetsialnosplanirovannyh multicentriåne kliničkih ispitivanja (ClinicalTrials - klinički trayly) u kardiologiji. Jedan od prvih (1986). Klinički traylov je bio da se ispita mogućnost kombinatsiiizosorbida dinitrat sa hydralazina produži život samo na bolnyhs CHF (Studija V-HeFT -I). Od tada, svijet održana uzhebolee 17 hiljada. Traylov klinički u svim oblastima medicine, rezultatykotoryh postao osnova za preporuke za liječenje raznih bolesti, preporuke se temelje na principu "medicinski dokazi", Uključujući liječenje CHF.
Međutim, karakteristika kliničke traylov (pogrešno broj i zatajenja srca) da je u etiissledovaniya "uključen" posebno odabranih pacijenata koji imaju, po pravilu, jedan "istražiti" bolest chaschemuzhchiny relativno mlađe (vidi. Tabela.). Tako bolest, sastav bolesnika značajno razlikuje od traylah "prosječna"pacijent u svakodnevnoj praksi. Stoga effektivnostipreparatov pokazatelji u ovim studijama ne mogu poklopiti sa rezultatamiih upotrebu u stvarnom životu. Tu je i paradoksalna situacija u kojoj preporuke liječenje svih bolesnika sa zatajenjem srca su na osnovaniiissledovany grupa pacijenata je relativno rijetke vstrechayuschihsyav stvarne medicinske prakse.
Slična situacija je prisutna prakticheskivo svih oblasti medicine. U tom smislu, jasno je da blizhaysheyzadachey postaje maksimalno uvjetima približavanja rezultatovprovedeniya i kliničkih ispitivanja lijekova na uslove realnoyklinicheskoy praksi.
U zaključku, treba napomenuti da vozniknovenieparadoksov - neizbježan proces učenja i progresivne dvizheniyavpered. Naglašeno u članku kontradikcije nedostatochnosti- srce je samo mali dio njih, koji ipak svidetelstvuetkak o važnosti problema i pažnje kotoroeudelyaetsya riješiti to. Postoji mnogo razloga za nadu chtonastupayuschy stoljeća dopustiti da pomiri ovih paradoksa i, nadam se, spasi nas od novih.

reference:
1. Predavanja na zatajenja srca. Podred. JGF Cleland. Dio 1: Epidemiologija i patofiziologija serdechnoynedostatochnosti. Predgovor JGF Cleland. Sci-issledovatelskiytsentr Julius, akademske knjige, Sveučilište Utrecht, Niderlandy.Science Press Ltd u 1999. godini.
2. Radna grupa za zatajenja srcaEuropskog kardiološkog društva: Smjernice za diagnosisof zatajenja srca. Eur Heart J 1995- 16: 741-51.
3. Kannel WB, Belanger AJ. Epidemiologiju HeartFailure. Am Heart J 1991- 121: 951-7.
4. Bonneux L., Barendregt JJ., Meetr K. et al.Procjenjivanje klinički morbiditet zbog ishemijske bolesti srca i neuspeha congestiveheart: budućnost uspon zatajenja srca. Am J Javna Health1994- 84: 20-8.
5. Ageev FT, Mareev VY, Belenkov YN ssoavt. Mogućnosti ultrazvuk Doppler procjene ehokardiografiju dijastolne disfunkcije kod pacijenata sa serdechnoynedostatochnostyu. Kardiologiju, 1994- 12: 12-7.
6. Cowie MR, Wood DA, Coats AJS et al. Incidenceand etiologija zatajenja srca. Studija populacije na bazi. EurHeart J 1999- 20: 421-28.
7. Cleland JGF, Tendera M, Adamus J. et al.Peridopril za Starije osobe s kroničnim zatajenjem srca: PEP-CHFstudy. Eur J Srce Failure1999- 1: 211-18.
8. Mukharlyamov NM, Mareev VY Hronicheskoyserdechnoy neuspjeh liječenja. M. "Medicina", 1985 i 208.
9. Wielenga RP, Huisveld IA, Bol e. Et al. Safetyand efekti fizikalni trening u hronične zatajenja srca. EurHeart J 1999- 20: 872-79.