Akušerstvo i prevencija ginekologije raka dojke: mit ili stvarnost?

rak dojke (BC) zauzima prvo mestopo morbiditeta i mortaliteta od malignih novoobrazovaniyu žene u Rusiji. U posljednjih nekoliko godina, Rusija je vidio učestalost stremitelnoeuvelichenie (24% u periodu od 1992. do 1998.) Uz sporiji rast mortaliteta (16%). Poslednihlet rada su pokazali da postoje grupe žena koje imeetsyabolee veća nego u općoj populaciji, rizik od razvoja raka dojke [1,2] .k Oni uključuju:

1. gena nosioci mutacije predispozicije za rak dojke BRACA1 u2;
2. žene koje imaju prvi stupanj rodbine boleliRMZh odnos (dio njih može biti nosioci mutacije gena BRACA1i 2);
3. žena sa karcinomom in situ u povijesti;
4. Žene sa vjerojatnost za razvoj raka dojke u narednih 5 godina bolee1,66% kao što je određeno po modelu Gale (Gale otsenivaetrisk model raka dojke na osnovu starosti, broj rodstvennikovpervoy stepenu srodstva sa istorijom raka dojke, starost na prvi menstruatsiyi prvi rođenja, broj proizvedenih raka dijagnostičkih punktsiymolochnoy, prisustvo morfološki potvrdio dojke atipichnoygiperplazii) [2].

Šta možemo ponuditi ženama sa razvojem raka dojke povyshennymriskom? U našem raspolaganju 3 razlichnyhpodhoda, prednosti i mane koje su ukratko raspravlja nizhei u tabeli 1:

1. nadzor;
2. implementacija profilaktičke bilateralnih mastektomije;
3. chemoprevention s tamoksifenom.

Zapažanje.

Pod nadzorom uključuju povremeno povtoryaemyeobsledovaniya zdravih žena s povećanim rizikom od RMZh.Tselyu nadzora je rano otkrivanje raka dojke pratio rannimnachalom terapije. Većina stručnjaci preporučuju [3,4]:

• od dobi od 18-25 godina mjesečnih samoobsledovaniemolochnyh žlijezde;
• od dobi od 25-35 godina, osim samoispitivanja, dojke pregled dojki kirurga svakih 6-12 mjeseci;
• od 35 godina godišnji mamografiju.

Video: Hipertenzija bolezn.Mify i stvarnost *. O.Butakova

Istraživanja su pokazala da je u toku posmatranja:

1. većina žena uključenih u ovu vrstu istraživanja ne ispunjavaju propisane preporuke. Dakle, broj pacijenata, sistematski izvode mamografiji varira od 35% do 84%;
2. žene koje su o nadzoru, sereznyypsihologichesky doživljava stres povezan sa strahom od raka dojke, chtoserezno remeti njihov normalan život i utječe na vypolneniepredpisannyh preporuke istraživanja.

U isto vrijeme, strog monitoring zhenschinamis visokog rizika za dijagnozu raka dojke u ranoj studiji stadiyah.V NSABP P-1 6599 žena s povećanim razvitiyaRMZh rizik bili pod prismotrom (ispitivanje svakog 6months i mamografiju svake godine dojke), dok su ostali dobili gruppabolnyh tamoksifen [5]. Pod nadzorom na 175 zhenschinbyl dijagnosticiran rak dojke, uključujući tumore manje od 2 cm veličine (T1) je 75%, a metastaze u aksilarne limfne čvorove otsutstvovaliu 66% pacijenata. Rano otkrivanje i rano liječenje su omogućili zapažanje grupa poluchitv odlične rezultate: 6 umro (3,4%) bolesnika s medijanom progresijom nablyudeniya4 godine od raka dojke. Vazhnymotlichiem studija P-1 u odnosu na ranije objavljene zapažanje je nedostatak rasta u frekvencijskom opsegu od depresije i smanjenje kachestvazhizni odnosu sa grupom tretirana tamoksifen.

Profilaktička bilateralna mastektomija (VSD).

PDM se obavlja kako bi se uklonili sve tkivo molochnyhzhelez očuvanja areole (potkožno mastektomija) ili bez (ukupno mastektomija). Do danas, nema procjena randomizirovannyeissledovaniya DBP u žena sa visokim rizikom od raka dojke. KlinikaMeyo prijavio rezultati retrospektivnoj analizi 635 PDM zhenschins imaju povećan rizik od raka dojke (rak dojke u prisustvu rodbine prvog stepenirodstva) [6]. Za usporedbu, očekuje frekvencija vozniknoveniyaRMZh je poslovala žene Gale model ili na osnovu chastotyvozniknoveniya raka dojke ne radi sestre. Pokazano je da je rizik od razvoja dojke PDMumenshaet rak na 90-94%, a rizik od smrti od raka dojke na81-94%. Zanimljivo, 7 upravlja žena pojavila zonegrudnoy ćelije raka dojke ili lijevo areole nakon 2-25 godina nakon operacije.

Hemioprofilaksu.

Prilikom obavljanja adjuvantne tamoksifen pacijenata s rakom dojke, uočeno je da je droga, zajedno s lokalnom ili udaljenom snizheniemriska progresiju riskrazvitiya smanjuje rak dojke u suprotnoj dojke 47% comparisonwith posmatranje grupa [7]. Ova činjenica je formirana osnova za izucheniyaroli tamoksifen kao hemopreventivni (ili primarna prevencija) od [5] rak dojke. Studija NSABP P-1 je bio uključen 13388 žena spovyshennym rizik za rak dojke, definiran kao:

1. starosti preko 60 godina;
2. žena u dobi od 35-59 godina s rizikom od 5 godina od razvitiyaRMZh modela Gale 1,66% ili više;
3. istorija karcinoma in situ.

Prosječna vrijednost rizik od razvoja raka dojke u blizhayshie5 godina, izračunata iz modela Gale za sve žene, stavke koje su uključene u studiju bio je 3,2%. Dok žene nahodilispo 6559 zapažanje 6576 dobio tamoksifen (Nolvadex, kompaniyaAstraZeneka) 20 mg dnevno u trajanju od 5 godina.

Studija je zaustavljena prerano prisrednem praćenja od 69 mjeseci, kada je pouzdano pokazalo da tamoksifen smanjuje rizik od razvoja raka dojke za 49% u odnosu skontrolem. Incidencija raka dojke tokom praćenja u grupi kontrolyai tamoksifena je bio 43,4 i 22,0 na 1.000 žena sootvetstvenno.Risk od raka dojke u narednih 5 godina bio u grupi tamoksifena1,3% (85 slučajeva), au kontrolnoj grupi 2,6% (175 slučajeva), chtosootvetstvuet apsolutno smanjenje rizika od razvoja raka dojke u techenieblizhayshih 5 godina na 1,3%. smanjuje rizik od razvoja raka dojke kada priemetamoksifena što je navedeno u svim dobnim skupinama (mlađi 49let- 44%, 50-59 godina - 51%, više od 60 godina - 55%), uz prisustvo anamnezekartsinomy in situ (56%) i atipična hiperplazija (na 86%). Priemtamoksifena smanjena učestalost tumora hormon zavisne, dok je učestalost estrogena ili progesterona retseptorootritsatelnyhopuholey bila je slična u obje grupe.

U vezi sa ranim prestanka posmatranje grupa issledovaniyazhenschinam tamoksifen je riješeno, što je nemoguće procijeniti utjecaj smanjenja zabolevaemostiRMZh u tamoksifen grupa na mortalitet. Broj smrtnih slučajeva od raka dojke za69 mjeseci praćenja bilo je 6 pacijenata u kontrolnoj grupi 3 u tamoksifen grupi.

Video: Pregledaj video iz Kliničke bolnice Lapino

Tamoksifen je u pratnji brojne pobochnyheffektov. U bolesnika koji su primali tamoksifen chastotytromboembolii povećanje plućne arterije 3 puta (18 slučajeva u grupu tamoksifenai 6 slučajeva u kontrolnoj grupi), moždanog udara 1,6 puta (38 i 24), duboke venske tromboze kuka i cjevanicu u 1,6 puta (35 i 22), katarakte bila neophodna operacija, 1,6 puta (114 i 73 slučajeva) .Naibolshuyu briga bila je povećanje u učestalosti endometriyav raka tamoksifen 2,29 puta u odnosu na kontrolu (37i, 18 slučajeva raka endometrija, respektivno). Rakaendometriya svim slučajevima su dijagnosticirana u ranim fazama (FIGO 1) i potrebovalilish obavlja histerektomiju, zabilježene smrtnosti od endometriya.Vmeste raka tako NSABP istraživači vjeruju da su koristi od 50% raka snizheniyachastoty dojke, koji zahtijeva operaciju, hemoterapiju i zračenje terapija, i, ipak, zakanchivaetsyasmertyu mnogi pacijenti daleko nadmašuje štete kotoryyprinosit tamoksifen.

Sa sjedištem u studiji američkog NSABP P-1 razreshenpriem tamoksifen za 5 godina za prevenciju raka dojke u zhenschins visokog rizika. Rezultati ovog istraživanja ne pozvolyayutotvetit na pitanje da li je sposoban za primanje dojke predotvratitrazvitie rak potpuno tamoksifen ili samo javlja "odgađanje" vremenivozniknoveniya bolesti, i da li će to dovesti do snizheniyusmertnosti od raka dojke.

U literaturi je objavio rezultate dva Evropeyskihissledovany koji nisu potvrdili da tamoksifen umenshaetrisk raka dojke [8,9]. S pravom kritikuju kriteriji vklyucheniyai veličine ovih studija, objašnjavajući moguće raskhozhdeniyarezultatov razloga, ne možemo složiti sa činjenicom da sve ovo zastavlyaetbolee oprezan pristup preporukama odredište tamoksifenazdorovym žena za prevenciju raka dojke. Sprovedena u nastoyascheevremya istraživanje mora riješiti kontradikcije u rezultatahpriema tamoksifena i procijeniti njegov utjecaj na smanjenje smrtnost od raka dojke.

Zaključak.

Ove studije NSABP P-1 jasno pokazuju da tamoksifen smanjuje rizik od raka dojke u 50% zhenschins visokog rizika. Ali, kao što se često dešava, mogućnosti novyhterapevticheskih demonstracija neminovno ukazuje na dvosmislenost prakticheskogoprimeneniya dostignuća dobiti u klinici. Nemogućnost da se datchetkie odgovore na sva vaša pitanja na bilo koji način ne dolzhnaumalyat ili dovodi u pitanje rezultate issledovaniyaR-1, što otvara novi put u borbi protiv zlokachestvennymiopuholyami.

Termin profilaksa (prevencija) primenitelnok studija P-1 je uzrok mnogih kriticheskihzamechany. Kritičari vjeruju da je na osnovu nelzyaskazat podataka P-1, što je dovelo do smanjenja učestalosti: tamoksifenpodavlyaet pokretanje i napredovanje tumora ili inhibira rostuzhe postojećih tumora mliječne, a time i jednostavno "odložio"Time njene kliničke detekcije. Međutim, otsutstvietochnoy informacije o mehanizmu djelovanja tamoksifena ne smije biti dovedena u pitanje stavitpod dokazano da tamoksifen sprečava poyavlenieklinicheski otkrivene raka dojke, što je pervichnoyprofilaktiki svrhu.

Nijedan od pregledanih metoda zhenschins povećan rizik od raka dojke nije idealno. Vmestes Naime, svaki od njih je u stanju da se značajno smanji vozniknoveniyazabolevaniya rizika i umire od nje. Stoga je potrebno, barem u ramkahprovodimyh istraživačke svrhe dostupan akumulacija vozmozhnostidlya vlastitog iskustva. vedeniyazavisit izbor načina rješavanja žena na osnovu predostavleniichetkoy informacije o veličini rizika i koristi od danas nedostatkahvozmozhnyh tretmana.

Tabela 1.
Prednosti i mane različitih metoda upravljanja pacijenata spovyshennym rizik za rak dojke.

reference:

Video: Mature godina (doba dana prije menopauze). Intervju sa doktorom strane dojke EA Smirnova

1. American Society of Clinical Oncology: statementof Američkog društva za kliničku onkologiju: genetski testingfor rak podložnost. J. Clin. Oncol. 1998 14: 1730-1736.

2. Gail M.H., Brinton L.A., Naselja D.P. i ostali: Projektiranje individualizirani vjerojatnosti razvoja dojke cancerfor bijele žene se ispituje godišnje. J Natl Cancer Inst1989, 81: 1879-1886.

3. Hartmann L.Č., Sellers T.A., Schaid D.J. etal. Klinički mogućnosti za žene s visokim rizikom od raka dojke cancer.Surgical klinike za Sjevernu Ameriku 1999 79: 1189-1206.

4. Burke W., Daly M., Garber J. i ostali: Recommendationsfor praćenje njegu lica s naslijeđenim predispositionto raka. II. BRCA1 i BRCA2. JAMA 1997 277: 997-1003.

5. Fisher B., Costantino J.P., Wickerham D.L.et ostali: tamoksifen za prevenciju raka dojke: Izvještaj je Narodna Surgical adjuvantna grudi i creva projekta P-1 study.J Natl Cancer Inst 1998. godine, 90: 1371-1388.

6. Hartmann LC, Schaid DJ, Woods JE, et al: Efficacyof bilateralni profilaktičke mastektomija kod žena sa porodicom raka historyof dojke. N Engl J Med 340: 77-84, 1999. godine.

7. Rano raka dojke Trialists` CollaborativeGroup. Tamoksifen za rano raka dojke: pregled randomizedtrials. Lancet 1998, 351: 1451-1467.

8. Powles T, Eeles R, Ashley S, et al: Interimanalysis incidencije raka dojke u Kraljevskoj MarsdenHospital tamoksifen randomizovane chemoprevention suđenja. Lancet 352: 98-101,1998.

Video: Na Ginekološko-u: Almaty

9. Veronesi U, Mezonev P, Costa A et al.Prevention raka dojke s tamoksifenom: preliminarni findingsfrom italijanskog randomizirana studija među hysterectomised women.Lancet. 1998- 352: 93-7.