Pankreasa operacije: struja klasifikaciji, dijagnostici i liječenju (rezultati ankete kirurškoj ambulanti Ruske Federacije)

Izbor taktika u dijagnostičke ilechebnoy destruktivne pankreatitis uočljivo zanimaetdostovernaya i blagovremeno ocjenjivanje dinamike patomorfologicheskoytransformatsii nekroze zone u pankreasa (gušterače) i zabryushinnomprostranstve (C) [1-6]. Međutim, raznolikost klinicheskihi topografski anatomski oblika bolesti, različite urovenosnaschennosti i terapeutski potencijal institucije stvoriti situaciju u kojoj je interpretacija podataka je varijabilan i neodnoznachna.Po tih razloga, trenutno postoji nekoliko razlichnyhklassifikatsy akutnog pankreatitisa, niz programa konservativnogoi operacije, objektivno procijeniti komparativne effektivnostkotoryh teško [1, 2, 4, 5-8].
U tom smislu, postoji potreba vsestoronnegoanaliza doživljavaju različite kirurških Rusija škole Federatsiidlya razvoj unifitsirovannogopodhoda na klasifikaciju, dijagnostičke metode, opcije konservativnogoi kirurško liječenje pacijenata sa nekroze pankreasa.

Materijal i metode

Za tu svrhu, istraživanje myproveli kirurških objekata Rusije i osnovnymitemami za raspravu bili epidemiologiju, klasifikaciju, procjenu težine bolesti, određivanje optimalnog algoritmadiagnostiki, konzervativno i hirurško opcije taktikipri nekrotičnog pankreatitis.
Tabela 1. Nivo instrumentalne dijagnostike verifikatsiiklinicheskoy obliku pancreatonecrosis

Tabela 2. Alat Posledovatelnostmetodov

dijagnostika faze obsledovaniyabolnogo nekroze pankreasa (učestalost korištenja metode,%)

Upitnik vklyucheno28 pitanja o aktuelnim pitanjima hitne pankreatologiisleduyuschey teme:
1. Epidemiology.
2. Algoritam instrumentalne dijagnostike.
3. Klasifikacija.
4. Sastavni ocjenjivanje težine pacijenta.
5. antibiotska profilaksa i terapija.
6. Farmakoterapija blokatori lučenja enzima pankreasa iingibitorami.
7. Indikacije za kirurško liječenje.
8. Timing hirurških intervencija.
9. Opcije i metode kirurškog liječenja.

Upitnik je upućen RossiyskoyFederatsii srednjim školama da pruži hirurškog odjeljenja. Je proanalizirovano90 ispitanika upitnik dali iscrpne odgovore na postavlennyevoprosy.

Tabela 3. Karakterizacija t-PA antibiotikovpri nekroze pankreasa (učestalost upotrebe antibiotika,%)

Tabela 4. Vremenski operativnyhvmeshatelstv u pancreonecrosis

Rezultati i diskusija

Hirurgicheskieshkoly podnijeli su ispitanici u sljedećim područjima: Moskva, Sankt Peterburg, Ivanovo, Bijsk, Krasnodar, Stavropol, Vladivostok, Kirov, Magnitogorsk, Volgograd, Kazan, Blagovjeshchensk, Tver, Rjazanj, Kursk, Smolensk, Irkutsk, Novosibirsk, Tomsk, Omsk, Orenburg, Khabarovsk, Arhangelsk, Astrakhan, Ufa, Kemerovo, Iževsk, Nižnji Novgorod, Krasnojarsk, Penza, Voronjež, Jaroslavlj, Moskva, Kemerovo, Jekaterinburgu.
Istraživanje je pokazalo da je prosječan broj bolnyhpankreonekrozom se tretira u hiruršku bolnici, u toku godine od 10-20 pacijenata, istakao je da je 38% respondentov.Pri da je 27% ispitanika navelo da je godišnji broj bolnyhpankreonekrozom kreće se od 30 do 40. Još 27% ispitanika navelo da je prosječan broj bolesnika dostigne 50 ili više godišnje, opredelyaetsyanapravlennoy specijalizirane medicinske ustanove.
Tabela 5. Apsolutna indikacija za operaciju u pancreonecrosis

Tabela 6. Optimalna srokioperativnyh intervencije u programabilni modu kada pancreonecrosis

Predstavlennayav upitnik Klasifikacija akutnog pankreatitisa (. Atlanta, 1992) na osnovu raspodjele unutar i sistema oslozhneniyostrogo pankreatitisa dali faza destruktivnih procesa vospalitelnogoi i uključene sljedeće kliničke forme [7, 9]:
1. edematozne oblik (intersticijski) pankreatitis.
2. sterilni nekroze pankreasa.
3. zaraženi nekroze pankreasa.
4. pancreatogenic apsces.
5. pseudocista (zaraženi pseudocista).
Anketa kirurških školama pokazalo je da 53% respondentovsoglasny njene važnosti za upotrebu u svakodnevnom klinicheskoypraktike. Među hirurzi koji se pridržavaju ovoj klasifikaciji, 63% su fokusirani na kliničke i morfoloških klasifikacije, predlozhennuyuV.S. Saveliev et al. 1983. godine [4]. Samo 2 (6%) respondentovukazali da je upotreba klasifikacije SA Shalimov et al. (1990) [5], a 3 (12%) ispitanika originalnuyuklassifikatsiyu vlastitu ponudu. Napominje se da je među hirurzi ne koriste WSS praksa međunarodne klasifikacije, 51% ispitanika se ne slaže sa svojim kliničkim oblicima, kao što su "sterilne nekroze pankreasa"i "zaraženih nekroze pankreasa" (23%) "pancreatogenic apsces"i "pseudocista" (20 i 29%, respektivno).Samo u 2 institucijama smatrati nerazumnim oblicima korištenja terminologiiinterstitsialnoy akutnog pankreatitisa. Tako je 9% hirurgovspravedlivo napomenuti da je predloženo razvrstavanje nezasluzhennootsutstvuet ozbiljna komplikacija pancreatonecrosis kao "parapankreatit"i "apsces retroperitonealna masti". Do neke mjere, kao što nesoglasovannostv definicija i klasifikacija oblika akutnog pankreatitisa mogu obyasnitrazlichnymi reprezentacije Pathomorphology bolesti neodnoznachnymivozmozhnostyami provjeru predloženih kliničke forme [1,2, 5, 8, 9-11].
Rezultati analize učestalosti i razne posledovatelnostiispolzovaniya metode instrumentalne dijagnostikeakutnog pankreatitisa je prikazan u tabeli. 1 i 2.
Neslaganje sa diferencijacije "sterilan" i"zaražen" oblika nekroze pankreasa je uzrokovano činjenicom chtozachastuyu vodeću klinički i laboratorijski manifestacije su slične, kao tradicionalno koriste metode instrumentalne diagnostikine uvijek omogućavaju pouzdano procijeniti činjenice razvitiyainfektsii zone nekrotičnog lezija i RV / ili zabryushinnoykletchatki [6, 10, 12, 13]. Na sadašnjem nivou potvrda povjerenja itochnoe infekcije se postići samo osnovaniimikroskopicheskogo i mikrobioloških ispitivanja materijala uzeti tijekom dijagnostičkih punkcija pod kontrolom ultrazvuka / CT [8, 9]. Dakle, osjetljivost i specifičnost ovog diagnosticheskogometoda dostiže 90% [7, 8]. U ovom slučaju, DP i RT oblika provjere sterilnoyi zaraženi nekroze pankreasa, kao i određivanje prirode poraza masshtabai različitih odjela RFP sootvetstvennotolko koristi u 67 i 71% hirurške klinike u zemlji. Međutim tolko25% TSPAG ispitanika koristi kao način vrednovanja topicheskogoporazheniya pankreasa kada nekroze pankreasa.
Studiraju etihdiagnosticheskih niza koristeći provjeru metode glavnih kliničkih formpankreonekroza (vidi. Tabela. 2) pokazala je da je nivo karakterističan tematska dijagnoza RV infekcija i njihova upotreba RFP lishna dijagnostičke pretrage fazi III fazu IV, i KT za DP.Tak, DP kao informisani metoda za određivanje pokazaniyk operaciju za zaražene nekroze pankreasa ispolzuyuttolko čini 61% hirurške klinike u zemlji.
Treba naglasiti da je cilj otsenkatyazhesti bolesti kod pacijenta sa nekroze pankreasa određuje taktiku vyboroptimalnoy konzervativno i kirurško liječenje [3,7, 11, 12, 14]. S tim u vezi, među tradicionalno preporučuje integralnyhshkal procijeniti ozbiljnost stanja pacijenta i prognozu zabolevaniyatolko 29% hirurzi koriste sistem APACHE II, 9% - sokovi i 3% - SOFA. Zajednički kriteriji Ranson (1974) i Glasgow (Imrie- 1984) 27 i koriste samo 5% ispitanika sootvetstvenno.V velike većine zemalja osnova sostavlyayuttraditsionnye bolnica i kliničkih laboratorijskih podataka prognosticheskayaznachimost koji, kao što je poznato, ne prelazi 50% [14, 15].
procjena djelotvornost farmakoterapije agenti koji suzbijaju ili blokirati egzokrine gušterače lučenja (preparatysomatostatina, citostatika i dr.), i inhibitori enzima u"rano" fazama bolesti u bolesnika s akutnim pankreatitisom, predstavlennayav literatura dvosmislen [1, 2, 16-18]. To je zbog razlichnymurovnem definitivni studija, heterogenom klinički stratifikatsieybolnyh, različite načine (datum početka i trajanje terapije, put primjene, doze) kompleksa terapije nekroze pankreasa [15].
Među ispitanicima konzervativna terapija sa pripremama koje ispolzovaniemtsitostaticheskih 83% hirurga. Tako je 81% intravensku primjenu, 12% - vnutriarterialnoei samo 6% više vole intraduktalnih put. U nekim uchrezhdeniyispolzuyut endolymphatic put primjene citostatika (5 ispitanika) i parapancreatic vlakana (4), objektivno effektivnostikotoryh procjena do sada je neuvjerljiv.
Tradicionalni intravenske terapije ingibitoramifermentov obavlja 80% ispitanika. S druge terapijske uchrezhdeniyaotkazalis iz njihove upotrebe zbog upitne učinkovitosti (16%) ili preparati deficit (5%). Napominje se da je trasa administracije selektivnyyvnutriarterialny antiproteases koristiti tolko20% ispitanika hirurga. To je, kako zbog tehničkih trudnostyamimetoda i nemaju potreban broj definitivnih studija [15].
Formulacije somatostatin sinteticheskiyanalog uključujući oktreotid, primijeniti veći broj klinika (91%). Osnovnoyproblemoy njihova upotreba je nedostatak troškova pripreme vysokayaego i nedostatak uvjerljivih efikasnosti dokaza Obih u zavisnosti od težine pacijenata ostrympankreatitom [14, 18]. Trajanje terapije somatostatin pripreme prijavio ispitanika varira od 3 do 14 dana. U isto vrijeme 55% ispitanika koristi droge za 5-7 dana, a samo 30% - za 3-4 dana.
Potreba za antibiotska profilaksa terapija (APT) kod pacijenata sa nekroze pankreasa u gotovo svim oproshennyhhirurgov ozbiljnijih prigovora (91%), dok je u otnosheniivybora optimalno antibakterijskim režima i njegovih prodolzhitelnostiedinoy poziciju br.
APTpankreonekroza glavni antibiotika su cefalosporini (28%), aminoglikozidi (21%), karbapeneme (15%), penicilina (11%), hinolonima (11%) i metronidazol (7%). Do danas, utvrđeno je da je u grupi aminoglikozidov60% ispitanika radije gentamicin i kanamicin čak (!). Pažnje je činjenica da u grupi cefalosporina antibakterialnyepreparaty II-IV generacije kirurškoj ambulanti se češće koristi u 2 puta nego što sam generacija cefalosporina antibiotike. Ftorhinolonynaibolee često predstavljeni uglavnom tsiprofloksatsinomi manje ofloksacin i pefloxacin.
Međutim, raspon primjenjuje antibiotikovsuschestvenno varirao u zavisnosti od njihovog odredišta u prvoj fazi ili kachestvepreparatov rezerve (tabela. 3).
Najčešći administracija intravenskom antibiotikovyavlyalsya. Međutim Intra, endolimfaticheskiyi intraperitonumsko put njihove primjene koristeći 35, 31 i 15% hirurgicheskihklinik učestvuju u istraživanju u skladu s tim.
Skreće pažnju na činjenicu da je sa optimalnim spektralne antibakterialnyepreparaty za pankreasa infektsiiharakteristikami i dovoljan nivo prodiranja u tkiva prostate ili žuči (fluorohinolona, ​​karbapeneme, cefalosporine, II, III i IV generacije) primenyalisnaibolee često kao odredba droge. Prema literaturedannym, danas ove grupe antibiotika sleduetobosnovanno smatra droga izbora za pancreonecrosis [3,19]. Tako aminopenicillins, aminoglikozidi, u bolshinstvesvoem nije zadovoljavajuća PLA principe u pancreonecrosis, ispolzovalipreimuschestvenno kao prvi droge linije. To obuslovlenokak deficit droge "novi" generacija i teške "razmak"nivo informacije o t-PA u taktici u pancreonecrosis [25]. Navodno, iz istih razloga kao i selektivni dekontaminatsiyukishechnika septičke komplikacije metoda prevencije pankreonekrozaispolzuet samo 25% kirurškoj ambulanti Ruske Federacije.
preporučuje se tajming hirurških intervencijaakutnog pankreatitisa je široko raznolik, zbog različitih pogleda i taktički diagnosticheskihvozmozhnostey bolnice (Tabela 4).
Iz raznih razloga, optimalno vrijeme u ovom istraživanju operativnogolecheniya imaju širok raspon (vidi. Tabela. 4).
Napominje se da je maksimalna frekvencija hirurgicheskihvmeshatelstv (41%) su u 3-4-og dana od početka zabolevaniya.Po Ovo je navodno zbog činjenice da je više od 60% hirurgovpokazaniem na korak smatra neefikasnosti koje konservativnoyterapii i rade pacijenata tijekom 1. tjedna od početka bolesti koja uglavnom odgovara tajming aseptičkim razvitiyapankreonekroza [1, 9, 10]. Utvrđeno je da je u prvoj nedelizabolevaniya samo 25% pacijenata intraoperativno snimljenih infitsirovaniedevitalizirovannyh retroperitonealna tkiva lokalizacije [20]. način podnošenja Istraživanje, drugi "vrh"kirurških aktivnosti (24%) u 2. nedelji bolesti, što odgovara razvoju postnecrotic komplikacija. Pokazano je da je na 2-3 nedelje bolest već snimljenih infitsirovannyhform 72% [13, 21].
Glavne indikacije za operaciju pristerilnom pancreonecrosis 60% smatra da prisustvo fermentativnogoastsit-peritonitis, gdje se prednost dati laparoskopicheskimmetodam rebalans i odvoda peritonealne šupljine [2, 3]. Vmestes dominantan broj hirurga (68%) indikacije operatsiivystavlyayut temelji se na činjenici neefikasnost koje konservativnoyterapii ili progresivne otkazivanje organa. U nekim Tomer na nedostatak provjere veličine i prirode nekrozav RV i CP podaci pokazuju da je 38% ispitanika schitayutoperatsiyu prikazan u aseptičkim poraz parapankreaticheskoykletchatki. Samo 14% ispitanika smatra operacije prikazan vsluchae aseptičkim proces sa porazom više od 50% pankreasa tkiva.
Učestalost različitih indikacija za operaciju, hirurzi smatraju apsolutnom kotoryeoproshennye su prikazani u tabeli. 5.
optimalan pristup za drenaže revizije retroperitoneumu 39% schitayutsredinnuyu hirurških laparotomija, a velika većina (59%) svojih sochetanies lumbotomy. Mnogo manje hirurzi vole poperechnoylaparotomii (15%) ili hipohondrija (dvuhpodrebernomu) hirurgicheskomudostupu u 19% slučajeva. Lumbotomy kao preimuschestvennogovarianta kirurških pristupa koristeći samo 9%.
Uloga i mjesto razne taktičke pozitsiyv kirurško liječenje nekroze pankreasa je predmetomsereznyh diskusije. Kao i pre nekoliko decenija, opcije ispolzuyutraznoobraznye "zatvoren". "poluotvorena" i "otvoreno"metode odvodnje RFP u pancreonecrosis i raznoobraznyhoslozhneniyah [2, 4, 12, 21].
U modernom praksi, metoda programmiruemyhnekrsekvestrektomy i sanacije RFP (NAM) kod pacijenata pankreonekrozomispolzuet velika većina (96%) hirurške klinikstrany. Glavni kriteriji za određivanje indikacije za PHM 90% hirurga vjeruju razmjeri razaranja, odnosno, prisustvo velikih razmjera (potpuno-subtotalnom) nekroze pankreasa, lezije parapankreaticheskoykletchatki ili drugog RFP lokalizacije. Drugi vožnje respondentovotmetili ukazuje na prisustvo 70% zaraženih pankreasa ili pankreatogennogoabstsessa i 60% - pancreatogenic bakterijski peritonitis. Sterilnyypankreonekroz pancreatogenic i abacterial peritonitis yavlyaetsyakrayne rijetkih indikacija za ISP-ova koja je poštovala 6 i 17%, respektivno oproshennyhhirurgov.
Treba napomenuti da je samo 10% zemlje hirurgicheskihklinik koristi endoskopiju povezane variantyMPN kao najmanje traumatičan i ništa manje efikasna nego traditsionnyevarianty orijentir operativne intervencije. ovaj relativno "novi"metodološki pristup u hirurškom pankreonekrozaispolzuyut tretman pogodno opremljen profilirane i sootvetstvuyuschimoborudovaniem centara (Moskva, St. Petersburg, Kursk Jekaterinburg dr.). Međutim, daleko najčešće izbiraemyytehnichesky opcija BNP predstavljeni uglavnom "poluotvorena"i / ili "otvoreno" isušivanjem operacije napomenuti da 53% ispitanika. To se postiže kombinacijom strukture "myagkogosigarnogo" Penrose drain (gumeno-gaze tampon) i trubchatyhdrenazhnyh sistema. Od tehničkih mogućnosti za drenažu zabryushinnoykletchatki 35% liječnika radije variantamoriginalnyh samo odvodnje cijevi konstrukcije definiranje printsipialnuyuosnovu "zatvoren" (Continuous ili protočni) "aktivan" lavazhazon nekroze i infekcija. Međutim, samo 8% ispitanika je reklo da se koristi samostalno ili gumenim gaza gaza odvodnje.
Glavni orijentir programibilnih vremena intervencije (tab. 6) je varirala 24-36 do 48-72 sati, kao što je određeno individualnou svakog pacijenta na osnovu procjene težine i prirode dinamike pankreonekrozav višestepene kirurško liječenje.
Dakle, rezultati istraživanja hirurgicheskihshkol Rusija je dovelo do zaključka da je konzervativna i standardizirani otnosheniiprintsipov hirurgicheskogolecheniya nekroze pankreasa i septičke komplikacije su suschestvennyei fundamentalne razlike. One se odnose na različite izbore rezhimovintensivnoy farmakoterapije, indikacije za operaciju, a operacija načina optimalnyhsrokov, hirurški pristupi, operacije drenaža metode RFP i stomak.
Predstavljeni rezultati potvrđuju izvestnyetrudnosti komparativne i objektivne procjene effektivnostirazlichnyh tretmana pancreatonecrosis primijeniti hirurgicheskimiklinikami Rusija, u odsustvu jedinstveneklasifikaciju i isti tip stratifikatsiipo kategorijama težine pacijenata sa nekroze pankreasa.
Danas, gotovo niko somnevaetsyav da je prisustvo raznih septičkih oslozhneniyyavlyaetsya apsolutna indikacija za operativno liječenje, togdakak pitanje o indikacije za operaciju u sterilnim pankreonekrozeokonchatelno nije riješen.
U zaključku, mi vjerujemo da je za taktiku vyrabotkiedinoy dijagnostike i liječenja bolesnika sa nekroze pankreasa neobhodimoprovedenie multicentriåna kontrolisanih studija u masshtabahRossiyskoy Federaciji.

reference:
1. Kostyuchenko AL, Filin VI Hitne pankreatologiya.Spravochnik za lekare, 2. izdanje, revidiran i dopolnennoe.-SPb:. Izdavač "dekan", 2000- 480.
2. Yuri Nesterenko, Shapoval'yants SG LaptevV.V. Nekroze pankreasa (klinika, dijagnostika, liječenje), Moskva, 1994.
3. Savelyev VS, Gelfand BR, GologorskiyV.A., Filimonov MI, Burnevich SZ Destruktivne pankreatitis vsvete moderne ideje o sepse. Annals of Surgery. 1999-5: 26-9.
4. Savelyev VS, Brawlers VM, VY Ognev Ostryypankreatit. M:. Medicine, 1983- 240.
5. SA Shalimov, Radzikhovskiy AP NechitayloM.E. Akutnog pankreatitisa i njenih komplikacija. Kyiv-1990.
6. Rattner D.W., Legermate d.Ä., Lee M.J., Mueller N.R. et al. Rano kirurških debridmana symptomaticpancreatic nekroze je benefical bez obzira na infekcije. // Am J Surg 1992- 163 (1): 105-10.
7. Bradley E.L.III. A classificationsystem za akutnog pankreatitisa clinicallly na bazi. Sažetak međunarodne symposiumon akutnog pankreatitisa, Atlanta, Ga, septembar 11-13, 1992- 586-90.
8. bolesti pankreasa. Jonson C.H., Imrie C.W.- Springer. - 1999- 1-253.
9. Beger H.G., Rau B., J.Mayer, U. Pralle. Naturalcourse akutnog pancreatitis.- World J Surg 1997- 21 (3): 130-5.
10. Nesterenko, Yu, Lischenko AN MihaylusovS.V. Nekrotičnog komplikacija akutnog pankreatitisa (rukovodstvodlya doktora i nastavnika). - M. 1998.
11. Savel'ev VS, Gelfand BR, GologorskiyV.A., FilimonovM.I., Burnevich SZ Tsydenzhapov E.TS. Vospalitelnayareaktsiya sistemski sepsa i nekrotičnog pankreatitis //.- anesteziologije. i reanimatol.1999- 6: 28-33.
12. Savelyev VS, Filimonov MI, BurnevichS.Z. Pitanja klasifikacije i hirurško lečenje pankreonekroze.Annaly operacije. 1999- 4: 34-8.
13. Rau B., Pralle U., Mojer J.M., Beger H.C.Role od ultrasonografski quided punkcija cytologyin dijagnozu zaraženih nekroze pankreasa. -Brit J Surg 1998-1985: 179-84.
14. UniteD Kindomguidelines za upravljanje akutnog pankreatitisa // Gut 1998-1942 (Suppl 2.): S1- S13.
15. Wyncoll D.L. Upravljanje teške acutenecrotizing pankreatitisa: jedan pregled na osnovu dokaza o literature.//Intensive Care Med 1999- 25 (2): 146-56.
16. Savelyev VS, Gelfand BR, FilimonovM.I., SZ Burnevich Kompleks liječenje pacijenata pankreonekrozom.Annaly operacije. 1999- 1: 18-22.
17. Filimonov MI, Gelfand BR, BurnevichS.Z. Destruktivno pankreatitis: sveobuhvatnu dijagnostiku i liječenje .// novi med. Zh. 1997- 3: 10-3.
18. Uhl W., Buchler M.W., Malfertheiner P., Beger H.G. et al. A randomizirana, udvostručuju slijepa, multicentričnoj trialof Oktreotid u moderateto teškim akutnog pankreatitisa. Gut 1999-1945: 97-104.
19. Savelyev VS, Filimonov MI, BurnevichS.Z. Sobolev, PA Kirurško liječenje naprednih nekroze pankreasa .// Annals of Surgery. 1998- 1: 34-9.
20. Beger H.G., Bittner R., Buchler M. Bacterialcontamination pankreasa nekroze. // Gastroenterology. 1986-1991 (2): 433-8.
21. Widdison A.L., Karanjia N.D. Pancreaticinfection komplikacija akutnog pankreatitisa // Br J Surg 1993- 80: 148-54.
22. Savelyev VS, Y. Ognev "zatvoren" i "otvoreno"metode kirurško liječenje akutnog pankreatitisa .// Hirurgiya.1976- 11: 38-43.