Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.

MINISTARSTVO zdravstva i medicinskih PROMYSHLENNOSTIROSSIYSKOY FEDERATSIIPRIKAZ16 Avgust 1994 g.N 170 ° MJERA POBOLJŠANJA PREVENCIJA I LECHENIYAVICH infekcije u prevenciji ruski FEDERATsIIZadacha i kontrolu HIV infekcije u RossiyskoyFederatsii priznat širom zemlje i jedan je izprioritetov zdravlje slučajeva Rossii.Chislo HIV upisan u RossiyskoyFederatsii progresivno raste pokriva sve bolsheekolichestvo administrativnih teritorija. Samo u posljednjem broju 1,5goda upravnih područja u Rusiji, gdje su bili vyyavlenysluchai infekcije HIV-om povećan za 30%, a danas ihchislo 55 od 88 singl spetsializirovannayasluzhba nastao je 1989. godine da se riješi problem za etoyinfektsiey kontrolu i prevenciju HIV infekcije vklyuchayuschayaRossiyskiynauchno metodološki centar (Moskva), Rossiyskiyklinichesky centar (St. Petersburg), 6 regionalnih, 69territorialnyh centara za prevenciju i kontrolu AIDS-a, 700diagnosticheskihlaboratory, 138kabinetov anonimne poruke goobsledovaniya, kotorayadokazalasvoyueffektivnostitselesoobraznost svog postojanja, o čemu svjedoče nizkimurovnem stanovništva imunodeficijencije virusne infekcije chelovekai sporije od HIV-a u odnosu razvoja sprognozami procesa epidemije u Rossii.Prinyatye oštre mjere za suzbijanje bolničkih infekcija putiperedachi dao polozhitelnyerezultaty.Sluchaevvnutribolnichnogo infekcije su snimljene od 1991. godine goda.Vsemirnoy zdravstvena organizacija konstatovano je 1993. godine da je pre Acha HIV-om u zdravstvenim ustanovama više nije yavlyaetsyaostroy problem u Rusiji, koja je prvobitno byla.Organizatsiya iprovedenie na prvoj fazi borbe Switch infekcije u 1987-1993 godina, masovni screening pozvoliliopredelit stvarni opseg širenja HIV-datum, da otkrije karakteristike njegova distribucija po regijama i srediotdelnyh grupe identifikacija naseleniya.Rannee, medicinski pregled, liječenje i obespecheniepsihologicheskoy isotsialnoypodderzhkiVICh-infitsirovannyhpozvolyayut produžiti život, sposobnost za rad i socijalnu ialnuyuaktivnost.V nekim područjima centri za prevenciju i kontrolu AIDS-a, koji imaju stručno osoblje i sovremennoymaterialno tehničke osnove, uključeni su u organizaciji problem zaraznih bolesti koje su usko povezane s njihovim osnovnoydeyatelnostyu za prevenciju HIV-a (profilaksa virusnyhgepatitov, oportunističke infekcije, bolničkih infekcija etal ..) uprkos nekih uspjeha u organizaciji sistemyprofilaktiki i AIDS-a u rad koji se obavlja je mestoryad nedostatke: - prakticheskip rekraschena deyatelnostmezhvedomstvennyhkomitetov (provizije) za borbu protiv AIDS-a, što je rezultiralo neosuschestvlyaetsya koordinaciju aktivnosti sektorskih struktura, nevladinih organizacija, medija informatsii-- još nije postavljen centara za prevenciju iborbe AIDS-a u velikom broju upravnih oblasti (Vladimir, Moskva, Tambov, Ivanovo regija . itd) - s obzirom na nedostatak jasne regulative ishtatnoy organizacijske strukture i aktivnosti za prevenciju AIDS centre iborbe reorganizirana u institucijama koje se bave izucheniemimmunologicheskogo statusa stanovništva, spolno prenosive bolesti, opšte probleme zaraznih bolesti, dok ihosnovnaya rad, mora imati epidemiološke Ive fokusirati prvenstveno je da se spriječi infekcija rasprostraneniyaVICh iSPID-assotsiirovannyhzabolevany, obucheniinaseleniya metode zaštite od zarazi Eniya HIV shtatnyeraspisaniya centrima često ne ispunjavaju uslove situacije na poslu iepidemicheskoy mestah-- fokusirati u većini centara poprofilaktike i kontrolu AIDS-a je na mase serologicheskoeobsledovanie stanovništva, uvodi obavezno testiranje ljudi tselyhgrupp ne pruža "Meditsinskogoosvidetelstvovaniya pravila o identifikaciji zaraze virusom AIDS-a"- zahtijeva stvarnu politiku revizije i metodicheskiedokumenty uređuju red i sigurnost okazaniyaotdelnyh vrste zdravstvene zaštite (transfuzija krvi igemokomponentov, sa endoskopski endohirurgicheskimivmeshatelstvami, stomatološke, itd) - nije ispunjen jedan tehnologije ilechebno organizacijske i dijagnostičke procese bolnice, savjetovanja, ambulantno brigu o pacijentu (uključujući posmatranje idispansernogo), liječenje i reabilitatsiiVICh zaraženih pacijenata i SPIDom-- nije uspostavljen kontinuitet u posmatranju ambulanti ilechenii HIV infitsirovannyh-- ne stavi u praksi testiranja na HIV-infektsiyudotestovoe i post-test konsultirovanie-- otsutstvuetmetodologicheskayabaza, reglamentiruyuschayadeyatelnost socijalni radnici, medicinske i nemeditsinskihpsihologov smolodezhyu, predstavnici grupa sa visokim rizikom od infekcije VICH-- malo u pripremi medicinsko osoblje u visokom isrednih specijalnim školama za soblyudeniyaprotivoepidemicheskog Režim u bolnicama, pravovremeno i kachestvennoydiagnostiki HIV infekcije (AIDS) .U cilju poboljšanja efikasnosti mjera usmjerenih napreduprezhdenie rasprostraneniyaVICh RossiyskoyFederatsii infekcije, poboljšanje kvaliteta dijagnozu, tretman i pacijenata inficiranih dispansernogonablyudeniya: Odobrio: 1. Metodicheskieukazaniya po organizatsiilechebno dijagnostičkih pomoć i ambulanta posmatranje zabolnymi HIV-a i AIDS-a (Prilog 1) .2. odredba model o teritorijalnoj Centar za kontrolu prevenciju AIDS-a (republikanac - republika RossiyskoyFederatsii, regionalnih, pokrajinskih, grad) (Dodatak 2) .3. Rekomenduemyyperechenspetsialistov podrazdeleniyterritorialnogo Centar za kontrolu i prevenciju AIDS-a (Prilog 3) .4. Položaj ureda psihosocijalnog savjetovanja idobrovolnogo testiranje na HIV (Dodatak 4) .PRIKAZYVAYU: 1. Ministri zdravlja kao dio RossiyskoyFederatsii, menadžeri zdravoohraneniemkraev vlade, regije, gradovi Moskve i Sankt Peterburga, bazeni preplavljena transport, vazdušnog saobraćaja: 1.1. Nastaviti međuresorske komisije (komisije, radne grupe) za prevenciju i kontrolu AIDS-republikanske iterritorialnogo podchineniya.1.2. Prije 10/01/94. finalizirati i utverzhdenieregionalnyh programa na prevenciju HIV infektsii.1.3. Obespechitokazanievseh vrste dijagnostičkih, terapijskih i dijagnostičkih i konsultativni pomoschiVICh zaraženi ibolnymSPIDomv skladu sa"Smjernice za organizaciju medicinske diagnosticheskoypomoschi i dispanzer promatranje bolesnika s HIV infekcijom iSPIDom" (Prilog 1) .1.4. Napraviti promjene u strukturi i osoblje za usklađenost sa "Model Propisi o Centru teritorijalnoj poprofilaktike i kontrolu AIDS-a" (Prilog 2 i 3) .1.5. Kako bi se spriječilo širenje HIV vlechebno ustanovama povjerena obyazannostiotvetstvennyh prevenciji HIV-a u zdravstvenim ustanovama u zamestiteleyglavnyh doktora o medicinski rad (na epidvoprosam - ako je na raspolaganju) .1.6. Zapretitprovedenieobyazatelnogo obsledovaniyakontingentov stanovništva koje nisu obuhvaćene "Pravilamimeditsinskogo ispitivanje za otkrivanje HIV infekcije".1.7. Unesite u evaluaciji odborima rukovoditeleyterritorialnyh Centri za prevenciju i kontrolu SPID.1.8. Kada certifikaciju na najviši, prvi i drugi attestatsionnyekategorii medicinske i pomoćno ček personalavsehspetsialnostey znanja o HIV-infektsii.1.9. U prepoznavanju problema suzbijanja SPIDgosudarstvennoy zadatak reorganizacije za prevenciju AIDS-a iborbe centara, podrazumijeva promjene u svoje zadatke i funkcije obavljati samo dogovor sa Ministarstvom zdravlja i Rossii.1.10. To je obavezno poryadkeorganizovatprovedeniekonsultirovaniya svim pojedincima u fazi testiranja i, u pervuyuochered prolaze kroz dobrovoljni (anonimno) testiranje za usklađenost sa"Polozheniemokabinetepsihosotsialnogokonsultirovaniya i dobrovoljno testiranje na HIV". (Prilozhenie4) .1.11. Ojačati rad na interakcije sa sredstvamimassovoy centrima, nevladine organizacije, predstavnici molodezhyui populacija na visokim riskuzarazheniya HIV-a, naglašavajući dio centra grupe stručnjaka odgovornih za ovu dionicu raboty.1.12. U cilju poboljšanja kvalitete zaštite stanovništvu, organizaciju i sprovođenje preventivnih mjera obespechivatvypolnenie strateških dokumenata koji uređuju dijagnoza, liječenje, dijagnoza, kontrola kvaliteta i liječenje HIV-a / AIDS-a, samo je odobrila ili se složili MinzdravmedpromomRossii.1.13. Kako bi se u potpunosti i efikasno ispolzovaniyamaterialno, tehničkih i ljudskih resursa razreshitterritorialnym Centra za prevenciju i kontrolu SPIDprovedenie referentni dijagnostike sa pravom ustanovleniyaokonchatelnogo laboratorijske i kliničke dijagnoze HIV-infektsii.1.14. Zabraniti upotrebu za dijagnostiku, prevenciju i liječenje HIV infekcije, parenteralnu hepatitisa, oportunističke infekcije i drugih sredstava i metoda za neovlašćeno Rossii.1.15 od strane Ministarstva zdravstva. Informacije o realizaciji ovog Naloga predstavlyatv Minzdravmedprom Rusija godišnje 1 marta.2. Šef Odjela za preventivnu medicinu (HalitovuR.I.): 2.1. Razviti zdravstveni i ekonomski standardi vsehvidov zdravstvene zaštite za zaraženih HIV-om, AIDS bolesti iSPID-2.2. Uskladiti s modernim trebovaniyamidirektivnye i metodoloških dokumenata koji uređuju ibezopasnost pružanje određenih vrsta zdravstvene zaštite iprovedenie preventivnih mjera u HIV / SPIDe.2.3. Do 01.09.95 osnovnyhnormativnyh pripremiti kompilaciju dokumenata o prevenciji HIV / SPIDa.2.4. Organizirati redovno praćenje kachestvalaboratornoy dijagnozu HIV-infektsiyu.2.5. Do 11.01.94, pripremiti odredbe model ostrukturnyh teritorijalne jedinice centra za prevenciju borbu SPID.3. Šef medicinsku informatiku i statistiku (Pogorelova EI) kako bi se povećala sohraneniyavrachebnoy tajnosti i ograničava tko može pristupiti kinformatsii zaražene HIV-om razviti i dostaviti prijedloge za izmjene i dopune GoskomstatRossii statisticheskihform javne izjave (F-58) .4. RukovoditelyuRespublikanskogo centar meditsinskoyprofilaktiki ruskog Ministarstva zdravlja (Bohun TF) u vremenu do01.06.95 stvoriti banku informacija i svijesti materialovpo o HIV / AIDS-a razvijene territorialnymitsentrami o prevenciji i kontroli SPID.Kontrol realizaciju ovog Naloga će nazamestitelya ministar AD .Tsaregorodtseva.Zamestitelministra zdravoohraneniyai medicinski promyshlennostiRossiyskoy FederatsiiV.K.AGAPOVPrilozhenie N 1K nalogu Ministarstva zdravoohraneniyai medicinski indust shlennostiRossiyskoy Federatsiiot 16.08.1994, N 170METODICHESKIE UKAZANIYAPO organizacija medicinskih i dijagnostičkih njegu IDISPANSERNOGO praćenje pacijenata sa HIV infekcijom i SPIDOMRaznoobrazie kliničke manifestacije infekcije humane imunodeficijencije vyzyvaemoyvirusom (HIV), svoju dugoročnu prognozu za iplohoy hitno potrebna optimizacija okazaniyameditsinskoy metode zaraženih HIV-om u teritorija RossiyskoyFederatsii.Osoboe značaj u organizaciji medicinskih pomoschiVICh osoba inficiranih je upotreba pravilnoyterape kal taktika, adekvatna podderzhivayuscheypatsientov psihološku atmosferu u svim fazama tretmana, bez obzira na stadij bolesti. Izuzetne vrijednosti dlyasudby pacijenata zaraženih HIV-om je brzo uvođenje najnovijih terapije vpraktiku zabolevaniya.Nesmotrya činjenicu da je AIDS ostaje bolest neposlušne na liječenje, ako se dokaže da je u vrijeme počela isistematicheskoe tretman sa modernim droge i jednostavno brinu opsihologicheskom stanje pacijenta može produžiti zhiznbolnogo za nekoliko godina i poboljša svoje smjernice sostoyanie.Tselyu je da se stvori podataka edinoysistemy pomoći HIV-pozitivan, osnovannoynasobl Denia kontinuitet i koordinacija specijalista koji rade na razvoju novih tretmana za HIV iSPIDa, ivrachey direktno okazyvayuschihpomoschVICh zaražen litsam.ChAST 1KLINIKA dijagnostici i liječenju HIV INFEKTSII1.1. Etiologija, epidemiologija, patogeneza infekcije HIV-om infektsiiVICh -Diseases, razvivayuschayasyavrezultatemnogoletnego upornost u limfocita, makrofaga i kletkahnervnoy tkanivirusaimmunodefitsitacheloveka (HIV) iharakterizuyuschayasya immunnoysistemy sporo progresivno defekt, što dovodi do smrti pacijenta iz vtorichnyhporazheny opisana kao sindrom stečene imunodeficijencije (AIDS-a), ili iz subakutni entsefalita.Virus imunodeficijencije chelovekaotnositsyaksemeystvuretrovirusov. Ovo RNK virus koji sadrži enzim - obratnuyutranskriptazu, prisutnost koja omogućava sintetizirati virusnuyuDNK i na taj način osigurava integraciju i genetski materialavirusa ćelije domaćina. Trenutno poznat tip 2 virus: HIV-1 i HIV-2 potonji naći uglavnom u West Afrike.V sastavu HIV-1 uključuje sljedeće osnovne proteina i glikoproteina (antigena): strukturne koverti proteina (env - gp160, gp120, gp41 ), jezgra (GAG - P17, P24, P55), i virusnih enzima (PO1 - P31, P51, P66) .VICH-2 se sastoji od: env gp140, gp105, gp36- GAG - P16, P25, P56-pol - P68 . Smatra se da se HIV-2 ima slične osobine, proteže se na isti način kao i HIV-1 i uzrokuje podobnoeVICh-1 bolesti. Vjerojatno infekcije HIV-2, imeetnekotorye razlike. Najšire vjerovao da se HIV-2 imeetmenshuyu sposobnost da se širi i sporije sistema razrushaetimmunnuyu, ali naučna istraživanja, razgovarati o ovom pitanju do nedostatochno.Istochnikom HIV je ljudski. Gotovo vsehbiologicheskih zaraženi tečnosti ljudskog tijela (krv, sperma, likvora, grudnoemoloko, vaginalni i cervikalni sekret) u različitim kontsentratsiiobnaruzhivayutsya chastitsy.VICh virus može prenijeti putem seksualnog kontakta, perelivaniiinfitsirovannoy krv sa svojim pripremama ispolzovaniikontaminirovannogo medicinskih instrumenata HIV-a, otinfitsirovannoy majka i dijete sa zaražene djece materivo dojenja, kao i sa zaražene materirebenku tokom Azur mennosti rodov.VICh i po mogućnosti selektivno utječe na ćelije koje imaju CD4 receptore za HIV koji se apsorbuje: T-helper limfocita, makrofaga, B limfociti, glija stanice, slizistoykishechnika ćelije, dendritičke i neke druge osnove kletki.Na jasna komunikacija bolesti progresije sosnizheniem broj pacijenata CD4-limfocita vjerujem chtoumenshenie broj ovih ćelija je glavni osobennostyupatogeneza bolesti. Međutim, mehanizam ovog procesa nije imeetpoka uverljivo objašnjenje. Broken i funkcije limfotsitovhelperov / induktori, što je dovelo do spontanog aktiviranje B ćelija irazvitiyu poliklonalna Hipergamaglobulinemiju zbog produktsiinespetsificheskih imunoglobulina, povećana kontsentratsiyatsirkuliruyuschih immunnyhkompleksov. Kao rezultat toga, snizhaetsyasoprotivlyaemost do sekundarne infekcije i neoplazme. Osim toga, zbog direktnom citopatskom efekt virusa ili rezultateoposredovannogo akciji (autoimmunnyemehanizmy) vozmozhnoporazhenie nervni sistem ćelija raznih sistema krvnih zrnaca, kardiovaskularni, mišićno-koštanog, endokrini idrugihsistem. Vseetoobuslovlivaetraznoobrazieklinicheskoysimptomatiki i poliorgannost porazheniy.1.2. Laboratorija kriteriji za određivanje diagnozaVICh-infektsiiOsnovnym metodomlaboratornoydiagnostiki HIV infektsiiyavlyaetsya otkrivanje antitijela na virus preko immunofermentnogoanaliza. HIV antitijela se javljaju u 90-95% inficiranih u techenie3 mjeseca nakon infekcije, na 5-9% - 6 mjeseci od momentazarazheniya i 0,5-1% - na neki kasniji datum. Najraniji srokobnaruzheniya antitela - 2 tjedna nakon infekcije. faza Vterminalnoy od AIDS-a antitijela mogu znachitelnosnizhatsya, do njihovog potpunog nestanka. Serologicheskayadiagnostika HIV infekcije u prvoj fazi se temelji na vyyavleniisummarnogo spektar antitijela protiv HIV antigena pomoschyutverdofaznogo imunoanaliza. U drugoj fazi metodomimmunnogo upijanje (Western blot) identifikacije antitijela kotdelnym virusa.1.2.1 proteina. Ograda materijala, transport i skladištenje syvorotokkrovi.Zabor krvi proizvedene iz kubitalni vene u čistu suhuyuprobirku u iznosu od 3-5 ml. Novorođenčad može bratpupovinnuyu krvi. Rezultirajući materijal nije pogodan hranitbolee 12 sata na sobnoj temperaturi, a više od 1 dan na + vholodilnike 4-8o C. dolazi narezultaty hemolize može uticati na analizu. To je najbolje da se odmah nakon krvi otobratiz nju serumu. Serum je odvojen centrifugiranjem krvi iliobvodkoy zida cijevi sa Pasteur pipetom libosteklyannoy štapić. Odvojenim serum je prebačen u čistom (po mogućnosti sterilna) epruveti, bočicu ili plastičnu posudu, i VTAK formiraju se može čuvati za 7 dana na temperaturi od 4-8o rada + S.Pri treba slijediti pravila sigurnosti navedene su u "Instrukcije za antiepidemic vlaboratoriyah AIDS dijagnoze" N 42-28 / 38-90 na 5. jul 1990 goda.1.2.2. Opremu potrebnu za provedeniyaimmunofermentnogo analiza.Dlya laboratorijskih istraživanja koristeći fermentnyhmetodov mora imati sljedeću opremu: 1. Spektrofotometar-2. pere tablet-3. Termostat-4. pipete 5. Savjeti za automatsku pipetu-6. 7 centrifuge. hladnjaci-8. test sistemy.V trenutno preporučuje za ruske broj primeneniyudostatochnoe test sistema za detekciju antitela VICh.Vse oni se baziraju na opći princip na analiza.Nagruzka imunosorbentnim ELISA dijagnostički tim treba biti do 400issledovany vsmenu pruža opreme i opreme sovremennymavtomaticheskim 180-200 studija osnaschennyhotechestvennym oborudovaniem.1.2.3 rutinu. Immunoassay analiz.Printsip imunološkom testu na osnovu antigen-antitijelo vyyavleniikompleksa pomoću enzima (peroksidaze, alkalna fasfotaza i dr.) Spetsificheskogosubstrata mijenjati boju. Glavna komponenta čvrste faze immunofermentnyhtest sistema - stiropor ploča sa rupama ili polistirolovyeshariki, sorbed na površini antigen: virusne lizat proteina, rekombinantne ili sintetičkog antigenske determinante. Izvseh Modifikacije ELISA za dijagnozu infekcije HIV-om, najčešće se koristi indirektne ikonkurentny varianty.1.2.3.1. Principi određivanja indirektne metode IFA.Predvaritelno pripremljeni prema uputama prilagaemoyk postaviti, ispitnog materijala (serum, plazma) uveo vlunkuplansheta.Esli potrebne tehnike planshetpredvaritelno oprana. Nekoliko bunara zapolnyayutsyakontrolnymi seruma sadrži i ne sadrže antitijela kVICh. Kada radite sa kontrolnog seruma treba da bude strogosoblyudat upute o tome kako koristiti dijagnostički sistem test, nepotrebno. tumačenje rezultata ovisi o vrijednostima kontrole sera opticheskoyplotnosti. Ploča je izmijenjen kontrolnymisyvorotkami ispitnog materijala i inkubirani pod uslovima navedenim u uputama u prilogu dijagnostičke naboru.Esli specifična antitijela prisutna u serumu, oni obrazuyutkompleks sa antigen adsorbovan na površini bunara plansheta.Nesvyazavshiesya antigen antitijela se uklanjaju pranjem sve plansheta.Zatem bunara izrade konjugata antitijela ljudskih protivimmunoglobulinov označeni sa enzimom (peroksidaze, alkalna fosfataza, itd). Kada proiskhoditobrazovanie naknadne inkubacije antigen-antitijelo-konjugata. Nesvyazavshiysyakonyugat ukloniti prilikom čišćenja tableta. Većina shirokoprimenyaemym pokazatelj enzim za ELISA je peroksidazahrena. To je supstrat za peroksid vodoroda.Eta reakcija odvija bez ikakvih vidljivih simptoma. Izmenenieokraski javlja priokisleniikrasiteley rješenje (orto-fenilendiamina i sl.), Koji je dio smanjene forme substratnogorastvora.Krasitel ulazi okislennuyuokrashennuyu oblik. Dakle, postoji samo tehlunok bojenje, u kojima je prisutan kompleks antitijelo-antigen-konyugat.Inogda bojenja može rezultirati nespetsificheskogosvyazyvaniya imunoglobulina sa HIV antigena. Računovodstvo reaktsiiprovodyat spektrofotometar (čitač ploča) na valnoj duljini rekao vinstruktsii vezan za dijagnostički kit. Dužina volnyzavisit iz boja se koristi u testu sisteme.1.2.3.2. Princip postavljanja konkurentnog metoda IFA.Pri konkurentne ELISA u bunarima nanesennymantigenom tableta istovremeno uveo studirao serumu i konyugat.Konyugat u ovom slučaju - to je anti-HIV mechenyefermentom. Tokom narednih inkubacije antitijela sadrži vsyvorotke i konjugovano dolaze u konkurentske interakciju simmobilizirovannymi antigen na čvrstu podršku. Ako syvorotkasoderzhit antitela, su u interakciji sa antigena, antigen-blokiruyaobrazovanie konjugata. U nedostatku antitijela vsyvorotke formiranja nevezane komponente antigen-konyugat.Ostavshiesya se peru nakon inkubacije i dodao vsistemu odgovarajuće podloge. U prisustvu seruma reakcije antitelv boja ne razvivaetsya.Tablitsa 1VOZMOZHNYE Greške tokom IFA + ---------------------------------- ------------------------------------- + | | Tipovi | Vidljivi manifestacije | Moguće uzroke kvara || | defekt | | || --- + ---------- + -------------------------- + ------ ----------------------- || 1. | Visoka | vrijednosti optičke gustoće | - nepropisno kuhani || | Pozadina | nekretnine u bunarima sa negativnim | razrjeđivanje seruma, || | | Sera pre-upalni | - || pogrešno održana | | Witzlaus 0,2 jedinice. | pranje tablete, || | | | - nepravilno pripremljena || | | | konjugata, || | | | - nepravilno pripremljena || | | | podloge, || | | | - farbam loše kvalitativne || | | | va (rastvor boje || | | | je žuta), || | | | tvornica brak. || --- + ---------- + -------------------------- + --- . -------------------------- || 2a | Slabi | vrijednosti optičke gustoće | - neuspjeh u skladu sa pravilima hra- || | Signal | Nosta pozitivan kon- | neniya test sistemi koji || | | Trol manja od minimalne | To dovodi do poremećaja svya- || | | Vrijednosti optičke gustoće | komunikacija antigen s nosača, || | | Nost od in- | - nepravilno uzgoj || | | Ruktsii vrijednost optički | kontrolu i ispitivanje || | | Površinskog pozitivno | serumi, || | | DRŽAVNI sera ne prelazi | - nepravilno uzgoj || | | A 0,4 | i čuvanje razrijeđen || | | | konjugata, || | | | - || nepravilnog uzgoja | | | i čuvanje peroksid vode || | | | vrsta, || | | | - greške u proizvodnji prilikom izrade || | | | tovlenii test sistema. || --- + ---------- + -------------------------- + ------ . ----------------------- || 2b | Slabi | vrijednosti optičke gustoće | - nepravilnog uzgoja i || | Signal | Nosta pozitivan kont- | skladištenje razveden kont- || | Pozitivne | Rola ne prelazi 0,4 jedinica. | sera 'roll, || | Telno- | | - greške u proizvodnji prilikom izrade || | Of kont- | | tovlenii kontrola syvo- || | Rola | | Rothko. || --- + ---------- + -------------------------- + ------ ----------------------- || 3. | Odsustvo | u bunarima s pozitivnim kon- | - nije navedena konjugata, || | Vie Signal | Troll i pozitivne syvo- | - nije pravilno pripremljen || | Nala | Rothko desilo obojena | podloge (nije dodao PE || | | Shivani | hidrogen Postavljanje sa vanjske), || | | | - nije naveden u antigena bunara || | | | u proizvodnji testa sistematskog || | | | temu. | + ------------------------------------------------ kada ----------------------- + IFA formulacija u slučaju analize koje polozhitelnogorezultata 2 više puta (sa istim serumu). Pripoluchenii barem još jedan pozitivan rezultat syvorotkanapravlyaetsya u referentnim laboratoriyu.1.2.3.3. Imuni bloting.V sada potvrdili specifičnost pervichnogopolozhitelnogo rezultat je najčešće korištena metoda immunnogoblotinga-Western blot. Princip metode je da vyyavleniiantitel specifičnim virusnih proteina imobilisani nanitrotsellyuloznuyu membrane. Kod ljudi obrazuyutsyaantitela na broj virusnih komponenti, ovi podaci antigenahprivodyatsya u tablitse.Tablitsa 2 + ------------------------------- ------------------------------------- + | Grupa proteina | HIV-1 | HIV-2 || ----------------- + ------------------------ + - ----------------------- || koverti proteina | zn 160 kd, 120 KD, 41 kd | gp 140 KD, 105 KD, 36 kd || virus (env) || || ----------------- + ------------------------ + ----- -------------------- || Protein core | n 55 kd, 24 kd, 17 kd | n 56 kd, 26 kd, 18 kd || (Gag) || || ----------------- + ------------------------ + ----- -------------------- || Enzimi virus | n 66 kd, 51 kd, 31 kd | 68 kd n || (Pol) || | + ------------------------------------------------ -------------------- + Napomena: molekularna proteina težina izražena u cd kilodaltonah- RN - glikoproteina n - proteiny.Podgotovka nitroceluloza membrandlyatest-sistemyproizvoditsya slijedi. U prvoj fazi proizvodyatrazdelenie proteine ​​virusa humane imunodeficijencije molekulyarnomuvesu elektroforezom u poliakrilamid gel. Belkimigriruyut gel u slojevima na primjenu električnog potencijala: mala proteina molekularne težine proći kroz pore gela vpoliakrilamidnom lakše nego proteini sa visokim molekulyarnymvesom i da će do kraja gela. Kao odvajanje rezultat etogoproiskhodit u pojedinačne proteina molekulyarnomuvesu trakom. Obrada onda elektroforeticheskiyperenos izpoliakrilamidnogo gela na površini nitroceluloza membrane tretira blokiraju izloženost rješenje, to membrany.Posle zbog nespecifičnog vezivanja imunoglobulina syvorotokkrovi, onda peru, suše i izrezati na otdelnyepoloski koji se stavljaju u set. Migrirali obrazombelki tako otkriven na replika nitroceluloze (blok) sa analizom pomoschyunepryamogo, naime, serum ili plazma se inkubira sblotom- ako je test materijal sadrži antitijela na HIV proteine, oni se vežu za antigen na nitrotsellyuloznuyumembranu prenose, nakon pranja, mrlja trake su inkubirani sa konjugovano atributi formiranje antigen-antitijelo konjugirano prisoedinyaetsyak uz nju, a zatim pranje i inkubacije sa konjugovano substratomproiskhodit bojenje nirotsellyulozy one dijelove gdje proizoshloobr mations kompleksaantigen-antitijela konjugirana. Poluchennyyrezultat odnosu na rezultate testiranja pozitivna kontrola iotritsatelnoy syvorotok.Rezultaty dobiti u imunom blot interpretiruyutsyakak pozitivan, sumnjivi i otritsatelnye.Tablitsa 3.REKOMENDUEMYE KRITERIJI evaluacija rezultata imuni upijajući ----------------- + ---------------------------------------------- + | centara Ime | Pozitivne | Sumnjivi | Negativno || | rezultat | rezultat | rezultat || ------------------- + -------------- + ------------ - + -------------- || 1. Ko | Kombinacija po- | trake na dru- | Absence || | Los na gp41 i | SHM antigena | trake za kako- || | Gp120 ili | HIV | mu-ni || | Gp41 i gp160, | | HIV antigena || | Ili gp120 i | | || | Gp160 | | || ------------------- + -------------- + ------------- + -------------- || 2. Rusija | Stripes iako | trake na dru- | Nepostojanje || centar | imaju jednu od | SHM antigena | trake za kako- || prevenciji | gp41 proteina, | HIV | mu bilo || i kontrolu | gp120, gp160, | | || AIDS HIV antigena | u kombinaciji sa | | || | Druga polovina | | || | Ili bez vlastitog | | || | Da | | | + ------------------------------------------------ --------------- + Napomena: preporuke uzeti u obzir ruskog centra opytraboty sa sera djece iz bolničkih epidemija imati kotoryhchasto otkriti antitijela na samo jedan od obolochkivirusa proteina. Pravovremena dijagnostika te djece pozvolilabystro početi mjere za borbu protiv epidemije i spetsificheskuyuterapiyu.Voprosy standardizacija i tumačenje immunnogoblottinga rezultati su razmatrani na stručnom skupu SZO u aprilu 1990 godine Zheneve22-23 g.Soglasno ove preporuke u prisustvu reakcije samo izbelkov koverti (gp160, gp120, gp41) u sa ili bez reakcije s drugim proteinima se smatraju znakom pitanja i rekomenduetsyapovtornoe studija, koristeći set novu seriju ilidrugoy firme. Onda, ako je rezultat sumnjiva, preporučuje praćenje za 6 mjeseci (nakon 3 mjeseca) .Nalichie pozitivne reakcije sa p24 može ukazivati ​​na periodserokonversii. U ovom slučaju se preporučuje, u zavisnosti od otklinicheskih i epidemioloških podataka, ponovite test sobraztsom seruma snima nakon 2 nedeli.Polozhitelnye reakcije s gag i pol proteina bez prisustva reaktsiis ENV proteina se može odraziti u fazi ranog serokonverzije liboukazyvat HIV-2 infekcije ili nespecifična reakcija . Osobe stakimi rezultati nakon testiranja na HIV-2 treba povtornoissledovatsya 3 mjeseca (6 mjeseci). Ako se nakon 6months nesigurnim rezultatima ponovo dobijaju (otsutstviereaktsii env proteini HIV-1 i HIV-2) i neće riskirati vyyavlenyfaktory i kliničkih simptoma imunodeficijencije može se zaključiti o nespecifične reakcije. Prisustvo nespecifičnih reaktsiine daje osnova za dijagnozu HIV infekcije, nodonorov ima takav učinak na praktičara donaciji neobhodimootstranit.Rezultaty serološka ispolzuyutsyaepidemiologami i zdravstvene zaštite za rano diagnostikiVICh infekcije svoevremennogovyyavleniya istochnikainfektsii, rani održavanje anti-epidemije mjere i okazaniyapomoschi inficiranih osoba. Samo na osnovu laboratorijskih analizadiagnoz to se ne može podesiti. Za izradu diagnosticheskogozaklyucheniya neobhodimouchityvatdannye epidemiologicheskogoanamneza, imunološke testove i rezultate klinicheskogoobsledovaniya.1.3. Klinički klasifikaciji HIV infekcije, karakteristične faze bolezniDlya pogodnost kliničke i klinički nadzor zaVICh osoba inficiranih u Ruskoj Federaciji, većina udobnaklassifikatsiya HIV VIPokrovsky (1989). Etaklassifikatsiya omogućuje klinički i dispansernoenablyudenie HIV-inficiranih osoba i predviđanje techeniezabolevaniya odrediti taktiku očitavanja pacijenta knaznacheniyu droge bez metode spetsialnyhlaboratornyh razlikuju visoki troškovi i rezultatykotoryh dobiti u različitim laboratorijima, često nesopostavimy.Klinicheskaya klasifikaciju HIV infektsii1. Korak-2 inkubacije. Korak primarne manifestacije: A. Akutne infekcije, B. Asimptomatska infektsiyaV. Uporni generalizirani limfadenopatija-3. Korak Sekundarni bolesti. Gubitak težine je manje od 10%, gljivične, virusne, bakterialnyeporazheniya kože i sluznica, šindre, povtornyefaringity, sinusitis-B. gubitak težine je više od 10%, neobjašnjivih dijareja ili lihoradkabolee mjesec dana: dlakava leukoplakija, plućne tuberkuloze, ponavlja ili uporan virusnih, bakterijskih, gljivičnih, protozoama internih organa, povtornyyilidisseminirovanny opoyasyvayuschiylishay, porazheniyakozhi, soprovozhdayuschiesyaizyazvleniyami, povtornyeili uporna (u trajanju od najmanje dva mjeseca) lokaliziranih sarkomaKaposhi-B. Generalizirani bakterijske, virusne, gljivične, protozoa i parazitskih bolesti, Pneumocystis pneumonije, limfnog interstitsialnyypnevmonit, kandidozpischevoda ekstrapulmonalna tuberkuloza, atipična mycobacterioses, kaheksija, distribuirati Kaposijev sarkom lezija različite etiologije centralne nervnoysistemy-4. Terminal stadiyaStadiya inkubacije (Korak 1) - od trenutka infekcije dopoyavleniya reakcije u obliku kliničkih manifestacija "akutne infekcije"ili proizvodnju antitijela. Njeno trajanje je obično od 3 nedeldo 3 mjeseca, ali u rijetkim slučajevima može se zategnuti i dogoda. Dijagnoza HIV infekcije u ovom koraku može biti postavlenpri otkrivene u serumu pacijenta metodomIFA p24 antigen ili raspodjelu krvi cheloveka.Ostraya imunodeficijencije virusne infekcije (2A) na različitim stepenivyrazhennosti pratnji groznica, upala grla pojava, limfadenopatija, uvećana jetra i slezina, poremećaji stolice , nestabilne iraznoobraznymi (urtikarija, papularni, petehijalna) kozhnymivysypaniyami. Moguća menignih fenomen. Akutna infektsiyaotmechaetsya u 50-90% zaraženih osoba u prva 3 mjeseca poslezarazheniya.Period akutne infekcije obično se poklapa sa periodomserokonversii, tako da kad se prvi klinički serum simptomovv krv pacijenta ne mogu otkriti antitijela na HIV proteine ​​iglikoproteidam. U fazi akutne infekcije često otmechaetsyatranzitornoe smanjenje CD4-limfocita, koji inogdasoprovozhdaetsya razvitiemklinicheskihproyavleniyvtorichnyhzabolevany (kandidijaza, herpes infekcija). Ovi simptomi su obično blagi, su kratkotrajna i dobro poddayutsyaterapii.Prodolzhitelnost kliničke manifestacije akutnog infektsiivariruetsya od nekoliko dana do nekoliko mjeseci. Međutim, tipično trajanje korak je 2-3nedeli akutne infekcije, nakon čega bolest ide u jednu od druge dvije primarne prikazuje fazstadii - asimptomatske infekcije (BI) ilipersistiruyuschuyu generalizirani limfadenopatija (PGL). Vozmozhnyretsidivy kliničke manifestacije akutne infekcije. Akutne infekcije može edinichnyhsluchayah zaobilazeći faza BI I PGL, potez vstadiyu srednje zabolevaniy.Faza asimptomatske infekcije (2B), karakteriše otsutstviemkakih bilo kliničke manifestacije bolesti. To može otmechatsyaumerennoe otok limfnih čvorova. Za razliku od inkubacije korak sa ubolnyh BI antitijela na antigene VICh.Harakternoy 2B je uporan funkcija generalizovannoylimfadenopatiya (povećan najmanje 2 čvorova u dva raznyhgruppah bez odrasle ingvinalni limfni čvorovi, do veličine više od 1 cm, kod djece više od 0,5 cm u promjeru, ostaju unutar nemenee 3 mjeseca). PGL i može se uočiti u kasnijim stadiyahVICh infekcije, ali u koraku 2B, to je edinstvennymklinicheskim proyavleniem.Bessimptomnaya persistiruyuschayageneralizovannayalimfadenopatiya infekcije i razviti nakon akutnoj fazi infekcije ilineposredstvenno nakon fazi inkubacije. Povećana smanjenje limfouzlymogut i ponovo povećanje u veličini, tako faza 2B i 2C može se prepliću. U principu, fazi pervichnyhproyavleny odlikuje relativna ravnoteža mezhduimmunnym odgovor tijela i djelovanje virusa. Njen dlitelnostmozhet variraju od 2-3 10-15 godina. Tokom ovog perioda otmechaetsyapostepennoe pad CD4-limfocita sa prosječnom skorostyu50-70 ćelija mm3 u god.Po progresije bolesti u bolesnika nachinayutvyyavlyatsya kliničkih simptoma koji ukazuju na uglubleniiporazheniya imunog sistema koji karakteriše faze tranzicije HIV infekcije sekundarne bolesti (Korak 3 ). Stage 3A obychnonachinaet razvije 3-5 godina nakon infekcije. Neeharakterny za bakterijske, gljivične i virusne kožu lezije slizistyhi, upalnih bolesti gornjeg dyhatelnyhputey. 3B na pozornici (u 5-7 godina nakon infekcije) kozhnyeporazheniya su dublji i sklone zatyazhnomutecheniyu. Razvoj unutrašnjih organa. Osim toga, može se uočiti lokaliziran sarkomaKaposhi, umerennovyrazhennye ustavni simptomi (gubitak težine, groznica), poremećaja perifernog nervnog sistema. Stage 3B (kroz 7-10let) karakteriše razvoj teške, po život opasnih vtorichnyhzabolevany svoje generalizirani karakter, poraz TSNS.V terminalnoj fazi (faza 4) HIV dostupna ubolnogo bolesnih organa i sistema su nepovratne, za jednu bolest zamjenjuje drugu. Čak i na adekvatan način teži terapiyavtorichnyh bolesti je neefikasan i pacijent umre u techenieneskolkih mesyatsev.Privedennye smislu razvoja fazama bolesti su usrednennyyharakter. U nekim slučajevima, bolest razvija brže iuzhe 2-3 godina ide u terminal stadiyu.Chastoy uhudsheniyasamochuvstviyaisnizheniyarabotosposobnosti uzrok kod pacijenata sa relativno udovletvoritelnomsomaticheskom stanje u ranim fazama infekcije HIV-om chastomogut biti astenični poremećaja se ne odnose direktno na sporazheniem CNS samog HIV-a, ali koje patsientychasto vracham.Faktorami okrenuti da doprinese formiranju astenicheskihrasstroystv su osećanja povezana sa prijavljenih da predmet prisustvu svog HIV infekcije, što je uobičajeni način života, pogoršanje socijalnih uslova. Uz napredovanje bolesti HIV-infektsiiastenicheskie mogu razviti na pozadini somaticheskoypatologii.1.4. Karakteristike toka HIV infekcije kod djece deteyZarazhenie HIV-a može se javiti sa zaražene majke tokom trudnoće, porođaja i dojenja, atakzhe parenteralnu put sa medicinskim i parameditsinskihvmeshatelstvah. Rizik od prijenosa HIV-a za djecu, majke rozhdennymotseropozitivnyh se prema različitim izvorima od 15% do 50%, ovisno o fazi HIV infekcije u majke i povećava prigrudnom vskarmlivanii.Klinika HIV infekcije kod djece ima nekoliko funkcija: češće nego odrasli pate od rekurentne bakterialnyeinfektsii, kao i limfnog intersticijski pneumonitis igiperplaziya plućni limfnih čvorova (40% slučajeva) - vrlo redkasarkoma Kaposhi- najčešći klinički znakovi yavlyayutsyaentsefalopatiya i stopa odgoditi, fizički psihomotornog kogorazvitiya- chastovstrechaetsyatrombotsitopeniya, klinicheskiproyavlyayuschayasya hemoragijski sindrom, koji može bytprichinoy smrti djece s HIV infekcije kod djece karakterizira progresivan tok boleebystrym u odnosu na vzroslymi.Diagnostika HIV infekcije u novorođenčadi čije su majke otseropolozhitelnyh, komplikovano. S jedne strane, u techeniepervogo godini života u krvnom serumu djeteta tsirkuliruyutmaterinskie antitijela, a time i otkrivanje antitijela na HIV Udet prve godine života nije dovoljno dlyapostanovki ih dijagnozu HIV infekcije. S druge strane, poskolkuzarazhenie HIV neonatalne može indutsirovatgipo-agammaglobulinemia, antitela nestanak ne može schitatsyadostatochnym osnova za uklanjanje dijagnozu HIV infekcije, zbog schem djeca rođena HIV pozitivnih majki treba nablyudatsyane manje od 36 mjeseci od rođenja . Nakon toga, postavlja se pitanje da li imaju HIV se odlučuje na osnovu analizakompleksa kliničke, imunološke i serološke dannyh.1.5. Obrazloženje za kliničko postavljanje diagnozaPri punu kliničku dijagnozu infekcije bolnogoVICh treba prvo opravda dijagnozu HIV infekcije naosnovanii epidemioloških, kliničkih i laboratornyhdannyh na raspolaganju, a zatim da se utvrdi fazi bolesti, ukazuje na njegov harakternyeproyavleniya.Naprimer: na epidemiološke istoriji osnovu (pol Switch-om), generalizirani limfadenopatija, obnaruzheniyaantitel proteini HIV (gp 41, 160) može diagnostirovatVICh infekcije. S obzirom na označene vanamnezepovtornyyopoyasyvayuschy zoster, može se pretpostaviti pacijent vtorichnyhzabolevany korak 3B. epidemioloških podataka na bazi (polovoykontakt zaraženih HIV-om), generalizirani limfadenopatija, otkrivanje antitijela na proteine ​​HIV (gp 41, 160), dvazhdyperenesennogo zoster moguće dijagnosticirati: HIV infekcije, bolesti sekundarna faza (3B) .1.6. Terapija za HIV infektsiiOsnovnye principa terapije kod pacijenata sa HIV infekcijom: Stvaranje zaštitni psihološki modu. Svoevremennoenachalo uzročna tretman. Pažljiv odabir lekarstvennyhpreparatov sa izborom propisanog minimuma. Rano diagnostikavtorichnyh bolesti i njihovo pravovremeno lechenie.Zadachi: U koraku primarnog simptoma iu remisije na stadiivtorichnyh bolesti za sprečavanje ili odgoditi život razvitieugrozhayuschih lezija. U koraku sekundarnih oboljenja, posebno 3B, 3C, tokom kliničkih manifestacija sa pomoschyuratsionalnoy liječenje sekundarnih bolesti drže domomenta pacijenta kada koristite specifične protivoretrovirusnoyterapii (AZT) će ostvariti privremene restauracije immunnogostatusa organizma.1.6.1. Stvaranje zaštitni psihološki režim dlyaVICh-infitsirovannyh.Epidemiya bolest uzrokovana HIV-a, doveo je do pojave svesti vobschestvennom predrasuda prema infitsirovannyhbolnyh. Zaraze HIV-om u većini slučajeva rastsenivaetsyaobschestvom kao prirodni rezultat nemoralne i antisotsialnogopovedeniya. Kada su zaražene osobe u njegovom okruzheniiproslezhivaetsya odbijanja reakciju. Socijalne adaptacije bolnogopredotvraschaet njegova agresivnost prema društvu, želja"osveti, širenjem AIDS-a"Sprečava soblaznzanyatsya prostituciju da nadoknade financijske gubitke vsledstvieutraty sredstva suschestvovaniyu.Zarazhenie virusa humane imunodeficijencije dovodi do soboysereznye efekti emocionalne i socijalne promjene uobičajeno ponašanje zaražene osobe utiče nasemeynyh odnose i pravni status. Prilagođavajući se uvjetima života HIV infekcije podrazumijeva stalna borba spsihotravmiruyuschimi vozdeystviyami.Vsledstvie da je od pojave sumnje nazarazhenie HIV infektsieybolnoypodvergaetsya postoyannomupsihogennomu stresa, a samim tim i potrebu da se poduzmu mjere dlyasmyagcheniya svoje zdravstvene i socijalne posljedice. Neobhodimomaksimalno ograniči krug osoba koje imaju pristup informacijama olichno zaraženih HIV-om i poduzeti korake da njegova sotsialnoyadaptatsii.Po psihosocijalnim indikacijama tselesoobraznagospitalizatsiya pacijenata s dijagnozom HIV infekcije. prietom pacijent bolje proveo u velikom centru, gdje imeetsyapodgotovlenny osoblja i okoliš "kolega pati", Chtopozvolit omekšati emocionalni šok dijagnoze. Vbolshinstve slučajevima doktori ne može riješiti financijske ili lichnyeproblemy zaraženih HIV-om, ali može ih zadržati iz nepravilnyhdeystvy, rade na njihovo mentalno sostoyanie.Naibolee pristupačnom obliku psihološke pomoći yavlyaetsyaindividualnaya razgovor, kao i porodičnu terapiju. U protsessebesedy liječnik može koristiti elemente outreach Birationally psihoterapije. Effektivnav objašnjenja psihoterapija kada pacijent dobrovoljno prihvati objašnjenje doktora, čiji je cilj bio da se ispravi presudu pogrešnom pacijenta i egootsenki njihovo stanje bolesti ili situacije kotorayavyzvala traume. U slučajevima kada je pacijent da se ne slažu sa doktorom u ovim pitanjima se primjenjuje ratsionalnayapsihoterapiya.Suschestvennoy karakteristika ove metode yavlyaetsyavozdeystvie logično uvjerenja. Preporučljivo je da se takoepsihoterapevticheskoe utjecaja koji bi mogli okazataktiviruyuschee učinak na pacijenta, da daju poticaj aktivnosti u cilju pronalaženja najboljeg načina iz psihotravmiruyuscheysituatsii, pripremajući se za neizbježan restrukturiranje zhiznennogostereotipa, adaptacija na promjenu života perspektiv.Krome ljekar psihosocijalnoj uključeni stručnjaci adaptaciju bolnogodolzhny dobili posebne podgotovkupo savjetovanje o HIV infekcije. S obzirom da vbolshinstve slučajevi riješe sami stresne faktore nepredstavlyaetsya moguće, ovo savjetovanje je jedan način izvazhneyshih za stvaranje sigurnosne-psihološki rezhima.Psihosotsialnoe konsultirovanieVICh-infitsirovannyhpredstavlyaet proces koji ima za cilj da obespechenieprofilaktiki bolesti, kao i pružanje psihologicheskoypodderzhki zaraženi. U ovom trenutku postoje tri osnovnyhpodhoda savjetovanje: u periodu od emocionalne krize (savjetovanje u kriznim situacijama), za rješavanje problema i prinyatiyuresheniya.Krizisnoe savjetovanja nalazi se u slučaju da kogdaobrativshiysya je u stanju emocionalne savjetovanje krizisa.Zadacha kriza kako bi se utvrdilo sutiproblemy i vraćanje samo counselee .target savjete na donošenje odluka je promicanje svijesti o problemu i fokusirati se na neophodne resheniyah.K nsultirovanie riješiti problem na osnovu empatije emocionalnu podršku. Konsultant pomaže u čišćenju opredelitproblemu, odrediti alternativne pravce djelovanja i sostavitplan buduće ponašanje pacijenta. Zbog svoevremennookazannoy psihološke pomoći upravljati predotvraschatemotsionalnye kvarova i neadekvatne akcije zaraženih HIV-om lits.1.6.2. Uzročna terapiya.Bazisnaya uzročna liječenje bolesnika s HIV infekcijom uključuju sve bilo antiretroviralne terapije (čiji je cilj podavleniereplikatsii HIV) i hemioprofilaksu sekundarne zabolevaniy.1.6.2.1. Antivirusna terapija: etiotropnoyterapii lijek za HIV infekciju, odobren za kliničku upotrebu to-date je azidothymidine (AZT, AZT), koji se proizvodi podkommercheskim zove Timozid (Association "AZT", Rusija) vkapsulah 0,1 g i Ret0rovir, Zidovudin (Wellcome, UK) u kapsulama od 0,1 g i 0,25 g u obliku siropa.Preparat daju usmeno na dnevnoj dozi od 0,6 g (djeca izrascheta 0 01 g / kg) u 3 podijeljene doze. Kada HIV-a sistem porazheniyahnervnoy doza je udvostručena. Sa slabom perenosimostipreparata dnevna doza se može smanjiti na 0,3 g nizkiedozy ne efikasnija. U obliku sirupa droga propisana pacijentima koji ne mogu progutati kapsule (mala djeca, bolesni sezofagitom). AZT imenuje kontinuirani planu ili kursamiprodolzhitelnostyu najmanje tri mjeseca. Da bi se izbjegla razvitiyaanemii i liječenje neutropenija AZT vrši pod nadzorom obschegoanaliza krvi, održava se svake dvije sedmice tokom prva dva mesyatsalecheniya i naknadno ezhemesyachno.Protivoretrovirusnaya terapija za HIV infekciju dodijeljena poklinicheskim indikacije u fazi 2A, 3A, 3B, 3C u periodklinicheskoy aktivnost na nestanak kliničkih simptoma ali ne manje od tri mesyatsa.Pri odsustvu kliničkih simptoma (i.e. periodklinicheskoy remisija) koje podderzhivayuschayaprotivoretrovirusnaya terapija daje Kli Nical iimmunologicheskim indikacije. Kada se vrši na CD4200 ponepreryvnoy sheme, ali sa CD4500 > 200 - kursevi za 3 mjeseca strehmesyachnymi intervalima. Kada je nepoznati nivo CD4 u stadiipervichnyh izraza (2) i u koraku 3A neprovodne suportivne terapije, u koraku 3B i nastavio razmjeni u koraku 3B - ponepreryvnoy skheme.1.6.2.2. Sprečavanje sekundarne zabolevaniy.Profilaktika sekundarnih bolesti u bolesnika s HIV-infektsieyprovoditsya na epidemioloških, kliničkih i Pneumocystis immunologicheskimpokazaniyam.Profilaktika pnevmoniiProfilaktika pnevmotsistnoypnevmonii koje bolnymVICh infekcije razinu CD4 limfocita ispod 200 mm3 (pervichnayaprofilaktika) i pacijenti prethodno patili PCP (sekundarna prevencija). Kada je nepoznati nivo CD4 profilaktikapnevmotsistnoy upale pluća pacijenata sprovedena u koraku 3B periodklinicheskoy aktivnost u prisutnosti plućne patologije i takzhevsem pacijenata u fazi 3B. Prve linije lijekova yavlyaetsyat0rimetoprim + Sulfametoksazol (Biseptol 480 ili Sept0rin Y2B dlyavzroslyh, Biseptol 120, Sept0rin H4B za djecu). Za pervichnoyprofilaktiki se daje za 3 uzastopna dana u tjednu za 1 tableta za odrasle, djecu sa smanjenjem doze, odnosno vesu.Dlya sekundarna profilaksa za 4 tjedna nakon tretmana akutne okonchaniyakursa procesa pripreme 1 tableta uzimati svakodnevno, a zatim u odsustvu negativnih kliničkih irentgenologicheskoy dinamikiperehodyatna pervichnoyprofilaktiki kolo. Ako postoje dokazi aktivacije Pneumocystis carinii infekcije (izgled iliusilenie otežano disanje, povećan interstitsialnyhizmeneny u plućima) prelazak na dnevni unos lijeka. Prineperenosimosti Biseptolum mogu se koristiti Dapson (Dapson) po0,05 grama dnevno ezhednevno.Profilaktika gribkovyhinfektsiy.Gribkovyeporazheniya, pretežno Candida etiologije javljaju u bolnyhVICh infekcije najčešće. Primarna prevencija gribkovyhporazheny izvodi tokom pacijenata infektsieyantibiotikoterapii.Rekomenduyutsya HIV sljedeće sheme gribkovyhporazheny chemoprevention kod pacijenata sa HIV infekcijom: N 1 Nistatin 2.0 sutkiezhednevno- N 2 Nistatin 4.0 sata dnevno (maksimalno 10 dana) -N 3 Ketokonazol 0 dnevno-2 N 4 Flyukanozol jednom vnedelyu- 0,15 N 0.05 5 Flyukanozol svakodnevno profilaksa početi sa kola imaju manji broj i priotsutstvii ili gubitak prebacivanje efekta na drugi. U stadiyah2A, 2B, 2C, 3A ili 3B sa CD4200 i CD4>200 početak fazi 2. U shemi N na CD4200 i 3B 3B faza 4 - sa N kola nivo 3. Prineizvestnom CD4 ispod primarne manifestacije (2) sprečavanje početka Shema N 1 u koraku zabolevaniy3A sekundarni krug sa N 2, 3B u koraku N sheme 3, u koraku 3B-4 - soskhemy N 5. u primjeni spoja 3 N treba imati na umu nepoželjnost ogepatotoksichnosti ketokonazol i njene kombinacije sa drugim hepatotoksičnim droga i kod pacijenata sa porazheniyamipecheni. Kada znakove gljivične infekcije na fonehimioprofilaktiki droga upravlja u terapijskim dozah.Profilaktika mikobakteriozov.Pervichnaya sprečavanje tuberkuloze koje litsamspolozhitelnoy Mantuovog reakcija, osobe koje su imale kontakt sa bolnymiotkrytymi TB, pacijenti sa nivoom CD4200. Priurovne CD4>100 ili nepoznatog primijenjene izonijazidom 0,3 g vsutki. Kada CD100 zbog veće šanse za razvoj atipichnyhmikobakteriozov - rifampicin 0,3 g sutki.ChAST 2DISPANSERNOE NABLYuDENIEHoroshaya organizacija zdravstvene zaštite za HIV-infektsieyne je samo jedan od glavnih uvjeta pozvolyayuschihsuschestvenno prošire i unaprijede ihzhizni kvalitete, ali i važan za borbu protiv epidemije mjera, poskolkuotsutstvie povjerenje u pribavljanju svih potrebnih meditsinskoypomoschi i održavanje medicinske povjerljivosti dok zastavitbolnogo neizbježno je tražiti u hitnim slučajevima x situacija, krije svoydiagnoz koja nije u skladu sa sanitarnim propisima mogu yavitsyaprichinoy bolničkih prijenos infektsii.Ambulatornoe praćenje pacijenata s HIV-infektsieyosuschestvlyaetsya osoblje za centre AIDS i priotsutstvii u selu, što je bolesna, Centar Combat AIDS za obavljanje kliničkog nadzora privlekayutsyasluzhby praktične zdravstvene zaštite (liječnik Keyes na egootsutstvii - lekar zaštite, doktori infektivnih otdeleniystatsionarov), koji bi trebalo da rabotatpodmetodiche skimrukovodstvom odgovoran za ovo područje borbeso Centar za AIDS i biti obučeni od strane Centra ima posla sbolnymi HIV infektsiey.V lokaliteta gdje se nalaze velikim centrima imeyuschiesobstvennuyu klinicheskuyubazu preporučljivo vrachosuschestvil i bolničko i ambulantno zbrinjavanje pacijenta. Čak iu svim slučajevima kada se radi sa HIV-inficiranih pacijenata neobhodimoispolzovat princip "pouzdanih liječnik"U kojoj je pacijent sovsemi njihove zdravstvene probleme odnosi na konkretnomuvrachu da, ako je potrebno, uključiti i druge sbolnymi spetsialistov.Pri organizacija infektsieyneobhodimo HIV zdravstvenih usluga uzeti u obzir specifičnosti ove bolesti: dlitelnosttecheniya- izuzetno tyazhelyyprognoz, otsutstvievozmozhnostiradikalnogo izlecheniya- brže progresije bolesti ivysokaya vjerovatno promijeniti psihu pacijenta, svozmozhnostyu štete u vezi sa centralnog nervnog sistema i utjecaj mstressovyh uticaja (društveni i fizički) .Pravilno posmatranje organizovannoedispansernoe dolzhnoobespechit sljedeće zadatke: 1. Otkrivanju i liječenju postojećih pacijenata bolesti ili vnovvoznikayuschih doprinose više bystromuprogressirovaniyu HIV infektsii.2. Što je prije moguće otkrivanja znakova progressirovaniyaVICh infekcije i pravovremeno zadatak specifičnih therapy.3. ObespecheniebolnomuVICh infekcija sve vidovkvalifitsirovannoy medicinske pomoschiprigarantirovannomsoblyudenii diagnoza.2.1 tajne. Plan ispitivanja bolesnika s HIV-om koji infektsieyPri registracija pacijent je to pervichnoeobsledovanie čija je svrha da potvrdi diagnozaVICh infekcije, u fazi uspostavljanja bolesti, identifikuju dostupne sekundarne ubolnogo i srodnih bolesti za opredeleniyataktiki dalje vedeniya.Pri prvog pregleda, pored pregled lekar, uključujući povijest uzimanje i fizički pregled krvi provoditsyaissledovanie HIV antitijela (IFA imuni blot) obschiyanaliz krvi uz obavezno određivanje ritrotsitov, trombociti, krv hemije (kolesterol, bilirubin, ALT, AST, alkalne fosfataze, LDH, GGT, sulemovaya i timol, glukoze, ukupnih proteina i frakcije proteina), urina, studija immunnogostatusa (CD4, CD8, CD4 / CD8), dermatološki i alergijske test (tuberkulin) naRW za analizu krvi, HBsAg, antitijela na SMV, Toxoplasma, HSV, P.carinii, istraživanje na fekalne jajnih ćelija i protozoa, sijanja nasalmonelly, RTG, ultrazvuk organovbryushnoy šupljine i bubrega, EEG, EKG, pregled specijalista (dermatolog, Hynek log, neurolog, ORL, psihijatar, oftalmolog, stomatolog) .Povtornye istraživanja se provode uz pogoršanje sostoyaniyabolnogo i planski, u zavisnosti od faze planiranja bolezni.Tsel ankete - ugrozyprogressirovaniya pravovremeno otkrivanje bolesti. Ponovljeno planirano istraživanje (zaisklyucheniem imuni mrlja) je izvedena na sledeće datume: datum RE-REDOVNO OBSLEDOVANIYABOLNYH zaraze HIV-om + ----------------------------- --------------------------- + | fazi | UrovenIntervaly || bolest | CD4 (u sedmicama) || ------------- + ----------------------------- ------------- || 2-B, C | > 500 24 || | 500 12 || | neizvestno24 || ------------- + --------------------------------- --------- || 3-A, B, C | > 500 24 || | 500 12 || | neizvestno12 || ------------- + --------------------------------- --------- || 4 | Ovisno o kliničkoj slici | + ------------------------------------------- ------------- + Napomena: Ako je prvi put otkrio CD4200 (osim fazi 3B, 4), ponoviti CD4 mjesec dana. U koraku 3B CD200 ilineizvestnom na mjesečnom fizički pregled obavlja. Rentgenografiyuorganov grudi i ultrazvuk preporučuje se planovomporyadke ne više od 1 put u 6 mjeseci- serološke testove - 1 put u testu 6 mjeseci- tuberkulin - 1 put god.Dopolnitelnoe Istraživanje je vodio kliničkim indikacijama iepidemiologicheskim. hitno liječenje vrachsamostoyatelno određuje iznos obsledovaniya.2.2. Pružanje specijaliziranih pomoschiNa područjima gdje zaraženih HIV-om pacijente ili ihkolichestvo tako nisko da zaposleni sadržaj za poletanje je iracionalan iz ekonomskog gledišta i sa stanovišta zreniyasohraneniya njihovih kvalifikacija, poželjno je da se uključe spetsialnopodgotovlennyhsotrudnikovprakticheskogozdravoohraneniya, zhelatelnoinfektsionistov, koji je kasnije mogao bypolnostyu idem na posao sa osobama koje žive sa HIV-om -infektsiey. Neobhodimozaraneeopredelit bolnicu gdje pacijenti mogu bytgospitalizirovany institucije koje će osigurati imhirurgicheskuyu, ginekološki ili drugih spetsializirovannuyupomosch.2.3. Vakcina profilaksa u bolesnika s HIV-infektsieyVaktsinatsiya obavlja pod nadzorom ljekara pediatrovTsentrov borbu protiv AIDS-a. U post-vakcinacije periodu provoditsyapatronazh dijete na 3-4-og i 10-11 og dana. Kada je to moguće, hospitalizaciju djeteta sljedeće imunizacije periode.Pered vakcinacije 1-2 tjedna tselesoobraznonaznachatpolivitaminy sadrže A.Osnovnye principe vitamin imunizacije djece zaražene HIV-: - preporučeni maksimalni mogući očuvanje zemlje ne primili vakcinu kalendarya-- isključenje iz vakcinacije kalendara BTSZH-- djeca sa HIV infekcije u koraku B-2, u odsustvu drugihprotivopokazany ne odnose na HIV-om, za dosljednost prenositi konvencionalnim djecu vakcinacije kalendarem-- HIV-u koraku 2A prenositi ni ranije chemcherez mjesec dana nakon nestanka kliničkih simptoma ostroyinfektsii-- djece posmatrane tokom serokonverzije cijepljene poslestabilizatsii imunološkog blota-- djece s HIV infekcijom u koraku sekundarnih simptoma pri akutnoj fazi otsutstviiklinicheskih HIV a-3 bolesti u dlitelnostyubolee remisiji Bprivivayutsya sekundarne bolesti 1 mesyatsa-- djece u koraku 3-B 4 vrši pasivni immunizatsiyapo kliničkim ili epidemiološkim djecu pokazaniyam-- sa trombocitopeniju (broj trombocita menee150h10 / l), bez obzira na fazu HIV infekcije, kalemljene neranee od 1 mjesec dana nakon stabilan normalizacije kolichestvatrombotsitov- nakon vakcinacije u 3-4 tjedna tselesoobraznovvedenie polivalentne immunoglobulina- po epidemiologicheskimpokazaniyam zadržavajući trombocitopenija koje passivnayaimmunizatsiya.Sleduet naglasiti chtodetis HIV bolest priprogressirovanii izgubiti antitijela povezana svaktsinoy. Dakle, u slučaju kontakta sa zaraznih bolesnika, bez obzira na povijest vakcinacije, profilaktička administracija specifičnih imunoglobulina tselyupokazano ilisootvetstvuyuschih antibakterijski preparatov.Pri otsutstviispetsificheskihimmunopreparatov vozmozhnovvedenie polivalentne ljudskih imunoglobulina intravenski (u dobi 5 do 25 ml na dva uzastopna dana, djeca starshegovozrasta - 50 ml dva dana za redom) .Vaktsinatsiya odraslih pacijenata sa HIV infekcijom se vrši za konzistentnost sa postojećim rasporedom imunizacije i sl epidemiološke pokazaniyam.2.4. Indikacije za hospitalizaciju pacijenta spetsializirovannyestatsionaryGospitalizatsiya HIV mozhetprovoditsyapo klinički, epidemiološki i socio-psihologicheskimpokazaniyam. Kliničke indikacije vyyavleniepriznakovprogressirovaniya-HIV-poyavlenievtorichnyh ilisoputstvuyuschih bolesti zahtijevaju bolničko liječenje, ilineobhodimost rutinskih istraživanja se ne provode na ambulantno mogutbyt usloviyah.Epidemiologicheskie: prisustvo kod pacijenata krvarenja ili hemoptysis ugrozyrazvitiya, sekundarne bolesti koje mogutpredostavlyat (otkrytyeformytuberkuleza) opasnostdlyaokruzhayuschih na nemogućnost usljed stambenih ili sotsialnyhuslovy posmatrati epidemiološke kući. rezhim.Sotsialnye: stresne situacije zbog progona sostorony društvu, sukobi u obitelji. Takva hospitalizacija vkonechnom račun ima klinički (prevencija progressirovaniyabolezni stresa, sprečavanje pokušaja samoubistva) iepidemiologicheskoe znachenie.Statsionarnoe pacijenata sleduetprovoditvspetsializirovannyh klinike ili kancelarije. Uz njihovo korištenje otsutstviiluchshe zarazne bolnice (po mogućnosti njihove boksovyeotdeleniya), što olakšava očuvanje medicinske povjerljivosti i oberegaetbolnogo HIV-a od kontakta sa infektivnim bolnymi.Pri prisustvo specijaliziranog odjela bolnyhVICh infekcije su u boljoj poziciji u malom jednom dvuhmestnyhpalatah. Mod omogućuje za šetnje i ide dalje territoriibolnitsy. Izolacija bolesnika sa HIV infekcije u kutiji ipoluboksirovannye odvajanje potrebno je samo ako postoji u nihlegochnyh krvarenje i hemoptysis, otvorena tuberkuloza, akutna naravno PCP kada su mogutpredstavlyat opasnost za druge, posebno na druge bolnyhs HIV-a. Takođe se preporučuje da izoluje pacijentima ostromperiode bolesti, faza 3B i terminalnoj fazi, kotoryevsledstvie da li lako imati duboke imunodeficijencije bytzarazheny novih patogena. U svjetlu dostupnih podataka ovozmozhnosti bolničkih širenje među nekoliko pojedinačnih simmunodefitsitom tipičnih HIV vozbuditeleyvtorichnyh bolesti (candida Pneumocystis i dr.) Zajedno nelzyarazmeschat bolesnika s HIV infekcijom i pacijente stradayuschihimmunodefitsitami različite prirode (imunološki bolnice, tzv odvajanje dlyabolnyh "AIDS indikatornymizabolevaniyami".2.5). Mjere za prevenciju HIV infekcije medicinskih uchrezhdeniyahVICh infekcija je infekcija sa brojem mogućih dostatochnoogranichennym transfer znanja koji Inada dolaze u radu sa pacijentima. U normalnim fizikalnomosmotre bez dodatne zaštitne mjere nisu potrebne ako nema štete nakozhe ruke. Ako ih ima, njihov neobhodimozakleit gips. Kada se radi sa biološkim substratamibolnyh HIV-om ili manipulacija neobhodimoprimenyat mjera u skladu s metodološkim smjernicama vremennymiinstruktivno-Ministarstvo zdravstva "Organizatsiyameropriyaty za prevenciju i kontrolu AIDS-a u RSFSR" po 22.08.91g.Naibolee realna opasnost od infekcija nastaje u suzama iprokolah rukavice, što može dovesti do prodora u kožu zarazhennogomateriala možda ima mikrotrauma, posebno priukolah i rezove. Da bi se smanjila mogućnost infekcije u takihsluchayah preporučuje: 1. Prilikom pripreme za manipulaciju infekcije Switch pacijenta osigurati integritet hitne aptechki.2. Obavljaju manipulacije u prisustvu drugog specijalistu koji može u slučaju pucanja ili striže rukavice nastaviti eevypolnenie.3. Priuštite noktiju kožu falange jod prije nadevaniemperchatok.4. Nakon kontakta s kontaminiranim materijalom na koži za liječenje ee70 rješenje% alkohola, oprati vodom i sapunom i povtornoobezzarazit alkohol rješenje 70%. Nakon kontakta sa sluznicom zaraznogomateriala ih odmah tretirati sa 0,05% rastvora kalijum permanganata, usta i grla su isprati 70% alkohola ili 0,05% rastvor kalijum permanganata. Ne trljajte! Ako kreteni i smanjenje stisnuti krv iz rane i obrabotatranku 5% joda rješenje. Preporučuje se preventivno priemtimozida (AZT) 800 mg / dan za 30 dney.ChAST 3ETAPNOST medicinsku njegu pacijentima s HIV-INFEKTsIEYDlya uspješne implementacije konzistentan i adekvatan pomoschiVICh osoba inficiranih teritorijalne (republičke, teritorijalne, regionalne, borbu protiv AIDS-urbanim centrima) ili svoimisilami uključujući poliklinika mreže uključuju: - klinički pregled bolesnika s HIV-om na mestuzhitelstva-- pružanju tretmana i dijagnostičkih pomoć ambulatornyhi stacionarne usloviyah-- organizacijske svoj pomoschi-- pružaju specijalizirane organizacije terapije i rutinskog pregleda za konzistentnost sa preporukama Ministarstva zdravlja Rossii-- istraživanje pacijenata u federalnoyprogrammy klinicheskihispytaniypreparatovdlyalecheniyaVICh-infektsii-- pravac u ruskim znanstveno-metodički centar poprofilaktike i kontrolu AIDS-a (Moskva) i Republikanska tsentrVICh infekcije AIDS-a i AIDS-vezanih bolesti (St. Petersburg, Rusija) planski (u skladu sa preporukama shemi iliindividualnym) ili EQ Stren (klinička) pokazaniyam-- koordinacije zdravstvenih ustanova, okazyvayuschihpomosch HIV pacijenata na territorii-- prikupljanje i analizu informacija o HIV-inficiranih pacijenata naterritorii, nahrani ga u ruskom znanstveno-metodički centar poprofilaktike i kontrolu AIDS-a (Moskva) u propisanom forme.Patsienty HIV-u režiji kliničkom nivou bazyfederalnogo u sljedećim slučajevima: 1. U primarnom dijagnozom HIV-2. Za hospitalizacijom ostroyVICh s klinički značajnim infekcija (Korak II-A) -3. U fazi IIB-IIB najmanje 1 put u 2 godine na urovneCD4 limfocita > 500 u 1 mm3 i najmanje 1 put godišnje na B1 mm3-4 CD4500. U fazi IIIA-IIIB najmanje 1 put godišnje na urovneCD4 limfocita > 200 u 1 mm3 ili manje od 1 put u 6 mjeseci - 1 priCD4200 mm3-5. U fazi IIIB - za kliničko-6. U prelasku iz faze bolesti IIIA ili IIIB IIIB u vIIIV.Uchrezhdeniya izvan strukture za prevenciju AIDS-a iborbe centara, uključujući polyclinical mreža vracheyKIZ snage (u njenom odsustvu, lokalni terapeut) pod metodicheskimrukovodstvom teritorijalni centar za borbu protiv SPIDosuschestvlyaet: - dispanzer posmatranje zaraženih HIV-om kod pacijenata na mestuzhitelstva - pružanje tretmana i dijagnostičkih pomoć ambulatornyhusloviyah - organiziranje hitne pomoći specijalitet - terapija i raspored ispita, rec ated centar poprofilaktike i borbu protiv AIDS-a - pravac Centra za prevenciju i kontrolu AIDS vplanovom reda ili hitne pokazaniyam.Dlya poboljšati dinamičan praćenje iosuschestvleniya uzastopno svih institucija koje pružaju pomoschbolnym HIV-a, koristi jednu shemu pisanja i popuniti istoriibolezni "grafikon Exchange pacijenta s HIV-om" za konzistentnost s podacima ukazaniyami.Zamestitel nachalnikaupravleniya profilakticheskoymeditsiny Minzdravmedprom RossiiM.I.NARKEVIChPrilozhenie N 2k nalogu Ministarstva zdravoohraneniyai medicinske promyshlennostiRossiyskoy Federatsiiot 16.08.1994, N 170TIPOVOE POLOZHENIEO teritorijalni centara za kontrolu i prevenciju AIDS-a (National - republika u okviru Rusija, teritorijalne, regionalne , URBAN) 1. GENERAL POLOZHENIYA1. Regionalni centar za kontrolu i prevenciju AIDS-a (republikanac - republika Ruske Federacije, teritorijalne, regionalne, općinske) yavlyaetsyasamostoyatelnymlechebno postavljanje brigu posebne vrste, prednaznachennymdlya okazaniyakonsultati 
Udio u društvenim mrežama: 

 
Povezani
 
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.