Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.

MINISTARSTVO ZDRAVLJA RUSKE FEDERATSIIPRIKAZ9 Jan 1998 N 2OB odobrenje za upotrebu na IMMUNOSEROLOGIIV poboljšati softver immunologicheskoybezopasnosti transfuzije krvi sistema i njegovih komponenti, profilaktikiposttransfuzionnyh reakcije i oslozhneniyPRIKAZYVAYu: I. Stupiti na snagu 01.02.98: 1. Uputstvo popreduprezhdeniyunesovmestimostipriperelivanii krvi (Aneks 1) .2. Instruktsiyupoizgotovleniyustandartnyhizogemagglyutiniruyuschih sera za određivanje ABO grupa krovisistemy (Dodatak 2) .3. Upute za određivanje krvne grupe sistema ABO pripomoschi izogemagglyutiniruyuschih standard sera (Dodatak 3) .4. Instrukcije za Colyclons upotrebu anti-A, anti-B-AB Ianthe dijagnostički tečnost za određivanje ABO grupe krovisistemy (monoklonskih antitijela anti-A, anti-B, anti-AB) (Dodatak 4) 0,5. Instrukcije za proizvodnju standardnih seruma ireagenta antirezus (Prilog 5) .6. Ručno uklanjanje sera antirezus antiteldrugoy specifičnost (Dodatak 6) 0,7. Instrukcije za utvrđivanje Rh krvnih pribor (Dodatak 7) 0,8. Uputstvima za utvrđivanje Rh krvnih naploskosti pripadaju negrijanim i za proizvodnju standardnih seruma ireaktiva antirezus dizajniran za tu svrhu (Prilog 8) 0,9. Upute za korištenje anti-D za određivanje Colyclons diagnosticheskogozhidkogo rezus D antigena sistema (antitelamonoklonalnye anti-D) (Dodatak 9) .10. Upute za korištenje anti-D IgM monoklonalnogoreagenta odrediti Rh pribor (Colyclons anti-Dsuper) (Prilog 10) .11. Instrukcije za proučavanje nanalichierezus serumu antitijela (Prilog 11) .12. Instruktsiyupoizgotovleniyu rijetkih sera za određivanje različitih izoantigenov eritrotsitovcheloveka (Prilog 12) .13. Uputstva za upotrebu anti-C Colyclons monoklonalnogodlya odrediti Rh antigen sistema C na ljudsko eritrocita (Colyclons super anti-C) (Prilog 13) .14. Uputstva za upotrebu anti-E Colyclons monoklonalnogodlya utvrđivanja antigena E rezus sistema ljudskih eritrocita (Colyclons anti-E Super) (Prilog 14) .15. Korisnik preduprezhdeniyuposttransfuzionnyhoslozhneny izazvalo Kell faktor i C (hr`) (Prilog 15) .16 korisnik donatora imunizacije dobiti sera iimmunoglobulina antirezus (Prilog 16) .17. Upute za uzimanje krvi i računovodstva, dobio od doze donorovmalymi za prigotovleniyastandartnyheritrotsitov (Prilog 17) .18. Korisnik definicija imunološkog antitijela gruppovoysistemy ABO (Prilog 18) .19. Instrukcije za proizvodnju konzervirane standartnyheritrotsitov i njihova upotreba u isoserological studija (Prilog 19) .2. Šefovi kontrola zdravlja subektovRossiyskoy Federatsiiobespechitneukosnitelnoe primenenieutverzhdennyh instruktsiy.3. Upravljanje medicinskim pomoć stanovništvu, upravljanje zdravlje majke i djeteta da održava uvođenje kontrole zasvoevremennym u praksu i kvalitetu provedeniyaimmunoserologicheskih issledovaniy.4. Smatrati nevažećim u Ruskoj Federaciji: 1. Krv popreduprezhdeniyunesovmestimostipriperelivanii instrukcije odobren od strane Ministarstva zdravstva SSSR 05.12.90N 05-14 / 37-14,2. Instruktsiyupoizgotovleniyustandartnyhizogemagglyutiniruyuschih sera za određivanje ABO grupa krovisistemy odobren od strane SSSR-a Ministarstvo zdravlja 07.09.90 N 05-14 / 26.3. Upute za određivanje krvne grupe sistema ABO pripomoschi izogemagglyutiniruyuschih standard sera utverzhdennuyuMinzdravom SSSR 07.09.90 N 05-14 / 27.4. Instrukcije za proizvodnju standardnih seruma i reagentaantirezus odobren od strane SSSR-a Ministarstvo zdravlja 07.09.90 N 05-14 / 28.5. smjernice "Uklanjanje surutke antirezusantitel drugih specifičnost"Odobren od strane Ministarstva zdravlja SSSR27.11.90 N 10-11 / 136.6. Instrukcije za utvrđivanje Rh krvnih pribor odobren od strane Ministarstva zdravstva SSSR 07.09.90 N 05-14 / 29.7. Uputstvima za utvrđivanje Rh krvnih naploskosti pripadaju negrijanim i za proizvodnju standardnih seruma ireaktiva antirezus namijenjen za tu svrhu, utverzhdennuyuMinzdravom SSSR 06.12.90 N 05-14 / 38-14,8. Uputstva za upotrebu anti-Colyclons Ddiagnosticheskogo tečnost za određivanje rezus D antigena (monoklonskih antitijela anti-D), koji je odobren od strane Ministarstva zdravlja SSSR21.08.90.9. Instrukcije za proučavanje syvorotkinanalichierezus antitijela odobren od strane SSSR-a Ministarstvo zdravlja 07.09.90 N 05-14 / 30.10. Privremeno uputstvo o proizvodnji redkihgrupp serumi za određivanje različitih ljudskih izoantigenoveritrotsitov odobren od strane SSSR-a Ministarstvo zdravlja 26.03.79N 06-14 / 3.11. smjernice "Imunizacija dlyapolucheniya donatora seruma i imunoglobulin antirezus", UtverzhdennuyuMinzdravom SSSR 27.11.90 N 10-11 / 138.12. Upute za uzimanje i snimanje krvi dobijene iz doze donorovmalymi za kuvanje standartnyheritrotsitov odobren od strane Ministarstva zdravstva SSSR 14.10.76 N 06-14 / 1.13. smjernice "Definicija imunološkog antitelgruppovoy ABO", Koji je odobren od strane SSSR-a Ministarstvo zdravlja 27.11.90N 10-11 / 135.5. Ništavim: 1. Uputstvo za upotrebu Colyclons anti-A, anti-B-AB Ianthe dijagnostički tečnost za određivanje grupe ABO krovicheloveka sistema (antitijela, monoklonska anti-A, anti-B, anti-AB) ovlašteni ruskog Ministarstva zdravlja i 17.03.95.2. Upute za korištenje anti-Rho (D) Lgm monoklonalnogoreagenta za određivanje ljudske krvi koji pripadaju RH (Colyclons anti-D super) ovlasti Ministarstvo zdravlja i Rossii14.07.94.3. Uputstvo poprimeneniyutsoliklonaanti-rh` (C) kako bi se utvrdilo antigen monoklonskih Sa Rh sistema naeritrotsitah osoba (Colyclons anti-C super), Rusije utverzhdennuyuMinzdravmedpromom 17.03.95.4. smjernice "A metoda otkrivanja immunnyhanti-A, anti-B antitijela u ljudskom serumu", UtverzhdennuyuMinzdravom RSFSR 15.09.89.6. Izvršenje ovog naloga će biti nazamestitelya ministar Starodubova V.I.MinistrzdravoohraneniyaRossiyskoy FederatsiiT.B.DMITRIEVAPrilozhenie N 1UTVERZhDENOPrikaz Rossiiot Ministarstvo zdravlja 09.01.1998, N 2INSTRUKTSIYAPO PREVENCIJA NESOVMESTIMOSTIPRI TRANSFUZIJI KROVII. Uvod1. princip General svedeniya.Osnovnym gemotransfuzionnyhoslozhneny je pružiti upozorenje kompatibilnost krvi donatora iretsipienta.Prezhde počnete transfuziju krvi, doktor dolzhenpredusmotret na davaoca krvi je kompatibilan sa krovyuretsipienta.Pod kompatibilnost odnosi na povoljne kombinacije krovidonora i primaoca. Biološki nemoguće kombinacije poantigenam antitijela i različite krvne grupe sistema opredelyaetnesovmestimost donatora i retsipienta.V trenutno više od 11 poznatih krovicheloveka grupa sistema, ali je njihova uloga u transfuziju krvi nejednako. Prvo i najvažnije kompatibilnosti transfuzije krvi bi trebao biti pravi izbor bytobespechena grupa davalac krvi sistema Rh antigena Avoi D.2. krvne grupe AVO.Naibolshee za osiguravanje sovmestimostipriperelivanii krv je krv izbora AVO.Pod ABO krvne grupe sistema znači različite sochetaniyaantigennyh svojstva crvenih krvnih zrnaca, pod nazivom agglutinogens iantitel prema njima - agglutinins nalazi u plazmekrovi lyudey.Suschestvuyut dvije grupe agglutinogen - A i B i dva gruppovyhagglyutinina - alfa i beta. Različite kombinacije ovih svoystvobrazuyut četiri krvne grupe: ---------------- + ------- + ---------------- + ------- + -------------- + || agglyutinogeny | antitela | frekvencija || Oznaka | eritrocita | plazma | pojava |||| | Postotak | + ---------------- + ---------------- + ------------ - + -------------- + | O alfa beta (I) | nema | anti-A (alfa) | 33.5 |||| anti-B (beta) | | + ---------------- + ---------------- + -------------- + -------------- + | A beta (II) | A | anti-B (beta) | 37,8 | + ---------------- + ---------------- + ----------- --- + -------------- + | B alfa (III) | U | anti-A (alfa) | 20,6 | + ---------------- + ---------------- + ----------- --- + -------------- + | ABO (IV) | A, B | nema | 8,1 | + ---------------- + ---------------- + ----------- -------------- + --- + a agglutinin (alfa) je antitijela protiv kagglyutinogenu a i B agglutinin (beta) je antitijelo ili prema agglutinogen B. pogrešne transfuzije inogruppnoykrovi sadrže agglutinogens protiv koje imeyutsyaantitela pacijent, odnosno krv koja sadrži agglutinogen A, u prisustvu uretsipienta alfa agglutinin (anti-A) ili krvi soderzhascheyagglyutinogen B, ako je primalac beta agglutinin (anti-B), dovodi do pojave nesovmestimosti.3. Rezus (Rh-Hr) .U antigene ABO sistema u ljudskom eritrocitima imeetsyamnozhestvo druge antigene formiranje gruppovyesistemy različiti, nezavisno od oba ABO sistema i svaki druga.Naibolee značaju transfuzije krvi nakon gruppkrovi ABO, rezus sistem antigeni su D, C, E, C, E, Cw, posebno imajući najveću aktivnost antigena D, nazyvaemyyrezus-faktorom.Eti antigena biti u eritrocitima kod ljudi razlichnyhsochetaniyah obliku 28 fenotipa (vidi. "Instrukcije za krv opredeleniyurezus-pribor") .tak isto kao D antigena, bilo koji drugi faktor koji uzrokuju formiranje sistemymozhet isoimmune antitela kod pacijenata, onih bez njega, ali mnogo manje često i, u većini slučajeva, samo kaksoputstvuyuschih antitijela protiv antigena D.Glavnym razlika Rh sistema ABO sistema chtov ljudske krvi sadrže agglutinogens samo ovaj sistem aantitel prema njima kao što su alfa antitijela i betasistemy ABO, obično, obično ljudi ne imeetsya.Odnako u rezus negativnih pojedinaca pod određenim uslovima (priperelivanii i drugom metodom stoljeća Denia Rh polozhitelnoykrovi ili za vrijeme trudnoće, žene polozhitelnymplodom može doći do Rh) senzibilizaciju, odnosno, antitijela mogu obrazovatsyaizoimmunnye antirezus.Posledstviem ovo senzibilizaciju kod trudnica yavlyaetsyarozhdenie djece s hemolitička bolest ili intrauterine smertploda. Dakle, prisutnost žena u ovom istoriji, kao i kaksvedeniya transfuzije reakcije u žena i muškaraca, već ukazuju na moguće prisustvo krvi rezus antitel.Esli pacijent koji ima Rh antitijela greškom pour Rh pozitivnih krvnih , to će kyavleniyu nesovmestimosti.Lits, rezus negativne (Rh-) se nalaze u krvi koji Rh antigena D, t.e.rezus-pozitivne (Rh +), oko 85% .15% ljudi. (Vychislenosredi osobe ruske nacionalnosti) .4. Značenje druga grupa sistema eritrotsitovpriperelivanii krovi.Antigeny sistema druga grupa imaju aktivnost, prije svega Kell (K), Duffy (Fy), Kidd (Jk), a zatim antigenysistemy MNSS drugie.Odnako i njihove antigene aktivnosti i značajno niži antitijela ili prema njemu naći redko.Antitela svih ovih antigena može biti formirana iz chelovekalyuboy grupa ABO sistema, kao i, osim za anti-D antitela, bez obzira na Rh higijenu, i.e. urezus kao negativan, a na Rh-pozitivnih osoba. Obrazuyutsyaoni pod istim uvjetima kao anti-D, i.e., povtornomvvedenii krvlju i trudnoće, i može poslužiti kao prichinoyzabolevaniya novorođenče ili transfuzije oslozhneniya.5. Uzroci nekompatibilnosti i meri svoj preduprezhdeniya.Esli primaoca, u kojima krv ima antitijela perelitkrov donatora crvenih krvnih zrnaca koji sadrže antigene protivkotoryh režirao ovih antitijela, kao što krv će se slomiti vorganizme primaoca, odnosno to je za njega nesovmestimoy.Pered transfuziju krvi, doktor bi trebao osigurati chtoprednaznachennaya transfuzije krvi sadrži antigene protiv kojih antitijela u krvi pacijenta, odnosno, sovmestimas krv retsipienta.Dlya bi se spriječilo transfuzije nekompatibilnih isleduetsya krvi za ove kliničke manifestacije nekompatibilnosti, doktor, transfuzija krvi je dužan: - odabrati pravi krv za krv AVO-- sistem grupe da biraju krvi protiv prinadlezhnosti-- ček Rh sve informacije koje se odnosi ova dokumentatsiyu-- proizvesti kontrolisana ispitivanja, uključujući ispitivanja nasovmestimost.Vrach treba napomenuti da je pored normalnog suschestvuyuschihantitel ABO - alfa i beta, i ima veliku Pract icheskoeznachenie isoimmune antirezus-D antitijela u primaoca, iako manje iznachitelno može zadovoljiti antitijela na druge antigenameritrotsitov: C, E, C, E, Cw, K, Fy, Jk, M, N, S, s, a relativna nekompatibilnost dr.Preduprezhdeniyu na ove antigene, kao i za antigen D treba prvenstveno služe temeljnu identifikaciju i akusherskogoanamneza transfuzije. Osim toga, nekompatibilnost nekih od ovih tehničkih brifinga mogao biti instaliran tokom suđenja na sovmestimost.6. Izbor krvi kompatibilan s obzirom na grupe ABO krvi (vidi sliku. 1). *>-------------------------------- *> - Brojke privodyatsya.Voprosy ne kompatibilnost u odnosu na grupe ABO reshayutsyarazlichno ovisno o tome da li je pune krvi se sipa korištenje ilipredpolagaetsya eritrociti, oslobođen iz plazme (pere odmrznuti) .a) transfuzije krvi trebalo bi da bude odnoimennoypo grupa ABO, t. e. primalac može se sipa krv zhegruppy, kojoj je i sam pripada. Kada je djeci transfuzije tselnoykrovi ovog pravila obyazatelnym.Pri retsipientamdrugoy grupa, međutim, količina krvi transfuzijom krvi za transfuziju primatelja kod odraslih isklyuchitelnyhsluchayah dozvoljeno grupa transfuziju krvi 0 (I) u ovim sluchayahdolzhno biti ogranicheno.Eti ograničenja u vezi sa tom grupom antitijela udonorov grupa 0 ( i), posebno alfa agglutinins (anti-A) inogdanosyat imuni priroda, veoma su aktivni i stoga mogutvyzyvat razaranja crvenih krvnih zrnaca primaoca druge grupe, b) na KORIŠTENJE SRI eritrocita pušten iz plazme (oprane, odmrznuti), eritrociti grupa 0 (I) su oboje byuniversalnoy transfuzije srednje i može biti bilo koja grupa perelityretsipientu. Primatelji grupa AB (IV), nije sadržan u krovikotoryh grupa antitijela su i dobitnici i byuniversalnymi njih se mogu pretočiti krvne grupe eritrotsitylyuboy oslobođen plazmy.7. Izbor krvi kompatibilan s obzirom na Rh antigen D.Krome grupa ABO sistema transfuzije krvi dolzhnauchityvatsya Rh-pripadnost davaoca i primaoca. Perelivaemayakrov mora biti istog naziva krvlju primaoca u otnosheniirezus-prinadlezhnosti.Eto posebno važno za rezus negativnih primatelja, bez obzira na prisutnost ili odsutnost Rh antitijela slučaju Vposlednee bi se spriječilo njihovo moguće obrazovaniya.Pri transfuzije eritrocita pušten otplazmy, Rh-pozitivan novorođenčadi s hemolitička bolest, preporučuje se uvođenje Rh-negativnih eritrotsitov.8. Provjerite dokumentatsii.Vybrav krv za transfuziju u pacijenta, stručnjak mora: a) Usporedba vaša definicija krvne grupe ABO posisteme primalac (u povijesti) i donatora (u posudu sa krv pripremljena za transfuziju), i pobrinite se da, u skladu etimzapisyam, kompatibilan davalac krvi krvlju primaoca otnosheniigrupp krvni sistem ABO b) provjeriti zapise o Rh-pripadnosti u bolezniretsipienta povijesti i na posudu s krvlju i proverite da li je krv primaoca su isti donorai Rh prinadlezhnosti.Posle provjeriti gore umentatsii kontrolnyeissledovaniya.9 treba da se uradi. Kontrola issledovaniya.Nezavisimo studija i dostupnih zapiseyneposredstvenno pre nego što nastavite sa transfuzije krvi, stručnjak mora: a) kako bi se utvrdilo krvna grupa pripadnost pacijenta isverit rezultirati rekord u povijesti bolesti i krvlju donatora oboznacheniemgruppy na kontejneru (bočica) i b) kako bi se utvrdilo grupa pripadnosti davalac krvi uzeti izflakona (iz posude cijevi), i provjerite rezultat sa snimanja nanem-c) za proizvodnju uzorak kako bi bili kompatibilni sa krvnim grupama ABO (pogledajte i i III) -d) pro esti test za kompatibilnost Rh antigena D (pogledajte listova I, IV, V, VI) .II. PREGLED uzoraka za SOVMESTIMOSTPERELIVAEMOY KROVI1. Nalogu issledovaniya.Proby kompatibilnosti krvnih grupa ABO i Rh antigena Dprovodyatsya odvojeno i ne može zamijeniti jedni druge zbog drugačijeg karaktera kakantitela zahtijevaju različite metode za svoegovyyavleniya.Dlya uzoraka kompatibilnost seruma koristi kroviretsipienta i očuvan krvi ili pakuje crvenih krvnih zrnaca transfuzije pacijenta massadonora.Esli krvi nekoliko bočica (kontejneri) crossmatch moraju biti sa svakim krovyuiz boca (kontejner), čak i ako su navedene, dobijeni od oko chtokrov Nogo donora.Syvorotka istog pacijenta mora biti svježe, dobiti u zheden kada je učinjeno za transfuziju krvi, ili preko noći na usloviisohraneniya njegova temperatura 4-8sh S. Izuzetak su serum srokivzyatiya za crossmatch sgemotransfuzionnymi komplikacija kod pacijenata (vidi. poglavlje VII, str. 9) .2. Priprema seruma krvi i priprema surutke donora.Dlya pacijenta pacijenta uzeti bezstabilizatora 4-5 ml krvi u epruveti na kojem upisati ime iinitsialy primaoca, njegova krvna grupa, i datum. U tom slučaju, liječnik dolzhenlichno biti sigurni da je pisanje na cijevi su izrađene ispravno iotnosyatsya pacijentu koji je privukao ovaj krov.Cherez 1-2 minuta cijev krvi snažno uzdrmala dlyaotdeleniya konvolucija cijevi zid ili okružiti ga suhoysteklyannoy palochkoy.Posle uvlačenje konvolucija odvaja serum kotorayai koristi za crossmatch. *>-------------------------------- *> - Napomena: Ako želite da se ubrza otdeleniesyvorotki, cijev krvi se centrifugira za oko 5 minuta. pri2000-3000 v / min.Krov pripremljeni od donatora kontejner koji podgotovlendlya transfuziju. Za ovaj krv se ispušta kroz iglu u nebolshomkolichestve (5-10 kapi) u cijevi ili ploče koja se proizvodi kotoroybudet uzorka. Na cijevi (ploča) nadpisyvayutfamiliyu, inicijali donatora, njegova krvna grupa i broj kontejnera. Prietom liječnik treba osobno biti sigurni da je cijev (ploča) je pravilno napisano sve informacije o donatorima nakonteynere od koje je dobijen krov.3. Karakterizacija antitela ABO i provedeniyaproby uvjete kompatibilnosti sistema krvnih grupa ABO AVO.Antitela - alfa i beta - urođeni ucheloveka. Oni predstavljaju agglutinins, vyzyvayuschieskleivanie nespojive crvenih krvnih zrnaca u direktna reakcija mezhdusyvorotkoy i eritrocita. Ova reakcija se odvija dobro naploskosti oko 20sh a samim tim i na istom usloviyahproizvoditsya test kompatibilnosti krvnih grupa AVO.4. Karakteristike Rh antitel.V Za razliku od normalnih prirodnih antitijela AVOantitela antirezus sistema, kao i druge alloimmune antitijela neyavlyayutsya urođeni i pojavljuju se u krvi kod ljudi lishvsledstvie isoimmunization i razlikuju se od antitijela u ABO sistema, vchastnosti, koje zahtijevaju različite uslove za njegova vyyavleniya.Antieritrotsitarnye antitijela dolazi u različitim oblicima: full inepolnye. Kompletna antitela su aktivni u reakciji na temperaturi u solevoysrede 37sh- nepotpune svoj efekat iznenada uvjete, a to su: da izvrši reakcija sa grijanjem nativnoysyvorotke dodavanjem raznih koloida ili drugihreaktivov.5. Metode za identifikaciju rezus antitijela i tehnike selekcije dlyaprovedeniya crossmatch Rh antigen D.Vvidu činjenicu da je za senzibilizaciju na rezus D antigen proizvodi vpodavlyayuschem većini slučajeva nepotpune antitijela apolnye antitijela proizvedenih rijetke i gotovo uvijek zajedno snepolnymi, u medicinskoj praksi to je obično nasovmestimost koriste za uzorkovanje te reakcije koje identifikuju upravo nepolnyeantitela. Ovi uzorci su: a) uzorak koristeći poliglyukina (poglavlje IV) -b) uzoraka pomoću želatina (dio V) do c) indirektni Coombs test (Dio VI) -d) u avionu uzorku na 48sh C (poglavlje VII). Svi ovi uzorci otkrivaju nepotpune Rh antitijela ipoetomu u medicinskoj praksi za utvrđivanje kompatibilnosti mozhnopolzovatsya bilo koji od njih, ali većina chuvstvitelnymiyavlyayutsya indirektni Coombs test uzorka i pomoću Rh antitijela zhelatina.Krome ovih uzoraka otkrivaju mnoge druge specifičnosti nepolnyeizoimmunnye antitijela. Stoga indirektne probaKumbsa i uzorka pomoću želatina kakproba Posebno se preporučuje za kompatibilnost transfuzijom krvi pacijenata, perenesshimtransfuzionnuyu reakcija, i drugih senzibilizirane osobe senzibilizirani na uvođenje stranih crvenih krvnih zrnaca, a krv kompatibilan podgrupe ABO sistema i Rh pripadnosti *>.-------------------------------- *> - Napomena: Kada provodi testove na porezus D-antigen kompatibilnost treba uzeti u obzir da će, ako Rh otritsatelnomubolnomu biti pogrešno izabran Rh pozitivnu krv, etomozhet se otkriti samo ako primalac imeyutsyav krvi Rh antitijela. Identificirati razlike u Rh prinadlezhnostikrovi donatora i primaoca, ako ona nema antitijela probyna kompatibilnost nije mogut.Preduprezhdenie takihoshibokdolzhnobytobespechenopredvaritelnym određivanje davaoca krvi Rh pribor iretsipienta i temeljitu procjenu rezultata evidencije u istoriibolezni i kontejner krovyu.III. TEST ZA krvne grupe SISTEMA SOVMESTIMOSTPO AVOProba kompatibilnosti krvnih grupa ABO proizvodi vtechenie 5 minuta, u avionu, na sobnoj temperature.Tehnika.Dlya studije treba koristiti bijelog porculana ililyubuyu druge bijelu ploču sa namoči površinu. Naplastinke upisati ime, inicijali, a krvna grupa pacijenta, ime, inicijali, a grupa skrovyu.Na krvi donatora kontejnera i broj ploče na kaplje 2-3 kapi seruma pacijenta i tu zhedobavit mala kap krvi od donatora, tako da odnos krvnom serumu o bilo 01:10 ( za praktičnost rekomenduetsyasnachala izvucite iglu kroz nekoliko kapi krvi donatora bortplastinki a zatim osušiti stakla palochkiperenesti mala kap krvi za miješanje s kraja syvorotkoybolnogo) .Krov promiješajte sa serum oh suho staklenim štapićem, nježno protresite ploča, a zatim i za 1-2 minuta da ostavi na miru isnova povremeno protresti uz poštovanje hodomreaktsii za 5 minut.Otsenka rezultata.Esli preparata pacijent serumu i davalac krvi eritrociti nastupilaagglyutinatsiya - agglutinates prvi put viđen u videmelkih zatim veliki otoci na pozadini potpuno pochtipolnostyu ili promijeniti boju serum - što znači da je donoranesovmestima krv krvlju pacijenta i ne bi trebalo da bude perelita.Esli mješavina davaoca krvi i seruma pacijenta Nakon otprilike 5minutes ostaje homogeno u boji, bez znakova aglutinacije, to znači da je davalac krvi je kompatibilan sa krvlju sistema pacijenta votnoshenii krvne grupe AVO.Sleduet na umu da je nekompatibilnost krvne grupe AVOagglyutinatsiya obično se javlja u roku od prve minute, ali na niskim titra protutijela u pacijenta, kao i slabo vyrazhennoyaktivnosti agglutinogen od donatora (npr A2 podgrupa), aglutinacije može doći do mnogo kasnije, ponekad samo kkontsu 5. minuty.Pri nekih patoloških stanja, nap Imer, opekotine, ciroza jetre, septička piemicheskih država syvorotkabolnyh stekne imovinu izaziva nespecifične skleivanieeritrotsitov u tzv novčić kolone, simuliruyuschieagglyutinatsiyu, tako da je izbor kompatibilnih krvi takvih pacijenata byvaetzatrudnen.V sluchayahsleduetvnovproveritgruppovuyuprinadlezhnost krvi donatora i bolesnika, a ako nije bilo u tom pogledu, greške i krv je ispravna, provjerite kompatibilnost rezultat probyna mikroskopski tokom grijanja i dobavleniiizotonicheskogo astvora NaCl. Za ovaj test ponovo da se i, ako ne i agglutinates crvenih krvnih zrnaca može vidjeti pod mikroskopom, i"novčić kolone"I kasnije dodatak 2-3 kapelizotonicheskogo otopine NaCl i zagrijavanje na 37 C. ko oniraskhodyatsya i eritrociti su raspoređeni kao homogena cisterne Mogu se smatrati kompatibilan davalac krvi protiv grupe krovisistemy AVO.Posle biti instaliran kompatibilnosti krovisistemy grupa ABO, lekar mora osigurati da krv je kompatibilan donator Skrova pacijenta i protiv Rh antigena D, chegoproizvesti za još jedan od uzoraka za kompatibilnost: uzorak sa 33% -nymrastvorom poliglyukina (poglavlje IV), uzorak koristeći želatina (odjeljak V) ili indirektni Coombs test (dio VI), naploskosti uzorak na + 48sh C (Poglavlje VII) .IV. UZORAK koristio na Kompatibilan sa 33% RJEŠENJE POLIGLYuKINAProba izvršena in vitro bez grijanja za 5 minut.Dlya uzoraka koristi 33% poliglyukina rješenje prigotovlennyyspetsialno tseley.Tehnika.Dlya za laboratorijskih istraživanja upotrebu ili bilo kojem svojstvu druguyuprobirku centrifuge od najmanje 10 ml.Na vitro na ime oznaka, inicijali, i krovibolnogo grupa donatora kontejner broj krovyu.Na dnu epruvete sa Pasteur pipetom dodati 2 kapi syvorotkibolnogo, jedna kap krvi, što je pad od 33% rastvorapoli glyukina i miješati sadržaje vstryahivaniya.Probirku nagnut gotovo vodoravnom položaju, zatemmedlenno rotirati tako da je sadržaj eerastekalos zidova. Takva širenje postenkam cijevi čini reakcija više vyrazhennoy.Kontakt eritrocita seruma pacijenta treba nastaviti najmanje 3 minute na povorachivaniiprobirki. Nakon 3-5 minuta. vprobirku pour 2-3 ml izotonični otopine NaCl i peremeshatsoderzhimoe po 2-3 puta Inverting cijevi. (Nevzbaltyvat!) Evaluacija rezultata.Esli aglutinacije eritrocita poštovati in vitro u videvzvesi manjih ili većih grudica ponekad lisnatom obliku nafone beljena ili potpuno beljena tečnost etoznachit da davaoca krvi nije u skladu s krvlju pacijenta i nepravilno da mu bude perelita.Esli sadržaj epruvete se ravnomjerno obojene i vnem bez znakova aglutinacije crvenih krvnih zrnaca, što znači da je krv donatora je kompatibilan sa krvi pacijenta u otnosheniirezus antigen DV TEST ZA KOMPATIBILNOST PRIMENENIEM10% rastvor ZhELATINAProba obavljaju in vitro na temperaturi od 10-15 46-48sh istraživanja upotrebe C vtechenie minut.Tehnika.Dlya ili bilo kojem svojstvu druguyuprobirku centrifuge od najmanje 10 ml.Na vitro upisati ime, inicijali, i grupa krovibolnogo i donatora i broj kontejnera sa krvlju. *>-------------------------------- *> - Napomena: Za udobnost, preporučujemo da vypustitiz bočicu kroz iglu nekoliko kapi davaoca krvi u druguyuprobirku a zatim se Pasteur pipete za prijenos malenkuyukaplyu probirku.Na u dnu cijevi pomoću pipete staviti malenkuyukaplyu donator crvenih krvnih zrnaca, zatim kaplje dva kaplipodogretogo sitopiti 10% otopina želatina i želatina 1-2 kaplisyvorotki bolnogo.Rastvor tschatelnoprosmotret je potrebno prije upotrebe. Kada zamućenosti ili želatina poyavleniihlopev neprigoden.Soderzhimoe cijevi i miješati trese pomestitee u vodenom kupatilu ili u horizontalnom položaju u inkubatoru na 15 C pri46-48sh min.Posle inkubacije sipajte 5-8 ml izotonični rastvoraNaCl, sadržaj tube su pomiješana 1-2- preklopite perevertyvaniemee i vidite svjetlo golim okom, a zatim putemmikroskopirovaniya.Otsenka rezultata.Esli eritrocita aglutinacije eritrocita poštovati in vitro može se vidjeti u obliku cisterne male, ponekad velike grudve nafone Pros kvarljive ili potpuno beljena fluid je sredstvo koje nije u skladu sa davaoca krvi i nepotrebnog krvi pacijenta bilo perelita.Esli cijev sadržaj ostane ravnomjerno obojene i vnem ne pokazuje nikakve znakove aglutinacije, to znači da je davalac krvi je kompatibilan sa krvlju primaoca (vidi . Sl. 3). *>-------------------------------- *> - Slika ne privoditsya.VI. INDIREKTNU Coombs, kao sonde NASOVMESTIMOST transfuzije KROVINepryamaya Coombs test kao test za kompatibilnost perelivaemoykrovi, obavlja inkubaciju pacijent seritrotsitami serum donator za 45 minuta na 37shS sa posleduyuschimotmyvaniem njima, pored posebnog reagensa (serum dlyaproby Coombs) i pratiti za 20 min. *>-------------------------------- *> - Napomena: etoyprobeagglyutinatsiyasensibilizirovannyh eritrocita nastaje zbog immunnyhantitel protiv proteina ljudske krvi naći u serumu dlyaproby Coombs. Potonji je pripremljen iz krvi životinja prethodno imunizovanih serum od davaoca krvi cheloveka.Tehnika.Probirku vrha do vrha izotonicheskimrastvorom NaCl i miješati sadržaje perevertyvaniyaprobirki. Tube i centrifugirana oko 5 minuta. osedaniyaeritrotsitov, onda sisati tekućine i nadstoy snovapovtorit postupak novca eritrotsitov.Na drugi centrifuga, ili bilo koje male nadpisatfamiliyu vitro, inicijali pacijenta i krvne grupe donatora i broj flakonas krvi. Na dnu cijevi koristeći Pasteur pipetkiperenesti iz prve cijevi jedan mali pad (0,05 ml), i oprana eritrocita donatora dodao nju syvorotkibolnogo.Syvorotku 3 kapi pomiješana s eritrocitima trese cijevi, a zatim ga stavite u pećnicu na 37sh C za 45 minuta .Through 45 minuta da biste uklonili cijev iz pećnice, sipajte ga biti prepun izotonični NaCl, miješati sadržaj prije nego što itsentrifugirovat sedimentacije eritrocita. Takva otmyvanieproizvesti 2 puta, a ako se koristi vidalevskaya menshayaprobirka ili dalje - 3-4 puta, svaki put kada se dobro oprati sisa otmyvnuyuzhidkost.K čvrsto se srušila, eritrocita dodajte 4-6 kapelizotonicheskogo NaCl rješenje da se dobije cisterne od oko 5% 5% pad eritrotsitov.Odnu suspenzije eritrocita prebačeni na bilo koji drugi beli farforovuyuili bijelu ploču s dodiru sa tečnošću površine dodati 1-2 kapi uzorka seruma i Coombs peremeshatkapli stakla palochkoy.Plastinku tresti malo, a onda za 1-2 minuta ose TAVIT GFCF i protresite ponovo periodično, dok praćenje podešavanje reakcije za 20 minuta. *>-------------------------------- *> - Napomena: kada nedosljednosti u indirektnim uzorku Kumbsaagglyutinatsiya obično se javlja u roku od prve minute. Odnakosleduet na umu da može doći do aglutinacije mnogo kasnije, ponekad kkontsu 20 minuta minuty.Otsenka rezultata.Esli dobavleniesyvorotkidlya Coombs vyzovetagglyutinatsiyu eritrocita na niskim titar rezus antitijela (ili drugihantitel) - agglutinates vidljive kao kvržice ili potpuno beljena naprosvetlennom pozadini - stoga ovo , chtokrov donator je nespojiva s krvlju pacijenta i ne bi trebalo biti emuperelita.Esli suspenziju eritrocita ostala homogeno u boji, bezpriznakov aglutinacije, to znači da je krv donatora je kompatibilan Skrova pacijent protiv Rh antigena D, kao iu otnosheniidrugih izoantigenov, koja bi mogla biti formirana izoimmunnyeantitela nepotpune formy.V područja u kojima do sada koristi tolkoproba kompatibilnost na Petri jelo privremeno dopuskaetsyasohranenie ovaj uzorak prilikom prelaska na uzorak sa 10 % rastvor ili 33% želatin rješenje poliglyukina ili ispolzovaniyanepryamoy Kumbsa.VII uzorka. Upozorenja nekompatibilnost OTNOSHENIYUK druge antigene i antigene Rh SISTEMA DRUGIHSEROLOGICHESKIH sistema. IZBOR KRVI DLYAIZOSENSIBILIZIROVANNYH BOLNYH1. Zajedničke svedeniya.Vyshe je naveo da, pored ABO antigena sistema irezus antigena D, uzrok za transfuziju nekompatibilnost krovimogut biti druge Rh antigene ili antigene sistema drugihsistem. To se može dogoditi u slučajevima u kojima krovperelivaetsya senzibilizirani pacijenti moraju da kroviantitela antigenov.Dlya protiv odluke o eventualnom senzibilizacija krazlichnym pacijent antigena najvećeg iakushersky povijest transfuziju. Istorija indikacije vozmozhnuyusensibilizatsiyu (vidi. P. 4) zahtijeva daljnju istragu kroviretsipienta (vidi. P. 5) i da li će se naći antitijela ili individualne selekcije spetsialnogovybora krvi (vidi. St 6, 7). Sleduetotmetit da mnogi isoimmune antitijela otkrije zhemetodami da antitijela anti-D, neki - kao i ABO antitelasistemy. Stoga, nekompatibilnost davalac krvi u odnosu etihantitel se mogu otkriti čak i prilikom obavljanja nasovmestimost uzoraka krvnih grupa ABO i Rh antigen D.2. Značenje crossmatch krvnih grupa ABO dlyavyyavleniya antitel.V nekim slučajevima drugi krvi kod ljudi se formiraju izoimmunnyeantitela anti-M i anti-N. Ova antitela u većini sluchaevaktivny pod istim uvjetima kao i antitijela u ABO sistema, eritrocita aglutinacije t.e.vyzyvayut avion komnatnoytemperature. Stoga, ako pacijent ima anti-M ilianti-N, a donator crvena krvna zrnca sadrže etifaktory, tonesovmestimost prema njima će se pojaviti na suđenju nasovmestimost ABO krvnih grupa. Krv donatora nije transfuzije dolzhnabyt ovo retsipientu.V takvim slučajevima, krv primaoca treba ispitati vlaboratorii na isoimmune antitijela. Pre sleduetproverit ispravan krvi grupacije irezus-pribor. Ako stanje pacijenta ne pozvolyaetotlozhit transfuzije do rezultatovissledovaniyaspetsifichnosti antitijela treba pokušati pronaći kompatibilnu krovputem uzoraka za kompatibilnost sa višestrukim obraztsamikrovi donora.3. Značaj testovi za kompatibilnost Rh antigena drugih dlyavyyavleniya antitel.Pri provodi testove o kompatibilnosti Rh antigena D i mozhnovyyavit isoimmune nepotpune antitijela na druge antigenamsistemy RH: C, E, C, E, a ponekad i na druge antigene sistemeritrotsitov. Iz ovog gledišta, najosjetljiviji i yavlyayutsyanepryamaya Coombs test sa želatinom, koristeći kotoryhvyyavlyayutsya nepotpune antitijela na sve antigene rezus, Kell sistem Chellano, Duffy, Kidd, a neki drugim.Sledovatelno ako postoje antitijela u krvi primaoca, i Coombs toproba uzorak otkrivaju kompatibilna sa želatinom krovidonora, sadrže ove antigene. Davanje krvi kao što nepotrebnog mogu pretočiti retsipientu.Dlya pojasniti specifičnost antitijela i krvi primaoca izbor sovmestimogodonora potrebno istražiti vspetsializirovannyh laboratorija. Pre proveritpravilnost treba odrediti krvnu grupu i Rh pripadnosti. Eslisostoyanie pacijent ne dozvoljava da odloži transfuziju polucheniyarezultatov za proučavanje specifičnost antitijela treba popytatsyanayti kompatibilan krvi provodi testove za kompatibilnost sa nekoliko uzoraka donorov.4 krvi. Računovodstvo za transfuziju i akušerskih anamneza.Esli pacijent je primio transfuziju krvi, istoimenog ilisovmestimoy od krvnih grupa ABO i Rh D materijal, ali unatoč tome, u pratnji transfuzije reakcije ilioslozhneniyami, to ukazuje na potencijalnu senzibilizacija kdrugim pacijenta antigena Rh sistema ili drugih sistema za antigene i nanesovmestimost krv za njega, koji sadrže ove antigeny.Esli žena je imala trudnoću, porođaj završio deteys hemolitička bolest ili mrtvo dijete, i krove oh ženski rezus pozitivna ili Rh negativna, ali ne sadrži anti-D antitela, takođe ukazuje vozmozhnuyusensibilizatsiyu žena na bilo koji drugi antigen sistemyrezus ili drugih sistema i nespojivosti za nju krv sadrže ove antigeny.V takvim slučajevima, krv primaoca to mora biti zablagovremennoissledovana prisustvo isoimmune antitel.5. za analizu krvi na prisustvo isoimmune antitel.Opredelenie isoimmune antitijela proizvedenih stručnjaka serologiju usluga krvi institucije (kancelarije, krv stantsiyahperelivaniya) posjedovanje fenotipske standard eritrotsitamirazlichnoy strukture. Za tu svrhu, eritrociti udobnopolzovatsya grupa 0 (I). Među njima treba bytobraztsy eritrocita Rh negativna i Rh fenotip polozhitelnyerazlichnogo: CcDEe, CcDee, CCDee, ccDEe, ssDEE, ccDee, Scddee, ccddEe.Sredi Rh-pozitivan crvenih krvnih zrnaca preporučljivo imetobraztsy homozigot i heterozigot za C i E antigena, odnosno, sadrže i ne sadrže antigene i e.Sredi Rh negativna crvenih krvnih zrnaca treba da bude na obraztsyrazlichnye Duffy antigena sistema Chellano Kell, Kidd. Krometogo, svi standardi moraju biti otkucan na sistemu MNSS, PP, Lewis i dr.Vvidu da isoimmune antitijela može biti potpuna ili nepotpunoj formi, trebalo bi biti identifikovani, koristeći različite metodypri različitim temperaturama. Da bi se identifikovali nepolnyhantitel potrebno izvršiti indirektne Coombs reakcija sispolzovaniem ili koloidne (želatina, polyglukin). Za vyyavleniyapolnyh antitela reagovao slane aglutinacije raznyhtemperaturah: 37sh, 20sh, 4sh dostupnost S.Zaklyuchenie, kao i oblik i specifičnost antiteldelayut o rezultatima reakcije u svim metodah.Forma antitijela. Ako pozitivnu reakciju otkrio srazlichnymi uzoraka crvenih krvnih zrnaca samo tokom nepryamoyproby Coombs (ili reakcije pomoću želatina ili polyglucin), to znači da u ispitivanom serumu sadrži tolkonepolnye antitela.Esli otkrila pozitivnu reakciju sa indirektnim Coombs test (ili reakcija sa želatinom ili polyglucin ) iodnovremenno soli u reakciji aglutinacije, to znači da vsyvorotke sadržane kao djelomična ili potpuna antitijela. Polnyeantitela može biti topline, onda pozitivan rezultatvyyavitsya na 37sh C ili Kholodov, davshimipolozhitelny rezultat na 20sh C ili 4sh S.Esli serum je pozitivan samo u reaktsiisolevoy aglutinacije u cijevi, što znači da soderzhittolko cijeli antitela - topline ili hladnoće ( ovisno o tome na kojoj temperaturi otkrio aglutinacije) .Ako aglutinacija crvenih krvnih zrnaca se ne poštuje u svakom uzorcima izetih, to ukazuje na nedostatak i pune i nepolnyhizoimmunnyh antitijela za antigene koje su sadržane u standartnyheritrotsitah koji su se koristili u ovom setu antitijela issledovanii.Spetsifichnost vzavisimostiotrezultatov reakcija sa standardnim eritrocita soderzhaschimiraznye antigene. Ovaj zaključak treba učiniti da završi inepolnyh antitijela otdelnosti.Bolshuyu ulogu u određivanju specifičnosti antitijela mozhetsygrat definicije samogobolnogo antigene strukture crvenih krvnih zrnaca. Ako takve studije bilo moguće, to ochenoblegchit pitanje specifičnosti antitijela, kao što može biti ubolnogo antitijela samo na antigene, koji u svom nesoderzhatsya krovi.Nepolnye antitijela u istom serumu mogu imati kakodnu i različite specifičnosti. kada istovremeno prisutan u serumu i nepotpune polnyhantitel onitakzhemogutbytodnoyilirazlichnoyspetsifichnosti.Polnye antitijela su uglavnom monospetsifichnymi.Takim, studija koristeći serumu pacijenta različite metode u prisustvu standardnih eritrocita tipirovannyhpo različitim izoantigenam, rješava pitanje pacijenta identifikovanih haraktereimmunizatsii.Esli isoimmune antitijela, znajući ihspetsifichnost mogu osigurati kompatibilnost sa perelivaniikrovi posebnim izbor donatora (vidi. str. 6) .Ako antitijela pacijenta identifikovani ali je nemoguće odrediti ihspetsifichnost, na primjer, zbog nedovoljnog naborastandartnyh eritrocita transfuzije kompatibilnost krvi mozhnoobespechit individualna selekcija donatora (vidi. str. 7) .6. Poseban izbor donora.Spetsialny izbor donatora (krv) se vrši na namjenske industrije SPKili u slučajevima kada set oblik i spetsifichnostimeyuschihsya imaju antitijela pacijenta, a na SEC ili DIC su donatori su otkucala za ove antigene. Selekcija je napravljena od među litsodnogruppnyh ABO i Rh prinadlezhnosti.Esli pretpostavlja da transfuziju crvenih krvnih zrnaca oslobođen otplazmy, može se koristiti i raznogruppnuyu krvi nosovmestimuyu protiv eritrocita donora.V ovim slučajevima eritrocitima grupa 0 (I) može biti bilo koja grupa perelivatretsipientam i primaoca grupa AB (IV) bilo eritrocitima krvne grupe, ali u oba slučaja isti naziv porezus-prinadlezhnosti.Dalee izabrane donatori ne sadrže antigene krvi protiv koje nije pronađeno antitijela u pacijenta. Nakon takogospetsialnogo izbor donatora crvenih krvnih zrnaca koji ne soderzhatantigenov protiv koje je pacijent otkrila izoimmunnyeantitela, krv donatora treba provjeriti u nasovmestimost uzorcima sa serumu pacijenta uz obavezno uključivanje togometoda u što se pokazalo pacijenta antitela da bude aktivan. Onda, uz povoljan rezultat ovih studija, po donorazagotavlivaetsya krvi (ili krv se uzima, bere od negoranee) i prebačen u bolnicu posebno za etogobolnogo.Nesmotrya poseban izbor krvi, doktor mora držati sve peredtransfuziey studije kontrolu, predusmotrennyev odjeljak 1, 9 i samo onda on može pokrenuti kperelivaniyu krv, počevši sa biološkog proby.V kada SEC ili OPK nemaju krovyudonorov, otkucala koliko je potrebno za određenog pacijenta , Izbor krovitakomu senzibilizirani pacijenta sleduetprovodit individualno.7. Individualne selekcije donora.Individualny izbor donatora (krvi) se vrši naknadna indikacije: a) vtehsluchayah, kogdatransfuziologobnaruzhilnesovmestimost u uzorcima krvnih grupa ABO i Rh antigen ikontrolnaya provjera eliminira greške u vezi s ovim antigenovi ako to omogućava pacijentu da se odgodi za transfuziju da dalje istražuju krv isoimmune antitela.Podbor obavlja koristeći istu reakciju pomoschyukotoroy detektuju antitijela. Ako aglutinacije posmatra priprovedenii crossmatch ABO krvnih grupa, podborkrovi treba održavati avion na sobnoj temperaturi. Esliagglyutinatsiya zabilježene za vrijeme suđenja na porezus antigena kompatibilnosti D, izbor treba obaviti pomoću nepryamuyuprobu ili Coombs reakcije pomoću koloida (Sekcije IV, V) Kad je krv pokupio, ne dajući aglutinacije ssyvorotkoy pacijent treba nositi sa sobom sve ostale reakcije ona je dala za transfuziju. U slučajevima u kojima dlyaperelivaniya izabran je bočice krvi satelita vrachdolzhen ponoviti sve studije, uzimajući u krvi direktno izkonteynera spreman za transfuziju. Kada otsutstviipriznakov nekompatibilnost liječnik može početi perelivaniyukrovi, počevši sa biološkog napomenu proby.Sleduet da ako nekompatibilnost otkrivena samo podgrupe ABO krvi i kontrolni uzorci eliminiše grešaka etimantigenam, često se dešava na uštrb anti-M-N i ilianti odabrati kompatibilnim krvi u tim slučajevima moguće je obychnouzhe među uzorke 5-6. Ako nespojivosti otkrio iz zanalichiya nepotpune antitela izbor može biti teže, ali ipak, ako je transfuzija je hitno, možete pokušati naytisovmestimuyu krov.b) individualna selekcija se vrši u slučajevima kogdaopredeleny prisustvo i specifičnost antitijela u isoimmune krovibolnogo, ali SEC i DIC je u stanju da se posebno vybratkrov zbog nedostatka odgovarajućih donatora tipizirane dlyadannogo pacijenta antigenske strukture. Izbor ovih sluchayahprovoditsya krvi uzetih iz bočice satelita ili Skrova dobiti direktno od donatora iz prsta. Nachinatpodbor prati pomoću reakcije u kojoj okazalisaktivnymi isoimmune antitijela. Ako se otkrivaju cijeli antitijela, tosleduet uzeti u obzir temperaturu na kojoj su pronašli krv kompatibilan okazalisaktivnymi.Veroyatnost takav sluchayahzavisit specifičnosti antitijela. Kada antitijela sa ili e podborsleduet olova među Rh-pozitivan donatora. Kada etomobychno moguće pronaći prilično brzo negativne krvi (16%), ali mnogo teže s obzirom na negativne e-rijetke vstrechaemostilits ne sadrže ovaj faktor (2,5%). Većoj ili manjoj poteškoća sa izborom krvi antitelahdrugoy specifičnost će ovisiti o frekvenciji faktori na koje režirao antitijela. Posebno teško je izbor antitijela protiv faktora prinalichii Chellano otkrivene u 99,85% onih atakzhe u slučaju kombinacija različitih antitijela spetsifichnosti.Posle takav pojedinac izbor krvi ubrano otdonorov, prebačen u bolnicu za transfuziju dannomubolnomu.v) individualni izbor davalaca krvi bi trebao biti također su izvedeni kada pacijent otkrila isoimmune antitijela Nona upisao specifičnost. To može biti zbog sogranichennostyu SEC (DIC) uzoraka standardne eritrocita serološki po isoserological sistema, kao i eventualno snalichiem antitijela u krvi pacijenta u nepoznato prije vremeniantigenu. Izbor u takvim slučajevima treba izvršiti, ispolzuyakrov izflakonchikov-satelit krv poluchennuyuneposredstvenno od donatora prsta, počevši na isti odgovor, uz pomoć koje su bile aktivne antitijela pacijenta. U takihsluchayah odlučiti unaprijed pitanje među nekim donatorima podobratkrov lakše, to može biti teško. Nakon takvog pojedinca izbor krovperedaetsya u bolnicu na transfuziju dati bolnomu.8. Upotreba odabranih krovi.Kak posebnih i pojedinačnih podborkrovi proizvedeni u SPC (DIC) se unaprijed protseduroy.Vrach transfuziolog je dobio bocu krvi u izbezhanieoshibki moraju potvrditi informacije pasoš na bocu sa podacima o krovibolnogo u povijesti, kako bi kontrola reakcija -određivanje krvne grupe pacijenta i donatora i nasovmestimost uzorka. Kada je slučajnost krvne grupe i Rh prinadlezhnostibolnogo i donatora i odsustvo aglutinacije u uzorcima nasovmestimost, lekar može da nastavi sa transfuzije, iz biološkog nachavego proby.9. oslozhneniyami.U pacijenata Osobennostiproby kompatibilnost pacijenata sgemotransfuzionnymi perenesshihgemotransfuzionnoe komplikacija, tu su karakteristične serološke promjene, koja se sastoji u tome da je u periodu od 10-20-og dana došlo je do povećanja senzibilizacije, rezultira povećanjem titra antitela, koja je služila prichinoyoslozhneniya, i pojave antitela drugi specifičnost. Posle20 th dan počinje postepeni pad titra antitela ih iischeznovenie u obrnutom redoslijedu pojavljivanja. Dakle, u senzibilizaciji test porast takimbolnym na sovmestimostsleduet nastupao je sa serum dobila od njih direktno dan transfuzije krvi ili ne više nego prethodnog dana. Priperelivanii krv nakon 20 dana, osim ovom testu, zhelatelnodopolnitelno ponašanja test za kompatibilnost sa portsieysyvorotki brati u visini od senzibilizacije (10-20 dana) .Ovaj omogućava da se spriječi transfuziju krvi pacijenta koji sadrži antigen, protiv koje je imao nedavno imelisantitela.VIII. ЗАПИСИ О ВЫБОРЕ КРОВИ ИПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХВрач, переливающий кровь, обязан записать в истории болезни:1) паспортные данные с каждого контейнера с кровью - фамилию иинициалы донора,группу крови, резус-принадлежность, номерконтейнера и дату заготовки крови-2) результат контрольной проверки групповой принадлежностикрови больного-3) результат контрольной проверки групповой принадлежностикрови донора, взятой из контейнера-4) результат пробы на совместимость по группам крови АВО-5) метод и результат пробы на совместимость по резус-антиг нуD.Записи скрепляются подписью врача.IX. ЗАКЛЮЧЕНИЕСамыми важнымипоказателями,позволяющимисудитьосовместимости переливаемой крови(эритроцитов) являютсясовместимость по группе крови системы АВО и совместимость порезус-антигену D.Для обеспечения совместимости переливаемой крови необходимо наосновании определения группы крови реципиента и записи в историиболезни, а также документации на контейнере с кровью, правильновыбрать кровьв отношении групп крови системы АВО ирезус-принадлежности (см.раздел I, п.п. 6,7).Непосредственно перед переливанием крови, независимо отпроведенны х ранее исследований и имеющихся записей, врач обязанснова проверить групповую принадлежность реципиента и крови донора(раздел I. 9), сделать пробу на совместимость по группам крови АВО(раздел III) и одну из проб на совместимость по резус-антигену D(разделы IV, V, VI, VII).Врач должен предусмотреть возможнуюнесовместимостьпо отношению к другим антигенам и принять меры для еепредупреждения.Если кровь (эритроциты) донора оказалась несовместимой скровью реципиента в пробе на совместимость по группам АВО или впробе на совместимость по резус-антигену D, она не должна быть емуперелита!Если кровь (эритроциты) донора оказалась совместимой с кровьюреципиента в пробах на совместимость по группам крови АВО ирезус-антигену D и нет указаний на несовместимость по отношению кдругим антигенам - кровь (эритроциты) может быть перелита.Переливание начинается с биологической пробы.Ответственным за выполнение перечисленных требований иобеспечение совместимости при переливаниикровиявляетсяврач-специалист, переливающий кровь."Upute na upozorenja kompatibilnosti kada perelivaniikrovi"Odobren od strane Ministarstva zdravstva SSSR-a 05 godina dekabrya1990 N 05-14 / 37-14, može smatrati ništavim sa momentautverzhdeniya ovom instruktsii.Nachalnik Upravleniyaorganizatsii meditsinskoypomoschi naseleniyuMinzdrava RFA.I.VYaLKOVPrilozhenie N 2UTVERZhDENOPrikaz Rossiiot Ministarstvo zdravlja 09.01.1998, N 2INSTRUKTSIYAPO proizvodnju standardnog IZOGEMAGGLYUTINIRUYUSCHIHSYVOROTOK ZA ODREĐIVANJE gROUP krvi AVOStandartnymi izogemagglyutiniruyuschimisyvorotkamiyavlyayutsyasyvorotki pripremljen iz ljudske krvi i određenih drugihzhidkostey sadrže grupu marketing antitela (agglutinins). Syvorotkiprednaznachayutsya odrediti članstvo u grupi za sistem krovilyudey AVO.Standartnye izogemagglyutiniruyuschie serumu soboyprozrachnuyu tečnost obojena u skladu sa gruppovoyprinadlezhnostyu i pakiran u ampule ili bočice. Na etiketkeukazyvayut nazvaniyauchrezhdeniya, izgotovivshegosyvorotku, specifičnost, i aglutinacioni titar termin godnosti.I. IZVORI SYVOROTOKIstochnikami dobijanje standard sera su: a) krv se bere bez konservantaotdonora prethodno ispitanih i sadrže krv gruppovyeantitela je titar dovoljan za proizvodnju standartnyhsyvorotok-b) plazme prikupljeni tokom plazmafereze iliotdelennaya krvi, iz bilo kojih razloga neiskorišteni u terapeutske svrhe i čine grupu antitelas titra dovoljan za proizvodnju standardnih seruma, c) pleuralne dopolnitelnyyistochnik- ranssudat, ascitnu tečnost, ako sadrže stitrom grupa antitijela dovoljno da standard syvorotok.II. USLOVI ZA FITNESS STANDARTNOYIZOGEMAGGLYUTINIRUYUSCHEY SYVOROTKIK standardnim zahtjevima izogemagglyutiniruyuschey serum predyavlyayutsyasleduyuschie: a) u serumu moraju biti jasni, i.e. soderzhatopredelennye grupa antitijela - alfa (anti-A), beta (anti-B) ili zajedno oba antitijela, i ne izazivati ​​nespetsificheskoyagglyutinatsii eritrocita istoimeni grupe i grupe 0 (i) .Syvorotka grupa AB (IV), grupa ne čine agglutinin, nepropisno izazvati aglutinacije-b) treba da budu aktivni, što dovodi do pojave pervyhpriznakov arr lyutinatsii standard eritrocita grupe A1 i BB za prvih 30 sekundi, a sa standardnim eritrocita gruppyA2 unutar prve minute i titar agglutinin relativna keritrotsitam grupe A1 i U ne manje od 1:32 i A2 grupe - nije manja od 1: 16- c) ne predviđa hemolizirane eritrocita akciju-g) mora biti transparentan. Blago opalescence da ne utiče na serum-d) da se farba: Grupa A (II) u svijetloplave boje, grupa B (III) - crveni, grupa AB (IV) - žuti tsvet.e) mora spriječiti zaraze pribavleniemkonserviruyuschih srednje g) mora imati precizne certifikata, tj. e. oboznacheniegruppovoy toaletne titar datum isteka, broj serije inaimenovaniya institucije, svoje proizvode. Sve ove informacije dolzhnybyt naznačeno na etiketi koja je pričvršćena na bočicu (bočica) sostandartnoy u serumu, kao i ugraditi u "Journal registratsiiizgotovlennoy standard serum", Koja je snimljena na dan proizvodnje takzhesvedeniya serumu i rezultate svojih kontrolnyhproverok kachestva.III. Prekretnica u PRIGOTOVLENIYUSTANDARTNOY IZOGEMAGGLYUTINIRUYUSCHEY SYVOROTKI1. Preliminarni određivanje podobnosti davaoca krvi dlyaizgotovleniya svojih standardnih izogemagglyutiniruyuschey syvorotkiputem oduzimanje krvi i odvajanje od nje serumu ili plazmi putempolucheniya koristeći plazmaferezu. Issledovaniyaproizvodyatsya napredak u krvi test porcije poluchennoyneposredstvenno od donatora u malom kolichestve.2. Uzimanje krvi od donatora, odvajajući se od nje seruma ilipoluchenie plazmi od donatora koristeći plazmafereza.3. Preliminarni određivanje podobnosti plazme, pretpostavlja se da se prenosi odvajanje seruma nje dlyaizgotovleniya standard izogemagglyutiniruyuschey syvorotki.4. preradu plazme da dobije od njega syvorotki.5. Prikupljanje ostataka krvi iz bočice (bočica) - marže satelitskih kapaciteta, odvajanje od nje seruma (plazma) ipredvaritelnoe definicija prigodnostidlyaizgotovleniyastandartnoy izogemagglyutiniruyuschey syvorotki.6. Priprema u bolnicama ascites tekućine, pleuralni transudat, njihovo oslobađanje od fibrinskog ugruška ipredvaritelnoe utvrđivanje prikladnosti ovog materijala dlyaizgotovleniya nje standard izogemagglyutiniruyuschey syvorotki.7. Utvrđivanje podobnosti serum, plazma za izgotovleniyaiz to izogemagglyutiniruyuschey standard serum koji sadrži: a) identifikaciju grupa pripadnosti seruma (gruppovyhagglyutininov) i b) određivanje sposobnosti seruma nespetsificheskuyuagglyutinatsiyu da izazove c) utvrđivanje hemolizirane svojstva serum-g) utvrđivanje aktivnost seruma-d) stopu pojave aglutinacija e) titar agglyutininov.8. Preliminarni izvještaj o syvorotki.9 fitness. Konzerviranje syvorotki.10. Prvi kontrolni serum u rozliva.11. Drugi kontrolni serum u rozliva.12. Filtracija syvorotki.13. Bojenje syvorotki.14. Konačni zaključak syvorotki.15 fitness. Punjenje syvorotki.16. Certifikaciju prosula syvorotki.17. Kontrolu izlivanja syvorotki.IV. METODE Serološki research1. Određivanje seruma grupe oprema u pomoschistandartnyh eritrotsitov.Opredelenie je na bijelog porculana ili bilo drugoybeloy plastinkeso u kontaktu s medijima površinu na kotoroynadpisyvayutsya oznaka: lijevo "oh"U sredini "A" i desno "The"U skladu s tim svaki oznaka se primjenjuje na ploče na odnoymalenkoy pad (0,01 ml) standardne eritrocita grupa 0 (I), A (II), i B (III). Na svaki pad je pala bolshuyukaplyu eritrocita (0,1 ml) test seruma kako bi se sootnosheniekolichestva eritrocite i serumu bio je približno 1: 10.Eritrotsity izazvao sa surutka suvim staklenim štapićem, nježno protresite ploča, a zatim otišao za 1-2 minuta GFCF, zatim tresti opet i istovremeno poštuje rezultat.Nablyudenie provedena za 5 minuta. Nakon 3-5 minuta kazhduyukaplyu u kojem je došlo aglutinacija, dodan je 1 kap (0,1 ml) izotonični otopine NaCl i ponovo trese plastinku.Rezultat u obzir prisustvo ili odsustvo aglutinacije vkazhdoy kapima. U ovom slučaju postoje četiri moguća izbora: - zakoračio aglutinacije s eritrocitima grupa A (II) i u (III), ali odsutni sa eritrocita grupom 0 (I). To ukazuje nanalichie u testu serumu agglutinins dva alfa (anti-A) ibeta (anti-B), i.e., pripadaju test seruma kgruppe O alfa beta (I) - aglutinacije s eritrocita dogodila u grupi (III) sa eritrociti iotsutstvuet grupe G (I) i (II). To ukazuje nanalichie u testu serumu samo beta agglutinin (anti-B), tj. pripadaju test Sera grupi A beta (II) - aglutinacije došlo sa eritrocita grupe A (II) sa eritrociti iotsutstvuet grupe G (I) i (III). To ukazuje nanalichie u testu serumu samo alfa agglutinin (anti-A), tj. pripadaju test Sera grupi B alfa (III) - nema aglutinacije s eritrocitima sve tri grupe. Etoukazyvaet nedostatku grupa agglutinin, t.e.naprinadlezhnost za testiranje seruma AB (IV) .2 grupa. Određivanje seruma uzrok nespetsificheskuyuagglyutinatsiyu.Eti istraživanja mogu se obavljati istovremeno sa opredeleniemgruppovoy pribor koristeći standardne eritrotsitov.Dopolnitelno u studiji uključuju 6-8 eritrotsitovgruppy O uzoraka (I) i single-grupa studija syvorotkoy.Nablyudenie rezultira crvenih krvnih zrnaca istog imena o grupi igruppy (I) se vrši 20 minutes.If test predmet je serum aglutinacije eritrotsitovodnoimennoy grupe i grupe G (i), što znači da je obladaetsvoystvom uzrokovati n espetsificheskuyu aglutinacije. U ovim sluchayahuchityvayut brzina nastanka i intensivnost.3. Određivanje hemolizirane svojstva syvorotki.Gemoliziruyuschie svojstva serumu otkrivene istovremeno sopredeleniem članstvo u grupi pomoću standartnyheritrotsitov. Kada se pomeša sa seruma hemolize eritrocita vyzyvaetih način je hemolizovani serum svoystvami.4. Utvrđivanja visine početka agglyutinatsii.Skorost nastanka aglutinacije se određuje na isti način kakgruppovuyu pripadaju - dalje koristeći standardne eritrocita nos uključujući standardne reakcije eritrotsitovgruppy A2. Stopa pojave aglutinacije računa sa pomoschyusekundomera od trenutka miješanja seruma sa eritrocita domomenta pojave prvih znakova aglutinacije posebno o prema eritrocitima grupe A1, A2 i B.5. Određivanje određivanja titra agglutinin titar agglyutininov.Dlya istražiti syvorotkeprigotavlivayut svoje razrjeđenja u izotoničnom NaCl. Dlyaetogo stavio u stalak cijevi 10 i u svaku od njih vnosyatgraduirovannoy pipetted 1 ml izotonični rastvor NaCl. Zatemv prva cijev istog pipete, 1 ml ispytuemoysyvorotki i promešati sa izotonični rastvor putemvstryahivaniya cijevi. Od ove mešavine 1 ml bočice prebačen Drugi i opet i tako dalje izazvalo do zadnjeg cijev. Vrezultate cijevi formiran u razrjeđenjima seruma od 1: 2 do 1: 1024.Neposredstvenno na razvedeniyasyvorotki ploča može biti pripremljen u aritmetika progresija. Da biste to učinili, napravite prvi početni razrjeđivanje vprobirke (bilo) .Naprimer dodati jednu kap u serumu 15 kapelizotonicheskogo natrijum hlorida, na taj način pribavljanja obrazomrazvedenie 01:16. Ovaj razrijeđen serum je stavio u plastičnu 6pronumerovannyh ukazuje na: prva tačka 2 kapi, drugi, treći i sve kasnije - 1 kap. Onda dobavitizotonichesky rješenje: drugi pad tačka 1, treća - 2kapli, u četvrtoj - 3 kapi, peti - 4 kapi, šesti - 5kapel. Kapi izazvao sa staklenim štapićem počevši sposledney boda prema prvoj. Tako razvedeniyasyvorotki dobiti na ploče: 1:16, 1:32, 1:48, 1:64, 1:80, 1: 96.Pri određivanje titra agglutinin ALPHA2 u odnosu keritrotsitamA2 dalje obrađivane promezhutochnoerazvedenie seruma 1: 24.Razvedeniya u serumu može biti pripremljen , površine od seruma iizotonichesky NaCl kapljice, koji koriste isti komentar pipetku.Na cijevi seruma razrjeđivanje mjeri. Zatim, 0,1 ml (jedan veliki pad) svakog seruma razrjeđivanje prebačen naplastinku prethodno upisan na oznake stepenirazvedeniya seruma 1: 2, 1: 4, itd 1: 1024.Razvedeniya serumu može se pripremiti takzheneposredstvenno u zapisnik. Za tu svrhu deset pronumerovannyhtochek nanosi na jednu veliki pad (0,1 ml) izotonicheskogorastvora NaCl, prva tačka se dodaje jedna kap (0,1 ml) test serum mješoviti kapljica, a zatim isto pipetkoyperenosyat jedna kap smjese do druge tačke, i tako dalje. d. na jednu desetinu, čime bi se dobilo seruma razvodnjavanje 1: 2 do 1: 1024.Na ploča uz svaku kap razrijeđene syvorotkinanosyat mali pad (oko 0.01 ml) standardnih eritrotsitovsootvetstvuyuschey grupe, i.e., eritrociti A, i A2, kada titruyutagglyutininy alfa i grupe B eritrocita kada titrirati agglyutininybeta. Odnos eritrocita i seruma treba da bude 1: 10.Kazhduyu kap mešati standardnih eritrocita ssyvorotkoy suho staklo štap, nakon čega plastinkupokachivayut, a zatim otišao na odmor 1-1,5 minuta, dok je gledao rezultat snovapokachivayut u roku od 5 minut.Naibolshee razvedeniesyvorotki, u kojoj je snimljena nastupilaagglyutinatsiya standard eritrociti do 5 minuta kao titar agglutinin ovo syvorotke.V. Preliminarni izvještaj O PODOBNOST KROVIDLYA Proizvodnja proizvoda od drva STANDARD SYVOROTKIOsnovnym indikator davaoca krvi podobnosti izgotovleniyaiz njen standard serum je svoju djelatnost, odnosno skorostnastupleniya i aglutinacioni titar agglyutininov.Skorost pojave aglutinacije bi trebalo biti više nego 30seconds sa eritrocitima grupa A1 i V, a ne više od 1 minute seritrotsitami grupa A2.Titr seruma treba da bude: za alfa agglutinin nije niža chem1 32 u odnosu na eritrocite A1 ne manje od 1:16 do otnosheniyuk eritrocita A2 i agglutinin za beta nije niža od 01:32 keritrotsitam V.Pri predvaritelnomissledovanii direktno vzyatoyprobnoy krvi agglutinin titar porcije treba biti najmanje naodno razrjeđivanje iznad, s obzirom na njegove moguće pasti u protsesseobrabotki i očuvanje glavnog dijela krovi.Odnovremenno treba uzeti u obzir, ne izaziva serum aglutinacije ili hemolize krovinespetsificheskoy eritrotsitov.Esli serum uzrokuje slab nespecifični agglyutinatsiyueritrotsitov, najkasnije u roku od 2 minute, nije yavlyaetsyaprotivopokazaniem na upotrebu krvi, kao što je ova svoystvapri dalju obradu surutke ischezayut.Esli obično izaziva nespecifične serumu aglutinacija prethodno 2minuty, onda uzeti davalac krvi za pripremu std rtnoysyvorotki ne sleduet.Gemoliziruyuschih svojstva davalaca krvi obično poštovati, ali ako je to slučaj, da uzme krvi od donatora ne sleduet.V ovom slučaju, kao iu teškim nespetsificheskoyreaktsii, donator treba dalje meditsinskomuobsledovaniyu.Donorov čija krv utakmice zahtjevima standarda seruma mora se uzeti u osobyyuchet dalje koristiti svoju krv za izgotovleniyastandartnyh syvorotok.VI. Uzeti krv od donatora i od kojeg ga dijeli SYVOROTKIKrov donatora se uzima iz vene u suhoj sterilnu posudu. Cherez15-30 minut krvnih sudova potresen u odvojenim konvoluciju otstenki a zatim stavlja na noć u frižideru na 4-8sh S.Otdelivshuyusya za to vrijeme serum je atmosferski ili iznenada brod pripremimo, brod sa svežanj ostavio još za jedan dan pri4-8sh C. obično nakon jednog dana od konvolucija odvaja eschenekotoroe količina seruma koja je u prilogu pervoyportsii. Serum konzervirani borne kiseline po stopi od 2-3 grama po 100 ml seruma, natrijumazid ili stopi od 1 g do 1 mlsyvorotki.Dlya ubrzati koagulacije brod se može staviti snachalana jedan sat termostat, a zatim holodilnik.Pasportizatsiya. U krvnih sudova, a zatim syvorotkoynadpisyvayut podataka pasoš, i.e. ime i otchestvodonora, grupa pripadnosti, datum prikupljanja krvi, kolichestvokrovi i serum izveden iz njega, kao i test krvi rezultatissledovaniya porcije. Iste informacije se evidentira u"log materijal šalje u serumu izgotovleniyastandartnoy" (Vidi stav daljnju obradu IX.) Priprema seruma iz preostalih u bočice (bočica) u krvi - satelita nakon što je iz donorov.Dlya proizvodnje seruma mogu se koristiti krv izflakonchikov (cijevi) - satelita. Da biste to učinili, ostaci krovislivayut (svaku grupu posebno) u suhim bočice. Flakonenadpisyvayut o krvnoj grupi i datum zagotovki.VII. PRIPREMA SERUM PLAZMYPri dobivanja seruma plazme iz posljednjeg udalyaetsyafibrin. Ovo se može postići u nekoliko sposobami.1. U plazmi se dodaje rješenje kalcijum hlorida po stopi od 3% ili 6 ML20 mL od 10% na 100 ml plazme. Nakon 30-40 minuta flakoneobrazuetsya snopa. Ako je parcela je ostala na zid, a zatim flakonsleduet protresite da Bundle odvojeni. Boca soderzhimymostavlyayut za dva dana u hladnjaku, a zatim otdelivshuyusyasyvorotku sipa kroz lijevak gazom u drugu flakon.Syvorotku mogu i bočicu se prenosi na pasoš dannye.Inogda bočicu u serumu nakon nekog vremena snovavypadaet vijuge fibrina- u ovim slučajevima serumu kroz lijevak čak razperelivayut gazom (sa krpom) na drugi flakon.2. Za plazma, jednaki volumen odnogruppnoy serumu antitijela stitrom ne manje od 1:32. Sadržaj bočice je mešana, da odstoji jedan dan na sobnoj temperaturi, a zatim pomeschayutv hladnjak za 10-14 dana. Na bočicu dopisyvayutsvedeniya pasoš o datumu i iznosu od 10-14 dana syvorotki.Za dodao gustu fibrina paket i Krometogo, mozhetischeznutsvoystvovyzyvatgemolizilinespetsificheskuyu aglutinacije eritrotsitov.Otdelivshuyusya seruma se sipa u bočicu kroz lijevak stkanyu, serum je konzerviran u pasportnyedannye.Pasportizatsiya primjenjuje bočicu. Pasoš evidenciju o plazma je prebačen u bočicu flakonana kao separator serumu. Oni dodaju rekord Odat dobiti serum. Iste informacije se evidentira u "Zhurnalregistratsii materijal dolazi za proizvodnju standartnoysyvorotki 
Udio u društvenim mrežama: 

 
Povezani
 
Studije krvi i krvnih komponenata prije transfuzije
Reanimaciju pri naglom infuziju-transfuzije terapije. grupa pripadnosti
Prva pomoć za krvarenje. transfuzija krvi
Proces aglutinacije s transfuzijom reakcije. krv grupisanje
Indikacije za transfuziju i krvne grupe
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.